The­ra­pie­an­satz der visu­el­len Analgesie

Ein­lei­tung

Schmerz ist ein lebens­wich­ti­ges Signal, das Gefahr für den Kör­per signa­li­siert und pro­tek­ti­ve Reak­tio­nen aus­löst. Dabei wird zwi­schen aku­tem und chro­ni­schem Schmerz unter­schie­den: Wäh­rend aku­ter Schmerz in aller Regel die Reak­ti­on auf eine Sti­mu­la­ti­on, also eine direk­te Ursa­che dar­stellt und damit eine adap­ti­ve Signal­funk­ti­on erfüllt, liegt bei chro­ni­schen Schmerz­zu­stän­den (Dau­er min­des­tens 3 bis 6 Mona­te und/oder Über­schrei­tung der übli­chen Hei­lungs­dau­er bei aku­ten Ver­let­zun­gen) oft kei­ne direk­te Schmerz­ur­sa­che mehr vor. Der Schmerz hat dann sei­ne im Grun­de posi­ti­ve Funk­ti­on ver­lo­ren und wird zu einem eigen­stän­di­gen Krank­heits­bild, das mit erheb­li­chen Ein­schrän­kun­gen ein­her­geht und beson­de­rer Behand­lung bedarf.

Anzei­ge

Um chro­ni­schen Schmerz ziel­ge­rich­tet behan­deln zu kön­nen, ist es wich­tig, den Mecha­nis­mus der Chro­ni­fi­zie­rung zu ver­ste­hen und Behand­lungs­me­tho­den zu ent­wi­ckeln, die die­sen gezielt berück­sich­ti­gen ¹. Einen guten Anhalts­punkt dafür bie­ten die Leit­li­ni­en für den „nicht­spe­zi­fi­schen Kreuz­schmerz“ ². In die­sen Leit­li­ni­en wer­den Mög­lich­kei­ten erläu­tert, die Schmer­zen zu ver­rin­gern. Eine The­ra­pie­mög­lich­keit ist die Gabe von Medi­ka­men­ten, die den Rücken­schmerz auf sym­pto­ma­ti­scher Ebe­ne lin­dern. Dadurch wird den Betrof­fe­nen ermög­licht, wie­der ihre schmerz­be­dingt gemie­de­nen All­tags­ak­ti­vi­tä­ten auf­zu­neh­men und zudem durch den Schmerz ver­ur­sach­te Fehl­hal­tun­gen abzu­bau­en, die sonst eine wei­te­re Schmerz­quel­le bil­den kön­nen. Eine ande­re Mög­lich­keit der The­ra­pie ist die ope­ra­ti­ve Metho­de, bei der chir­ur­gisch die Sym­pto­ma­tik des Rücken­schmer­zes ver­bes­sert wird. Die drit­te Grup­pe von The­ra­pie­mög­lich­kei­ten umfasst nicht­me­di­ka­men­tö­se und nicht­ein­grei­fen­de Metho­den. Sie beinhal­tet Bewe­gungs- oder Sport­the­ra­pie, Ent­span­nungs­ver­fah­ren, Ergo­the­ra­pie, Manu­el­le The­ra­pie, Mas­sa­ge, Rücken­schu­le, Wär­me­the­ra­pie oder Kogni­ti­ve Ver­hal­tens­the­ra­pie ³.

Bedeu­tung der Körperwahrnehmung

Rund 14 Mil­lio­nen Men­schen in Deutsch­land sind von chro­ni­schen Schmer­zen betrof­fen. Fast 20 Pro­zent von ihnen lei­den mehr als 20 Jah­re an lang­an­hal­ten­den Schmer­zen ⁴. Ent­spre­chend besteht eine gro­ße Nach­fra­ge nach effek­ti­ven The­ra­pien für Schmerz­pa­ti­en­ten. Wel­che Rol­le das Bewusst­sein für den eige­nen Kör­per im Zusam­men­hang mit Schmer­zen spielt, wird in eta­blier­ten The­ra­pie­ver­fah­ren bis­lang jedoch nur wenig berück­sich­tigt. Dabei scheint die Wahr­neh­mung des vom Schmerz betrof­fe­nen Bereichs von zen­tra­ler Bedeu­tung für die Modu­la­ti­on der Schmerz­emp­fin­dung zu sein [3, 4, 5].

Als Kör­per­wahr­neh­mung wer­den alle Sin­nes­wahr­neh­mun­gen (z. B. die pro­prio­zep­ti­ve Wahr­neh­mung eines Kör­per­teils im Raum oder visu­el­le Infor­ma­tio­nen über die äuße­ren Merk­ma­le) bezeich­net, die eine sen­so­ri­sche Reprä­sen­ta­ti­on des Kör­pers im Bewusst­sein eines Men­schen ver­mit­teln ⁵. Sie ist plas­tisch, d. h. lern­ab­hän­gig ver­än­der­bar, und lässt sich mit Hil­fe ver­schie­de­ner Metho­den modu­lie­ren. Bei­spie­le hier­für im Bereich der Schmerz­wahr­neh­mung sind Kogni­tio­nen wie Bewer­tungs­pro­zes­se und Erle­ben von Kon­trol­le, die die Schmerz-wahr­neh­mung hem­men bzw. ver­stär­ken kön­nen, oder die Ver­ab­rei­chung von Pla­ce­bo-Medi­ka­men­ten, die eine Erwar­tungs­hal­tung bei Pati­en­ten oder Pro­ban­den indu­zie­ren und somit wie­der­um die Wahr­neh­mung des eige­nen Kör­pers beein­flus­sen kön­nen ⁶.

Sehr wahr­schein­lich ist die Wahr­neh­mung des eige­nen Kör­pers ein über­aus wich­ti­ger Aspekt bei der The­ra­pie nicht­spe­zi­fi­scher Rücken­schmer­zen. Tat­säch­lich kann die­se wesent­lich zur Ver­bes­se­rung der Sym­pto­ma­tik bei­tra­gen. Im Jahr 2005 konn­te Mose­ley ⁷ zei­gen, dass das Kör­per­bild von Men­schen mit Kom­ple­xem Regio­na­lem Schmerz­syn­drom („com­plex regio­nal pain syn­dro­me“, CRPS) ver­än­dert war: Die Betrof­fe­nen nah­men den Kör­per­teil, der chro­nisch schmerz­te, deut­lich grö­ßer wahr, als er objek­tiv war. Wei­ter­hin ließ sich ein Zusam­men­hang zwi­schen dem Aus­maß die­ser ver­än­der­ten Wahr­neh­mung und der Dau­er der chro­ni­schen Schmer­zen ermitteln.

Eine Stö­rung des Kör­per­bil­des zeig­te sich auch in einer Stu­die mit von chro­ni­schen Rücken­schmer­zen Betrof­fe­nen ⁸. Die­se soll­ten eine Rücken­zeich­nung ver­voll­stän­di­gen und zusätz­lich die Schmerz­or­te ein­zeich­nen. Vor­ga­be dabei war, den eige­nen Rücken so zu ver­voll­stän­di­gen, wie man ihn (wirk­lich) spür­te. Die Zeich­nun­gen der Schmerz­pa­ti­en­ten wur­den sodann mit denen schmerz­frei­er Kon­troll­pro­ban­den ver­gli­chen. Die Ergeb­nis­se zeig­ten, dass die Rücken­zeich­nun­gen der Expe­ri­men­tal­grup­pe mit Schmer­zen signi­fi­kant stär­ke­re Ver­zer­run­gen auf­wie­sen als jene der Kon­troll­grup­pe ohne Schmer­zen. Laut dem Fazit die­ser Stu­die kön­nen Rücken­schmerz­pa­ti­en­ten vom Trai­nie­ren ihres Kör­per­bil­des also pro­fi­tie­ren, indem dadurch ihre Schmer­zen abnehmen.

Wie das funk­tio­nie­ren kann, zeig­ten Lon­go und Kol­le­gen in einem Ver­such ⁹, bei dem sie gesun­den Pro­ban­den Schmerz­rei­ze ver­ab­reich­ten, wäh­rend die­se dabei Fol­gen­des betrachteten:

• ent­we­der ihre sti­mu­lier­te Hand
• oder ein Spie­gel­bild ihrer nicht schmer­zen­den Hand an der Posi­ti­on der sti­mu­lier­ten Hand (sodass der Ein­druck ent­stand, die sti­mu­lier­te Hand selbst zu sehen)
• oder die Hand eines ande­ren Menschen
• oder ein gespie­gel­tes Objekt.

Dabei wur­de die Sti­mu­la­ti­on als weni­ger schmerz­haft ein­ge­stuft, wenn die eige­ne Hand oder die eige­ne gespie­gel­te Hand wäh­rend der schmerz­haf­ten Sti­mu­la­ti­on gese­hen wur­de. Die­ser schmerz­re­du­zie­ren­de, also anal­ge­ti­sche Effekt wird als „visu­el­le Anal­ge­sie“ bezeich­net: Blo­ßes Betrach­ten des eige­nen schmer­zen­den Kör­per­teils ver­rin­gert den dort emp­fun­de­nen Schmerz.

Funk­ti­on und Wir­kung der visu­el­len Analgesie

Der Effekt der visu­el­len Anal­ge­sie wur­de bereits in einer Rei­he von Stu­di­en erfolg­reich ange­wen­det und dar­auf­hin unter­sucht, unter wel­chen Bedin­gun­gen er zuver­läs­sig auf­tritt und wie er lang­fris­tig the­ra­peu­tisch genutzt wer­den kann. Fol­gen­de Fra­gen wur­den dabei in der For­schung immer wie­der aufgegriffen:

• Auf wel­che Wei­se muss der Kör­per­teil visu­ell prä­sen­tiert wer­den, damit der Effekt maxi­mal oder über­haupt erst auftritt?
• Wel­che Rol­le spielt es für die Stär­ke des Effekts, ob der betrof­fe­ne Kör­per­teil grund­sätz­lich zu jeder Zeit visu­ell wahr­nehm­bar ist, wie es für die Hand der Fall ist, oder sich unter All­tags­be­din­gun­gen der Wahr­neh­mung ent­zieht, wie es für den Rücken zutrifft?
• Zeigt sich der Effekt bei chro­ni­schem, habi­tu­el­lem Schmerz genau­so wie bei aku­ten Schmerzen?
• Schließ­lich stellt sich ver­mehrt die Fra­ge nach den Mecha­nis­men, die der visu­el­len Anal­ge­sie funk­tio­nell zugrun­de liegen.

Stu­die an Gesunden

Bei einer Unter­su­chung an gesun­den Pro­ban­den wur­den expe­ri­men­tel­le, aku­te Schmerz­rei­ze ver­wen­det ¹⁰. Gleich­zei­tig betrach­te­ten die Ver­suchs­per­so­nen wie­der­um ent­we­der ihre schmer­zen­de Hand, das Spie­gel­bild ihrer nicht schmer­zen­den Hand an der Posi­ti­on der sti­mu­lier­ten Hand oder ein Objekt. Sowohl das Sehen der eige­nen Hand wäh­rend der Schmerz­sti­mu­la­ti­on als auch das Sehen der gespie­gel­ten Hand führ­ten zu einer merk­li­chen Schmerz­re­duk­ti­on. Bei die­ser Unter­su­chung konn­ten zudem mit­tels funk­tio­nel­ler Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie (fMRT) Hirn­struk­tu­ren iden­ti­fi­ziert wer­den, die an der Ver­mitt­lung der visu­el­len Anal­ge­sie betei­ligt sind. Die Ergeb­nis­se der fMRT-Mes­sung zeig­ten, dass für die visu­el­le Anal­ge­sie ein Zusam­men­spiel der neu­ro­na­len Kor­re­la­te von Schmerz­wahr­neh­mung einer­seits und von Kör­per­wahr­neh­mung ande­rer­seits von Bedeu­tung ist. Dies deu­tet dar­auf hin, dass Kör­per­wahr­neh­mungs­pro­zes­se eine wesent­li­che Rol­le bei der Schmerz­ver­ar­bei­tung spielen.

Stu­di­en mit chro­ni­schen Schmerzpatienten

Lässt sich der Effekt der visu­el­len Anal­ge­sie bei Pati­en­ten mit chronisch­en­­ Schmer­zen eben­so wie bei Gesun­den zei­gen? Um die­ser Fra­ge nach­zu­ge­hen, unter­such­ten Diers et al. 2013 ¹¹ 18 Rücken­schmerz­pa­ti­en­ten und 18 gesun­de Kon­troll­pro­ban­den, denen sie Schmerz­rei­ze am obe­ren Rücken dar­bo­ten und zeit­gleich ein Echt­zeit-Video-Bild ihres Rückens oder ihrer Hand prä­sen­tier­ten (Abb. 1). Auf die­se Wei­se konn­te die visu­el­le Anal­ge­sie an einem nor­ma­ler­wei­se unbe­kann­ten Kör­per­teil wie dem Rücken unter­sucht wer­den. Ein Kör­per­teil kann als unbe­kannt erach­tet wer­den, wenn er sich der direk­ten Betrach­tung ohne Hilfs­mit­tel (z. B. Spie­gel) ent­zieht. In bei­den Grup­pen ließ sich der anal­ge­ti­sche Effekt beob­ach­ten: Sowohl die gesun­den Pro­ban­den als auch die chro­ni­schen Schmerz­pa­ti­en­ten erleb­ten den Schmerz als weni­ger schmerz­haft, wenn sie den betrof­fe­nen Kör­per­teil wäh­rend der Sti­mu­la­ti­on sahen.

Auch bei Wand et al. 2012 ¹² wur­de die Wir­kung visu­el­len Feed­backs auf die Schmerz­wahr­neh­mung chro­ni­scher Rücken­schmerz­pa­ti­en­ten unter­sucht. In einem der bei­den Durch­gän­ge betrach­te­ten die Teil­neh­mer der Stu­die ihren eige­nen Rücken mit Hil­fe von Spie­geln, wäh­rend sie Bewe­gun­gen mit dem Rücken aus­üb­ten, wohin­ge­gen sie im ande­ren Durch­gang die Bewe­gun­gen aus­führ­ten, ohne dabei den eige­nen Rücken zu sehen. Der Unter­schied zwi­schen der Bedin­gung „mit Betrach­tung im Spie­gel“ und der Bedin­gung „ohne Betrach­tung im Spie­gel“ war signi­fi­kant: Die bewe­gungs­in­du­zier­ten Schmer­zen konn­ten durch die Betrach­tung des eige­nen Rückens im Spie­gel gemin­dert wer­den. Das visu­el­le Feed­back kann also ver­mut­lich hel­fen, den eige­nen Kör­per und im Spe­zi­el­len den Rücken wahr­zu­neh­men und infol­ge­des­sen Schmer­zen zu verringern.

Visu­el­les Feed­back kann also expe­ri­men­tel­len Schmerz redu­zie­ren und eben­so den bewe­gungs­in­du­zier­ten Schmerz chro­ni­scher Rücken­schmerz­pa­ti­en­ten sen­ken. Wie ver­hält es sich aber mit habi­tu­el­lem Schmerz allein, wenn kei­ne zusätz­li­che Sti­mu­la­ti­on oder Mani­pu­la­ti­on vor­ge­nom­men wird? Die­ser Fra­ge nah­men sich wie­der­um Diers et al. ¹³ an und lie­ßen in einer wei­te­ren Stu­die chro­ni­sche Rücken­schmerz­pa­ti­en­ten ledig­lich ihren Rücken per Video-Feed­back für eini­ge Minu­ten betrach­ten. Vor­her und nach­her gaben die Pati­en­ten das Aus­maß ihrer habi­tu­el­len Schmer­zen an. Die Ergeb­nis­se lie­fer­ten Evi­denz dafür, dass visu­el­les Feed­back allein aus­rei­chen kann, um habi­tu­el­len Schmerz zu redu­zie­ren. Ins­ge­samt ist somit offen­bar allei­ni­ges Betrach­ten des sti­mu­lier­ten oder schmerz­haf­ten Bereichs mit­tels eines Echt­zeit-Vide­os oder eines Spie­gels aus­rei­chend nicht nur expe­ri­men­tel­len, son­dern auch bewe­gungs­in­du­zier­ten und habi­tu­el­len Schmerz zu vermindern.

Stu­die: klas­si­sche Mas­sa­ge mit visu­el­lem Feedback

Eine jün­ge­re Stu­die ¹⁴ ging der Fra­ge nach, ob sich die beschrie­be­nen Erkennt­nis­se der For­schung zur visu­el­len Anal­ge­sie unmit­tel­bar in die Behand­lung chro­ni­scher Rücken­schmer­zen inte­grie­ren las­sen, um die Effek­ti­vi­tät der Behand­lung zu stei­gern. Dazu wur­de klas­si­sche Mas­sa­ge unter visu­el­lem Feed­back durch­ge­führt (Abb. 2). Dabei erhiel­ten Pro­ban­den mit chro­ni­schen Rücken­schmer­zen fünf Behand­lun­gen, bei denen sie jeweils Ver­schie­de­nes über einen Moni­tor zu sehen bekamen:

1. visu­el­les Feed­back ihres eige­nen Rückens wäh­rend der Massage,
2. ein Video des mas­sier­ten Rückens einer ande­ren Person,
3. ein Stand­bild des eige­nen Rückens,
4. das Bild eines neu­tra­len Gegen­stan­des (z. B. ein Buch) oder
5. nichts, da sie ihre Augen wäh­rend der Behand­lung geschlos­sen hielten.

Die Rei­hen­fol­ge die­ser fünf Bedin­gun­gen war ran­do­mi­siert. In allen Bedin­gun­gen zeig­te sich eine signi­fi­kan­te und kli­nisch rele­van­te Schmerz­re­duk­ti­on allein durch die Mas­sa­ge. Unter visu­el­lem Feed­back war die Schmerz­re­duk­ti­on am stärks­ten, unter­schied sich jedoch ledig­lich von der Schmerz­re­duk­ti­on in der Bedin­gung mit Blick auf einen neu­tra­len Gegen­stand signi­fi­kant. Über­ra­schend mag wir­ken, dass somit die Mas­sa­gen unter Betrach­tung eines frem­den Rückens, eines Stand­bilds des eige­nen Rückens sowie mit geschlos­se­nen Augen eben­falls zu einer deut­li­chen Schmerz­ver­rin­ge­rung führ­ten. Dies legt den Schluss nahe, dass der Bedin­gung „mit geschlos­se­nen Augen“ ein eige­ner Effekt zugrun­de liegt und dass mög­li­cher­wei­se allein die visu­el­le Dar­bie­tung irgend­ei­nes Rückens schon einen schmerz­lin­dern­den Effekt hat. Dabei könn­te das Gefühl der Zuge­hö­rig­keit des wahr­ge­nom­me­nen frem­den Rückens zum eige­nen Kör­per eine ent­schei­den­de Rol­le spie­len. Sahen die Pro­ban­den näm­lich wäh­rend der Mas­sa­ge auf dem Moni­tor die Auf­nah­me eines frem­den mas­sier­ten Rückens, hing das Aus­maß der Schmerz­re­duk­ti­on davon ab, inwie­weit sie den frem­den Rücken als ihren eige­nen wahr­nah­men. Der gleich­wer­ti­ge anal­ge­ti­sche Effekt durch die Mas­sa­ge mit geschlos­se­nen Augen lässt sich mög­li­cher­wei­se dadurch erklä­ren, dass ein Schlie­ßen der Augen die Mög­lich­keit zur Ent­span­nung erhö­hen und sich dadurch der psy­cho­lo­gi­sche Effekt der Mas­sa­ge ver­stär­ken könnte.

Dis­kus­si­on

Bis­lang bleibt jedoch unge­klärt, wel­che kogni­ti­ven Mecha­nis­men den Effekt der visu­el­len Anal­ge­sie tat­säch­lich ver­mit­teln. Inter­es­sant ist in die­sem Zusam­men­hang z. B. die Fra­ge, inwie­fern es für das Aus­maß der Schmerz­re­duk­ti­on eine Rol­le spielt, ob durch visu­el­les Feed­back ein wohl­be­kann­ter Kör­per­teil wie die Hand oder z. B. der eher wenig ver­trau­te Rücken per Echt­zeit-Video betrach­tet wird. Hier­bei ist zu klä­ren, ob der schmerz­lin­dern­de Effekt sich durch die blo­ße Wahr­neh­mung oder aber die Aus­wir­kun­gen von Auf­merk­sam­keits- oder Ablen­kungs­ef­fek­ten erklä­ren lässt. Bei­spiels­wei­se könn­te bereits die Neu­ar­tig­keit der Erfah­rung, den eige­nen Rücken betrach­ten zu kön­nen, also eine Len­kung der Auf­merk­sam­keit auf das Unbe­kann­te, das Schmerz­er­le­ben posi­tiv beein­flus­sen. Hin­ge­gen könn­te die Auf­merk­sam­keit beim Betrach­ten eines ohne­hin ver­trau­ten Kör­per­teils wie der Hand kei­ne oder nur eine gerin­ge Rol­le spie­len. Noch offe­ne Fra­gen die­ser Art sind aktu­ell Gegen­stand der For­schung zur visu­el­len Analgesie.

Fazit

Chro­ni­sche Schmer­zen sind ein ver­brei­te­tes gesund­heit­li­ches Pro­blem, für das es inno­va­ti­ver The­ra­pie­an­sät­ze bedarf. In etli­chen Stu­di­en konn­te gezeigt wer­den, dass das rei­ne Betrach­ten eines von Schmerz betrof­fe­nen Kör­per­teils die Schmer­zen lin­dern kann. Die­ser Effekt der visu­el­len Anal­ge­sie hilft sowohl bei aku­ten als auch bei chro­ni­schen Schmer­zen. Der Effekt ist ins­ge­samt recht robust gegen­über der Art und Wei­se, in wel­cher der jewei­li­ge Kör­per­teil visu­ell dar­ge­bo­ten wird. Wich­tig ist, dass der vom Pati­en­ten visu­ell wahr­ge­nom­me­ne Kör­per­teil als sei­nem eige­nen Kör­per zuge­hö­rig emp­fun­den und somit ins eige­ne Kör­per­bild inte­griert wer­den kann. Vor allem Pati­en­ten mit chro­ni­schen Rücken­schmer­zen, deren Ort des Schmer­zes sich übli­cher­wei­se der direk­ten Betrach­tung ent­zieht, könn­ten von einer sys­te­ma­ti­schen Inte­gra­ti­on der visu­el­len Anal­ge­sie in her­kömm­li­che Behand­lungs­kon­zep­te pro­fi­tie­ren. Jeden­falls lie­fern jüngs­te Stu­di­en­ergeb­nis­se Hin­wei­se dar­auf, dass eta­blier­te Behand­lungs­me­tho­den bei Rücken­schmer­zen wie die Mas­sa­ge durch visu­el­les Feed­back in ihrer schmerz­min­dern­den Wir­kung noch gestei­gert wer­den können.

Zu beach­ten ist, dass sich vie­le der prä­sen­tier­ten Stu­di­en­ergeb­nis­se mehr im Bereich sta­tis­ti­scher als kli­ni­scher Signi­fi­kanz bewe­gen, sodass es noch eini­ger For­schung bedarf, um den Wert der visu­el­len Anal­ge­sie für die kli­ni­sche Anwen­dung bes­ser ein­schät­zen zu kön­nen. Zudem ist noch sehr wenig dar­über bekannt, wel­che psy­cho­lo­gi­schen Mecha­nis­men den Effekt der visu­el­len Anal­ge­sie ver­mit­teln und wie sich sei­ne schmerz­re­du­zie­ren­de Wir­kung im Gehirn bemerk­bar macht. Hier­zu sind in nächs­ter Zeit wohl noch zahl­rei­che span­nen­de Forschungs­arbeiten zu erwarten.

Für die Autoren:
Mar­tin Diers
LWL-Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Bochum
Kli­ni­sche und Experimentelle
Ver­hal­tens­me­di­zin
Kli­nik für Psychosomatische
Medi­zin und Psychotherapie
Alex­an­dri­nen­str. 1–3
44791 Bochum
martin.diers@ruhr-uni-bochum.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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3. Krö­ner-Her­wig B, Frett­löh J, Klin­ger R, Nil­ges P (Hrsg.). Schmerz­psy­cho­the­ra­pie: Grund­la­gen – Dia­gnos­tik – Krank­heits­bil­der – Behand­lung. Ber­lin: Sprin­ger-Ver­lag, 2010
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