Sta­ti­sche ver­sus dyna­mi­sche Lage­rung bei infan­ti­ler Cerebralparese

C. Putz, M. Alimusaj, S. Müller, T. Dreher
Die orthopädietechnische Versorgung von Kindern mit neuroorthopädischen Erkrankungen stellt neben antispastischer Medikation, Botoxapplikation, Physio- und Ergotherapie sowie operativer Therapie einen integralen Bestandteil im Therapiekonzept der Cerebralparese dar. Die adäquate, dem individuellen Krankheitsbild (GMFCS) angepasste Lagerung der Extremitäten und des Rumpfes zielt darauf ab, dem Kind eine Teilhabe am Alltag zu ermöglichen und Gelenkkontrakturen entgegenzuwirken. Am Beispiel der infantilen Cerebralparese werden statische Hilfsmittel und dynamische tonusregulierende Orthesen unter Berücksichtigung der Behandlungsprinzipien HLPS („high load prolonged stretch“) und LLPS („low load prolonged stretch“) gegenübergestellt. Unter Berücksichtigung der Entwicklungsstufe des Kindes sollen Orthesen unterschiedlicher Bauart helfen, die Lagerungs-, Sitz- und Stehfähigkeit zu verbessern und beim gehfähigen Patienten Bewegungsabläufe zu ökonomisieren.

Die infan­ti­le Cere­bral­pa­re­se (ICP) bezeich­net eine nicht­pro­gre­dien­te Schä­di­gung des zen­tra­len Ner­ven­sys­tems und kann bei­spiels­wei­se durch einen Sauer­stoff­man­gel wäh­rend der Geburt, Infek­tio­nen oder Blu­tun­gen her­vor­ge­ru­fen wer­den. Die Inzi­denz der ICP beträgt zwi­schen 0,6 und 7 Kin­dern pro 1000 Lebend­ge­bur­ten, wobei in Mit­tel­eu­ro­pa und in den Ver­ei­nig­ten Staa­ten die Inzi­denz 2 bis 3 Kin­der pro 1000 Lebend­ge­bur­ten beträgt. Unter­schied­li­che Ursa­chen der Hirn­schä­di­gung füh­ren je nach Aus­deh­nung des Hirn­scha­dens zu ver­schie­de­nen Läh­mungs­mus­tern mit spas­ti­schen, dystonen, atak­ti­schen oder gemisch­ten Bewe­gungs­stö­run­gen 1. Das Gross Motor Func­tion Clas­si­fi­ca­ti­on Sys­tem (GMFCS) für Kin­der mit ICP stellt ein stan­dar­di­sier­tes, vali­dier­tes 5‑Punk­te-Sys­tem dar, wel­ches die moto­ri­sche Beein­träch­ti­gung des Kin­des im All­tag wie­der­gibt 2. Mit einem Anteil von ca. 75 % sind die spas­ti­schen hyper­to­nen Läh­mun­gen am häu­figs­ten ver­tre­ten. Patho­phy­sio­lo­gisch führt die Coak­ti­vie­rung von Ago­nis­ten und Ant­ago­nis­ten zu einer Ein­schrän­kung des Bewe­gungs­ab­laufs je nach Schwe­re­grad der ICP.

Dabei führt die erhöh­te Eigen­span­nung der Mus­ku­la­tur zu einer ein­ge­schränk­ten Dehn­bar­keit der Mus­ku­la­tur und lang­fris­tig zu einer dau­er­haf­ten Ver­kür­zung von Mus­keln, Fas­zi­en und Seh­nen. Der per­ma­nen­te Tonus der spas­ti­schen Mus­ku­la­tur und der feh­len­de Deh­nungs­reiz, der für das Mus­kel­wachs­tum erfor­der­lich ist, füh­ren zu einer Reduk­ti­on des Mus­kel­wachs­tums. Das Mus­ke­l­un­gleich­ge­wicht zwi­schen Ago­nis­ten und Ant­ago­nis­ten und die Ver­än­de­rung der funk­tio­nel­len Hebel­ar­me führt zu einer mecha­ni­schen Anschlag­stel­lung des Gelen­kes. Die­se ist zunächst noch pas­siv aus­gleich­bar, solan­ge die Mus­ku­la­tur der Ago­nis­ten noch dehn­bar ist 3. Das Ungleich­ge­wicht zwi­schen Mus­kel- und Kno­chen­wachs­tum ist abhän­gig von der hyper­to­nen Mus­ku­la­tur. Die dar­aus resul­tie­ren­de Limi­tie­rung der Bewe­gungs­frei­heit eines Gelen­kes wie bei­spiels­wei­se durch Kon­trak­tu­ren im Bereich der Adduk­to­ren und des M. iliops­oas kann sekun­dä­re knö­cher­ne Fehl­stel­lun­gen bis hin zur Dezen­trie­rung und Luxa­ti­on des Hüft­ge­len­kes her­vor­ru­fen. Beson­ders wäh­rend der Wachs­tums­pha­se des Kin­des kön­nen struk­tu­rel­le Kon­trak­tu­ren auf­tre­ten, wie z. B. der neu­ro­ge­ne Spitz­fuß, der durch eine toni­sche Ver­kür­zung der Waden­mus­ku­la­tur her­vor­ge­ru­fen wer­den kann. Spas­ti­sche Kon­trak­tu­ren tre­ten nicht nur bei der ICP auf, son­dern sind Fol­ge­er­schei­nun­gen vie­ler neu­ro­lo­gi­scher Erkran­kun­gen wie bei­spiels­wei­se nach einem Apo­plex, einer  Quer­schnitt­läh­mung oder einem Schä­del-Hirn-Trau­ma 4 5.

The­ra­peu­ti­sches Ziel im Behand­lungs­kon­zept der ICP ist die Initi­ie­rung eines Wachs­tums­rei­zes durch Deh­nung der spas­ti­schen Mus­ku­la­tur, um Kon­trak­tu­ren und Fehl­stel­lun­gen wäh­rend des Wachs­tums zu ver­mei­den 6 7. Dabei ist eine regel­mä­ßig durch­ge­führ­te Phy­sio­the­ra­pie mit Deh­nung der hyper­to­nen Mus­ku­la­tur in Kom­bi­na­ti­on mit einer indi­vi­du­ell an den Tonus des Kin­des ange­pass­ten Lage­rungs­the­ra­pie uner­läss­lich. Wei­te­re inte­gra­le Bestand­tei­le in der Behand­lung von Kin­dern mit neu­ro­or­tho­pä­di­schen Erkran­kun­gen stel­len die antis­pas­ti­sche Medi­ka­ti­on, die Botu­li­num­to­xi­nap­pli­ka­ti­on mit The­ra­pie­gip­sen, Phy­sio- und Ergo­the­ra­pie sowie die ope­ra­ti­ven The­ra­pien dar 8 9 10. Je stär­ker die pri­mi­tiv­mo­to­ri­schen Refle­xe aus­ge­prägt sind und die will­kür­li­chen Bewe­gungs­ab­läu­fe über­la­gern, des­to grö­ßer ist die Gefahr, dass Kon­trak­tu­ren auf­tre­ten 11 12. Die­se kön­nen die Ver­ti­ka­li­sie­rung, die Geh­fä­hig­keit oder auch die Sitz- und Lage­rungs­fä­hig­keit beein­träch­ti­gen 13 14. Beim nicht geh­fä­hi­gen Kind kann es zum Ver­lust der pas­si­ven Steh­fä­hig­keit oder Sitz­fä­hig­keit, zum Ver­lust von Rest­funk­tio­nen und zur Beein­träch­ti­gung kar­dio­pul­mo­na­ler Funk­tio­nen kom­men. Wei­ter­hin füh­ren struk­tu­rel­le fort­schrei­ten­de Kon­trak­tu­ren zu Schmer­zen und Druck­stel­len mit Limi­tie­run­gen der Lage­rung und Pfle­ge des Pati­en­ten. Beim geh­fä­hi­gen Kind ist die lot­ge­rech­te Aus­rich­tung der Bei­n­ach­sen gestört mit Fehl­be­las­tung der angren­zen­den Gelen­ke und Ein­schrän­kung der Mus­kel­funk­ti­on 15. Häu­fig kommt es zu Kom­pen­sa­ti­ons­me­cha­nis­men der kon­tralate­ra­len Sei­te und zur Ent­wick­lung struk­tu­rel­ler Deformitäten.

Die Pro­phy­la­xe neu­ro­mus­ku­lä­rer Defor­mi­tä­ten schließt den Erhalt der Gelenk­be­weg­lich­keit, der Gelenk­sta­bi­li­tät und der Mus­kel­län­ge eben­so wie die Tonus­kon­trol­le mit ein. Die adäqua­te, dem indi­vi­du­el­len Krank­heits­bild (GMFCS) ange­pass­te Lage­rung der Extre­mi­tä­ten und des Rump­fes zielt dar­auf ab, dem Kind eine Teil­ha­be am All­tag zu ermög­li­chen und Gelenk­kon­trak­tu­ren im Sin­ne der Krank­heits­pro­phy­la­xe ent­ge­gen­zu­wir­ken. Unter Berück­sich­ti­gung der Ent­wick­lungs­stu­fe des Kin­des sol­len Orthe­sen unter­schied­li­cher Bau­art hel­fen, die Lagerungs‑, Sitz- und Steh­fä­hig­keit zu ver­bes­sern und beim geh­fä­hi­gen Pati­en­ten Bewe­gungs­ab­läu­fe zu öko­no­mi­sie­ren 16. Sta­ti­sche Hilfs­mit­tel zur Lage­rung und dyna­mi­sche tonus­re­gu­lie­ren­de Lage­rungs­orthe­sen unter Berück­sich­ti­gung der Behand­lungs­prin­zi­pi­en HLPS („high load pro­lon­ged stretch“) und LLPS („low load pro­lon­ged stretch“) müs­sen dabei getrennt von­ein­an­der betrach­tet wer­den 17 18.

Hans von Gers­dorff berich­tet in sei­nem „Feldt­buch der Wund­arz­ney“ (1517) von der ers­ten sta­ti­schen Quen­gel­orthe­se 19. Sta­ti­sche Lage­rungs­orthe­sen sind star­re fixie­ren­de Appa­ra­te, die kei­ne Beweg­lich­keit zulas­sen. Das Prin­zip der HLPS beinhal­tet das Auf­deh­nen von Kon­trak­tu­ren mit hoher Kraft über einen kur­zen Zeit­raum, wobei die Kon­trak­tur pas­siv über ein Quen­gel­ge­lenk auf­ge­dehnt wer­den kann. Bei Pati­en­ten mit einem hohen Tonus tre­ten daher häu­fig Druck­stel­len auf, da die Orthe­se der Spas­tik nicht nach­gibt. Auf zel­lu­lä­rer Ebe­ne kann es zu Knor­pel­schä­den kom­men, da durch die Ein­wir­kung einer sta­ti­schen Kraft (8,4 N/cm2) über 24 Stun­den die Gly­cos­ami­no­glykan­syn­the­se gestört wird 20.

Als Unter­schen­kel- oder Ober­schen­kel­nacht­la­ge­rungs­orthe­se (Abb. 1) liegt der Anwen­dungs­be­reich der sta­ti­schen Orthe­sen im post­ope­ra­ti­ven Bereich mit dem Ziel, das ope­ra­ti­ve Ergeb­nis zu sichern, oder auch als Dau­er­ver­sor­gung, um eine ana­to­mi­sche Stel­lung des Gelen­kes zu hal­ten  21. Auch nach The­ra­pie­gips­an­la­ge beim neu­ro­ge­nen Spitz­fuß kann eine anschlie­ßen­de Ver­sor­gung mit Unter­schen­kel­nacht­la­ge­rungs­orthe­sen hel­fen, ein Rezi­div zu ver­mei­den. Beim Pes val­gus ab equi­no kommt es sekun­där bedingt durch die Waden­mus­kel­ver­kür­zung bei Belas­tung zu einem Abkip­pen des Rück­fu­ßes mit Desta­bi­li­sie­rung der Fuß­wur­zel. Eine gleich­zei­tig bestehen­de Fuß­he­ber­schwä­che kann den Spitz­fuß noch ver­stär­ken. Die beglei­ten­de phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung und Deh­nung der Mus­ku­la­tur ist dabei wich­ti­ger Bestand­teil des Behand­lungs­kon­zep­tes. Bestehen struk­tu­rel­le Kon­trak­tu­ren, soll­te kei­ne Redres­si­on in die sta­ti­sche oder dyna­mi­sche Lage­rungs­orthe­se ein­ge­baut wer­den, da beim osteo­po­ro­ti­schen Kno­chen das Risi­ko einer Frak­tur besteht und auch Druck­stel­len auf­tre­ten kön­nen 22 23 24.

Dyna­mi­sche Lage­rungs­sys­te­me haben den Vor­teil, dass sie als gelen­kig mit­ein­an­der ver­bun­de­ne redres­sie­ren­de Lage­rungs­orthe­sen einen gleich­mä­ßi­gen Kraft­auf­bau mit linea­rer Kraft­ent­wick­lung und elas­ti­schem Wider­stand ermög­li­chen (Abb. 2). Durch das Nach­ge­ben bei ein­schie­ßen­der Spas­tik wird der Druck auf die Haut redu­ziert und Druck­stel­len ver­mie­den. Die Behand­lung von Gelenk­kon­trak­tu­ren über einen lan­gen Zeit­raum mit wenig Kraft­ein­satz führt zu plas­ti­schen Ver­än­de­run­gen des Kol­la­gen-Netz­wer­kes. Stu­di­en zei­gen die Ver­bes­se­rung von Knie-Kon­trak­tu­ren bei täg­lich zwei­stün­di­ger Anwen­dung mit Low-Load-Deh­nung 25. Des Wei­te­ren soll die Deh­nung der Plan­t­ar­flek­to­ren mit einer gerin­gen Kraft über eine Dau­er von täg­lich sechs Stun­den mus­ku­lä­re Kon­trak­tu­ren bei ICP-Kin­dern ver­hin­dern 26.

Bei Pati­en­ten mit bei­spiels­wei­se hyper­to­ner Waden­mus­ku­la­tur kann der Ein­bau eines dyna­mi­schen Gelen­kes im Bereich des obe­ren Sprung­ge­len­kes hel­fen, die Kor­rek­tur­wir­kung ein­stell­bar und dosier­bar zu machen 27. Bei der Ein­stel­lung der Feder des Gelen­kes soll­te dar­auf geach­tet wer­den, dass die Spas­tik nicht getrig­gert wird und kei­ne Druck­stel­len ent­ste­hen. Auch der Tra­ge­kom­fort dyna­mi­scher gegen­über star­ren Lage­rungs­schie­nen ist ver­bes­sert. Dies wirkt sich posi­tiv auf die Akzep­tanz und damit das Tra­ge­ver­hal­ten aus.

Dyna­mi­sche Lage­rungs­orthe­sen ermög­li­chen eine per­ma­nen­te Kor­rek­tur­kraft in Exten­si­ons- oder Fle­xi­ons­rich­tung (LLPS) durch Umbau­vor­gän­ge in ver­narb­tem oder ver­kürz­tem Bin­de­ge­we­be. Die spas­ti­sche Mus­ku­la­tur wird mit Hil­fe dyna­mi­scher Kor­rek­tur­kom­po­nen­ten iso­liert, gedehnt und mobi­li­siert. Dadurch ver­bes­sert sich der Umfang der Gelenk­be­weg­lich­keit durch andau­ern­den Zustand der leich­ten Deh­nung im End­be­reich. Ziel ist die Wie­der­her­stel­lung der Funk­ti­on und der All­tags­taug­lich­keit des betrof­fe­nen Gelenks. Eine Ver­rin­ge­rung der Reha­bi­li­ta­ti­ons­zeit und Kos­ten­sen­kung („athome the­ra­py“) und das Ver­mei­den von Fol­ge­schä­den ste­hen dabei im Vor­der­grund. Bei struk­tu­rel­len Kon­trak­tu­ren mit zuneh­men­dem Funk­ti­ons­ver­lust ist die ope­ra­ti­ve The­ra­pie Mit­tel der Wahl. Zusätz­lich ist eine indi­vi­du­ell ange­pass­te sta­ti­sche oder dyna­mi­sche Lage­rungs­the­ra­pie erforderlich.

Für die Autoren:
Dr. med. Cor­ne­lia Putz
Fach­ärz­tin für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie,
Kin­der­or­tho­pä­din
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Heidelberg,
Zen­trum für Ortho­pä­die, Unfallchirurgie
und Para­ple­gio­lo­gie, Sek­ti­on Kin­der- und
Fuß­chir­ur­gie, Tech­ni­sche Orthopädie
Schlier­ba­cher Land­stra­ße 200a
69118 Hei­del­berg-Schlier­bach
cornelia.putz@med.uni-heidelberg.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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