Einleitung
Legt man die Daten des Erlanger Schlaganfallregisters zugrunde, so erleiden in der deutschen Bevölkerung ca. 196.000 Menschen jährlich einen erstmaligen Schlaganfall 1. Nimmt man die Reinfarkte hinzu, ist von einer deutlich höheren Anzahl auszugehen (Tab. 1). Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache erworbener Behinderung im Erwachsenenalter und führt zu schweren Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und in hohem Maße zu Pflegebedürftigkeit 2 3 4.
Einschränkungen der Arm-Hand-Funktion oder der Gehfähigkeit beklagen ca. 80 Prozent der Patienten in unterschiedlicher Ausprägung nach erstmaligem Schlaganfall 2. Von der Wiedergewinnung dieser Funktionen hängt maßgeblich die weitere Perspektive des Patienten ab. Zur Minderung dieser Funktionsstörungen bietet die neurologische Rehabilitation ein großes Repertoire an therapeutischen Möglichkeiten, die sich bezüglich Indikation, Effektivität und Evidenz unterscheiden. Auch die Effizienz spielt bei zunehmendem Kostendruck eine nicht unerhebliche Rolle.
Neben den traditionellen Therapieverfahren wie z. B. dem Bobath-Konzept haben sich in der neurologischen Rehabilitation gerade in den letzten Jahren zunehmend andere Konzepte entwickelt und etabliert. Hierzu gehört das Aufgaben-spezifische Training, auch Motor Relearning Program (MRP) genannt 5. Im Gegensatz zum Bobath-Konzept werden hierbei nicht aus dem Zusammenhang gelöste „vorbereitende Übungen“ auf die zu erlernende Funktionen durchgeführt, sondern möglichst konkret alltagsnahe Funktionen wiederholt geübt mit oder ohne apparativer Unterstützung. Der alltagsnahe Bezug des MRP kann auch übertragen werden auf die Geräte-gestützten Therapien, z. B. das Laufbandtraining oder in der Armrehabilitation oftmals kombiniert mit Aspekten des repetitiven Trainings.
Das repetitive Training lässt sich in der persönlichen Interaktion Patienten-Therapeut genauso durchführen wie als Geräte-gestütztes Verfahren und wird gleichermaßen für die Behandlung von Funktionsstörungen an der oberen wie an der unteren Extremität angewandt.
Gerade bei den Geräte-gestützten Ansätzen haben neue Entwicklungen in der Informationstechnologie und modernere Fertigungstechniken geholfen, das bisweilen sehr monotone repetitive Trainieren mit einem erhöhten Ziel- und Alltagsbezug zu versehen. Für den Patienten wird das Trainieren dadurch motivierender und besser nachvollziehbar.
Begründet auf dem wissenschaftlichen Nachweis einer positiven Korrelation zwischen der Therapieintensität und dem Outcome 6 wird zur Verbesserung und Wiederherstellung der motorischen Funktionen eine frühzeitig einsetzende und intensive Rehabilitation nach Schlaganfall empfohlen. Dieses führt zur Ausweitung kortikaler Repräsentationsfelder, oftmals korreliert mit einer nachweisbaren Funktionsverbesserung 7. Umgekehrt korreliert der verminderte Gebrauch mit der Abnahme von Repräsentation und Funktion (gelernter Nichtgebrauch).
Aufgabe der neurologischen Rehabilitation ist es nun, aus der Therapievielfalt nach Evidenzkriterien für den Patienten mit seinen spezifischen Funktionsstörungen einen geeigneten Behandlungsweg zu finden, der ihm die Chance auf weitgehende Funktionserholung und Selbstständigkeit im Alltag gewährt.
Definition repetitives Training
Der Begriff repetitives Training ist nicht einheitlich definiert, vielmehr beschreibt er den grundlegenden therapeutischen Ansatz: „Ständiges Wiederholen von Bewegungen“. Dieses Wiederholen erfolgt sowohl für einfache, fast isolierte Bewegungen mit großem Erfolg 8 als auch für komplexere, zum Teil gar alltagsnahe Handlungsmuster. Mit Zunahme der Komplexität der zu übenden Bewegungsmuster scheint der Behandlungserfolg jedoch gemindert 9, was durch neuere Untersuchungen hingegen nicht bestätigt wurde 10. Das Shaping scheint eine Schlüsselfunktion beim repetitiven Training einzunehmen. Dabei werden die Trainingsanforderungen an die beim Training erzeugte Kraft und Geschwindigkeit fortlaufend an das wachsende Leistungsvermögen des Patienten angepasst. Die aktive Mitarbeit beim repetitiven Training ist im Vergleich zur passiven Bewegungsführung mit einer rascheren Funktionserholung korreliert 11. Offenbar ist die mit der aktiven Bewegungsdurchführung regelmäßig assoziierte Kopplung sensibler Afferenz aus dem bewegten Gliedmaßenabschnitt mit der motorischen Efferenz (sensomotorische Kopplung) eine wichtige Voraussetzung für die motorische Funktionserholung bei Patienten mit zentralen Paresen 12. Die Kernelemente des repetitiven Trainings zeigt Tabelle 2.
Unterschiedliche Therapiezugänge
An der oberen Extremität kann alltagsnah und repetitiv sowohl mit dem Armfähigkeitstraining nach Platz oder der Constraint induced movement therapy (CIMT), auch Forced use oder Taubsches Training genannt, trainiert werden. Platz überprüfte in einer randomisierten und kontrollierten Studie an 70 Patienten mit mittelgradiger Armparese nach Schlaganfall bzw. Schädelhirntrauma die Wirksamkeit eines, an dem aktuellen Funktionsstatus adaptierten, Armfähigkeitstrainings mit stetiger Anpassung des Schwierigkeitsgrades an das jeweilige Leistungsvermögen des Patienten (Shaping). Die Patienten boten signifikante Verbesserungen der Hand- / Armmotorik, die kurz- wie auch mittelfristig (6–12 Monate) noch nachgewiesen werden konnten 13.
Beim CIMT wird ein intensivierter, „erzwungener“ Gebrauch des betroffenen Armes angestrebt, indem kompensatorische Handlungsmuster durch die gesunde Seite durch Immobilisation mit einer Schlinge oder Schiene „unterbunden“ werden. Die betroffene Seite führt ein intensives Training über mehrere Stunden am Tag (3–6 h) durch. Hierbei wird versucht, insbesondere handlungsbezogene Inhalte zu vermitteln. Die Intensität und der Schwierigkeitsgrad werden auch hier der individuellen Leistungsgrenze angepasst. In wissenschaftlichen Studien 14 15 erwies sich diese Therapieform als wirksam, sowohl ohne 16 wie auch mit aufgabenspezifischen Therapieanforderungen in unterschiedlicher Zeitdauer und Intensität 17 18. Hesse betont, dass das CIMT nicht für alle Patienten mit Schlaganfall gleichermaßen geeignet ist, da es doch relativ hohe Anforderungen an Funktionen der oberen Extremität (Handaktivität, Handlungsauftrag Arm) und der Mobilität stellt, um es zielgerichtet und alltagsnah durchführen zu können 19.
Trainieren an Geräten
Das repetitive Training eignet sich wegen seiner Grundstruktur in besonderer Weise dazu, es Geräte-gestützt durchzuführen. Der Vorteil liegt darin, Trainingssequenzen sehr intensiv und mit hoher Frequenz und Leistungscharakteristik anzubieten ohne proportionale Ausweitung von personellen Ressourcen 20. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl an technischen Trainingsgeräten, von denen nur einzelne exemplarisch vorgestellt werden können. Allen gemein ist das Trainieren an der individuellen Leistungsgrenze mit mehr oder weniger aktiver Mitarbeit.
Die Übertragbarkeit der repetitiv zu trainierenden, isoliert bis kombiniert komplexen Bewegungsmuster auf Geräte stellt für die obere Extremität mit seiner Vielzahl an Freiheitsgraden eine besondere Schwierigkeit dar 19. Somit ist es unerlässlich, sich auf Schlüsselfunktionen in der Bewegungsdurchführung zu konzentrieren.
Es werden einfache, isolierte Übungen z. B. nur am Handgelenk (Pro-Supination) trainiert oder aber kombinierte bis hin zu komplexeren Bewegungssequenzen. Das repetitive Training an der Hand kann Geräte-gestützt vielfältig angeboten werden. Die Finger der paretischen Hand können, wie beim Gerät Amadeo, an kleinen Magneten fixiert in Extensions-/Flexionsbewegungen über Schienen mit unterschiedlicher Geschwindigkeit und verschiedenem Bewegungsumfang geführt werden. Auch ein Training einzelner Finger ist möglich. Beim Reha-Digit führt eine Nockenwelle mit Gegenlager die Finger II.-V. in physiologischem Bewegungsausmaß und stimuliert die Fingerbeeren sensomotorisch (Abb. 1). In ersten Fallstudien zeigen sich positive Effekte bezüglich Funktionserholung und Tonusregulation 21. Eine Beurteilung der Wirksamkeit lässt die aktuelle Studienlage augenblicklich noch nicht zu. Ausschlusskriterien für das Geräte-gestützte repetitive Trainieren am Arm sind in Tabelle 3 dargestellt.
Auch am Arm stehen unterschiedliche apparative Therapieoptionen zur Verfügung, mit denen ein intensiviertes repetitives Training, je nach Funktionsstatus, durchgeführt werden kann. Die einzelnen Geräte arbeiten zum Teil mit Videorückmeldung, wodurch zusätzlich Zielaufträge formuliert oder das Training mit alltagsnahen Übungen angereichert werden kann (Abb. 2).
Die Wahl der Trainingsgeräte sollte individuell dem Funktionsstatus des Patienten angepasst erfolgen und es sollte die Möglichkeit der Leistungsanpassung mittels Shaping bestehen. Das Training ist im passiven und im unterstützten aktiven Modus möglich wie beim MIT Manus 19 oder Bi-Manu-Track. Geräte wie der Armeo ermöglichen unter weitgehendem Ausschluss der Schwerkraft isolierte wie komplexe Bewegungsübungen an der oberen Extremität. Ein Zusatzmodul für die Hand lässt die Greif-/ Haltfunktion trainieren und gibt via Monitor eine optische Rückmeldung über den Erfolg. Auch ein kombinierter Einsatz verschiedener Armtherapiegeräte ist möglich. So stellte Buschfort 22 mit dem Armlabor einen Trainingsansatz mit vier verschiedenen Trainingsstationen vor, die synergistisch und funktionell aufeinander aufbauen. Zunächst werden isolierte Bewegungen, insbesondere distal an der Hand und am Handgelenk repetitiv trainiert (Reha-Digit/Bi-Manu-Track), die dann kombiniert (Reha-Slide/Reha-Slide duo) und zuletzt in alltagsnahe Bewegungssequenzen überführt werden. Je nach Therapiefortschritt wird das Training intensiviert und in der Folge zunehmend selbstständiger vom Patienten durchgeführt 20. Die Studienlage zur Beurteilung der Wirksamkeit der Geräte-gestützten Therapie im Vergleich zur manuellen Therapie lässt zurzeit noch keine eindeutige Beurteilung zu. So kann Mehrholz im Cochrane Review 23 nach Analyse von 11 Studien mit insgesamt 328 Patienten zwar eine Verbesserung der motorischen Armfunktion und Kraft nachweisen, die Aktivitäten des täglichen Lebens bleiben hingegen unverändert. Im Update des Cochrane Reviews 2012 24 sind mehr RCT Studien und Patienten (19/666) eingeschlossen. Im Ergebnis zeigt sich, wie zuvor, eine Verbesserung der motorischen Funktion des Armes. Im Gegensatz zur vorangehenden Analyse zeigen sich jedoch jetzt auch die Aktivitäten des täglichen Lebens verbessert. Die Muskelkraft des betroffenen Armes zeigte hingegen keine positive Entwicklung.
Die Autoren raten bei der momentanen Studienlage zu einer vorsichtigen Interpretation der Ergebnisse, und führen diese insbesondere auf die unterschiedlichen Modalitäten in den Studien bezüglich Therapiedauer und Intensität, der Art der Behandlung und den unterschiedlichen Funktionsstatus der Patienten zurück. Einheitlich gestaltete multizentrische RCT‘s werden in Zukunft weitere Aufschlüsse zur Wirksamkeit bringen.
Untere Extremität
An der unteren Extremität spielt das repetitive Durchführen gleicher Bewegungen eine Schlüsselrolle im Training. Im Vergleich zum konventionellen Ansatz lässt sich die Therapieintensität individuell steigern, ein höherer Grad der Automatisation wird durch die Durchführung vieler hundert Gangzyklen erzielt. Am Laufband wird insbesondere bei schwer betroffenen Patienten mit variabler Gewichtsentlastung gearbeitet 25, die durch eine Aufhängevorrichtung mit Gurtsystem erfolgt. Mit Therapiefortschritt wird die Gewichtsentlastung reduziert. Die physiotherapeutische Assistenz vermeidet während des Trainings eine Hyperextension am Knie in der Standphase, achtet auf die „Abrollbewegung am Fuß bei Fußkontakt“, auf die Gangsymmetrie und die physiologische Hüftrotation. Die Stabilisierung des Rumpfes ist ein weiteres Therapieziel. Verschiedene Studien weisen auf eine Wirksamkeit des Laufbandtrainings insbesondere bei subakuten Schlaganfällen unter Gewichtsentlastung hin 26 25 27. Bei chronischen Schlaganfallpatienten (> 6 Mon.) mit einer bereits bestehenden Gehfähigkeit (mindestens 0,5m/Sek.) zeigt sich das Laufbandtraining (hier mit Lokomat) dem durch einen Therapeuten manuell assistierten Gangtraining („assist as needed“) auf ebener Fläche unterlegen 28. Dobkin weist in einem Review auf die nicht gesicherte Evidenz für die Überlegenheit eines Geräte-gestützten Gangtrainings im Vergleich zur klassischen Gangschule hin 29.
Einen Fortschritt, insbesondere für schwerstbetroffene Patienten ohne Eigenaktivität, stellt die Entwicklung von Gangtrainern dar (Abb. 3). Hierbei wird zwischen Endeffektor-Geräten (z. B. dem Gangtainer GT1) und der exoskeleton Variante (z. B. Lokomat) unterschieden.
In der deutschen Gangtrainer Studie weist Pohl et al. eine Verbesserung von Gehgeschwindigkeit und Gehfähigkeit (FAC) und Barthel Index beim Training mit dem Gangtrainer in Kombination mit Physiotherapie bei mittelgradig bis schwer betroffenen Patienten nach 30. Merholz findet nach Sichtung von 17 Studien mit insgesamt 837 Patienten Hinweise für die Wirksamkeit eines elektromechanischen Gangtrainings in Kombination mit Physiotherapie bei initial nicht gehfähigen Patienten 31. Eine generelle Empfehlung zu diesem Training mit Nennung der genauen Indikation (Grad der Funktionsstörung) und der optimalen Therapiedauer wird nicht gegeben.
Entscheidend für die Auswahl eines Gerätes zur Gangrehabilitation ist aber nicht nur der „Wirksamkeitsnachweis“ unter genauer Beachtung der Indikation, sondern zu achten ist zudem auf eine Integrierbarkeit des Gerätes in die rehabilitative Alltagsroutine (einfache Bedienbarkeit, Verfügbarkeit, Vor- und Nachbereitungszeiten, Kongruenz des gewählten Gerätes zum eigenen Patientengut) und auf die Akzeptanz der Verwendung bei Patient und Therapeut.
Eigentraining, Hilfsmittelversorgung und Nachsorge
Das rehabilitative Training ist auf Dauer angelegt, um Therapieeffekte zu generieren und diese nachhaltig zu festigen. Hierzu sind Therapiemöglichkeiten auch außerhalb des therapeutischen Settings erforderlich. Gerade aus neuro-orthopädischer Sicht spielt neben dem funktionellen Gedanken auch der präventive Aspekt eine Rolle. Bei Paresen an der oberen Extremität ist eine optimierte Lagerung zur Tonusregulation und Schmerzreduktion essenziell. Eine vorangehende Schulung von Patient/Angehörigen, möglichst noch in der Klinik und ein fachlich angeleitetes Trainieren ist Voraussetzung bei diesem Eigentraining. Als geeignete Eigentrainingskonzepte erscheinen solche, die den Lagerungsaspekt wie auch ein einfaches repetitives Eigentraining, zum Teil mit Alltagsbezug ermöglichen (z. B. Mobilas Therapiesystem, s. Abb. 4).
In ersten Fallbeobachtungen zeigen sich gerade bei schwer betroffenen Patienten gute Ergebnisse. Eine optimierte Lagerung von Hand/Arm und Schulter bewirkt eine Reduktion der Ödemneigung an der Hand und hat zudem klinisch einen tonusregulierenden Effekt. Das „Lagerungssystem“ kann zu einem Therapiesystem für das repetitive Eigentraining umgewandelt werden. Zudem ist es für den Patienten einfach in der Handhabung; ein Trainingsmanual zeigt einen umfassenden Übungskatalog mit hohem Alltagsbezug.
Einer optimierten Lagerung der betroffenen oberen Extremität kommt besondere Bedeutung in der neurologischen Rehabilitation zu. Sie ist entscheidend für die Reduktion von Schmerzen, Muskeltonus und der Ödemneigung am Arm oder der Hand. Bei der gehäuft anzutreffenden Schultersubluxation finden Schulterorthesen Anwendung, die das Gewicht des Armes partiell entlasten und zur Annäherung des Hummeruskopfes an das Schulterdach führen. Eine Reduktion der Schmerzen ist die Folge. Bei unterschiedlicher Intensität eines Muskeltonus kann eine Schienenversorgung erwogen werden. Hier kommen sowohl starre wie auch flexible Schienensysteme in Frage. Bei Verbleib von Funktionsstörungen an der oberen oder unteren Extremität erfolgt eine adaptierte kompensatorische Versorgung mit Hilfsmitteln zur leichteren Bewältigung von Alltagsfunktionen wie z. B. Essen, Trinken, Toilettenbenutzung oder zur Sicherung von Transfers oder Mobilität.
Diskussion
Die neurologische Schlaganfallrehabilitation bietet gerade für motorische Störungen an der oberen oder unteren Extremität eine große Vielfalt an therapeutischen Möglichkeiten. Neben den klassischen Therapiekonzepten, die eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Therapiekonzepten, z. B. MRP, nicht nachweisen konnten 32, haben sich insbesondere aufgabenspezifische und repetitive Therapieansätze etabliert. Diese werden sowohl im direkten Patientenkontakt verabreicht oder erfolgen Geräte-gestützt. Gerade die Geräte-gestützten Verfahren haben in den letzten Jahren zunehmend an Raum gewonnen. Die damit verbundenen Hoffnungen auf raschere Funktionserholung durch Zunahme der Automatisation und Intensität haben sich bislang jedoch nur teilweise erfüllt. Hier wird es in Zukunft darauf ankommen, geeignete Therapien nach dem individuellen Funktionsstatus und ihrer Evidenz für das spezifische Klientel unter besonderer Beachtung von Ein-/Ausschlusskriterien und der Akzeptanz des Patienten auszuwählen. Eine generelle Empfehlung für einzelne Therapieformen sollte nicht abgegeben werden. Die Therapien sind sinnvollerweise eingebettet in einen gesamttherapeutischen Kontext. Dieser hat nicht nur die Verbesserung von Funktionen zum Ziel, sondern er ermöglicht den Transfer von gelernten Grundfunktionen in alltagsnahe Fähigkeiten und Handlungen, die auf der Aktivitätenebene nach ICF-WHO angesiedelt sind. Immer gehört zur neurologischen Rehabilitation auch eine Optimierung des medizinischen und pflegerischen Umfeldes ergänzt um eine adäquate Versorgung mit Hilfsmitteln sowie eine adäquate Nachsorge.
Der Autor:
Dr. Rüdiger Buschfort
Ärztlicher Direktor
Maternus Kliniken
Am Brinkkamp 16
32545 Bad Oeynhausen
Begutachteter Beitrag/Reviewed paper
Buschfort R. Rehabilitation nach Schlaganfall – Schwerpunkt aufgabenorientiertes und repetitives Training. Orthopädie Technik, 2013; 64 (1): 14–19
![Schlaganfallhäufigkeit in Deutschland basierend auf der deutschen Gesamtbevölkerung 2008 [Hesse S, Bertelt C, Jahnke M, Schaffrin A, Baake P, Malezic M. Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients. Stroke 1995; 26: 976-981; Hesse S, Liepert J. Rehabilitation spezieller neurologischer Syndrome. Neurologische Rehabilitation Georg Thieme Verlag, 2004].](https://360-ot.de/wp-content/uploads/2013/01/rehabilitation-schlaganfall-buschfort-tabelle-1-800x445.jpg)
![Basale Bestandteile des repetitiven Trainings, modifiziert nach [Hummelsheim H. Rehabilitation bei zentralen Paresen. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 2009; 160 (7): 299-301].](https://360-ot.de/wp-content/uploads/2013/01/rehabilitation-schlaganfall-buschfort-tabelle-2-800x445.jpg)
![Ausschlusskriterien für das Geräte-gestützte repetitive Training an der OE im Überblick [Buschfort R, Brocke J, Heß A, Werner C, Waldner A, Hesse S. Arm Studio to intensify upper limb rehabilitation. J Rehabil Med. 2010; 42: 310-314].](https://360-ot.de/wp-content/uploads/2013/01/rehabilitation-schlaganfall-buschfort-tabelle-3-800x445.jpg)
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