Behand­lung der kind­li­chen Hüft­dys­pla­sie aus Sicht des Klinikers

D. Weinmann, S. Adolf, S. Ninck, A. Meurer
Das routinemäßige sonografische Screening der Hüftgelenke des Neugeborenen im Rahmen der vorgeschriebenen Kinderuntersuchungen U2 und U3 ermöglicht heute die frühestmögliche Feststellung einer Hüftdysplasie und dementsprechend einen raschen und effektiven Therapiebeginn. Die Therapie erfolgt stadienabhängig. Bei milden Formen ist eine Ausreifung mittels Hüftbeuge-Abspreiz-Orthese ausreichend. Bei Hüftgelenksluxationen beginnt die Therapie mit einer Repositionsbehandlung, gefolgt von einer Retentions- und abschließenden Nachreifungsphase. Bei den sogenannten Therapieversagern wird eine operative Therapie mittels Beckenosteotomie durchgeführt, gegebenenfalls mit ergänzender Korrektur des proximalen Femurs.

Ein­lei­tung

Die kon­ge­ni­ta­le Hüft­dys­pla­sie gehört mit einer Inzi­denz von 2 bis 4 Pro­zent in Mit­tel­eu­ro­pa auch heu­te noch zu den häu­figs­ten Ske­lett­fehl­bil­dun­gen 12. Sie gilt als einer der wich­tigs­ten Risi­ko­fak­to­ren für die Ent­ste­hung einer sekun­dä­ren Coxar­thro­se und soll­te daher früh­zei­tig durch eine effek­ti­ve The­ra­pie behan­delt wer­den. Seit Ein­füh­rung der Hüft­sono­gra­fie ist ein früh­zei­ti­ges Erken­nen und anschlie­ßen­des sta­di­en­ab­hän­gi­ges Behan­deln der kon­ge­ni­ta­len Hüft­dys­pla­sie mög­lich. Das stan­dar­di­sier­te sono­gra­fi­sche Hüft­scree­ning nach Graf wur­de in Deutsch­land 1996 ein­ge­führt. Es erfolgt im Rah­men der Kin­der­un­ter­su­chung U3 (4. bis 5. Lebens­wo­che) bzw. risi­ko­ori­en­tiert bereits im Rah­men der Kin­der­un­ter­su­chung U2 (2. Lebenstag).

Anzei­ge

The­ra­pie­zie­le und Behandlungsschemata

Bei der kon­ge­ni­ta­len Hüft­dys­pla­sie ist die Rück­füh­rung der Hüf­te in einen alters­ent­spre­chen­den ana­to­mi­schen Nor­mal­zu­stand das Ziel der Behand­lung. Die The­ra­pie soll­te so früh wie mög­lich nach der Geburt und so scho­nend wie mög­lich erfol­gen, um das alters­ab­hän­gi­ge Ossi­fi­ka­ti­ons­po­ten­zi­al des Hüft­ge­len­kes in Anleh­nung an die Hüftrei­fungs­kur­ve nach Tschau­ner zu nut­zen 3. Hier­durch kann die Behand­lungs­dau­er abge­kürzt und der The­ra­pie­er­folg erhöht wer­den 4567.

Ent­schei­dend für die The­ra­pie­wahl sind die Dif­fe­ren­zie­rung der ver­schie­de­nen Schwe­re­gra­de der Patho­lo­gien sowie das Alter des Kin­des. Die­se wer­den sono­gra­fisch nach Graf in unter­schied­li­che Hüft­ty­pen ein­ge­teilt (Abb. 1 u. 2). Ins­be­son­de­re eine Unter­schei­dung zwi­schen einer allei­ni­gen Fehl­ent­wick­lung der Hüft­ge­lenks­pfan­ne und einer zusätz­li­chen Luxa­ti­on des Hüft­kop­fes ist ent­schei­dend für den Therapieverlauf.

Die The­ra­pie ver­läuft sta­di­en­ab­hän­gig und wird unter­teilt in:

  1. Repo­si­ti­on
  2. Reten­ti­on
  3. Nach­rei­fung

Das dezen­trier­te Gelenk muss zunächst repo­niert, also im Ace­tabu­lum zen­triert wer­den. Nach erfolg­rei­cher Repo­si­ti­on folgt die Reten­ti­ons­pha­se. In die­ser Pha­se besteht wei­ter­hin eine Gelenk­in­sta­bi­li­tät mit der Gefahr der Reluxa­ti­on. Im Anschluss an die erfolg­rei­che Reten­ti­ons­pha­se ist das Gelenk aus­rei­chend sta­bil, muss aber auf­grund der Rest­dys­pla­sie (feh­len­de aus­rei­chen­de Ossi­fi­ka­ti­on des Pfan­nen­da­ches) mit­tels Hüft­beu­ge-Abspreiz-Orthe­se in der Nach­rei­fungs­pha­se aus­be­han­delt wer­den. Die­se Pha­se endet, sobald sono­gra­fisch ein Hüft­typ I nach Graf erreicht wur­de (Alpha-Win­kel > 60°). Die Abspreiz­be­hand­lung soll­te mög­lichst vor Lauf­be­ginn been­det sein, da die zuneh­men­de Mobi­li­tät des Kin­des die Behand­lung deut­lich erschwert 8.

Kon­ser­va­ti­ve Therapie

Aus­rei­fungs­be­hand­lung

Die Hüft­ty­pen IIa, IIb und IIc (sta­bil) sind sta­bil und nicht dezen­triert. Die­se Gelen­ke müs­sen somit nicht repo­niert wer­den; eine Aus­rei­fungs­be­hand­lung ist hier ausreichend.

Brei­tes Wickeln

Liegt eine phy­sio­lo­gisch rei­fungs­ver­zö­ger­te Hüf­te vom Typ IIa (+) vor, ist die­se nicht behand­lungs­be­dürf­tig, son­dern nur kon­troll­be­dürf­tig. Häu­fig wird jedoch tra­di­tio­nell das „brei­te Wickeln“ emp­foh­len. Hier­für wer­den dem Kind zwei Win­deln über­ein­an­der ange­zo­gen (Abb. 3).

Nach­rei­fungs­orthe­se (z. B. Tübin­ger Hüft­beu­ge­schie­ne, Mit­tel­mei­er-Graf-Orthe­se, Coxa­flex etc.)

Für die Hüft­ty­pen IIa (–), IIb und IIc sta­bil erfolgt die Aus­rei­fung in einer Hüft­beu­ge-Abspreiz-Schie­ne. Hier­für gibt es auf dem Markt ver­schie­dens­te Model­le. Im Kli­nik­all­tag hat sich in der Kli­nik der Ver­fas­ser hier­für die Tübin­ger Hüft­beu­ge­schie­ne nach Prof. Ber­nau bewährt, in der die Hüft­ge­len­ke ca. 100° flek­tiert und 50 bis 60° abdu­ziert wer­den (Abb. 4). Neben einer guten Fein­jus­tie­rung der Absprei­zung und Beu­gung des Hüft­ge­len­kes ist die Schie­ne für die Eltern ein­fach in der Hand­ha­bung 9. Es erfolgt eine The­ra­pie mit vier­wö­chi­gen Kon­troll­so­no­gra­fien. Nach Errei­chen des Hüft­typs I nach Graf (α‑Winkel > 60°) kann die Aus­rei­fungs­be­hand­lung been­det werden.

Repo­si­ti­on

Liegt ein dezen­trier­tes Hüft­ge­lenk vom Typ IIc (insta­bil), Typ D, IIIa/b oder IV nach Graf vor, beginnt die The­ra­pie mit einer Repo­si­ti­on des dezen­trier­ten Hüft­kop­fes in die Hüftpfanne.

Manu­el­le Reposition

In den meis­ten Fäl­len kann das Hüft­ge­lenk bei feh­len­der Abspreiz­hem­mung mit­tels manu­el­ler Repo­si­ti­on ohne Trau­ma­ti­sie­rung des Gelen­kes durch Ein­nah­me der Fett­weis-Posi­ti­on (100° Fle­xi­on und 60° Abduk­ti­on) zen­triert wer­den. Gelingt die Repo­si­ti­on nicht spon­tan, kann eine Repo­si­ti­on des Hüft­kop­fes durch ver­schie­de­ne Hilfs­mit­tel erzielt werden.

Pav­lik-Ban­da­ge

Die Pav­lik-Ban­da­ge ist als Repo­si­ti­ons­orthe­se geeig­net und hat sich bei früh­zei­ti­gem Beginn im kli­ni­schen All­tag bewährt 10. Die Bei­ne wer­den dabei in 110° Fle­xi­on lang­sam in eine Abduk­ti­on bis 60° über­führt (Abb. 5). In die­ser Posi­ti­on besteht das gerings­te Risi­ko der Ent­wick­lung einer Hüft­kopf­ne­kro­se, die durch­schnitt­lich in 7 % der Fäl­le berich­tet wird 11. Durch Stram­pel­be­we­gun­gen der Bei­ne des Säug­lings führt die Pav­lik-Ban­da­ge inner­halb von Tagen bis weni­gen Wochen zur Repo­si­ti­on der Hüft­ge­len­ke. Der The­ra­pie­er­folg hängt jedoch maß­geb­lich von der Mit­ar­beit der Eltern ab, denn die Ban­da­ge darf trotz der vie­len Rie­men von den Eltern nicht abge­nom­men wer­den. Dies macht die Kör­per­pfle­ge im All­tag des Kin­des sehr auf­wen­dig. In wöchent­li­chen sono­gra­fi­schen Kon­trol­len wer­den der The­ra­pie­er­folg sowie die kor­rek­te Anla­ge der Pav­lik-Ban­da­ge kon­trol­liert. Die Alters­be­gren­zung für die Anwen­dung der Pav­lik-Ban­da­ge liegt bei 9 Mona­ten, wobei eine Stu­die von Inoue et al. eine erhöh­te Rate an Hüft­kopf­ne­kro­sen bei Kin­dern mit einem Alter > 4 Mona­ten nach­wei­sen konn­te 12. Über Repo­si­ti­ons­er­fol­ge wird in der Lite­ra­tur bei 78 bis 92,7 % der Fäl­le berich­tet 13.

Over­head-Exten­si­on

Bei älte­ren Kin­dern – als Alter­na­ti­ve zur Pav­lik-Ban­da­ge bei man­geln­der Com­pli­an­ce der Eltern oder bei Kin­dern ohne Repo­si­ti­ons­er­folg in den ers­ten 4 Wochen – kann eine Over­head-Exten­si­on durch­ge­führt wer­den 14. Dabei wer­den die in 100° flek­tier­ten Bei­ne des Säug­lings unter Zug bis zur spon­ta­nen Repo­si­ti­on der Hüft­ge­len­ke in die Abduk­ti­on über­führt. Ergän­zend soll­te eine kran­ken­gym­nas­ti­sche Übungs­be­hand­lung zur Deh­nung der ver­kürz­ten Mus­ku­la­tur erfol­gen. Die Dau­er der Exten­si­ons­be­hand­lung beträgt 5 bis 10 Tage und soll­te inter­mit­tie­rend sono­gra­fisch kon­trol­liert werden.

Reten­ti­on

Nach einer erfolg­rei­chen Zen­trie­rung des Hüft­kop­fes in der pri­mä­ren Hüft­pfan­ne besteht wei­ter­hin ein insta­bi­les Hüft­ge­lenk, sodass eine wie­der­keh­ren­de Reluxa­ti­on ver­hin­dert wer­den muss. Das defor­mier­te, hya­lin-knor­pe­lig prä­for­mier­te Pfan­nen­dach in Kom­bi­na­ti­on mit einer schlaf­fen Gelenk­kap­sel kann den Hüft­kopf nicht sta­bil in der Hüft­pfan­ne fixie­ren. Ein ana­to­mi­sches Remo­del­ling des knor­pe­lig prä­for­mier­ten Pfan­nen­da­ches ist jedoch nur bei siche­rer Ein­stel­lung des Hüft­kop­fes in die Hüft­pfan­ne mög­lich 15. In die­ser Posi­ti­on kann der zen­trier­te Hüft­kopf als Wachs­tums­reiz auf das Ace­tabu­lum wir­ken. Hier­bei ist jeg­li­cher kra­ni­o­kau­da­le Druck auf das knor­pe­li­ge Pfan­nen­dach zu ver­mei­den. Dar­über hin­aus führt die geschaf­fe­ne Gelenk­sta­bi­li­tät in der Reten­ti­ons­pha­se zur Rück­bil­dung der Elon­ga­ti­on der Gelenk­kap­sel. Die Not­wen­dig­keit zur Reten­ti­ons­be­hand­lung besteht dem­nach bei allen ehe­mals dezen­trier­ten Hüft­ge­len­ken Typ IIIa/b und IV sowie allen insta­bi­len Hüft­ge­len­ken Typ IIc insta­bil und D. Hier­für ste­hen eben­falls ver­schie­dens­te Orthe­sen zur Verfügung.

Orthe­sen

Es gibt ver­schie­dens­te Orthe­sen, um die gefor­der­te Hüft­ge­lenks­stel­lung in der Reten­ti­ons­pha­se zu hal­ten, z. B. die Pav­lik-Ban­da­ge, die Hoff­mann-Daim­ler-Schie­ne oder die Düs­sel­dor­fer Schie­ne. Bei die­ser Behand­lungs­me­tho­de ist jedoch die Com­pli­an­ce der Eltern von ent­schei­den­der Bedeutung.

Fett­weis-Gips

Nach erfolg­ter Repo­si­ti­on schließt sich in der Kli­nik der Ver­fas­ser daher stan­dard­mä­ßig eine Reten­ti­on des Hüft­ge­lenks im Fett­weis-Gips an, da es sich dabei um die sichers­te Metho­de der Reten­ti­on han­delt und sie von der Com­pli­an­ce der Eltern unab­hän­gig ist. Die Anla­ge des Becken-Bein-Gip­ses erfolgt in 110° Fle­xi­on und 50 bis 60° Abduk­ti­on im Hüft­ge­lenk (Abb. 6). In die­ser Posi­ti­on zei­gen sich die gerings­ten Raten an Hüft­kopf­ne­kro­sen 16. Die Behand­lungs­dau­er beträgt ins­ge­samt 8 bis 12 Wochen, wobei alle 4 Wochen ein Gips­wech­sel in Sedie­rung sowie eine sono­gra­fi­sche Ver­laufs­kon­trol­le vor Neu­an­la­ge durch­ge­führt wird. Nach Gips­an­la­ge erfolgt eine sono­gra­fi­sche Kon­trol­le der Zen­trie­rung des Hüft­kop­fes von ven­tral nach van Dou­ve­ren 1718. Die Kon­trol­le mit­tels Kern­spin­to­mo­gra­fie bleibt nur noch spe­zi­el­len Indi­ka­tio­nen vor­be­hal­ten 19.

Nach­rei­fung

Nach Abschluss der Reten­ti­ons­pha­se ist das Gelenk nun aus­rei­chend sta­bil. Auf­grund der Ruhig­stel­lung des Gelen­kes ist die Gelenk­kap­sel straff gewor­den und der Hüft­kopf tief in der Hüft­pfan­ne ein­ge­stellt. Das Pfan­nen­dach ist jedoch noch nicht aus­rei­chend knö­chern aus­ge­reift. Daher ist eine wei­te­re Nach­rei­fung des Hüft­ge­lenks in Sitz-Hock-Posi­ti­on mit­tels Hüft­beu­ge-Orthe­se erfor­der­lich, um das Pfan­nen­dach zu ent­las­ten und eine erneu­te Defor­mie­rung zu ver­mei­den. Dafür ist eine Viel­zahl von Orthe­sen geeig­net, die Stram­pel­be­we­gun­gen zulas­sen, z. B. die Graf-Mit­tel­mei­er-Spreiz­ho­se, die Tübin­ger Hüft­beu­ge­schie­ne oder die Pav­lik-Ban­da­ge. In der Kli­nik der Ver­fas­ser wird die Tübin­ger Hüft­beu­ge­schie­ne auf­grund ihrer ein­fa­chen Hand­ha­bung ver­wen­det. Ein Abschluss der Behand­lung ist auch bei die­sen Kin­dern erst nach Errei­chen eines sono­gra­fi­schen Hüft­typs I nach Graf möglich.

Kom­pli­ka­tio­nen nach Abspreiz- und Repositionsbehandlung

Die Hüft­kopf­ne­kro­se ist eine gefürch­te­te Kom­pli­ka­ti­on. Eine extre­me bzw. maxi­ma­le Absprei­zung des Hüft­ge­len­kes (Lorenz­po­si­ti­on in 90° Hüft­fle­xi­on und 90° Abduk­ti­on) ist daher unbe­dingt zu ver­mei­den, da dies über­pro­por­tio­nal häu­fig zur Hüft­kopf­ne­kro­se führt.

Son­der­form „Zere­bra­le Bewegungsstörungen“

Bei zere­bra­len Bewe­gungs­stö­run­gen ist eine kon­se­quen­te moto­ri­sche För­de­rung durch Kran­ken­gym­nas­tik sowie eine För­de­rung der Ver­ti­ka­li­sie­rung – gege­be­nen­falls mit Unter­stüt­zung durch Orthe­sen oder Hilfs­mit­tel (z. B. im Steh­stän­der) – ent­schei­dend, um die Ent­wick­lung einer Hüft­dys­pla­sie oder sogar Hüft­lu­xa­ti­on im Wachs­tum zu ver­hin­dern (Abb. 7). Bei aus­ge­präg­ter Spas­tik kann eine The­ra­pie mit Boto­li­num­to­xin durch einen hem­men­den Effekt auf die spas­tisch über­ak­ti­ve Mus­ku­la­tur ope­ra­ti­ve Inter­ven­tio­nen auf einen spä­te­ren Zeit­punkt ver­zö­gern oder sogar gänz­lich ver­mei­den 20.

Ope­ra­ti­ve Therapie

Offe­ne Reposition

Wenn die Hüf­te nicht geschlos­sen repo­niert wer­den kann, muss eine offe­ne Ein­stel­lung erfol­gen. Grund hier­für kön­nen die tera­to­lo­gi­sche Luxa­ti­on oder ein Repo­si­ti­ons­hin­der­nis sein. Im Fall einer hohen Hüft­lu­xa­ti­on ist gege­be­nen­falls zusätz­lich eine Pfan­nen­dach­plas­tik und/oder eine dero­tie­ren­de, vari­sie­ren­de Ver­kür­zungs­os­teo­to­mie des Femurs jen­seits des 1. Lebens­jah­res nötig 21.

Indi­ka­ti­on

Eine offe­ne Repo­si­ti­on soll­te im 1. und 2. Lebens­jahr immer dann erfol­gen, wenn eine geschlos­se­ne Repo­si­ti­on nicht gelingt. Im 1. Lebens­jahr soll­te kein Ein­griff am Pfan­nen­dach erfol­gen. Im 1. Lebens­jahr wird eine offe­ne Ein­stel­lung mit anschlie­ßen­der Gips­ru­hig­stel­lung prä­fe­riert; ab dem 2. Lebens­jahr sind gege­be­nen­falls ergän­zen­de knö­cher­ne Ein­grif­fe bei Hüft­lu­xa­ti­on indi­ziert 22.

Nach erfolg­rei­cher offe­ner Repo­si­ti­on schließt sich bei Säug­lin­gen eben­falls eine Reten­ti­ons­be­hand­lung im Sitz-Hock-Gips in Fett­weis-Posi­ti­on für 12 Wochen sowie eine Aus­rei­fungs­be­hand­lung in einer Hüft­beu­ge-Abspreiz-Schie­ne an. Bei grö­ße­ren Kin­dern erfolgt die Reten­ti­on im gestreck­ten Becken-Bein-Gips in Abduktion.

Wich­tig: Alle Hüft­ge­len­ke mit initia­lem Behand­lungs­be­darf müs­sen radio­lo­gisch zu den Zeit­punk­ten Lauf­be­ginn, vor der Ein­schu­lung, zwi­schen dem 8. und 10. Lebens­jahr sowie zum Wachs­tums­ab­schluss kon­trol­liert wer­den, da sich im Rah­men des Wachs­tums eine neu­er­li­che Dys­pla­sie ent­wi­ckeln kann 2324252627.

Gelenk­ver­bes­sern­de Eingriffe

Pati­en­ten, die trotz früh­zei­ti­ger und opti­ma­ler The­ra­pie radio­lo­gisch den­noch eine unbe­frie­di­gen­de Ent­wick­lung der Hüft­pfan­ne auf­wei­sen, wer­den als „The­ra­pie­ver­sa­ger“ bezeich­net. Die­se benö­ti­gen sekun­där im Ver­lauf eine gelenk­ver­bes­sern­de Ope­ra­ti­on. Pfan­nen­dach­ver­bes­sern­de Ein­grif­fe soll­ten zur Ver­mei­dung von Ver­let­zun­gen der Kno­chen­ker­ne im Hüft­pfan­nen­be­reich aller­dings erst ab dem 2. Lebens­jahr erfolgen.

Ace­tabulo­plas­tik (z. B. nach Pemberton)

Hier­bei han­delt es sich um eine dom­för­mi­ge Osteo­to­mie 1 cm ober­halb des Ace­tabul­ums in Rich­tung der y‑Fuge. Das Ace­tabu­lum kann im Anschluss nach ven­tral und late­ral geschwenkt wer­den, wobei ein Kno­chen­keil die Kor­rek­tur sta­bi­li­siert. Dreh­zen­trum der Kor­rek­tur ist die y‑Fuge 28. Eine Sta­bi­li­sie­rung durch Osteo­syn­the­se­ma­te­ri­al ist nicht not­wen­dig (Abb. 8). Die Ope­ra­ti­on kann zeit­gleich an bei­den Hüft­ge­len­ken erfol­gen. Der Ein­griff eig­net sich für Kin­der zwi­schen dem 2. und 5. Lebens­jahr. Die Indi­ka­ti­on zur Pem­ber­ton-Osteo­to­mie besteht ins­be­son­de­re bei ent­run­de­ten und aus­ge­wei­te­ten fla­chen Gelenkpfannen.

Sal­ter-Becken­os­teo­to­mie

Dabei han­delt sich um eine trans­ver­sa­le Osteo­to­mie ober­halb der Spi­na ilia­ca ante­rior infe­ri­or bis zum Fora­men ischia­di­cum. Das Ace­tabu­lum kann im Anschluss nach ven­tro­la­te­ral geschwenkt wer­den. Das Dreh­zen­trum hier­bei liegt in der Sym­phy­se. Die Osteo­to­mie wird mit­tels K‑Drähten fixiert (Abb. 9). Der Ein­griff eig­net sich für Kin­der zwi­schen dem 2. und 10. Lebens­jahr 29. Die­ses Ver­fah­ren soll­te aller­dings nicht zeit­gleich an bei­den Hüft­ge­len­ken durch­ge­führt werden.

Trip­le-Becken­os­teo­to­mie nach Tön­nis und Kalchschmidt

Bei älte­ren Kin­dern und Jugend­li­chen mit zuneh­men­der Ske­lett­rei­fe sind die Fle­xi­bi­li­tät des Beckens und somit auch das Kor­rek­tur­aus­maß mit einer ein­fa­chen Becken­os­teo­to­mie nicht mehr aus­rei­chend. Bei schwe­ren Dys­pla­si­en wird nahe dem Ace­tabu­lum das Os ischii, das Os pubis und das Os ili­um osteo­to­miert. Nun kann die Hüft­pfan­ne in eine belie­bi­ge Rich­tung geschwenkt wer­den. Ziel ist eine bes­se­re Über­da­chung im mecha­nisch bedeut­sa­men ven­tra­len und late­ra­len Anteil. Im Anschluss erfolgt eine Sta­bi­li­sie­rung mit­tels Schrau­ben­os­teo­syn­the­se im Bereich des Os ili­um 3031 (Abb. 10). Aller­dings soll­te dabei eine Über­kor­rek­tur ver­mie­den wer­den. Das bes­te Out­co­me konn­te für CE-Win­kel nach Wiberg zwi­schen 25° und 35° gezeigt wer­den 32.

Chia­ri-Becken­os­teo­to­mie

Bei die­sem OP-Ver­fah­ren wird das Os ili­um auf Höhe des Pfannen­er­kers osteo­to­miert. Der kra­nia­le Anteil des Os ili­um wird nach late­ral über den Hüft­kopf mobi­li­siert. Das nach late­ral ver­grö­ßer­te Pfan­nen­dach besitzt jedoch kei­nen Über­zug aus hya­li­nem Knor­pel; ledig­lich die Kap­sel dient als Inter­po­nat zwi­schen Hüft­kopf und Pfan­nen­dach. Die Indi­ka­ti­on ist daher nur sehr streng bei asphä­ri­schen Pfan­nen mit inkon­gru­en­ter Gelenk­si­tua­ti­on als „Sal­va­ge Pro­ce­du­re“ zu stel­len 33.

Osteo­to­mien des pro­xi­ma­len Femurs

Im Bereich des pro­xi­ma­len Femurs kann als ergän­zen­de Maß­nah­me die inter­tro­chan­tä­re vari­sie­ren­de, dero­tie­ren­de Osteo­to­mie zur Gelenk­zen­trie­rung bei­tra­gen. Hier­bei kann die tie­fe Ein­stel­lung des Hüft­kop­fes in die Pfan­ne ver­bes­sert wer­den 34. Eine Sta­bi­li­sie­rung erfolgt mit­tels Winkelplattenosteosynthese.

Nach­be­hand­lung

Bei der Pem­ber­ton- und Sal­ter-Osteo­to­mie erfolgt im Klein­kin­des­al­ter post­ope­ra­tiv die Ruhig­stel­lung im Becken-Bein-Gips für 6 Wochen post­ope­ra­tiv. Älte­re Kin­der kön­nen bei guter Com­pli­an­ce und sta­bi­len Ver­hält­nis­sen auch gips­frei nach­be­han­delt wer­den. Nach einer Trip­le-Osteo­to­mie erfolgt eine 12-wöchi­ge Ent­las­tung sowie eine 6‑wöchige Limi­tie­rung der Fle­xi­on im Hüft­ge­lenk auf 60°. Zur Ein­hal­tung der Fle­xi­ons­li­mi­tie­rung benö­tigt das Kind ein Arthrodesekissen.

Son­der­form „Zere­bra­le Bewegungsstörungen“

Bei jün­ge­ren Kin­dern mit Zere­bral­pa­re­se oder Kin­dern mit leich­te­rer Form einer Sub­lu­xa­ti­on des Hüft­ge­lenks kann ein rei­ner Weich­teil­ein­griff in Form einer Adduk­to­ren­te­no­to­mie aus­rei­chend sein, um das Mus­ke­l­un­gleich­ge­wicht zu besei­ti­gen. Es kommt dabei zu einer Nor­ma­li­sie­rung der wei­te­ren Hüft­ent­wick­lung. Bei man­chen Kin­dern zeigt sich jedoch ein Rezi­div mit Über­wie­gen der Adduk­to­ren. In die­sen Fäl­len kommt es über die Ent­wick­lung einer Coxa val­ga zu einer Pro­gre­di­enz der neu­ro­ge­nen Hüft­dys­pla­sie und einer zuneh­men­den Late­ra­li­sie­rung des Femur­kop­fes bis hin zur Luxa­ti­on. Bei die­sen Kin­dern ist eine inter­tro­chan­tä­re dero­tie­ren­de vari­sie­ren­de Osteo­to­mie und bei aus­ge­präg­ter Pfan­nen­dys­pla­sie eine zusätz­li­che Becken­os­teo­to­mie erfor­der­lich. Um post­ope­ra­tiv einem erneu­ten Über­wie­gen der Adduk­to­ren ent­ge­gen­zu­wir­ken, soll­te eine Lage­rung in einer nach Maß ange­fer­tig­ten Ganz­kör­per-Abduk­ti­ons­la­ge­rungs­scha­le erfol­gen (Abb. 11).

Fazit

Die Hüft­dys­pla­sie ist auch heu­te noch die häu­figs­te Erkran­kung des Stütz- und Bewe­gungs­ap­pa­ra­tes im Säug­lings­al­ter. Unbe­han­delt kann sie in Abhän­gig­keit von der Schwe­re der Fehl­bil­dung zu erheb­li­chen Behin­de­run­gen füh­ren. Durch die Ein­füh­rung des Ultra­schall-Scree­nings im Rah­men der Kin­der­un­ter­su­chung U3 kön­nen durch früh­zei­ti­ge Dia­gno­se­stel­lung und The­ra­pie­be­ginn schwe­re Krank­heits­ver­läu­fe meist ver­hin­dert wer­den. Denn ins­be­son­de­re in den ers­ten Lebens­wo­chen las­sen sich exzel­len­te The­ra­pie­er­geb­nis­se erzie­len. Hier ist in den meis­ten Fäl­len bereits ein kon­ser­va­ti­ves Vor­ge­hen ausreichend.

Für die Autoren:
Dr. Danie­la Weinmann
Ortho­pä­di­sche Uni­ver­si­täts­kli­nik Friedrichsheim
Mari­en­burg­stra­ße 2
60528 Frank­furt a. M.
daniela.weinmann@friedrichsheim.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Wein­mann D, Adolf S, Ninck S, Meu­rer A. Behand­lung der kind­li­chen Hüft­dys­pla­sie aus Sicht des Kli­ni­kers. Ortho­pä­die Tech­nik, 2018; 69 (2): 32–37
Hüft­typ knö­cher­ne Form­ge­bungknö­cher­ner ErkerKnor­pel­dachAlphaBeta
Typ I“rei­fes” Hüftelenk”guteckig/stumpfüber­grei­fend (schmal)> 60°
Typ II
Typ II a ( 3 Monate)“phy­sio­lo­gisch unreif”
Typ II a plus“alters­ent­spre­chend”aus­rei­chendrundbreit, über­grei­fend50–59°
Typ II a minus“mit Rei­fungs­de­fi­zit”man­gel­haftrundver­brei­tert, übergreifend50–59°
Typ II b (> 3 Monate)“Ver­knö­che­rungs­stö­rung”man­gel­haftrundver­brei­tert, übergreifend50–59°
Typ II c (jedes Alter)“Gefähr­dungs­be­reich”hoch­gra­dig mangelhaftrund bis flachver­brei­tert, aber gera­de noch übergreifend43–49° 77°
Typ D (jedes Alter)“am Dezen­trie­ren”hoch­gra­dig mangelhaftrund bis flachver­drängt43–49°> 77°
Typ III“dezen­trier­tes Gelenk”
Typ III aschlechtflachnach kra­ni­al ver­drängt, ohne Strukturstörungen 43°
Typ III bschlechtflachnach kra­ni­al ver­drängt, mit Strukturstörungen 43°
Typ IV“dezen­trier­tes Gelenk”schlechtflachnach medio­kau­dal verdrängt 43°
Abb. 1 Sono­gra­fi­sche Hüft­ty­pen nach Graf mit Beschrei­bung der knö­cher­nen Form­ge­bung, des knö­cher­nen Erkers und des knor­pe­li­gen Pfan­nen­da­ches. Quel­le: Baum­gart K, Mel­le­ro­wicz H. Hüft­dys­pla­sie. Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie up2date, 2006; (1): 579–598.
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