Reha­bi­li­ta­ti­on nach Schlag­an­fall – Schwer­punkt auf­ga­ben­ori­en­tier­tes und repe­ti­ti­ves Training

R. Buschfort
Neue neurowissenschaftliche Erkenntnisse zum motorischen Lernen des ZNS haben unsere Behandlungsstrategien in der Rehabilitation des Schlaganfalls verändert. Ein basales Therapieelement stellt das aufgabenorientierte und repetitive Training bei motorischen Störungen dar, sowohl im persönlichen wie auch im Geräte-gestützten Zugang. Isolierte Bewegungen werden hierbei nicht nur bis an die Leistungsgrenze (Shaping) geübt, auch das Trainieren von komplexeren ziel- und alltagsspezifischen Aspekten (ICF-WHO) ist möglich. Geräte-gestützte Therapien erweitern die therapeutischen Möglichkeiten, ihre Wirksamkeit variiert jedoch stark und ist abhängig von Art, Dauer und Funktionsstatus des Patienten.

Ein­lei­tung

Legt man die Daten des Erlan­ger Schlag­an­fall­re­gis­ters zugrun­de, so erlei­den in der deut­schen Bevöl­ke­rung ca. 196.000 Men­schen jähr­lich einen erst­ma­li­gen Schlag­an­fall 1. Nimmt man die Rein­fark­te hin­zu, ist von einer deut­lich höhe­ren Anzahl aus­zu­ge­hen (Tab. 1). Der Schlag­an­fall ist die häu­figs­te Ursa­che erwor­be­ner Behin­de­rung im Erwach­se­nen­al­ter und führt zu schwe­ren Ein­schrän­kun­gen bei den Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens und in hohem Maße zu Pfle­ge­be­dürf­tig­keit 2 3 4.

Anzei­ge

Ein­schrän­kun­gen der Arm-Hand-Funk­ti­on oder der Geh­fä­hig­keit bekla­gen ca. 80 Pro­zent der Pati­en­ten in unter­schied­li­cher Aus­prä­gung nach erst­ma­li­gem Schlag­an­fall 5. Von der Wie­der­ge­win­nung die­ser Funk­tio­nen hängt maß­geb­lich die wei­te­re Per­spek­ti­ve des Pati­en­ten ab. Zur Min­de­rung die­ser Funk­ti­ons­stö­run­gen bie­tet die neu­ro­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­ti­on ein gro­ßes Reper­toire an the­ra­peu­ti­schen Mög­lich­kei­ten, die sich bezüg­lich Indi­ka­ti­on, Effek­ti­vi­tät und Evi­denz unter­schei­den. Auch die Effi­zi­enz spielt bei zuneh­men­dem Kos­ten­druck eine nicht uner­heb­li­che Rolle.

Neben den tra­di­tio­nel­len The­ra­pie­ver­fah­ren wie z. B. dem Bobath-Kon­zept haben sich in der neu­ro­lo­gi­schen Reha­bi­li­ta­ti­on gera­de in den letz­ten Jah­ren zuneh­mend ande­re Kon­zep­te ent­wi­ckelt und eta­bliert. Hier­zu gehört das Auf­ga­ben-spe­zi­fi­sche Trai­ning, auch Motor Relear­ning Pro­gram (MRP) genannt 6. Im Gegen­satz zum Bobath-Kon­zept wer­den hier­bei nicht aus dem Zusam­men­hang gelös­te „vor­be­rei­ten­de Übun­gen“ auf die zu erler­nen­de Funk­tio­nen durch­ge­führt, son­dern mög­lichst kon­kret all­tags­na­he Funk­tio­nen wie­der­holt geübt mit oder ohne appa­ra­ti­ver Unter­stüt­zung. Der all­tags­na­he Bezug des MRP kann auch über­tra­gen wer­den auf die Gerä­te-gestütz­ten The­ra­pien, z. B. das Lauf­band­trai­ning oder in der Arm­re­ha­bi­li­ta­ti­on oft­mals kom­bi­niert mit Aspek­ten des repe­ti­ti­ven Trainings.

Das repe­ti­ti­ve Trai­ning lässt sich in der per­sön­li­chen Inter­ak­ti­on Pati­en­ten-The­ra­peut genau­so durch­füh­ren wie als Gerä­te-gestütz­tes Ver­fah­ren und wird glei­cher­ma­ßen für die Behand­lung von Funk­ti­ons­stö­run­gen an der obe­ren wie an der unte­ren Extre­mi­tät angewandt.

Gera­de bei den Gerä­te-gestütz­ten Ansät­zen haben neue Ent­wick­lun­gen in der Infor­ma­ti­ons­tech­no­lo­gie und moder­ne­re Fer­ti­gungs­tech­ni­ken gehol­fen, das bis­wei­len sehr mono­to­ne repe­ti­ti­ve Trai­nie­ren mit einem erhöh­ten Ziel- und All­tags­be­zug zu ver­se­hen. Für den Pati­en­ten wird das Trai­nie­ren dadurch moti­vie­ren­der und bes­ser nachvollziehbar.

Begrün­det auf dem wis­sen­schaft­li­chen Nach­weis einer posi­ti­ven Kor­re­la­ti­on zwi­schen der The­ra­pie­in­ten­si­tät und dem Out­co­me 7 wird zur Ver­bes­se­rung und Wie­der­her­stel­lung der moto­ri­schen Funk­tio­nen eine früh­zei­tig ein­set­zen­de und inten­si­ve Reha­bi­li­ta­ti­on nach Schlag­an­fall emp­foh­len. Die­ses führt zur Aus­wei­tung kor­ti­ka­ler Reprä­sen­ta­ti­ons­fel­der, oft­mals kor­re­liert mit einer nach­weis­ba­ren Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung 8. Umge­kehrt kor­re­liert der ver­min­der­te Gebrauch mit der Abnah­me von Reprä­sen­ta­ti­on und Funk­ti­on (gelern­ter Nichtgebrauch).

Auf­ga­be der neu­ro­lo­gi­schen Reha­bi­li­ta­ti­on ist es nun, aus der The­ra­pie­viel­falt nach Evi­denz­kri­te­ri­en für den Pati­en­ten mit sei­nen spe­zi­fi­schen Funk­ti­ons­stö­run­gen einen geeig­ne­ten Behand­lungs­weg zu fin­den, der ihm die Chan­ce auf weit­ge­hen­de Funk­ti­ons­er­ho­lung und Selbst­stän­dig­keit im All­tag gewährt.

Defi­ni­ti­on repe­ti­ti­ves Training

Der Begriff repe­ti­ti­ves Trai­ning ist nicht ein­heit­lich defi­niert, viel­mehr beschreibt er den grund­le­gen­den the­ra­peu­ti­schen Ansatz: „Stän­di­ges Wie­der­ho­len von Bewe­gun­gen“. Die­ses Wie­der­ho­len erfolgt sowohl für ein­fa­che, fast iso­lier­te Bewe­gun­gen mit gro­ßem Erfolg 9 als auch für kom­ple­xe­re, zum Teil gar all­tags­na­he Hand­lungs­mus­ter. Mit Zunah­me der Kom­ple­xi­tät der zu üben­den Bewe­gungs­mus­ter scheint der Behand­lungs­er­folg jedoch gemin­dert 10, was durch neue­re Unter­su­chun­gen hin­ge­gen nicht bestä­tigt wur­de 11. Das Shaping scheint eine Schlüs­sel­funk­ti­on beim repe­ti­ti­ven Trai­ning ein­zu­neh­men. Dabei wer­den die Trai­nings­an­for­de­run­gen an die beim Trai­ning erzeug­te Kraft und Geschwin­dig­keit fort­lau­fend an das wach­sen­de Leis­tungs­ver­mö­gen des Pati­en­ten ange­passt. Die akti­ve Mit­ar­beit beim repe­ti­ti­ven Trai­ning ist im Ver­gleich zur pas­si­ven Bewe­gungs­füh­rung mit einer rasche­ren Funk­ti­ons­er­ho­lung kor­re­liert 12. Offen­bar ist die mit der akti­ven Bewe­gungs­durch­füh­rung regel­mä­ßig asso­zi­ier­te Kopp­lung sen­si­bler Affe­renz aus dem beweg­ten Glied­ma­ßen­ab­schnitt mit der moto­ri­schen Effe­renz (sen­so­mo­to­ri­sche Kopp­lung) eine wich­ti­ge Vor­aus­set­zung für die moto­ri­sche Funk­ti­ons­er­ho­lung bei Pati­en­ten mit zen­tra­len Pare­sen 13. Die Kern­ele­men­te des repe­ti­ti­ven Trai­nings zeigt Tabel­le 2.

Unter­schied­li­che Therapiezugänge

An der obe­ren Extre­mi­tät kann all­tags­nah und repe­ti­tiv sowohl mit dem Arm­fä­hig­keits­trai­ning nach Platz oder der Cons­traint indu­ced move­ment the­ra­py (CIMT), auch For­ced use oder Taubs­ches Trai­ning genannt, trai­niert wer­den. Platz über­prüf­te in einer ran­do­mi­sier­ten und kon­trol­lier­ten Stu­die an 70 Pati­en­ten mit mit­tel­gra­di­ger Arm­pa­re­se nach Schlag­an­fall bzw. Schä­del­hirn­trau­ma die Wirk­sam­keit eines, an dem aktu­el­len Funk­ti­ons­sta­tus adap­tier­ten, Arm­fä­hig­keits­trai­nings mit ste­ti­ger Anpas­sung des Schwie­rig­keits­gra­des an das jewei­li­ge Leis­tungs­ver­mö­gen des Pati­en­ten (Shaping). Die Pati­en­ten boten signi­fi­kan­te Ver­bes­se­run­gen der Hand- / Arm­mo­to­rik, die kurz- wie auch mit­tel­fris­tig (6–12 Mona­te) noch nach­ge­wie­sen wer­den konn­ten 14.

Beim CIMT wird ein inten­si­vier­ter, „erzwun­ge­ner“ Gebrauch des betrof­fe­nen Armes ange­strebt, indem kom­pen­sa­to­ri­sche Hand­lungs­mus­ter durch die gesun­de Sei­te durch Immo­bi­li­sa­ti­on mit einer Schlin­ge oder Schie­ne „unter­bun­den“ wer­den. Die betrof­fe­ne Sei­te führt ein inten­si­ves Trai­ning über meh­re­re Stun­den am Tag (3–6 h) durch. Hier­bei wird ver­sucht, ins­be­son­de­re hand­lungs­be­zo­ge­ne Inhal­te zu ver­mit­teln. Die Inten­si­tät und der Schwie­rig­keits­grad wer­den auch hier der indi­vi­du­el­len Leis­tungs­gren­ze ange­passt. In wis­sen­schaft­li­chen Stu­di­en 15 16 erwies sich die­se The­ra­pie­form als wirk­sam, sowohl ohne 17 wie auch mit auf­ga­ben­spe­zi­fi­schen The­ra­pie­an­for­de­run­gen in unter­schied­li­cher Zeit­dau­er und Inten­si­tät 18 19. Hes­se betont, dass das CIMT nicht für alle Pati­en­ten mit Schlag­an­fall glei­cher­ma­ßen geeig­net ist, da es doch rela­tiv hohe Anfor­de­run­gen an Funk­tio­nen der obe­ren Extre­mi­tät (Hand­ak­ti­vi­tät, Hand­lungs­auf­trag Arm) und der Mobi­li­tät stellt, um es ziel­ge­rich­tet und all­tags­nah durch­füh­ren zu kön­nen 20.

Trai­nie­ren an Geräten

Das repe­ti­ti­ve Trai­ning eig­net sich wegen sei­ner Grund­struk­tur in beson­de­rer Wei­se dazu, es Gerä­te-gestützt durch­zu­füh­ren. Der Vor­teil liegt dar­in, Trai­nings­se­quen­zen sehr inten­siv und mit hoher Fre­quenz und Leis­tungs­cha­rak­te­ris­tik anzu­bie­ten ohne pro­por­tio­na­le Aus­wei­tung von per­so­nel­len Res­sour­cen 21. Mitt­ler­wei­le gibt es eine Viel­zahl an tech­ni­schen Trai­nings­ge­rä­ten, von denen nur ein­zel­ne exem­pla­risch vor­ge­stellt wer­den kön­nen. Allen gemein ist das Trai­nie­ren an der indi­vi­du­el­len Leis­tungs­gren­ze mit mehr oder weni­ger akti­ver Mitarbeit.

Die Über­trag­bar­keit der repe­ti­tiv zu trai­nie­ren­den, iso­liert bis kom­bi­niert kom­ple­xen Bewe­gungs­mus­ter auf Gerä­te stellt für die obe­re Extre­mi­tät mit sei­ner Viel­zahl an Frei­heits­gra­den eine beson­de­re Schwie­rig­keit dar 22. Somit ist es uner­läss­lich, sich auf Schlüs­sel­funk­tio­nen in der Bewe­gungs­durch­füh­rung zu konzentrieren.

Es wer­den ein­fa­che, iso­lier­te Übun­gen z. B. nur am Hand­ge­lenk (Pro-Supi­na­ti­on) trai­niert oder aber kom­bi­nier­te bis hin zu kom­ple­xe­ren Bewe­gungs­se­quen­zen. Das repe­ti­ti­ve Trai­ning an der Hand kann Gerä­te-gestützt viel­fäl­tig ange­bo­ten wer­den. Die Fin­ger der pare­ti­schen Hand kön­nen, wie beim Gerät Ama­deo, an klei­nen Magne­ten fixiert in Exten­si­ons-/Fle­xi­ons­be­we­gun­gen über Schie­nen mit unter­schied­li­cher Geschwin­dig­keit und ver­schie­de­nem Bewe­gungs­um­fang geführt wer­den. Auch ein Trai­ning ein­zel­ner Fin­ger ist mög­lich. Beim Reha-Digit führt eine Nocken­wel­le mit Gegen­la­ger die Fin­ger II.-V. in phy­sio­lo­gi­schem Bewe­gungs­aus­maß und sti­mu­liert die Fin­ger­bee­ren sen­so­mo­to­risch (Abb. 1). In ers­ten Fall­stu­di­en zei­gen sich posi­ti­ve Effek­te bezüg­lich Funk­ti­ons­er­ho­lung und Tonus­re­gu­la­ti­on 23.  Eine Beur­tei­lung der Wirk­sam­keit lässt die aktu­el­le Stu­di­en­la­ge augen­blick­lich noch nicht zu. Aus­schluss­kri­te­ri­en für das Gerä­te-gestütz­te repe­ti­ti­ve Trai­nie­ren am Arm sind in Tabel­le 3 dargestellt.

Auch am Arm ste­hen unter­schied­li­che appa­ra­ti­ve The­ra­pie­op­tio­nen zur Ver­fü­gung, mit denen ein inten­si­vier­tes repe­ti­ti­ves Trai­ning, je nach Funk­ti­ons­sta­tus, durch­ge­führt wer­den kann. Die ein­zel­nen Gerä­te arbei­ten zum Teil mit Vide­orück­mel­dung, wodurch zusätz­lich Ziel­auf­trä­ge for­mu­liert oder das Trai­ning mit all­tags­na­hen Übun­gen ange­rei­chert wer­den kann (Abb. 2).

Die Wahl der Trai­nings­ge­rä­te soll­te indi­vi­du­ell dem Funk­ti­ons­sta­tus des Pati­en­ten ange­passt erfol­gen und es soll­te die Mög­lich­keit der Leis­tungs­an­pas­sung mit­tels Shaping bestehen. Das Trai­ning ist im pas­si­ven und im unter­stütz­ten akti­ven Modus mög­lich wie beim MIT Manus 24 oder Bi-Manu-Track. Gerä­te wie der Armeo ermög­li­chen unter weit­ge­hen­dem Aus­schluss der Schwer­kraft iso­lier­te wie kom­ple­xe Bewe­gungs­übun­gen an der obe­ren Extre­mi­tät. Ein Zusatz­mo­dul für die Hand lässt die Greif-/ Halt­funk­ti­on trai­nie­ren und gibt via Moni­tor eine opti­sche Rück­mel­dung über den Erfolg. Auch ein kom­bi­nier­ter Ein­satz ver­schie­de­ner Arm­the­ra­pie­ge­rä­te ist mög­lich. So stell­te Busch­fort 25 mit dem Arm­la­bor einen Trai­nings­an­satz mit vier ver­schie­de­nen Trai­nings­sta­tio­nen vor, die syn­er­gis­tisch und funk­tio­nell auf­ein­an­der auf­bau­en. Zunächst wer­den iso­lier­te Bewe­gun­gen, ins­be­son­de­re distal an der Hand und am Hand­ge­lenk repe­ti­tiv trai­niert (Reha-Digi­t/­Bi-Manu-Track), die dann kom­bi­niert (Reha-Sli­de/­Reha-Sli­de duo) und zuletzt in all­tags­na­he Bewe­gungs­se­quen­zen über­führt wer­den. Je nach The­ra­pie­fort­schritt wird das Trai­ning inten­si­viert und in der Fol­ge zuneh­mend selbst­stän­di­ger vom Pati­en­ten durch­ge­führt 26. Die Stu­di­en­la­ge zur Beur­tei­lung der Wirk­sam­keit der Gerä­te-gestütz­ten The­ra­pie im Ver­gleich zur manu­el­len The­ra­pie lässt zur­zeit noch kei­ne ein­deu­ti­ge Beur­tei­lung zu. So kann Mehr­holz im Coch­ra­ne Review 27 nach Ana­ly­se von 11 Stu­di­en mit ins­ge­samt 328 Pati­en­ten zwar eine Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Arm­funk­ti­on und Kraft nach­wei­sen, die Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens blei­ben hin­ge­gen unver­än­dert. Im Update des Coch­ra­ne Reviews 2012 28 sind mehr RCT Stu­di­en und Pati­en­ten (19/666) ein­ge­schlos­sen. Im Ergeb­nis zeigt sich, wie zuvor, eine Ver­bes­se­rung der moto­ri­schen Funk­ti­on des Armes. Im Gegen­satz zur vor­an­ge­hen­den Ana­ly­se zei­gen sich jedoch jetzt auch die Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens ver­bes­sert. Die Mus­kel­kraft des betrof­fe­nen Armes zeig­te hin­ge­gen kei­ne posi­ti­ve Entwicklung.

Die Autoren raten bei der momen­ta­nen Stu­di­en­la­ge zu einer vor­sich­ti­gen Inter­pre­ta­ti­on der Ergeb­nis­se, und füh­ren die­se ins­be­son­de­re auf die unter­schied­li­chen Moda­li­tä­ten in den Stu­di­en bezüg­lich The­ra­pie­dau­er und Inten­si­tät, der Art der Behand­lung und den unter­schied­li­chen Funk­ti­ons­sta­tus der Pati­en­ten zurück. Ein­heit­lich gestal­te­te mul­ti­zen­tri­sche RCT‘s wer­den in Zukunft wei­te­re Auf­schlüs­se zur Wirk­sam­keit bringen.

Unte­re Extremität

An der unte­ren Extre­mi­tät spielt das repe­ti­ti­ve Durch­füh­ren glei­cher Bewe­gun­gen eine Schlüs­sel­rol­le im Trai­ning. Im Ver­gleich zum kon­ven­tio­nel­len Ansatz lässt sich die The­ra­pie­in­ten­si­tät indi­vi­du­ell stei­gern, ein höhe­rer Grad der Auto­ma­ti­sa­ti­on wird durch die Durch­füh­rung vie­ler hun­dert Gang­zy­klen erzielt. Am Lauf­band wird ins­be­son­de­re bei schwer betrof­fe­nen Pati­en­ten mit varia­bler Gewichts­ent­las­tung gear­bei­tet 29, die durch eine Auf­hän­ge­vor­rich­tung  mit Gurt­sys­tem erfolgt. Mit The­ra­pie­fort­schritt wird die Gewichts­ent­las­tung redu­ziert. Die phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Assis­tenz ver­mei­det wäh­rend des Trai­nings eine Hyper­ex­ten­si­on am Knie in der Stand­pha­se, ach­tet auf die „Abroll­be­we­gung am Fuß bei Fuß­kon­takt“, auf  die Gang­sym­me­trie und die phy­sio­lo­gi­sche Hüft­ro­ta­ti­on. Die Sta­bi­li­sie­rung des Rump­fes ist ein wei­te­res The­ra­pie­ziel. Ver­schie­de­ne Stu­di­en wei­sen auf eine Wirk­sam­keit des Lauf­band­trai­nings ins­be­son­de­re bei sub­a­ku­ten Schlag­an­fäl­len unter Gewichts­ent­las­tung hin 30 31 32. Bei chro­ni­schen Schlag­an­fall­pa­ti­en­ten (> 6 Mon.) mit einer bereits bestehen­den Geh­fä­hig­keit (min­des­tens 0,5m/Sek.) zeigt sich das Lauf­band­trai­ning (hier mit Loko­mat) dem durch einen The­ra­peu­ten manu­ell assis­tier­ten Gang­trai­ning („assist as nee­ded“) auf ebe­ner Flä­che unter­le­gen 33. Dob­kin weist in einem Review auf die nicht gesi­cher­te Evi­denz für die Über­le­gen­heit eines Gerä­te-gestütz­ten Gang­trai­nings im Ver­gleich zur klas­si­schen Gang­schu­le hin 34.

Einen Fort­schritt, ins­be­son­de­re für schwerst­be­trof­fe­ne Pati­en­ten ohne Eigen­ak­ti­vi­tät, stellt die Ent­wick­lung von Gang­trai­nern dar (Abb. 3). Hier­bei wird zwi­schen End­ef­fek­tor-Gerä­ten (z. B. dem Gang­tai­ner GT1) und der exo­ske­le­ton Vari­an­te (z. B. Loko­mat) unterschieden.

In der deut­schen Gang­trai­ner Stu­die weist Pohl et al. eine Ver­bes­se­rung von Geh­ge­schwin­dig­keit und Geh­fä­hig­keit (FAC) und Bart­hel Index beim Trai­ning mit dem Gang­trai­ner in Kom­bi­na­ti­on mit Phy­sio­the­ra­pie bei mit­tel­gra­dig bis schwer betrof­fe­nen Pati­en­ten nach 35. Mer­holz fin­det nach Sich­tung von 17 Stu­di­en mit ins­ge­samt 837 Pati­en­ten Hin­wei­se für die Wirk­sam­keit eines elek­tro­me­cha­ni­schen Gang­trai­nings in Kom­bi­na­ti­on mit Phy­sio­the­ra­pie bei initi­al nicht geh­fä­hi­gen Pati­en­ten 36. Eine gene­rel­le Emp­feh­lung zu die­sem Trai­ning mit Nen­nung der genau­en Indi­ka­ti­on (Grad der Funk­ti­ons­stö­rung) und der opti­ma­len The­ra­pie­dau­er wird nicht gegeben.

Ent­schei­dend für die Aus­wahl eines Gerä­tes zur Gangre­ha­bi­li­ta­ti­on ist aber nicht nur der „Wirk­sam­keits­nach­weis“ unter genau­er Beach­tung der Indi­ka­ti­on, son­dern zu ach­ten ist zudem auf eine Inte­grier­bar­keit des Gerä­tes in die reha­bi­li­ta­ti­ve All­tags­rou­ti­ne (ein­fa­che Bedien­bar­keit, Ver­füg­bar­keit, Vor- und Nach­be­rei­tungs­zei­ten, Kon­gru­enz des gewähl­ten Gerä­tes zum eige­nen Pati­en­ten­gut) und auf die Akzep­tanz der Ver­wen­dung bei Pati­ent und Therapeut.

Eigen­trai­ning, Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung und Nachsorge

Das reha­bi­li­ta­ti­ve Trai­ning ist auf Dau­er ange­legt, um The­ra­pie­ef­fek­te zu gene­rie­ren und die­se nach­hal­tig zu fes­ti­gen. Hier­zu sind The­ra­pie­mög­lich­kei­ten auch außer­halb des the­ra­peu­ti­schen Set­tings erfor­der­lich. Gera­de aus neu­ro-ortho­pä­di­scher Sicht spielt neben dem funk­tio­nel­len Gedan­ken auch der prä­ven­ti­ve Aspekt eine Rol­le. Bei Pare­sen an der obe­ren Extre­mi­tät ist eine opti­mier­te Lage­rung zur Tonus­re­gu­la­ti­on und Schmerz­re­duk­ti­on essen­zi­ell. Eine vor­an­ge­hen­de Schu­lung von Patient/Angehörigen, mög­lichst noch in der Kli­nik und ein fach­lich ange­lei­te­tes Trai­nie­ren ist Vor­aus­set­zung bei die­sem Eigen­trai­ning. Als geeig­ne­te Eigen­trai­nings­kon­zep­te erschei­nen sol­che, die den Lage­rungs­aspekt wie auch ein ein­fa­ches repe­ti­ti­ves Eigen­trai­ning, zum Teil mit All­tags­be­zug ermög­li­chen (z. B. Mobi­las The­ra­pie­sys­tem, s. Abb. 4).

In ers­ten Fall­be­ob­ach­tun­gen zei­gen sich gera­de bei schwer betrof­fe­nen Pati­en­ten gute Ergeb­nis­se. Eine opti­mier­te Lage­rung von Hand/Arm und Schul­ter bewirkt eine Reduk­ti­on der Ödem­nei­gung an der Hand und hat zudem kli­nisch einen tonus­re­gu­lie­ren­den Effekt. Das „Lage­rungs­sys­tem“ kann zu einem The­ra­pie­sys­tem für das repe­ti­ti­ve Eigen­trai­ning umge­wan­delt wer­den. Zudem ist es für den Pati­en­ten ein­fach in der Hand­ha­bung; ein Trai­nings­ma­nu­al zeigt einen umfas­sen­den Übungs­ka­ta­log mit hohem Alltagsbezug.

Einer opti­mier­ten Lage­rung der betrof­fe­nen obe­ren Extre­mi­tät kommt beson­de­re Bedeu­tung in der neu­ro­lo­gi­schen Reha­bi­li­ta­ti­on zu. Sie ist ent­schei­dend für die Reduk­ti­on von Schmer­zen, Mus­kel­to­nus und der Ödem­nei­gung am Arm oder der Hand. Bei der gehäuft anzu­tref­fen­den Schul­ter­sub­lu­xa­ti­on fin­den Schul­ter­or­the­sen Anwen­dung, die das Gewicht des Armes par­ti­ell ent­las­ten und zur Annä­he­rung des Hum­me­rus­kop­fes an das Schul­ter­dach füh­ren. Eine Reduk­ti­on der Schmer­zen ist die Fol­ge. Bei unter­schied­li­cher Inten­si­tät eines Mus­kel­to­nus kann eine Schie­nen­ver­sor­gung erwo­gen wer­den. Hier kom­men sowohl star­re wie auch fle­xi­ble Schie­nen­sys­te­me in Fra­ge. Bei Ver­bleib von Funk­ti­ons­stö­run­gen an der obe­ren oder unte­ren Extre­mi­tät erfolgt eine adap­tier­te kom­pen­sa­to­ri­sche Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln zur leich­te­ren Bewäl­ti­gung von All­tags­funk­tio­nen wie z. B. Essen, Trin­ken, Toi­let­ten­be­nut­zung oder zur Siche­rung von Trans­fers oder Mobilität.

Dis­kus­si­on

Die neu­ro­lo­gi­sche Schlag­an­fall­re­ha­bi­li­ta­ti­on bie­tet gera­de für moto­ri­sche Stö­run­gen an der obe­ren oder unte­ren Extre­mi­tät eine gro­ße Viel­falt an the­ra­peu­ti­schen Mög­lich­kei­ten. Neben den klas­si­schen The­ra­pie­kon­zep­ten, die eine über­le­ge­ne Wirk­sam­keit im Ver­gleich zu ande­ren The­ra­pie­kon­zep­ten, z. B. MRP, nicht nach­wei­sen konn­ten 37, haben sich ins­be­son­de­re auf­ga­ben­spe­zi­fi­sche und repe­ti­ti­ve The­ra­pie­an­sät­ze eta­bliert. Die­se wer­den sowohl im direk­ten Pati­en­ten­kon­takt ver­ab­reicht oder erfol­gen Gerä­te-gestützt. Gera­de die Gerä­te-gestütz­ten Ver­fah­ren haben in den letz­ten Jah­ren zuneh­mend an Raum gewon­nen. Die damit ver­bun­de­nen Hoff­nun­gen auf rasche­re Funk­ti­ons­er­ho­lung durch Zunah­me der Auto­ma­ti­sa­ti­on und Inten­si­tät haben sich bis­lang jedoch nur teil­wei­se erfüllt. Hier wird es in Zukunft dar­auf ankom­men, geeig­ne­te The­ra­pien nach dem indi­vi­du­el­len Funk­ti­ons­sta­tus und ihrer Evi­denz für das spe­zi­fi­sche Kli­en­tel unter beson­de­rer Beach­tung von Ein-/Aus­schluss­kri­te­ri­en und der Akzep­tanz des Pati­en­ten aus­zu­wäh­len. Eine gene­rel­le Emp­feh­lung für ein­zel­ne The­ra­pie­for­men soll­te nicht abge­ge­ben wer­den. Die The­ra­pien sind sinn­vol­ler­wei­se ein­ge­bet­tet in einen gesamt­the­ra­peu­ti­schen Kon­text. Die­ser hat nicht nur die Ver­bes­se­rung von Funk­tio­nen zum Ziel, son­dern er ermög­licht den Trans­fer von gelern­ten Grund­funk­tio­nen in all­tags­na­he Fähig­kei­ten und Hand­lun­gen, die auf der Akti­vi­tä­ten­ebe­ne nach ICF-WHO ange­sie­delt sind. Immer gehört zur neu­ro­lo­gi­schen Reha­bi­li­ta­ti­on auch eine Opti­mie­rung des medi­zi­ni­schen und pfle­ge­ri­schen Umfel­des ergänzt um eine adäqua­te Ver­sor­gung mit Hilfs­mit­teln sowie eine adäqua­te Nachsorge.

Der Autor:
Dr. Rüdi­ger Buschfort
Ärzt­li­cher Direktor
Mater­nus Kliniken
Am Brink­kamp 16
32545 Bad Oeynhausen

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