Wund­ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen an der unte­ren Extremität

R.-A. Grünther
Bereits 1878 veröffentlichte Robert Koch seine Untersuchungen zum Thema Wundinfektionskrankheiten. Seither wurden große Fortschritte in der Wundbehandlung erzielt. Zertifiziertes Wundmanagement und entsprechende Fortbildungen für Ärzte und Pfleger erhöhten zusätzlich in den letzten Jahren die Behandlungschancen. Der vorliegende Beitrag gibt einen theoretischen Überblick zum Thema Wundheilung und gewährt Einblicke in die Klinikpraxis.

Ein­lei­tung

Die Wund­ver­sor­gung nach Ampu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät wird in der Baum­rain­kli­nik nach den Vor­ga­ben eines zer­ti­fi­zier­ten Wund­ma­nage­ments durch­ge­führt. Die Vor­ga­ben rich­ten sich streng nach den Leit­li­ni­en der Deut­schen Gesell­schaft für Wund­hei­lung und Wund­be­hand­lung DGfW 1 und den Beschlüs­sen der Heli­os Fach­grup­pe Wund­ma­nage­ment. Da die Ampu­ta­ti­on ein nicht vor­her­seh­ba­res Ereig­nis ist und den Pati­en­ten wie ein Trau­ma trifft, ist sie psy­cho­lo­gisch betrach­tet eine „post­trau­ma­ti­sche Belas­tungs­stö­rung“. Zum psy­chi­schen Auf­fan­gen, Füh­ren und Sta­bi­li­sie­ren des Ampu­tier­ten sowie zur regel­haf­ten ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung nach Bein­am­pu­ta­ti­on wünscht die Baum­rain­kli­nik eine Auf­nah­me der Pati­en­ten so zei­tig wie mög­lich nach der Ampu­ta­ti­on, am bes­ten am 10. bis 12. post-ope­ra­ti­ven Tag. Leit­li­ni­en­ge­recht soll­te der Ampu­tier­te auch bei nicht geschlos­se­nen Wund­ver­hält­nis­sen ohne Bein­pro­the­se in der Kli­nik auf­ge­nom­men wer­den. Hier rich­tet sich das Ärz­te­team nach der S1-Leit­li­nie der AWMF „Reha­bi­li­ta­ti­on nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät“ 2.

Anzei­ge

Robert Koch und die Staphylokokken

Emil von Beh­ring bezeich­net das Jahr 1878 als das „Geburts­jahr der medi­zi­ni­schen Para­si­to­lo­gie“, da durch die Publi­ka­ti­on: „Unter­su­chun­gen über die Aetio­lo­gie der Wund­in­fek­ti­ons­krank­hei­ten“ von Robert Koch die Grund­la­ge einer neu­en Leh­re von den Infek­ti­ons­krank­hei­ten geschaf­fen wur­de. Aus­gangs­punkt die­ses Auf­sat­zes waren die mikro­bio­lo­gi­schen Unter­su­chun­gen eit­ri­gen Wund­se­krets des Nobel­preis­trä­gers Robert Koch. Koch fand im Wund­se­kret kok­ken­för­mi­ge Bak­te­ri­en – die Sta­phy­lo­kok­ken. Auf­grund sei­ner Farb­stoff­bil­dung bei der Anzüch­tung auf Nähr­bö­den erhielt die­ses Bak­te­ri­um den Namen „Sta­phy­lo­coc­cus aure­us“. Erst 1882 stell­te Koch sei­ne Ent­de­ckung des „Tuber­kel­bak­te­ri­ums“ vor.

Was ist eine Wunde?

Eine Wun­de ist defi­niert als eine Gewe­be­durch­tren­nung von Haut, Schleim­häu­ten oder Orga­nen 3. Sie ist eine Tren­nung des Gewebs­zu­sam­men­hangs an äuße­ren und inne­ren Kör­per­ober­flä­chen mit oder ohne Gewebs­ver­lust. Sie kann durch äuße­re Gewalt (Trau­ma, Ope­ra­ti­on und ähn­li­ches) ver­ur­sacht sein, aber auch als allei­ni­ge Fol­ge einer Krank­heit ent­ste­hen (Dia­be­tes mel­li­tus, Osteii­tis oder andere).

Die ein­fa­che Wun­de ist auf die Haut begrenzt. Sie stellt eine Ver­let­zung von Haut und Unter­haut (Fett­schicht), gege­be­nen­falls mit Betei­li­gung von Fas­zi­en und Mus­keln, dar. Auch eine Läsi­on der Schleim­haut ohne Per­fo­ra­ti­on wird die­ser Grup­pe zuge­ord­net. Eine Hei­lung ist oft ein­fach und sicher.

Kom­pli­zier­te Wun­den rei­chen bis in tie­fe Gewebs­schich­ten hin­ein. Sie schlie­ßen Ver­let­zun­gen von Seh­nen­schei­den, Seh­nen, Gelen­ken, Gefä­ßen und Ner­ven ein. Wun­den mit Organ­ver­let­zun­gen, Brust­höh­len- und Lei­bes­höh­len­er­öff­nung sowie Schä­del­ver­let­zun­gen gehö­ren in die­se Grup­pe. Die Behand­lung ist äußerst kom­plex und erfor­dert gro­ßes ärzt­li­ches Wis­sen und Erfahrung.

Bei der Wund­be­hand­lung von Ampu­tier­ten ist zu unter­schei­den zwi­schen einer aku­ten Wun­de und einer chro­ni­schen Wun­de. Die aku­te Wun­de ist in den über­wie­gen­den Fäl­len eine chir­ur­gi­sche Wun­de, die durch die aktu­el­le Ampu­ta­ti­on geschah. Die chro­ni­sche Wun­de eines Ampu­tier­ten ist die Ver­let­zung der Haut und der Gewe­be­schich­ten, die zur Ampu­ta­ti­on führ­te und kann eine zusätz­li­che Wun­de an der erhal­te­nen Extre­mi­tät oder ein zusätz­li­ches Deku­bi­tal­ge­schwür sein. Chro­ni­sche Erkran­kun­gen wie Dia­be­tes mel­li­tus, Infek­tio­nen mit und ohne Osteii­t­i­den ver­schie­de­ner Ursa­chen, arte­ri­el­le und venö­se Gefäß­er­kran­kun­gen, Lymphö­de­me und ande­re füh­ren zu einem Miss­ver­hält­nis in der Ver­sor­gung der Haut­ab­schnit­te und dadurch zu einem Zelluntergang.

Behan­deln – aber wie?

Die Wund­be­hand­lung wird seit ca. 120 Jah­ren erforscht. Aber erst die Mole­ku­lar­bio­lo­gie der ver­gan­ge­nen 20 Jah­re hat her­vor­ra­gen­de Ein­bli­cke in die bio­lo­gi­schen Vor­gän­ge der Wund­hei­lung auf­ge­deckt. Wich­tigs­tes Behand­lungs­ziel ist es, den phy­sio­lo­gi­schen Wund­hei­lungs­pro­zess zu unter­stüt­zen und eine Gefähr­dung durch feh­ler­haf­te Mani­pu­la­tio­nen zu ver­mei­den (DGfW).

Die Wund­hei­lung ver­läuft nach Kujath in vier Pha­sen (Abb. 1):

1. Exsu­da­ti­ve Phase

Nach der Ver­let­zung der Blut­ge­fä­ße setzt die Blut­ge­rin­nung ein. Es kommt zur Bil­dung von Fibrin, es ent­steht ein Fibrin­netz, wel­ches dem sich neu­bil­den­den Gra­nu­la­ti­ons­ge­we­be als Matrix dient. Der Defekt wird durch ein Fibrin­ge­rinn­sel auf­ge­füllt. Die Blut­stil­lung erfolgt lokal durch eine Vaso­kon­s­trik­ti­on, die nur weni­ge Minu­ten dau­ert. Zwei bis vier Stun­den nach der Ver­let­zung folgt die Aus­bil­dung der typi­schen Ent­zün­dungs­zei­chen: Rubor, Dolor, Calor Tumor und Func­tio lae­sa. Throm­bo­zy­ten wan­dern durch die Kapil­la­ren ins Gewe­be und akti­vie­ren neu­tro­phi­le Gra­nu­lo­zy­ten, die Wachs­tums­fak­to­ren (Zyto­ki­ne), Inter­leu­kin und pro­tein­ab­bau­en­de Pro­tea­sen anlocken.

2. Resorp­ti­ve Phase

Die Fibri­n­ab­bau­pro­duk­te füh­ren zur Akti­vie­rung der Che­mo­ta­xis. Etwa 24 bis 48 Stun­den nach der Ver­let­zung kommt es zur Ein­wan­de­rung von neu­tro­phi­len Leu­ko­zy­ten und Makro­pha­gen, wel­che die Inflamma­ti­on aus­lö­sen. Die­se zel­lu­lä­ren Struk­tu­ren sind in der Lage, avi­ta­les Gewe­be durch fer­men­ta­ti­ve Vor­gän­ge zu auto­ly­sie­ren und abzu­tra­gen. Die­se Zel­len bau­en ein hoch­wirk­sa­mes Sys­tem aus Pha­go­zy­to­se, Infekt­ab­wehr und Immun­sys­tem auf.

3. Pro­li­fe­ra­ti­ve Phase

Die Pha­se beginnt am drit­ten Tag und hält bis zum sieb­ten Tag nach der Ver­let­zung an. Durch die Ein­wan­de­rung von Fibro­blas­ten in den Wund­grund wird ein neu­es Bin­de­ge­we­be gebil­det. Die Grund­la­ge bil­det das Fibrin­netz, wel­ches bereits bei der Blut­ge­rin­nung nach der Ver­let­zung ange­legt wur­de. Die bereits sezer­nier­ten Wachs­tums­fak­to­ren (Zyto­ki­ne) sti­mu­lie­ren die Migra­ti­on und Pro­li­fe­ra­ti­on von Fibro­blas­ten und Gefä­ß­epi­thel­zel­len. Es beginnt eine Gefäß­neu­bil­dung in das umlie­gen­de Wund­ge­biet hin­ein. Die Fibro­blas­ten pro­du­zie­ren Kol­la­ge­ne, die außer­halb der Zel­len zu Kol­la­gen­fa­sern aus­rei­fen. Die Fibro­blas­ten wan­dern erst in das Wund­ge­biet ein und begin­nen mit der Gra­nu­la­ti­on, wenn Ami­no­säu­ren aus der Phy­go­zy­to­se der Makro­pha­gen anwe­send sind. Sind Häma­to­me, nekro­ti­sches Gewe­be, Bak­te­ri­en oder Fremd­kör­per anwe­send, ver­zö­gert sich die Fibro­blas­ten­ein­wan­de­rung. Nun sprie­ßen vom Wund­rand Gefä­ße ins Wund­bett. Die mit ein­wan­dern­den Bin­de­ge­webs­zel­len bil­den sta­bi­li­sie­ren­de Kol­la­gen­fa­sern (Eiweiß­fa­sern). Die Wun­de schrumpft und gewinnt an Fes­tig­keit. Vit­amin C hat neben Hor­mo­nen und Spu­ren­ele­men­ten eine beson­de­re Bedeu­tung bei der Wundheilung.

4. Rege­ne­ra­ti­ve Pha­se – Epithelisierungsphase

Sie beginnt zwi­schen dem fünf­ten bis zehn­ten Tag nach der Ver­let­zung. Es erfolgt die Aus­rei­fung der Kol­la­gen­fa­sern. Das Gra­nu­la­ti­ons­ge­we­be wird was­ser- und gefäß­är­mer und bil­det sich in Nar­ben­ge­we­be um. Die Wund­kon­trak­ti­on erfolgt durch die Umwand­lung der Fibro­blas­ten in Fibro­zy­ten und Myo­fi­bro­blas­ten. Myo­fi­bro­blas­ten zie­hen sich ähn­lich wie Mus­kel­zel­len zusam­men und zie­hen die Wund­rän­der zuein­an­der. Aus der Basal­zell­schicht erfolgt die Neu­bil­dung der Epi­thel­zel­len. Die Zell­mi­gra­ti­on erfolgt vom Wund­rand aus.

Häu­fig wer­den im deutsch­spra­chi­gen Raum fünf Pha­sen unter­teilt, wobei die Pha­se eins geglie­dert wird in die Hämosta­se oder Blut­stil­lung und die Inflamma­ti­ons- oder Ent­zün­dungs­pha­se. Im anglo­ame­ri­ka­ni­schen Sprach­raum wer­den nur drei Pha­sen (Ent­zün­dung, Pro­li­fe­ra­ti­on und Wund­mo­du­la­ti­on) unterschieden.

Bei der Wund­be­hand­lung aku­ter und ins­be­son­de­re chro­ni­scher Wun­den, wie sie bei der über­wie­gen­den Zahl der Ampu­tier­ten vor­liegt, gilt es, die­ses bio­lo­gi­sche Sys­tem zu ken­nen, die Wund­pha­sen zu ver­ste­hen und den phy­sio­lo­gi­schen Ablauf zu respektieren.

Den Wund­pha­sen ent­spre­chend gibt es aktu­ell eine Viel­zahl an ver­schie­de­nen Wund­auf­la­gen, die eine kor­rek­te und unge­stör­te Wund­hei­lung garantieren.

Bei­spie­le aus der Klinikpraxis

Die­ses soll an zwei Pati­en­ten mit annä­hernd glei­chen Dia­gno­sen und sehr unter­schied­li­chem Ver­lauf dar­ge­stellt werden.

Fall­bei­spiel 1

Dem Pati­en­ten M. K.H. (Abb. 2) muss­te mit 71,6 Jah­ren das lin­ke Bein im Ober­schen­kel ampu­tiert wer­den. Ursa­che war ein dia­be­ti­scher Fuß mit Vor­fuß­gang­rän. Der Pati­ent kam mit offe­nen Wund­ver­hält­nis­sen und einer Mesh­graft-Plas­tik am Ober­schen­kel­stumpf zur sta­tio­nä­ren Anschluss­heil­be­hand­lung. Bis zur Ent­las­sung konn­te eine geschlos­se­ne Wun­de erreicht wer­den (Abb. 3).

Fall­bei­spiel 2

Der Pati­ent M. W. (Abb. 4) muss­te sich mit 76,8 Jah­ren einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on rechts wegen einer pAVK Sta­di­um IV mit aus­ge­präg­ter Plan­t­ar­ne­kro­se und livi­de ver­färb­ten Zehen unter­zie­hen. Es bestand bereits eine Vor­fuß­am­pu­ta­ti­on links. Wegen einer chro­nisch venö­sen Insuf­fi­zi­enz Grad III muss­te am erhal­te­nen Bein eine offe­ne Wund­be­hand­lung erfol­gen. Bis zur Ent­las­sung konn­ten geschlos­se­ne Wund­ver­hält­nis­se am erhal­te­nen Bein erzielt wer­den (Abb. 5).

Bork 4 schreibt 2008: „Laut einer Umfra­ge des Kie­ler Insti­tuts für Gesund­heits-Sys­tem-For­schung aus dem Jahr 2006 schätzt ein Vier­tel der befrag­ten nie­der­ge­las­se­nen Ärz­te aus unter­schied­li­chen Fach­rich­tun­gen die Pro­zess­qua­li­tät der Behand­lung von Pati­en­ten mit Wund­hei­lungs­stö­run­gen in Deutsch­land eher als unge­nü­gend ein und begrün­det dies neben einem man­geln­dem Stan­dard in der Wund­ver­sor­gung vor allem auch mit dem wirt­schaft­li­chen Druck im ambu­lan­ten Bereich. Richt­grö­ßen­vo­lu­mi­na, eine unzu­rei­chen­de Abbil­dung im EBM, Angst vor Regres­sen und die hier­aus resul­tie­ren­de Ableh­nung teu­rer Ver­bands­ma­te­ria­len ste­hen einer opti­mier­ten und ziel­ge­rich­te­ten Wund­ver­sor­gung oft­mals im Wege.“

Fazit

Die Deut­sche Gesell­schaft für Wund­hei­lung und Wund­be­hand­lung sowie die Deut­sche Gesell­schaft für Dia­be­to­lo­gie füh­ren jähr­lich natio­na­le und inter­na­tio­na­le Kon­gres­se durch. Gemein­sam ver­an­stal­ten sie hoch qua­li­fi­zier­te Kur­se für das Diplom eines zer­ti­fi­zier­ten Wund­the­ra­peu­ten und führ­ten an vie­len deut­schen Kli­ni­ken ein zer­ti­fi­zier­tes Wund­ma­nage­ment ein.

Trotz der seit vie­len Jah­ren anhal­ten­den inten­si­ven Anstren­gun­gen bei­der Gesell­schaf­ten hat sich an der Hal­tung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­te­ri­ums bis zum heu­ti­gen Tag nichts geän­dert. Eine pha­sen­ge­rech­te und erfolg­rei­che Behand­lung von chro­ni­schen Wun­den ist immer noch das „Hob­by“ eines enga­gier­ten Arz­tes in Gemein­sam­keit mit einem ein­fühl­sa­men Wund­the­ra­peu­ten und wird nicht adäquat honoriert.

Der Autor:
Dr. med. Ralf-Achim Grünther
Chef­arzt der Kli­nik für Ortho­pä­die / Trau­ma­to­lo­gie / tech­ni­sche Orthopädie
Baum­rain­kli­nik — Heli­os Reha­zen­trum Bad Berleburg
Ler­chen­weg 8
57319 Bad Berleburg
ralf-achim.gruenther@helios-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Grün­ther R‑A. Wund­ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Ampu­ta­tio­nen an der unte­ren Extre­mi­tät. Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (3): 54–57
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  1. Deut­sche Gesell­schaft für Wund­hei­lung und Wund­be­hand­lung e.V. DGfW, Erbach – www.dgfw.de
  2. AWMF – Leit­li­ni­en der Deut­schen Gesell­schaft für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­ti­on, Leit­li­nie S1 – Deku­bi­tus – The­ra­pie und Pro­phy­la­xe – über­ar­bei­tet 2004
  3. Kujath P, Michel­sen A. Wun­den – von der Phy­sio­lo­gie zum Ver­band. Uni Lübeck 2008; 105 (13), 239–48
  4. Bork H. (Hrsg.). Medi­zi­nisch Ortho­pä­di­sche Tech­nik MOT. Ver­lags­ge­sell­schaft Tisch­ler Ber­lin 2008; 128 (6), 3
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