Zum Ein­satz von Becken­kom­pres­si­ons­ban­da­gen in Ortho­pä­die und Unfallchirurgie

Als eta­blier­te Dia­gno­sen gel­ten die Behand­lung von ili­o­sa­kral­ge­lenk­be­ding­ten Beschwer­den, Becken­ring­frak­tu­ren, Sakrum­frak­tu­ren, Insta­bi­li­tä­ten des Becken­rin­ges sowie schwan­ger­schafts­as­so­zi­ier­ten Beschwer­den. Auch in der Früh­re­ha­bi­li­ta­ti­on von Pati­en­ten mit Total­en­do­pro­the­sen des Hüft­ge­len­kes hat sich der Ein­satz von Becken­kom­pres­si­ons­ban­da­gen bewährt. Für die Behand­lung der Tro­chan­ter­ten­do­pa­thie gibt es posi­ti­ve Erfah­run­gen. Stu­di­en oder grö­ße­re Anwen­dungs­be­ob­ach­tun­gen ste­hen hier aller­dings noch aus. Zusam­men­ge­fasst stel­len Kom­pres­si­ons­or­the­sen eine wert­vol­le Berei­che­rung des the­ra­peu­ti­schen Reper­toires zur Behand­lung eines brei­ten Spek­trums von Erkran­kun­gen des Beckens dar. Wei­te­re Stu­di­en sind erfor­der­lich, um die Wirk­sam­keit von Becken­ban­da­gen bei der Behand­lung von Affek­tio­nen des Beckens bes­ser vali­die­ren zu können.

Ein­lei­tung

Das Kon­zept der Behand­lung ver­schie­de­ner mus­ku­los­ke­letta­ler Patho­lo­gien des Beckens mit­tels Kom­pres­si­ons­or­the­sen fin­det sei­nen Ursprung im alten Ägyp­ten. Dort wur­de bereits um das Jahr 5000 v. Chr. bei über­wie­gend trau­ma­to­lo­gi­schen Indi­ka­tio­nen ein Ver­band aus zir­ku­lä­ren und unter Zug ver­kno­te­ten Papy­rus­bin­den ein­ge­setzt ¹. Seit­dem fin­det eine ste­ti­ge Wei­ter­ent­wick­lung die­ser seit jener Zeit bewähr­ten Behand­lungs­me­tho­de statt. Heu­te exis­tiert eine Viel­zahl ver­schie­dens­ter Orthe­sen, die sich hin­sicht­lich ihres bio­me­cha­ni­schen Wir­kungs­prin­zips, ihrer Indi­ka­ti­on und ihrer wis­sen­schaft­li­chen Evi­denz erheb­lich unter­schei­den. Im Fol­gen­den wird dies­be­züg­lich ein Über­blick über sechs aus­ge­wähl­te Ein­satz­ge­bie­te vermittelt.

Mate­ri­al und Methoden

Aus­gangs­punkt der Unter­su­chung ist eine exten­si­ve Lite­ra­tur­re­cher­che sowie die Berück­sich­ti­gung von Exper­ten­mei­nun­gen zum Ein­satz kom­mer­zi­el­ler Becken­ban­da­gen von Juni 1995 bis April 2016. Aus­ge­wer­tet wur­den alle rele­van­ten in der Fach­li­te­ra­tur publi­zier­ten Stu­di­en mit den Stich­wor­ten „pel­vic bin­der“, „pel­vic com­pres­si­on“, „ban­da­ge“, „Becken­kom­pres­si­on“ und „Becken­or­the­se“. Die Daten­la­ge wur­de in Abhän­gig­keit von den jewei­li­gen Indi­ka­tio­nen aufgeschlüsselt.

ISG-Syn­drom

Unspe­zi­fi­sche Rücken­schmer­zen gel­ten als zweit­häu­figs­te Schmerz­ur­sa­che im deut­schen Gesund­heits­we­sen. In 10 bis 62 % der Fäl­le wer­den die Ili­o­sa­kral­ge­len­ke (ISG) als Ursa­che für die­sen Schmerz iden­ti­fi­ziert ^{2 3}. Das Beschwer­de­bild unter­liegt häu­fig einer mul­ti­fak­to­ri­el­len Patho­ge­ne­se, die sowohl intra- als auch extra­ar­ti­ku­lä­re Fak­to­ren beinhal­tet. Als mög­li­che Ursa­chen wer­den in die­sem Zusam­men­hang vor­ran­gig dege­ne­ra­ti­ve Ver­än­de­run­gen, post­trau­ma­ti­sche oder kon­ge­ni­tale Defor­mi­tä­ten der ISG, ent­zünd­li­che Erkran­kun­gen, Z. n. lum­bo­sa­kra­ler Fusi­on, Bein­län­gen­dif­fe­ren­zen und Infek­tio­nen ange­führt ^{4 5}.

Trotz sei­ner kli­ni­schen Signi­fi­kanz gibt es kei­nen uni­ver­sell akzep­tier­ten Gold­stan­dard, um das ISG dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch von den Facet­ten­ge­len­ken und Band­schei­ben als Schmerz­ur­sa­che abzu­gren­zen. Die emp­foh­le­nen Dia­gno­se­stan­dards sehen jeweils drei posi­ti­ve Pro­vo­ka­ti­ons­tests ⁴ bzw. zwei posi­ti­ve intra­ar­ti­ku­lä­re Test­blo­cka­den mit unter­schied­lich lang wir­ken­den Lokal­an­äs­the­ti­ka unter Siche­rung der kor­rek­ten Lage der Injek­ti­ons­ka­nü­le mit­tels Kon­trast­mit­tel unter Bild­wand­ler­kon­trol­le vor (Abb. 1). Die­se inva­si­ven dia­gnos­ti­schen Ver­fah­ren stel­len zwar die bes­te ver­füg­ba­re Metho­de zur Dia­gno­se­si­che­rung dar, jedoch ver­lie­ren sie auf­grund der hohen Inva­si­vi­tät und des Man­gels an Prak­ti­ka­bi­li­tät in der all­täg­li­chen Pra­xis an Bedeu­tung ².

Die Erst­li­ni­en­the­ra­pie des ISG-Syn­droms erfolgt kon­ser­va­tiv. Kom­pres­si­ons­or­the­sen stel­len eine eta­blier­te Behand­lungs­me­tho­de mit guter Evi­denz dar, wel­che die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten ver­bes­sern kann (s. Abb. 1) ^{4 6}. Pro­spek­ti­ve Stu­di­en zu ihrer Wirk­sam­keit gibt es der­zeit jedoch nicht. Wei­te­re Behand­lungs­op­tio­nen sind der Ein­satz von Phy­sio­the­ra­pie, intra­ar­ti­ku­lä­ren Infil­tra­tio­nen und Radio­fre­quenz­be­hand­lun­gen sowie die ope­ra­ti­ve Ver­stei­fung des Gelenks.

Becken­ring­frak­tu­ren

Frak­tu­ren des Becken­rin­ges sind ein häu­fi­ges Krank­heits­bild im kli­ni­schen All­tag. Als zugrun­de­lie­gen­de Patho­lo­gie lässt sich in die­sem Zusam­men­hang in der Mehr­zahl der Fäl­le eine Osteo­po­ro­se iden­ti­fi­zie­ren, sel­te­ner sind auch Hoch­ra­sanz­trau­men ursäch­lich. In der Akut­ver­sor­gung steht die Ver­rin­ge­rung der Mor­ta­li­tät im Vor­der­grund. Die­se liegt bei allen Pati­en­ten mit Becken­ring­frak­tur bei 5 bis 30 % und wird maß­geb­lich durch den unmit­tel­bar durch die Frak­tur ver­ur­sach­ten Blut­ver­lust beein­flusst, der bis zu 5.000 ml betra­gen kann. Im Fal­le eines hier­durch beding­ten Volu­men­man­gel­schocks steigt die Mor­ta­li­tät auf 42 % an. Die Wirk­sam­keit des Ein­sat­zes von Kom­pres­si­ons­or­the­sen zur Ver­min­de­rung der Mor­ta­li­tät ist gut belegt. Fer­ner konn­te gezeigt wer­den, dass Becken­or­the­sen in der Lage sind, die nor­ma­le knö­cher­ne Ana­to­mie wie­der­her­zu­stel­len ^{7 8 9 10}. Vor die­sem Hin­ter­grund gehö­ren Becken­kom­pres­si­ons­schlin­gen zur Basis­aus­stat­tung in der Ver­sor­gung poly­trau­ma­ti­sier­ter Pati­en­ten. Seit der Imple­men­tie­rung der ers­ten Becken­kom­pres­si­ons­or­the­se (Gen­e­va Belt) zur Frak­tur­kon­so­li­die­rung durch Ver­meu­len et al. im Jah­re 1999 wur­den zahl­rei­che wei­te­re Model­le ent­wi­ckelt. Als Bei­spie­le sind hier der Stuart-Splint, der Lon­don-Splint, der Dal­las Pel­vic Bin­der, das Trau­ma Pel­vic Ortho­tic Device (T‑POD) und die Bas­ko-Becken­ban­da­ge zu nen­nen. Die­se wer­den gene­rell auf Höhe der Tro­chan­te­ren sowie der Sym­phy­sis pubis ange­wen­det ⁷.

Sakrum­frak­tu­ren

Frak­tu­ren des Kreuz­bei­nes sind für 45 % aller Becken­frak­tu­ren ver­ant­wort­lich. Über­wie­gend bestehen dabei osteo­po­ro­ti­sche Insuf­fi­zi­enz­frak­tu­ren, erst an zwei­ter Stel­le ran­gie­ren Unfäl­le als Ursa­che ¹¹. Auf­grund des unspe­zi­fi­schen kli­ni­schen Bil­des bei häu­fig feh­len­dem Trau­ma, Schmer­zen beim Gehen und even­tu­ell bekann­ter Osteo­po­ro­se han­delt es sich hier­bei um eine unter­dia­gnos­ti­zier­te Erkran­kung. Auf Nativ-Rönt­gen­auf­nah­men sind die Frak­tu­ren zudem zumeist nicht zu erken­nen, sodass die Dia­gno­se häu­fig nur mit­tels Com­pu­ter­to­mo­gra­phie gestellt wer­den kann. Die über­wie­gen­de Mehr­zahl der Sakrum­frak­tu­ren kann kon­ser­va­tiv the­ra­piert wer­den. Hier­bei wird zur Ver­rin­ge­rung der Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te und zur Ver­bes­se­rung des Behand­lungs­er­geb­nis­ses eine schnel­le Früh­mo­bi­li­sa­ti­on ange­strebt. Die The­ra­pie beinhal­tet neben adäqua­ter Schmerz­the­ra­pie sowie einer medi­ka­men­tö­sen Behand­lung der Osteo­po­ro­se die Ruhig­stel­lung der Frak­tur mit­tels Kom­pres­si­ons­or­the­se ¹². Dass letz­te­re Vor­ge­hens­wei­se den Schmerz­mit­tel­be­darf deut­lich senkt, ist wei­test­ge­hend unum­strit­ten. Es liegt jedoch bis dato kei­ne aus­sa­ge­kräf­ti­ge Stu­die vor, die dies untersucht.

Schwan­ger­schafts­as­so­zi­ier­te Beschwer­den im Beckenbereich

Jede zwei­te Frau erlei­det wäh­rend der Schwan­ger­schaft min­des­tens eine Epi­so­de unspe­zi­fi­scher Schmer­zen des Beckens. Bei einem Drit­tel die­ser Pati­en­tin­nen sind die Schmer­zen so stark, dass hier­durch die Lebens­qua­li­tät beein­flusst wird. Man geht auch bei die­sem Beschwer­de­bild von einer mul­ti­fak­to­ri­el­len Patho­ge­ne­se aus, deren Mecha­nis­mus noch inkom­plett ver­stan­den ist. Ver­schie­de­ne bio­me­cha­ni­sche Model­le zie­hen jedoch eine Ver­la­ge­rung des Kör­per­schwer­punkts auf­grund der Gewichts­zu­nah­me mit kon­se­ku­ti­ver Mehr­be­las­tung des lum­bo­sa­kra­len Über­gangs und der ISG sowie einer erhöh­ten Ermü­dung der Stütz­mus­ku­la­tur in Erwä­gung. Die Behand­lung mit­tels sta­bi­li­sie­ren­der Becken­ban­da­gen kann durch Phy­sio­the­ra­pie, Ner­ven­sti­mu­la­ti­on, medi­ka­men­tö­se Schmerz­the­ra­pie, Mas­sa­ge und Bewe­gungs­the­ra­pie kom­plet­tiert wer­den ^{13 14}.

Die Wirk­sam­keit von Becken­ban­da­gen in der Behand­lung die­ser Beschwer­den ist in meh­re­ren Stu­di­en belegt, wobei Hu et al. die ver­min­der­te Beweg­lich­keit in den ISG sowie die Zunah­me der Schließ­kraft des Becken­rin­ges dafür ver­ant­wort­lich machen konn­ten ¹⁵. Mens et al. wie­sen dar­auf hin, dass die Becken­kom­pres­si­on kau­dal zur Spi­na ili­a­ca ante­rior supe­ri­or erfol­gen muss ¹⁶. Auch das Roy­al Col­lege of Obste­tri­ci­ans and Gynae­co­lo­gists emp­fiehlt bei schwan­ger­schafts­as­so­zi­ier­ten Becken­be­schwer­den den Ein­satz von Becken­or­the­sen ¹⁷.

Post­ope­ra­ti­ve Ver­sor­gung von Hüftendoprothesen

In Deutsch­land wer­den pro Jahr ca. 200.000 künst­li­che Hüft­ge­len­ke implan­tiert. Die sofor­ti­ge post­ope­ra­ti­ve Ver­sor­gung mit einem Kom­pres­si­ons­ver­band um Becken und betrof­fe­nen Ober­schen­kel mit­tels Korn­äh­ren­ver­band ist geläu­fi­ge Therapie.

Neue­re Unter­su­chun­gen erge­ben, dass suf­fi­zi­en­te Becken­kom­pres­si­ons­ban­da­gen in der Lage sind, die Häu­fig­keit von Re-Ope­ra­tio­nen auf­grund sep­ti­scher Kom­pli­ka­tio­nen zu redu­zie­ren sowie die Wund­hei­lung zu ver­bes­sern. Fer­ner wur­de ange­merkt, dass sich eine Viel­zahl qua­li­ta­tiv unzu­rei­chen­der Pro­duk­te auf dem Markt befin­det ¹⁸.

Tro­chan­ter­ten­do­pa­thie

Syn­ony­me sind Bur­si­tis tro­chan­te­rica, obe­res Trac­tus-Scheu­er­syn­drom sowie „grea­ter tro­chan­te­ric pain syn­dro­me“ (GTPS). Die Prä­va­lenz der Tro­chan­ter­ten­do­pa­thie liegt bei 15,0 % . Leit­sym­ptom die­ses Krank­heits­bil­des sind Schmer­zen im äuße­ren Hüft­be­reich mit Druck­schmerz über dem gro­ßen Tro­chan­ter ¹⁹. Das typi­sche kli­ni­sche Bild ergibt sich aus der Zusam­men­schau von Ana­mne­se, kör­per­li­chem Unter­su­chungs­be­fund und den ent­spre­chen­den appa­ra­ti­ven Befun­den. Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch müs­sen ver­te­bra­le sowie intra- und extra­ar­ti­ku­lä­re Patho­lo­gien der Hüf­te aus­ge­schlos­sen wer­den. Die defi­ni­ti­ve Dia­gno­se wird mit­tels MRT gestellt.

Die Erkran­kung kann in einer Viel­zahl der Fäl­le erfolg­reich kon­ser­va­tiv behan­delt wer­den. Ope­ra­ti­ve Ver­fah­ren sind refrak­tä­ren The­ra­pie­ver­läu­fen vor­be­hal­ten. Die Erfolgs­ra­te kon­ser­va­ti­ver Maß­nah­men liegt in Abhän­gig­keit vom Pati­en­ten­kol­lek­tiv zwi­schen 49 und 100 % ²⁰. Die­se umfas­sen v. a. Kran­ken­gym­nas­tik mit Deh­nungs­be­hand­lun­gen, loka­le Infil­tra­tio­nen mit ent­zün­dungs­hem­men­den Sub­stan­zen, NSAR und Stoß­wel­len­be­hand­lung. Für die Behand­lung des Syn­droms mit einer Becken­kom­pres­si­ons­or­the­se gab es bis­her kaum wis­sen­schaft­lich fun­dier­te Daten ^{21 22}. In einer eigens durch­ge­führ­ten Sin­gle-Cen­ter-Stu­die an 27 Pati­en­ten, die kon­ser­va­tiv erfolg­los vor­be­han­delt waren, gaben 19 eine wesent­li­che (> 50 %) Bes­se­rung der Schmer­zen durch eine drei­mo­na­ti­ge Anwen­dung einer Becken­ban­da­ge an, die Kom­pres­si­on über den Tro­chan­te­ren aus­übt. Die Publi­ka­ti­on der Stu­die wird für Dezem­ber 2016 erwar­tet. Für die Bes­se­rung der Beschwer­den sehen die Unter­su­cher im Wesent­li­chen zwei Erklä­rungs­mög­lich­kei­ten: Zum einen kann die Ban­da­ge das Rut­schen des Trac­tus ili­o­ti­bia­lis über den gro­ßen Tro­chan­ter redu­zie­ren, indem sie die­sen durch äuße­re Druck­ein­wir­kung fixiert. Dies wür­de dem Bild des „obe­ren Trac­tus-Scheu­er­syn­droms“ als Pathome­cha­nis­mus ent­spre­chen. Zum ande­ren führt die Ban­da­ge auch zu einer Kom­pres­si­on der Glu­te­al­mus­ku­la­tur, was zu einer Ent­las­tung der Mus­kel­an­sät­ze am gro­ßen Tro­chan­ter führt.

Inter­es­sen­kon­flikt

Der Haupt­au­tor besitzt Gebrauchs­mus­ter­schutz auf eine Becken­kom­pres­si­ons­ban­da­ge, die von Bas­ko Health Care ver­mark­tet wird.

Für die Autoren:
Dr. med. Frit­jof Schmidt-Hoensdorf
Ortho­pä­de und Unfallchirurg
Baju­wa­ren­str. 7, 85435 Erding
fschmidth@t‑online.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Sta­hel PF, Ham­mer­berg EM. Histo­ry of pel­vic frac­tu­re manage­ment: a review. World J Emerg Surg, 2016; 11: 18
2. Sim­opou­los TT, Man­chi­kan­ti L, Singh V, Gupta S, Hameed H, Diwan S, et al. A sys­te­ma­tic eva­lua­ti­on of pre­va­lence and dia­gno­stic accu­ra­cy of sacroi­li­ac joint inter­ven­ti­ons. Pain Phy­si­ci­an, 2012; 15 (3): E305–E344
3. Forst SL, Whee­ler MT, Fort­in JD, Vilen­sky JA. The sacroi­li­ac joint: ana­to­my, phy­sio­lo­gy and cli­ni­cal signi­fi­can­ce. Pain Phy­si­ci­an, 2006; 9 (1): 61–67
4. Cohen SP, Chen Y, Neu­feld NJ. Sacroi­li­ac joint pain: a com­pre­hen­si­ve review of epi­de­mio­lo­gy, dia­gno­sis and tre­at­ment. Expert Rev Neu­ro­ther, 2013; 13 (1): 99–116
5. Shaf­frey CI, Smith JS. Sta­bi­liza­ti­on of the sacroi­li­ac joint. Neu­ro­surg Focus, 2013; 35 (2 Sup­pl): Editorial
6. Hui­jb­regts PA. Evi­dence-based dia­gno­sis and tre­at­ment of the pain­ful sacroi­li­ac joint. J Man Manip Ther, 2008; 16 (3): 153–154
7. Scott I, Por­ter K, Laird C, Gre­a­ves I, Bloch M. The pre­hos­pi­tal manage­ment of pel­vic frac­tures: initi­al con­sen­sus state­ment. Emerg Med J, 2013; 30 (12): 1070–1072
8. Krieg JC, Mohr M, Mir­za AJ, Bot­t­lang M. Pel­vic cir­cum­fe­ren­ti­al com­pres­si­on in the pre­sence of soft-tis­sue inju­ries: a case report. J Trau­ma, 2005; 59 (2): 470–472
9. Pavic R. Use of the trau­ma pel­vic ortho­tic device (T‑POD) for pro­vi­sio­nal sta­bi­li­sa­ti­on of ante­rior-pos­te­ri­or com­pres­si­on type pel­vic frac­tures: a cada­veric stu­dy [Inju­ry, Int J Care Inju­red 2008; 39: 903–6]. Inju­ry, 2009; 40 (6): 673; aut­hor rep­ly 673–674
10. Pra­sarn ML, Horo­dy­ski M, Con­rad B, Rubery PT, Dubo­se D, Small J, et al. Com­pa­ri­son of exter­nal fix­a­ti­on ver­sus the trau­ma pel­vic ortho­tic device on unsta­ble pel­vic inju­ries: a cada­veric stu­dy of sta­bi­li­ty. J Trau­ma Acu­te Care Surg, 2012; 72 (6): 1671–1675
11. Tsi­ri­dis E, Upad­hyay N, Gian­nou­dis PV. Sacral insuf­fi­ci­en­cy frac­tures: cur­rent con­cepts of manage­ment. Osteo­po­ros Int, 2006; 17 (12): 1716–1725
12. Longhi­no V, Bono­ra C, San­so­ne V. The manage­ment of sacral stress frac­tures: cur­rent con­cepts. Clin Cases Miner Bone Metab, 2011; 8 (3): 19–23
13. Per­kins J, Ham­mer RL, Lou­bert PV. Iden­ti­fi­ca­ti­on and manage­ment of pregnan­cy-rela­ted low back pain. J Nur­se Mid­wi­fery, 1998; 43 (5): 331–340
14. Kato­nis P, Kam­pou­ro­glou A, Agge­lo­pou­los A, Kaka­vel­a­kis K, Lykou­dis S, Makri­gi­anna­kis A, et al. Pregnan­cy-rela­ted low back pain. Hip­po­kra­tia, 2011; 15 (3): 205– 210
15. Hu H, Mei­jer OG, van Die­en JH, Hod­ges PW, Brui­jn SM, Stri­jers RL, et al. Mus­cle acti­vi­ty during the acti­ve straight leg rai­se (ASLR), and the effects of a pel­vic belt on the ASLR and on tre­ad­mill wal­king. J Bio­mech, 2010; 43 (3): 532–539
16. Mens JM, Damen L, Snij­ders CJ, Stam HJ. The mecha­ni­cal effect of a pel­vic belt in pati­ents with pregnan­cy-rela­ted pel­vic pain. Clin Bio­mech (Bris­tol, Avon), 2006; 21 (2): 122–127
17. Roy­al Col­lege of Obste­tri­ci­ans & Gynae­co­lo­gists. Pel­vic gird­le pain and pregnan­cy. 2015. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-pelvic-girdle-pain-and-pregnancy.pdf (Zugriff am 25.10.2016)
18. Labek G, Hip­mair G, Uter­mann A, Hin­ter­rei­ter E, Böh­ler N. Influence of com­pres­si­on ban­da­ge on wound heal­ing after total hip arthro­plasty. Ortho­pae­dic Pro­cee­dings, 2006; Supp I: 40. Abs­tract: http://www.bjjprocs.boneandjoint.org.uk/content/88‑B/SUPP_I/40.3 (Zugriff am 25.10.2016)
19. Segal NA, Fel­son DT, Tor­ner JC, Zhu Y, Cur­tis JR, Niu J, et al. Grea­ter tro­chan­te­ric pain syn­dro­me: epi­de­mio­lo­gy and asso­cia­ted fac­tors. Arch Phys Med Reha­bil, 2007; 88 (8): 988–992.
20. Arnold I, Gutt­ke T. Peri­koxa­le Schmerz­syn­dro­me – nicht immer ein­fach zu dia­gnos­ti­zie­ren. Ursa­chen und the­ra­peu­ti­sche Aspek­te. Arthri­tis und Rheu­ma, 2016; 36 (1): 9–14. Abs­tract: http://www.schattauer.de/de/magazine/uebersicht/zeitschriften-a‑z/arthritis-rheuma/inhalt/archiv/issue/2306/manuscript/25497/show.html (Zugriff am 25.10.2016)
21. Lust­en­ber­ger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Effi­ca­cy of tre­at­ment of tro­chan­te­ric bur­si­tis: a sys­te­ma­tic review. Clin J Sport Med, 2011; 21 (5): 447–453
22. Wil­liams BS, Cohen SP. Grea­ter tro­chan­te­ric pain syn­dro­me: a review of ana­to­my, dia­gno­sis and tre­at­ment. Anesth Analg, 2009; 108 (5): 1662–1670