Arthro­se – the­ra­peu­ti­sches Kon­zept und Hilfs­mit­tel­wahl aus Sicht der Tech­ni­schen Orthopädie

Ein­lei­tung

Die Arthro­se ist die häu­figs­te mus­ku­los­ke­letta­le Erkran­kung und die Haupt­ur­sa­che für Behin­de­run­gen im Alter. In den USA sind ca. 43 Mio. Ein­woh­ner davon betrof­fen, welt­weit lei­den 15 % der Bevöl­ke­rung dar­un­ter. Auf­grund demo­gra­fi­scher Wand­lungs­pro­zes­se wächst die Inzi­denz der Arthro­se rasch, sie wird zu einer zuneh­men­den sozio­öko­no­mi­schen und per­sön­li­chen Belastung.

Um arthro­ti­sche Gelen­ke adäquat behan­deln zu kön­nen, ist es wich­tig, Bio­me­cha­nik und Pathome­cha­nis­men zu ver­ste­hen ¹. Fer­ner müs­sen die Bedürf­nis­se und Erwar­tun­gen der Pati­en­ten erar­bei­tet wer­den, damit der Behand­lungs­vor­schlag akzep­tiert wird und umge­setzt wer­den kann. Im Fol­gen­den wer­den anhand einer Fra­gen­lis­te wesent­li­che Ent­schei­dungs­grund­la­gen erar­bei­tet und anschlie­ßend kon­ser­va­ti­ve Lösungs–  respek­ti­ve Ver­sor­gungs­mög­lich­kei­ten anhand eines Pati­en­ten­bei­spiels mit einer Sprung­ge­lenks­ar­thro­se auf­ge­zeigt. In den meis­ten Fäl­len sind die Hin­ter­grün­de der Fra­gen klar. Wo dies nicht ein­deu­tig der Fall ist, wird es näher erläutert.

Fra­gen­lis­te

Rich­tungs­wei­send sind Fra­gen zu fol­gen­den Aspek­ten zu Beginn ²:

1. Geschlecht
2. Alter
3. All­ge­mein­zu­stand
4. Kom­or­bi­di­tä­ten
5. Erwar­tun­gen des Pati­en­ten und sei­ner Umgebung

Ins­be­son­de­re der letz­te Punkt ist sehr wich­tig, da unrea­lis­ti­schen Erwar­tun­gen von Beginn an begeg­net und die Behand­lung in umsetz­ba­re Bah­nen gelenkt wer­den muss. Wird die­ser Zeit­punkt ver­passt, ist der Pati­ent von sei­nem Betreu­ungs­team ent­täuscht und ver­liert so mög­li­cher­wei­se das Vertrauen.

Wei­te­re Grund­la­gen bil­den fol­gen­de Fra­gen ^{3 4}:

1. Was sind die Haupt­be­schwer­den des Patienten?
2. Sind es Schmer­zen, eine Mobi­li­täts­ein­schrän­kung, eine Insta­bi­li­tät oder eine Bewegungseinschränkung?
3. Hat der Pati­ent (des­we­gen) Pro­ble­me mit ande­ren Gelen­ken oder mit dem Rücken?
4. Ist sei­ne Haupt­be­schwer­de kos­me­ti­scher Natur? Dies kann die Stel­lung einer Glied­ma­ße oder die dadurch ver­ur­sach­te Kör­per­hal­tung oder das Gang­bild betreffen.

Neben all­ge­mei­nen Fra­gen zum Pati­en­ten gilt es auch grund­le­gen­de Fra­gen zum betrof­fe­nen Gelenk zu beant­wor­ten ⁵:

1. Was ist die Ursa­che der Arthro­se? Han­delt es sich um eine rheu­ma­to­ide Arthri­tis oder um eine sekun­dä­re, post­trau­ma­ti­sche Arthro­se? Liegt der Arthro­se ursäch­lich eine Defor­mi­tät zugrunde?
2. Mit wel­cher Geschwin­dig­keit hat sich die Arthro­se ent­wi­ckelt? Han­delt es sich hier­bei um einen Zeit­raum von Mona­ten, Jah­ren oder Jahrzehnten?
3. Ist die Sta­bi­li­tät des betrof­fe­nen Gelen­kes beein­träch­tigt? Wenn dies der Fall ist, stellt sich die Fra­ge, ob die Ursa­che liga­men­tär, mus­ku­lär oder knö­cher­nen Ursprungs ist.
4. Ist die Mobi­li­tät des Gelen­kes oder sei­ner Umge­bung – der benach­bar­ten Gelen­ke – ein­ge­schränkt? Ist das Gelenk oder ein benach­bar­tes sogar steif?
5. Wie lau­tet die Prognose?

Die fol­gen­den Fra­gen betref­fen die Umge­bung des Gelen­kes ⁶:

1. Wie gestal­tet sich der Fuß-Sta­tus zur Lastübertragung?
2. Weist der Fuß Defor­mi­tä­ten auf?
3. Wie ist der Zustand des Knies? Hier­bei ist für die Hilfs­mit­tel­wahl vor allem das Bewe­gungs­aus­maß wichtig.
4. Wie ist der Haut­zu­stand? Gibt es Aus­schlä­ge, All­er­gien, ist die Haut nach einer Lang­zeit-Cor­ti­son­be­hand­lung aus­ge­dünnt und fragil?
5. Wie ist die Gefäß-Situa­ti­on beschaf­fen? Bei pop­li­tealen Bypäs­sen sind bei­spiels­wei­se Unter­schen­kel­ent­las­tungs­or­the­sen, die im Bereich der Tube­ro­si­tas tibiae ante­rior abstüt­zen, kon­tra­in­di­ziert, da sie den Blut­durch­fluss durch den Bypass beein­träch­ti­gen können.

Wei­te­re wich­ti­ge Fra­gen betref­fen den Fuß ⁷, da die­ser für jeg­li­che Art der Sta­bi­li­sie­rung oder Ent­las­tung mit­tels Orthe­sen maß­geb­lich ist. Die Fra­ge der Belast­bar­keit wur­de bereits angesprochen.

1. Besteht eine Plantarfasziitis?
2. Lei­det der Pati­ent an einem Tarsaltunnel-Syndrom?
3. Hat sich eine retro­cal­ca­nea­re Bur­si­tis gebildet?
4. Besteht eine Sehnenscheidenentzündung?
5. Hat der Pati­ent eine voll­stän­di­ge Seh­nen­rup­tur erlitten?
6. Besteht eine Insuf­fi­zi­enz der Musculus-tibialis-posterior-Sehne?

Sind die Ant­wor­ten auf die Fra­gen zum Pati­en­ten bekannt, stellt sich die Fra­ge nach den Behand­lungs­op­tio­nen ^{8 9}:

1. Wird ein chir­ur­gi­sches oder ein kon­ser­va­ti­ves Vor­ge­hen ange­strebt? Ist ein chir­ur­gi­sches Vor­ge­hen über­haupt möglich?
2. Kann mit Phy­sio­the­ra­pie eine signi­fi­kan­te Beschwer­de­bes­se­rung erzielt werden?
3. Was kann medi­ka­men­tös erreicht wer­den? Dies kön­nen Schmerz­mit­tel, Medi­ka­men­te zur Knor­pel­re­ge­ne­ra­ti­on, Injek­tio­nen etc. sein.
4. Wie weit kann mit phy­si­ka­li­schen Maß­nah­men – Stock­ent­las­tung, ortho­pä­di­sches Schuh­werk, Orthe­sen etc. – ein posi­ti­ver Effekt erzielt werden?

Einen sehr nütz­li­chen Behand­lungs­al­go­rith­mus zur asym­me­tri­schen Sprung­ge­lenks­ar­thro­se beschrei­ben Schmid und Krau­se ¹⁰.

Im Fol­gen­den wer­den die Indi­ka­tio­nen für die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung einer asym­me­tri­schen Sprung­ge­lenks­ar­thro­se aufgeführt:

1. Vor jeg­li­cher chir­ur­gi­schen Inter­ven­ti­on beim betag­ten Pati­en­ten soll­te auf jeden Fall ein kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie­ver­such durch­ge­führt werden;
2. Arthro­se im End­sta­di­um beim jun­gen, akti­ven Pati­en­ten, um Zeit zu gewinnen;
3. aus­ge­präg­te Rück­fuß­in­sta­bi­li­tät, die chir­ur­gisch nicht mehr sta­bi­li­siert wer­den kann;
4. fort­ge­schrit­te­ne vas­ku­lä­re oder neu­ro­lo­gi­sche Defizite;
5. neu­ro­pa­thi­sche Krank­hei­ten (z. B. Charcot-Fuß);
6. insta­bi­le Weich­tei­le bei Knö­chel und Rückfuß;
7. ein gegen­wär­ti­ger Infekt von Weich­tei­len, Kno­chen oder Gelenken.

Eine rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­ti­on zur kon­ser­va­ti­ven Behand­lung ist ein jun­ger und akti­ver Pati­ent mit mil­der bis mode­ra­ter asym­me­tri­scher Sprung­ge­lenks­ar­thro­se, da mit einem früh­zei­ti­gen Ein­grei­fen eine Ver­schlim­me­rung mög­li­cher­wei­se ver­hin­dert und ein sta­bi­ler, erträg­li­cher Zustand erreicht wer­den kann. Fol­gen­de Fak­to­ren kön­nen das Resul­tat einer maß­ge­fer­tig­ten Orthe­se bei Pati­en­ten mit rheu­ma­to­ider Arthri­tis nach­ge­wie­se­ner­ma­ßen posi­tiv beein­flus­sen ¹¹: Eine kür­ze­re Krank­heits­dau­er bis zur Anfer­ti­gung und Abga­be der Orthe­se bringt grö­ße­re Ver­bes­se­run­gen im Schmerz- und Behin­de­rungs­be­reich. Je frü­her bei jun­gen und akti­ven Pati­en­ten inter­ve­niert wird, des­to grö­ßer ist die mög­li­che Mobi­li­sa­ti­ons­dau­er und des­to bes­ser ist auch der Ein­fluss auf die täg­li­chen Akti­vi­tä­ten und die Selbst­stän­dig­keit der Pati­en­ten. Eine frü­he und gute kli­ni­sche und demo­gra­fi­sche Ein­schät­zung sind folg­lich für ein gutes Out­co­me wichtig.

Im Bereich der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie der Sprung­ge­lenks­ar­thro­se gibt es gene­rell wenig objek­ti­vier­ba­re Daten. Dies muss abge­wo­gen wer­den gegen die objek­ti­vier­ten Resul­ta­te einer Sprung­ge­lenks­ar­thro­de­se: eine lan­ge Immo­bi­li­sa­ti­ons­zeit, ein rela­tiv hohes Risi­ko einer Non-Uni­on und Arthro­se der benach­bar­ten Gelenke.

Fall­bei­spiel

Als Bei­spiel dient ein 75-jäh­ri­ger pen­sio­nier­ter akti­ver Pati­ent mit einer sekun­dä­ren Sprung­ge­lenks­ar­thro­se nach einer dista­len Tibi­a­schaft-Frak­tur vor rund 25 Jah­ren (Abb. 1). Als wich­ti­ge Neben­er­kran­kung ist eine fort­ge­schrit­te­ne pAVK bekannt, zudem besteht ein per­sis­tie­ren­der Niko­tin­ab­usus. Der Pati­ent klagt über Schmer­zen, die ihn vor allem bei län­ge­rem Gehen und im stei­len oder unebe­nen Gelän­de stark stö­ren. Da er ger­ne län­ge­re Wan­de­run­gen unter­nimmt, fühlt er sich in sei­ner Lebens­qua­li­tät stark beein­träch­tigt. Knor­pel­auf­bau­prä­pa­ra­te und Phy­sio­the­ra­pie sind ohne Erfolg geblie­ben, die Schmerz­mit­tel­ein­nah­me möch­te der Pati­ent nicht wei­ter aus­bau­en. Für ein chir­ur­gi­sches Vor­ge­hen – Sprung­ge­lenks­ar­thro­de­se oder Sprung­ge­lenks­pro­the­se – ist die Arthro­se nicht genü­gend fortgeschritten.

Dem Pati­en­ten wur­de eine ortho­pä­di­sche Innen­schuh­or­the­se als Ver­sor­gung vor­ge­schla­gen (Abb. 2). Um die­se zu tes­ten, wur­de dem Pati­en­ten ein abnehm­ba­res Soft-Cast-Stie­fel­chen (Abb. 3 und 4) mit­ge­ge­ben. Die­ses konn­te sofort ange­fer­tigt wer­den und zeig­te unmit­tel­bar den gewünsch­ten Erfolg, sodass die vor­ge­schla­ge­ne Ver­sor­gung nach kur­zer Zeit aus­ge­führt wer­den konn­te (Abb. 5).

Das Resul­tat ist sehr erfreu­lich: Der Pati­ent kann ohne Schmerz­mit­tel­ein­nah­me wie­der bis zu sechs Stun­den wan­dern und fühlt sich im unebe­nen Gelän­de wie­der deut­lich siche­rer. Ein­zig das Gehen am Berg berei­tet ihm wegen des rela­tiv blo­ckier­ten obe­ren Sprung­ge­len­kes mehr Mühe als früher.

Zusam­men­fas­sung

Die Wahl des kor­rek­ten Hilfs­mit­tels zur kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie bedingt fol­gen­de wich­ti­gen Entscheidungsgrundlagen:

1. Bedürf­nis­se und Erwar­tun­gen des Patienten
2. pati­en­ten­spe­zi­fi­sche Information
3. Zustand des betrof­fe­nen und der benach­bar­ten Gelenke
4. Umge­bung des betrof­fe­nen Gelenkes
5. Ver­füg­bar­keit und Finan­zie­rung mög­li­cher Hilfsmittel

Die kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie­mög­lich­kei­ten soll­ten nach Mei­nung des Ver­fas­sers vor einem chir­ur­gi­schen Vor­ge­hen eva­lu­iert wer­den, da bei kei­nem chir­ur­gi­schen Ein­griff Pro­blem­lo­sig­keit und das erhoff­te Resul­tat garan­tiert wer­den kön­nen. Die detail­lier­te Eva­lua­ti­on des Pati­en­ten, sei­ner Bedürf­nis­se und Erwar­tun­gen sowie sei­ner Mög­lich­kei­ten ist vor der Anfer­ti­gung und Abga­be ortho­pä­die­tech­ni­scher Hilfs­mit­tel not­wen­dig, um die Res­sour­cen sinn­voll ein­set­zen zu kön­nen und das Ver­trau­en des Pati­en­ten in die Ver­sor­gung und das ver­sor­gen­de Team zu behalten.

Der Autor:
Dr. med. Mar­tin Berli
Stell­ver­tre­ten­der Leiter
Tech­ni­sche Orthopädie
Uni­ver­si­täts­kli­nik Balgrist
Forch­stras­se 340
CH-8008 Zürich
Martin.Berli@balgrist.ch

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Egloff C, Hüg­le T. Bio­me­cha­nics and Pathome­cha­nisms of Osteo­ar­thri­tis. Swiss Med Wkly, 2012; Jul 19; 142: w13583
2. John S, Bon­gio­van­ni F. Brace manage­ment for ank­le arthri­tis. Clin Podiatr Med Surg. 2009; 26 (2): 193–197
3. Val­der­ra­ba­no V, Wie­wi­or­ski M., et al. Chro­ni­sche Insta­bi­li­tät des obe­ren Sprung­ge­lenks [Chro­nic ank­le insta­bi­li­ty]. Unfall­chir­urg, 2007; 110 (8): 691–699; quiz: 700
4. Mar­tin RL, Ste­wart GW. Post­trau­ma­tic ank­le arthri­tis: an update on con­ser­va­ti­ve and sur­gi­cal manage­ment. J Orthop Sports Phys Ther, 2007; 37 (5): 253–259
5. Nig­ge­mey­er O, Moo­sig F. Ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe an Fuß und Sprung­ge­lenk [Foot and ank­le sur­gery]. Z Rheu­ma­tol, 2011; 70 (1): 26–33
6. Tour­né Y, Bes­se JL. Chro­nic ank­le insta­bi­li­ty. Which tests to assess the lesi­ons? Which the­ra­peu­tic opti­ons? Orthop Trau­ma­tol Surg Res, 2010; 96 (4): 433–446
7. Aro­now MS, Hakim-Zar­gar M. Manage­ment of hind­foot dise­a­se in rheu­ma­to­id arthri­tis. Foot Ank­le Clin, 2007; 12 (3): 455–474, vi
8. Hön­le W, Jezu­ssek D, Schuh A. Die kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve The­ra­pie der Sprung­ge­lenks­ar­thro­se [Con­ser­va­ti­ve and sur­gi­cal the­ra­py of upper ank­le joint osteo­ar­thri­tis]. MMW Fort­schr Med, 2008; 150 (10): 31–33
9. Rao S, Ellis SJ. Non­me­di­cinal the­ra­py in the manage­ment of ank­le arthri­tis. Curr Opin Rheu­ma­tol, 2010; 22 (2): 223–228
10. Schmid T, Krau­se FG. Con­ser­va­ti­ve Tre­at­ment of Asym­me­tric Ank­le Osteo­ar­thri­tis. Foot and Ank­le Cli­nics, 2013; 18 (3): 437–448
11. Van der Lee­den M, Fied­ler K. Fac­tors pre­dic­ting the out­co­me of cus­to­mi­sed foot ort­ho­ses in pati­ents with rheu­ma­to­id arthri­tis: a pro­s­pec­ti­ve cohort stu­dy. J Foot Ank­le Res, 2011; 4: 8