Sin­ken­de TcPO2-Wer­te wäh­rend Ruhe­mes­sun­gen durch Tra­gen eines Liners bei Per­so­nen mit Unterschenkelamputation

M. C. Berli, M. Jundt-Ecker, M. R. Meier, M. Hofer, M. Schöni, T. Götschi, I. Uçkay, Th. Böni, F. W. A. Waibel
In die Klinik der Autoren kommen zahlreiche Patienten mit transtibialen Stumpfschmerzen ohne spezifischen somatischen Ursprung. Eine durch Silikonliner induzierte Gewebekompression kann die Durchblutung verringern und möglicherweise Stumpfschmerzen verursachen. In einem ersten Schritt wurde daher untersucht, ob der Liner selbst Auswirkungen auf den transkutanen Sauerstoffpartialdruck (TcPO2) hat. Personen mit einseitiger Unterschenkelamputation und Extremitätenschmerzen unbekannter Herkunft waren inbegriffen. Die Anamnese, einschließlich Schmerzen in den Gliedmaßen, wurde aufgezeichnet und der SF-36 angewandt. Der TcPO2-Spiegel in Ruhe wurde in Rückenlage und ohne Liner bei 0, 10, 20 und 30 Minuten mit zwei Sensoren gemessen: im Tibia-Endbereich (= TTE) und distal über dem Peronealbereich (= SPC). Die Messungen wurden mit speziell vorbereiteten Linern unternommen, um zusätzlichen Druck zu vermeiden. Statistische Analysen wurden mit SPSS durchgeführt.

Zwan­zig Per­so­nen (9 Frau­en, 11 Män­ner) mit einem Durch­schnitts­al­ter von 68,65 Jah­ren (Bereich 47–86 Jah­re) haben teil­ge­nom­men. Die Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on erfolg­te durch­schnitt­lich 43 Mona­te vor Stu­di­en­be­ginn (Bereich 3–119 Mona­te). Mit dem getra­ge­nen Liner maßen bei­de Sen­so­ren signi­fi­kant nied­ri­ge­re TcPO2-Wer­te im Ver­gleich zu den Wer­ten, die ohne Liner nach 10, 20 und 30 Minu­ten gemes­sen wur­den (TTE: p < 0,001; SPC: p = 0,002). Es wur­den kei­ne signi­fi­kan­ten Unter­schie­de in den TcPO2-Spie­geln zwi­schen den zwei Sen­so­ren gefun­den. Es gab kei­ne signi­fi­kan­ten Asso­zia­tio­nen zwi­schen den TcPO2-Spie­geln und Schmer­zen, Rau­cher­sta­tus, Alter, Dau­er des täg­li­chen Ein­sat­zes des Liners, Mobi­li­täts­grad und Revi­si­ons­ver­lauf. Die TcPO2-Spie­gel in Ruhe nah­men signi­fi­kant ab, wenn nur ein Liner ohne Pro­the­se getra­gen wur­de. Wei­te­re Stu­di­en sind erfor­der­lich, um die Aus­wir­kung des Tra­gens eines Liners auf den TcPO2-Spie­gel bei Akti­vi­tä­ten zu untersuchen.

Anzei­ge

Ein­lei­tung

In der täg­li­chen Pra­xis tref­fen Ortho­pä­die­tech­ni­ker, Orthe­ti­ker oder ortho­pä­di­sche Chir­ur­gen regel­mä­ßig auf Per­so­nen mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on („trans­ti­bi­al ampu­ta­ti­on“, TTA), die beim Tra­gen ihrer Pro­the­se Schmer­zen im Stumpf haben 1. Dem­entspre­chend müs­sen Ortho­pä­die­tech­ni­ker und Chir­ur­gen gemein­sam nach mög­li­chen Ursa­chen für die Schmer­zen suchen, um die Ver­wen­dung der Pro­the­se zu erleich­tern. In der täg­li­chen Pra­xis der Autoren in einem ambu­lan­ten Behand­lungs­zen­trum für ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie mit einer spe­zia­li­sier­ten Abtei­lung für dia­be­ti­sche Füße, Ampu­ta­tio­nen sowie pro­the­ti­sche und orthe­ti­sche Nach­sor­ge sind sie jedoch mit einer beträcht­li­chen Anzahl von Pati­en­ten kon­fron­tiert, bei denen die gründ­li­che gemein­sa­me Unter­su­chung kei­ne spe­zi­fi­sche soma­ti­sche Patho­lo­gie als Schmerz­ur­sa­che ergab. Im Rah­men der oben beschrie­be­nen kol­la­bo­ra­ti­ven Unter­su­chung wur­de iden­ti­fi­ziert, ob der Pati­ent an Stumpf­schmer­zen („resi­du­al limb pain“, RLP) oder an Phan­tom­schmer­zen lei­det 2 3. Wäh­rend Phan­tom­schmerz als von der ampu­tier­ten Extre­mi­tät aus­ge­hend emp­fun­den wird, wird RLP als Schmerz defi­niert, der im dista­len Teil des Stumpfs auf­tritt. RLP ist ein aku­ter nozi­zep­ti­ver Schmerz 4 5. Die meis­ten gemel­de­ten Schmer­zen, die noch sechs Mona­te nach einer Ampu­ta­ti­on auf­tre­ten, sind Stumpf­schmer­zen, wobei vie­le Fäl­le auf unge­nü­gend ange­pass­te Pro­the­sen zurück­zu­füh­ren sind 6 7. Sowohl RLP als auch Phan­tom­schmerz wir­ken sich nega­tiv auf die all­ge­mei­ne Lebens­zu­frie­den­heit eines Pati­en­ten aus 8. Dwor­nik et al. beschrie­ben nicht weni­ger als 23 mög­li­che Ursa­chen für RLP (Tab. 1) 9. Die meis­ten Ursa­chen stel­len mecha­ni­sche Pro­ble­me dar: ent­we­der intrinsi­sche ana­to­mi­sche Ano­ma­lien im Stumpf oder extrinsi­sche Pro­ble­me durch pro­the­ti­sche Fehl­an­pas­sun­gen, zu lan­ge ver­wen­de­te Liner, schlech­te Hand­ha­bung der Liner oder Sili­ko­nall­er­gien. Alle die­se mecha­ni­schen Ano­ma­lien kön­nen durch Lösung der zugrun­de lie­gen­den mecha­ni­schen Pro­ble­me beho­ben wer­den 10. Eine wei­te­re bekann­te Ursa­che für RLP ist die peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit („peri­pheral arte­ry dise­a­se“, PAD)11. Lei­der gibt es sehr wenig Lite­ra­tur zur PAD-bezo­ge­nen Per­fu­si­ons­än­de­rung im Stumpf und deren Aus­wir­kun­gen auf RLP.

Zwei Fall­be­rich­te 12 13 zei­gen eine Ver­bin­dung von Per­fu­si­ons­rück­gang im Stumpf und RLP und heben die Not­wen­dig­keit einer stär­ke­ren Fokus­sie­rung auf die­ses The­ma her­vor. Die natür­li­chen Ursa­chen von PAD kön­nen all­mäh­lich zu Gefäß­ver­schlüs­sen im Stumpf und Stumpf­schmer­zen füh­ren. Eine äuße­re Kom­pres­si­on des Stump­fes durch das ent­spre­chen­de Pro­the­sen­schaft­sys­tem kann eben­falls zu einer Ver­rin­ge­rung der Durch­blu­tung des Stumpfs füh­ren, ins­be­son­de­re der loka­len Mikroper­fu­si­on, was mög­li­cher­wei­se RLP aus­lö­sen kann. Der Pro­the­sen­schaft ist die Schnitt­stel­le zwi­schen den mensch­li­chen und den mecha­ni­schen Tei­len des Pro­the­sen­sys­tems. Ein fes­ter Sitz des Pro­the­sen­schafts ist erfor­der­lich, da auch das Kör­per­ge­wicht durch die Kom­pres­si­on der Weich­tei­le über­tra­gen wird. Die meis­ten Pro­the­sen­schaft­sys­te­me ver­wen­den einen Liner 14 15 16 für Voll­kon­takt mit gleich­mä­ßi­ge­rer Druck­ver­tei­lung über die Kon­takt­flä­che des Stump­fes 17, basie­rend auf dem hydro­sta­ti­schen Volu­men­prin­zip 18 19. Der Her­stel­ler des in die­ser Stu­die ver­wen­de­ten Liners gibt an, dass Sili­kon­liner eine linea­re Volu­men­re­du­zie­rung des Stump­fes von 3 % bis 5 % distal bis 0 % pro­xi­mal erzeu­gen. Das Schaft­vo­lu­men in ent­ge­gen­ge­setz­ter Rich­tung wird jedoch von 3 % bis 5 % pro­xi­mal auf 0 % distal redu­ziert. Somit wird ein qua­si hydro­sta­ti­scher Druck von 3 % bis 5 % am Stumpf erzeugt. Je nach Zustand des Gewe­bes ent­spricht die­ser hydro­sta­ti­sche Druck einem Arbeits­druck von 40 bis 70 mmHg, wodurch ein erhöh­ter Druck auf den Stumpf im Ruhe­zu­stand erzeugt wird, obwohl die Last­über­tra­gung und die dar­aus resul­tie­ren­den erhöh­ten Drü­cke auf­grund äuße­rer Belas­tung noch gar nicht aus­ge­übt wer­den. Somit ist die durch Liner her­vor­ge­ru­fe­ne anfäng­li­che Druck­erhö­hung eine mög­li­che Erklä­rung für RLP, da dies die loka­le Per­fu­si­on ver­rin­gern und eine Gefäß­kom­pres­si­on indu­zie­ren kann.

Die Bestim­mung des trans­ku­ta­nen Sauer­stoff­par­ti­al­drucks (TcPO2) ist eine bewähr­te Metho­de zur Beur­tei­lung der loka­len Gewe­be­per­fu­si­on. Dabei wird der Druck des lokal an der Haut dif­fun­die­ren­den Sauer­stoffs mit einer Elek­tro­de, die als Gas­sen­sor dient, bestimmt. Durch die Erwär­mung der Haut auf 43 bis 44 °C und die Kapil­lar­di­la­ta­ti­on in der Haut zur Induk­ti­on des arte­ri­el­len Blut­zu­flus­ses nähert sich der Sauer­stoff­par­ti­al­druck in die­ser Haut­re­gi­on dem arte­ri­el­len Sauer­stoff­par­ti­al­druck im peri­phe­ren Gewe­be. Dies ermög­licht eine nicht­in­va­si­ve Bewer­tung der Mikro­zir­ku­la­ti­on in einer loka­len Regi­on durch Ana­ly­se von TcPO2 20 21 22. TcPO2 wird übli­cher­wei­se als Prä­dik­tor für das Wund­hei­lungs­po­ten­zi­al bei Geschwü­ren oder zur Bestim­mung des ange­mes­se­nen Ampu­ta­ti­ons­ni­veaus ver­wen­det 23 24 25 26 27 28 29 30 31. Ein TcPO2-Wert von < 40 mmHg wur­de bei­spiels­wei­se mit schlech­ten Hei­lungs­er­geb­nis­sen bei Per­so­nen mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on und einem zwei­fach erhöh­ten Risi­ko für die Umstel­lung auf eine Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on in Ver­bin­dung gebracht 32.

Es gibt nur wenig Lite­ra­tur zur Durch­blu­tungs­än­de­rung bei Per­so­nen mit Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on. Nur in weni­gen Stu­di­en wur­den TcPO2-Wer­te in Stümp­fen ana­ly­siert, aber mög­li­che Ver­bin­dun­gen zwi­schen TcPO2-Wer­ten und Schmer­zen wur­den nicht untersucht.

TcPO2 im Stumpf bei Per­so­nen mit einer Ampu­ta­ti­on der unte­ren Glied­ma­ßen ist erheb­lich redu­ziert. Rink et al. ver­gli­chen die TcPO2-Wer­te in Ruhe bei fünf Per­so­nen mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on (vier auf­grund eines Trau­mas, eine auf­grund einer Infek­ti­on) mit und ohne Tra­gen eines Liners 33. Es ist nicht bekannt, ob die Teil­neh­mer Grund­er­kran­kun­gen wie PAD hat­ten oder an RLP lit­ten. TcPO2 wur­de an der hin­te­ren Waden­sei­te gemes­sen. Die TcPO2-Wer­te in Ruhe mit Liner (41,0 ± 10,4 mmHg) waren im Ver­gleich zu den TcPO2-Wer­ten ohne Liner etwa 30 % gerin­ger (57,8 ± 9,2 mmHg). In Kon­troll­mes­sun­gen bei Per­so­nen ohne Grund­er­kran­kung war die­se Ver­rin­ge­rung sogar noch grö­ßer, was einem Rück­gang von fast 50 % entspricht.

Bramley et al. ver­gli­chen die TcPO2-Wer­te zwi­schen der ampu­tier­ten und der nicht ampu­tier­ten Sei­te bei einer Per­son mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on 34. Durch eine auf­blas­ba­re Man­schet­te wur­de Druck auf die nicht ampu­tier­te Sei­te aus­ge­übt, wobei die Druck­grö­ßen dem Druck ähnel­ten, den eine pneu­ma­ti­sche Mobi­li­täts­hil­fe nach einer Ampu­ta­ti­on aus­übt. Dies soll­te den Druck simu­lie­ren, den der Stumpf durch eine Unter­schen­kel­pro­the­se erfährt. TcPO2 wur­de an drei Stel­len gemes­sen: an der Patel­la­seh­ne, der seit­li­chen Wade und der hin­te­ren Wade. Der Druck wur­de kon­ti­nu­ier­lich durch die auf­blas­ba­re Man­schet­te erhöht, bis nach 50 Minu­ten 60 mmHg erreicht waren. Die TcPO2-Wer­te zeig­ten an allen drei Stel­len eine Abnah­me von mehr als 25 % gegen­über dem Aus­gangs­wert, wobei die seit­li­che Wade und die Patel­la­seh­ne mehr als 75 % Reduk­ti­on gegen­über dem Aus­gangs­wert auf­wie­sen. Die visu­ell geschätz­te Abnah­me­ra­te der TcPO2-Wer­te an der hin­te­ren und seit­li­chen Waden­stel­le schien am Stumpf grö­ßer zu sein als auf der kon­tralate­ra­len, nicht ampu­tier­ten Sei­te. Sobald der Druck abge­las­sen wur­de, wur­de eine reak­ti­ve Über­kom­pen­sa­ti­on von bis zu 25 % gegen­über dem Aus­gangs­wert fest­ge­stellt. Zehn Minu­ten nach dem Ent­fer­nen der Man­schet­te war kei­ner der Mess­wer­te an den Mess­stel­len auf das Aus­gangs­ni­veau zurück­ge­kehrt. Lei­der wur­den kei­ne tat­säch­li­chen TcPO2-Mess­wer­te ange­ge­ben, und es ist nicht bekannt, ob der Teil­neh­mer RLP erfuhr.

Ange­sichts der vor­ge­leg­ten Infor­ma­tio­nen bestand das pri­mä­re Stu­di­en­ziel dar­in, Ver­än­de­run­gen der TcPO2-Wer­te in Ruhe wäh­rend der Ver­wen­dung von Linern in der Popu­la­ti­on zu bestim­men, die die Autoren am häu­figs­ten sehen: Per­so­nen mit PAD und Per­so­nen mit anhal­ten­dem RLP ohne soma­ti­sche Patho­lo­gie als Ursa­che. Die sekun­dä­ren Stu­di­en­zie­le waren die Bewer­tun­gen mög­li­cher Kor­re­la­tio­nen von TcPO2-Wer­ten in Ruhe mit Rau­cher­sta­tus, Alter, Geschlecht, Mobi­li­täts­ni­veau, täg­li­cher Ver­wen­dungs­dau­er des Liners und Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen nach der Amputation.

Metho­den

Kli­ni­sches Umfeld

Die Uni­ver­si­täts­kli­nik Bal­grist ist ein ter­tiä­res Behand­lungs­zen­trum für ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie mit einer spe­zia­li­sier­ten Abtei­lung für die Behand­lung von dia­be­ti­schen Füßen, ortho­pä­di­schen Kom­pli­ka­tio­nen bei PAD, Ampu­ta­tio­nen sowie für pro­the­ti­sche und orthe­ti­sche Nach­sor­ge. Die Ein­heit besteht aus drei Fach­ärz­ten für ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie, zwei Inter­nis­ten, einem Spe­zia­lis­ten für Infek­ti­ons­krank­hei­ten und einem Team von mehr als zehn Ortho­pä­die­tech­ni­kern. Es bestehen Ver­bin­dun­gen zu den Abtei­lun­gen für Angio­lo­gie und Gefäß­chir­ur­gie des Uni­ver­si­täts­spi­tals Zürich. Ein spe­zi­ell auf die Bedürf­nis­se des ein­zel­nen Pati­en­ten abge­stimm­tes Team unter­sucht die Situa­ti­on des Pati­en­ten in inter­dis­zi­pli­nä­rer Zusam­men­ar­beit. Es sind immer min­des­tens ein ortho­pä­di­scher Chir­urg sowie ein Tech­ni­ker für Pro­the­tik und für Orthe­tik beteiligt.

Stu­di­en­teil­neh­mer

Die Stu­die wur­de geneh­migt von der ört­li­chen Ethik­kom­mis­si­on „Kan­to­na­le Ethik­kom­mis­si­on Zürich, Stamp­fen­bach­stras­se 121, 8090 Zürich, Schweiz“ (BASEC-Nr. 2016–00395). Alle Stu­di­en­teil­neh­mer gaben eine schrift­li­che Ein­ver­ständ­nis­er­klä­rung ab. Pati­en­ten, die zwi­schen 2007 und 2017 an unse­rer Ein­rich­tung eine Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on erhal­ten hat­ten, konn­ten an der Stu­die teil­neh­men. Alle Unter­schen­kel­am­pu­ta­tio­nen wur­den von oder unter der direk­ten Auf­sicht eines lei­ten­den ortho­pä­di­schen Chir­ur­gen durch­ge­führt. Die Ampu­ta­tio­nen wur­den wie von Bur­gess und Zettl beschrie­ben durch­ge­führt 35.

Die Rekru­tie­rung poten­zi­el­ler Stu­di­en­teil­neh­mer erfolg­te zwi­schen März und Sep­tem­ber 2017. Ein­schluss­kri­te­ri­en waren: älter als 18 Jah­re, Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on, Aus­stat­tung mit einer end­gül­ti­gen Pro­the­se, die ein Pro­the­sen­li­ner­sys­tem ent­hält, täg­li­che Ver­wen­dung der Pro­the­se min­des­tens zwei Stun­den pro Tag und RLP län­ger als drei Stun­den pro Tag. Aus­schluss­kri­te­ri­en waren: soma­ti­sche Ursa­chen für RLP (nach Tab. 1), Radi­kulo­pa­thie, Kno­chen­tu­mor als Ampu­ta­ti­ons­in­di­ka­ti­on und Dro­gen- oder Alkoholmissbrauch.

Für alle Teil­neh­mer wur­de eine stan­dar­di­sier­te Ana­mne­se durch­ge­führt, die Anga­ben zum Ampu­ta­ti­ons­ni­veau beinhal­te­te, den Grund für die Ampu­ta­ti­on, Vor­han­den­sein bzw. Nicht­vor­han­den­sein von PAD und/oder Dia­be­tes mel­li­tus, Rau­cher­ana­mne­se, Mobi­li­täts­grad (K‑Level) auf Grund­la­ge des Ampu­tee Mobi­li­ty Pre­dic­tor 36, Schmerz­in­ten­si­tät bei Ver­wen­dung der Pro­the­se (bewer­tet anhand des Fra­ge­bo­gens zur Pro­the­sen­eva­lua­ti­on, Grup­pe 2, Fra­ge I, in dem die Schmer­zen mit einem visu­el­len Stan­dar­d­a­na­log­wert [VAS] bewer­tet wer­den) 37 und die täg­li­chen Zei­ten des Pro­the­sen­ge­brauchs. Nach Auf­nah­me der stan­dar­di­sier­ten Kran­ken­ge­schich­te füll­ten die Teil­neh­mer den SF-36-Fra­ge­bo­gen aus.

TcPO2-Test­auf­bau

Das ver­wen­de­te TcPO2-Mess­ge­rät (TCM4 Seri­es ETX391-880R0263N0152014, Radio­me­ter, Brons­hoj, Däne­mark, zuletzt gewar­tet am 27. Juli 2015) wur­de 2006 von Groul­lier et al. vali­diert 38. Zur Mes­sung von TcPO2 wur­den Clark-Sen­so­ren in das Gerät inte­griert 39.

Zu Stan­dar­di­sie­rungs­zwe­cken gaben die Ortho­pä­die­tech­ni­ker allen Stu­di­en­teil­neh­mern den Liner „Ice­ross Com­fort Cushion“ (Össur, Reykja­vik, Island) für die Dau­er der Mes­sung. Jeder Teil­neh­mer erhielt die rich­ti­ge Liner­grö­ße für sei­nen Stumpf. Die Dicke des Liners an den Mess­punk­ten betrug 7 mm.

Zum Zweck der TcPO2-Mes­sun­gen wur­den die Stu­di­en­teil­neh­mer in Rücken­la­ge gebracht, die als bes­te Posi­ti­on für die Dis­kri­mi­nie­rung von Ischä­mi­en der Extre­mi­tä­ten beschrie­ben wird 40 41. Das Knie war wäh­rend des gesam­ten Mess­vor­gangs voll­stän­dig gestreckt. Alle Mes­sun­gen wur­den in Ruhe durch­ge­führt, d. h., vor der Test­sit­zung wur­den kei­ne Akti­vi­tä­ten durch­ge­führt. Die Sen­so­ren wur­den vom TCM4-Mess­ge­rät auto­ma­tisch kali­briert und erwärmt. Es wur­den zwei Sen­sor­elek­tro­den ver­wen­det, die direkt auf die Haut des Stump­fes plat­ziert wur­den, nach­dem die Haut mit Alko­hol gerei­nigt und mit einem Mull­tup­fer getrock­net wor­den war. Kon­takt­flüs­sig­keit (Radio­me­ter, Brons­hoj, Däne­mark) wur­de gemäß der Gebrauchs­an­lei­tung in den Raum zwi­schen Haut und Sen­sor ein­ge­füllt. Ein Sen­sor wur­de in der Hori­zon­tal­ebe­ne über der Spit­ze des Tibia­en­des (Sen­sor TTE) plat­ziert, wo der ver­blei­ben­de Gas­tro­c­ne­mi­us­lap­pen fixiert ist; der zwei­te Sen­sor wur­de in der Sagit­tal­ebe­ne distal über dem pero­nea­len Kom­par­ti­ment (Sen­sor SPC) plat­ziert (Abb. 1 u. 2). Die­se Stel­len wur­den gewählt, weil sie die distals­ten Tei­le des hin­te­ren Haut­lap­pens (Sen­sor TTE) bzw. des vor­de­ren Haut­lap­pens (Sen­sor SPC) dar­stel­len. An die­sen Orten ist die Per­fu­si­on am stärks­ten ein­ge­schränkt, und sie stel­len das Worst-Case-Per­fu­si­ons­sze­na­rio dar.

Die Mes­sun­gen wur­den für alle Teil­neh­mer in der glei­chen Rei­hen­fol­ge durch­ge­führt, d. h., es wur­de das glei­che Pro­to­koll für jeden Stu­di­en­teil­neh­mer durch­ge­führt. Zu Beginn der Test­sit­zung lag die zu tes­ten­de Per­son auf einer Lie­ge auf dem Rücken, bei­de Bei­ne gestreckt und mit frei­ge­leg­tem Stumpf (kei­ne Pro­the­se und kein Liner). Nach einer 15-minü­ti­gen Akkli­ma­ti­sie­rungs­zeit, in der gemäß der Bedie­nungs­an­lei­tung die Kali­brie­rung, die Erwär­mung der Son­den auf 44 °C und der Haut durch die Sen­so­ren erfolg­ten, wur­de die ers­te Basis­mes­sung (T0) ohne den Liner auf­ge­zeich­net. Danach wur­den drei wei­te­re Mes­sun­gen ohne den Liner nach 10, 20 und 30 Minu­ten durch­ge­führt, ins­ge­samt also vier Mes­sun­gen (T0, T10, T20, T30). Das glei­che Ver­fah­ren wur­de wie­der­holt, dies­mal aber mit ange­leg­tem Liner. Um druck­be­ding­te Mess­feh­ler sowie Druck­ge­schwü­re zu ver­mei­den, wur­den klei­ne Löcher ent­spre­chend der Grö­ße der Sen­so­ren aus dem Liner aus­ge­stanzt, sodass kein exter­ner Druck auf die Sen­so­ren aus­ge­übt wur­de. Das Stan­zen der Löcher in den Liner dau­er­te unge­fähr eine Minu­te, wäh­rend der Teil­neh­mer auf der Lie­ge lie­gen blieb. Kei­ner der Sen­so­ren wur­de ent­fernt. Die TcPO2-Daten wur­den visu­ell abgerufen.

Sta­tis­ti­sche Analysen

Die sta­tis­ti­schen Ana­ly­sen wur­den mit SPSS (Ver­si­on 23, IBM Corp., Chi­ca­go, Illi­nois, USA) durch­ge­führt. Eine Trenn­schär­fe­ana­ly­se (Alpha-Feh­ler auf 0,05 ein­ge­stellt) ergab eine Min­dest­stich­pro­ben­grö­ße von 13 Teil­neh­mern. Die ent­spre­chen­de zugrun­de lie­gen­de Annah­me war ein TcPO2-Wert von 35 mmHg für Bedin­gung 1 (ohne Liner) und ein TcPO2-Wert von 50 mmHg für Bedin­gung 2 (mit Liner) mit einer Stan­dard­ab­wei­chung von 15 mmHg. Da die visu­el­le Daten­prü­fung eine Abwei­chung von der Nor­mal­ver­tei­lung der TcPO2-Wer­te sowohl für die Sen­so­ren als auch für die Bedin­gun­gen zeig­te, wur­de ein Shapi­ro-Wilk-Test auf Nor­mal­ver­tei­lung ange­wen­det, der die­sen ers­ten Ein­druck bestä­tig­te. Somit wur­den nicht­pa­ra­me­tri­sche sta­tis­ti­sche Tests durch­ge­führt. Wil­coxon-Vor­zei­chen-Rang-Tests wur­den ver­wen­det, um die TcPO2-Wer­te zwi­schen den bei­den Bedin­gun­gen zu unter­su­chen, die zu den ver­schie­de­nen Zeit­punk­ten gemes­sen wur­den. Um einen mög­li­chen Zeit­ef­fekt auf die bei­den getes­te­ten Bedin­gun­gen zu tes­ten, wur­de ein nicht­pa­ra­me­tri­sches Modell mit wie­der­hol­ten Mes­sun­gen (Fried­man-Test) ver­wen­det, um die abso­lu­ten Unter­schie­de der TcPO2-Wer­te inner­halb der jewei­li­gen Bedin­gung zu untersuchen.

Mög­li­che unter­schied­li­che Aus­wir­kun­gen der bei­den Bedin­gun­gen auf die unter­schied­li­chen TcPO2-Wer­te für dicho­to­me Varia­blen wur­den unter Ver­wen­dung von Mann-Whit­ney-U-Tests bewer­tet. Spear­man-Rang­kor­re­la­ti­ons­ana­ly­sen bewer­te­ten die Asso­zia­tio­nen zwi­schen nume­ri­schen demo­gra­fi­schen Para­me­tern und TcPO2-Wer­ten zu Studienbeginn.

Ergeb­nis­se

Teil­neh­mer

Zwan­zig Teil­neh­mer (11 Män­ner, 9 Frau­en) mit einem Durch­schnitts­al­ter von 68,65 Jah­ren (Spann­brei­te 47–86 Jah­re) nah­men an der Stu­die teil. Die demo­gra­fi­schen Daten der Teil­neh­mer wer­den in Tabel­le 2 gezeigt. Die mitt­le­re Zeit von der Ampu­ta­ti­on bis zu den TcPO2-Mes­sun­gen betrug 43 (Spann­brei­te 3–119) Mona­te. Bei neun Teil­neh­mern waren Wund­kom­pli­ka­tio­nen nach frü­he­ren chir­ur­gi­schen Fuß­ope­ra­tio­nen der Grund für die Ampu­ta­ti­on: vier Arthro­desen und fünf klei­ne­re Fuß­am­pu­ta­tio­nen. Wei­te­re Grün­de für eine Ampu­ta­ti­on waren Osteo­mye­li­tis auf­grund von Druck­ge­schwü­ren bei sie­ben Teil­neh­mern und Kom­pli­ka­tio­nen der Char­cot-Arthro­pa­thie (infi­zier­te Druck­ge­schwü­re mit nach­fol­gen­der Osteo­mye­li­tis) bei vier Teil­neh­mern. Vier Teil­neh­mer muss­ten zudem nach der Ampu­ta­ti­on einer Revi­si­ons­ope­ra­ti­on unter­zo­gen wer­den. Es waren kei­ne Ulzera­tio­nen vor­han­den, als die TcPO2-Mes­sun­gen durch­ge­führt wurden.

SF-36

Alle SF-36-Ergeb­nis­se sind in den Abbil­dun­gen 3 und 4 dar­ge­stellt. Im Ver­gleich zu alters­be­zo­ge­nen nor­ma­ti­ven Daten 42 erziel­ten die Stu­di­en­teil­neh­mer in allen Teil­wer­ten nied­ri­ge­re Wer­te (Abb. 3). Dar­über hin­aus erziel­ten Teil­neh­mer, bei denen Schmer­zen mit VAS ≥ 5 auf­tra­ten, höhe­re Wer­te bei kör­per­li­cher Funk­ti­ons­fä­hig­keit und all­ge­mei­ner Gesund­heit, gerin­ge­re Wer­te hin­ge­gen in allen ande­ren SF-36-Teil­be­rei­chen (Abb. 4). Der Ver­gleich der SF-36-Ergeb­nis­se mit den K‑Levels ergab, dass Teil­neh­mer mit einem K3-Level oder höher ihre kör­per­li­che und geis­ti­ge Gesund­heit nied­ri­ger bewer­te­ten als Teil­neh­mer mit einem K2-Level oder weniger.

TcPO2 in Ruhe und Zeit

Bei der anfäng­li­chen TcPO2-Mes­sung T0 wur­den für bei­de Sen­so­ren kei­ne sta­tis­tisch signi­fi­kan­ten Unter­schie­de zwi­schen den Bedin­gun­gen 1 und 2 fest­ge­stellt, obwohl die TcPO2-Wer­te an bei­den Sen­sor­stel­len mit Bedin­gung 2 nied­ri­ger waren. Alle TcPO2-Wer­te in Ruhe nah­men nach 10, 20 und 30 Minu­ten Tra­gen eines Liners signi­fi­kant ab (Abb. 3 u. 5).

Der Fried­man-Test auf Zeit für die gepaar­ten Unter­schie­de bei TcPO2 in Ruhe war für bei­de Sen­so­ren nicht signi­fi­kant: TTE (ꭓ 2(3) = 2,578; p = 0,461) und SPC (ꭓ 2(3) = 2,132; p = 0,545). Die­se Ergeb­nis­se deu­ten dar­auf hin, dass der mitt­le­re TcPO2-Wert in Ruhe zwi­schen den bei­den Bedin­gun­gen nicht unter­schied­lich durch die Zeit beein­flusst wird.

TcPO2 in Ruhe und die Varia­blen Schmerz, Alter, täg­li­che Ver­wen­dung der Pro­the­se und Zeit seit Amputation

RLP wur­de unter Ver­wen­dung einer VAS beur­teilt, um die durch­schnitt­li­che Schmerz­men­ge inner­halb der letz­ten vier Wochen zu bewer­ten. Die Spear­man-Rang­kor­re­la­ti­ons­ana­ly­se für TcPO2 in Ruhe und die VAS-Ergeb­nis­se für RLP (Abb. 6), die bei Stu­di­en­ein­tritt erho­ben wur­den, waren für bei­de Sen­so­ren unter bei­den Bedin­gun­gen nicht signi­fi­kant, eben­so wie die Ana­ly­se für TcPO2 in Ruhe sowie Alter (Abb. 7), täg­li­che Ver­wen­dung der Pro­the­se (Abb. 8) und für Zeit seit Ampu­ta­ti­on (Abb. 9).

TcPO2 in Ruhe und Geschlecht

Mann-Whit­ney-U-Tests wur­den ver­wen­det, um die Asso­zia­ti­on von TcPO2-Wer­ten und Geschlecht zu bewer­ten. Für Sen­sor TTE gab es kei­ne sta­tis­tisch signi­fi­kan­ten Unter­schie­de in TcPO2 zwi­schen Frau­en und Män­nern, unab­hän­gig davon, ob ein Liner getra­gen wur­de oder nicht. Für Sen­sor SPC vari­ier­ten die Ergeb­nis­se jedoch: Ohne Liner hat­ten Frau­en zu Stu­di­en­be­ginn einen signi­fi­kant höhe­ren TcPO2-Wert (Medi­an­un­ter­schied = 29,5 mmHg, p = 0,003). Die­ser Unter­schied blieb bei T30 erhal­ten: Der Medi­an­wert für Män­ner betrug 36,5 mmHg, wäh­rend der Medi­an­wert für Frau­en 60,0mmHg betrug (p = 0,028). Beim Tra­gen eines Liners wur­den jedoch bei T0 (Medi­an­un­ter­schied = 19,0 mmHg, p = 0,107) oder bei T30 (Medi­an­un­ter­schied = 24,5 mmHg, p = 0,051) kei­ne Unter­schie­de zwi­schen Män­nern und Frau­en beob­ach­tet (Abb. 10; Tab. 3).

TcPO2 in Ruhe und die Varia­blen K‑Level und Revisionsoperation

Eine ein­fa­che ANOVA wur­de durch­ge­führt, um die Aus­wir­kun­gen von K‑Level und Revi­si­ons­ope­ra­ti­on auf die TcPO2-Wer­te in Ruhe zu bewer­ten. Die Ana­ly­sen zeig­ten kei­nen sta­tis­tisch signi­fi­kan­ten Unter­schied für TcPO2 zu Stu­di­en­be­ginn bei den ver­schie­de­nen Arten von K‑Level (mit Liner: TTE: p = 0,117, SPC: p = 0,453; kein Liner: TTE: p = 0,208, SPC: p = 0,906). Somit hat­te das Akti­vi­täts­ni­veau kei­nen Ein­fluss auf das TcPO2 in Ruhe. Auch eine bereits erfolg­te Revi­si­ons­ope­ra­ti­on zu Stu­di­en­be­ginn hat­te kei­nen sta­tis­tisch signi­fi­kan­ten Effekt auf die TcPO2-Wer­te in Ruhe (mit Liner: TTE: p = 0,257, SPC: p = 0,950; kein Liner: TTE: p = 0,528, SPC: p = 0,801).

Dis­kus­si­on

Trotz eines inter­dis­zi­pli­nä­ren Ansat­zes für jeden Pati­en­ten gibt es in der Kli­nik der Autoren eine beträcht­li­che Anzahl von Per­so­nen mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on, bei denen RLP täg­lich län­ger als drei Stun­den auf­tritt. Es liegt kei­ne spe­zi­fi­sche soma­ti­sche Patho­lo­gie wie Ostei­tis, Osteo­mye­li­tis, Abszess oder schlech­te Kno­chen­ge­stal­tung als Ursa­che die­ses Schmer­zes vor. Häu­fi­ge Pro­ble­me im Zusam­men­hang mit der Stumpf­haut, die RLP ver­ur­sa­chen kön­nen, wie Weich­teil­über­schuss, Haut­ver­let­zun­gen, Geschwü­re, Neu­ro­me, Häma­to­me oder Haut­all­er­gien, sind eben­falls nicht die Ursa­che. Eine unge­nü­gen­de Pro­the­sen­an­pas­sung oder eine Dege­ne­ra­ti­on benach­bar­ter Gelen­ke sind für die­se Fäl­le eben­falls nicht ver­ant­wort­lich. Vie­le die­ser Pati­en­ten haben jedoch PAD. Zwei Fall­be­rich­te ver­knüp­fen PAD mit RLP 43 44. Bei­de heben die Not­wen­dig­keit einer stär­ke­ren Fokus­sie­rung auf einen mög­li­chen Gefäß­ver­schluss (oder: eine mög­li­che Clau­di­ca­tio) im Stumpf her­vor. Wir waren daher dar­an inter­es­siert, zu ana­ly­sie­ren, ob eine ver­rin­ger­te loka­le Mikroper­fu­si­on, die durch die von einem Liner selbst aus­ge­üb­te Kom­pres­si­on indu­ziert wird, mit RLP zusam­men­hängt. Eine sol­che ver­rin­ger­te Mikroper­fu­si­on wür­de sich als ver­rin­ger­ter TcPO2-Wert in Ruhe zeigen.

Die­se Ergeb­nis­se zeig­ten, dass die TcPO2-Wer­te in Ruhe tat­säch­lich signi­fi­kant abnah­men, wenn die Teil­neh­mer ihren Liner ver­wen­de­ten, was auf eine ver­rin­ger­te Per­fu­si­on hin­weist. Ein signi­fi­kan­ter Abfall der TcPO2-Wer­te in Ruhe wur­de inner­halb der ers­ten 10 Minu­ten der Ver­wen­dung des Liners beob­ach­tet, d. h. von T0, der Basis­mes­sung, bis T10. Nach die­sem Abfall sta­bi­li­sier­ten sich die TcPO2-Wer­te in Ruhe, und es konn­ten kei­ne wei­te­ren signi­fi­kan­ten Abnah­men fest­ge­stellt wer­den. Die­se Ergeb­nis­se bestä­ti­gen unse­re Hypo­the­se, dass die durch einen Liner allein indu­zier­te Kom­pres­si­on die Mikroper­fu­si­on unmit­tel­bar nach dem Anle­gen des Liners ver­rin­gert. Die Mikroper­fu­si­on ist mög­li­cher­wei­se in der Lage, sich an die erhöh­te Kom­pres­si­on anzu­pas­sen, wie der leich­te Anstieg der TcPO2-Wer­te zwi­schen T10 und T20 andeu­tet. Danach bleibt die Reduk­ti­on bei den Mes­sun­gen bei T20 und T30 über den 30-Minu­ten-Zeit­raum rela­tiv konstant.

Ein ähn­li­ches Mus­ter bei der Abnah­me der TcPO2-Wer­te in Ruhe wur­de jedoch auch beob­ach­tet, wenn die Teil­neh­mer ihren Liner nicht ver­wen­de­ten. Die­se Erkennt­nis impli­ziert, dass unab­hän­gig von der Ver­wen­dung des Liners ein Rück­gang des TcPO2-Wer­tes in Rücken­la­ge wäh­rend der 30 Minu­ten, in denen Auf­zeich­nun­gen durch­ge­führt wur­den, erfolgt, wobei der Rück­gang mit einem ange­zo­ge­nen Liner grö­ßer war. Ähn­li­che Ergeb­nis­se wur­den von Rink et al. 45 doku­men­tiert. Sie waren an der Haut­ge­sund­heit von Per­so­nen mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on inter­es­siert und bewer­te­ten die TcPO2-Wer­te in Ruhe, die Per­fu­si­on der Weich­tei­le durch Laser-Dopp­ler-Durch­fluss­mes­sung sowie die Haut­tem­pe­ra­tur. Alle drei Mes­sun­gen wur­den an der hin­te­ren Sei­te des Stump­fes durch­ge­führt, wobei der TcPO2 am wei­tes­ten distal gemes­sen wur­de. Der mitt­le­re TcPO2-Wert in Ruhe für ihre 5 Teil­neh­mer betrug 57,8 mmHg ± 9,2, ein Wert, der nach einer Akkom­mo­da­ti­ons­zeit von 15 Minu­ten anhand einer 1‑minütigen kon­ti­nu­ier­li­chen Auf­zeich­nung gemit­telt wur­de. Da die Posi­ti­on des TcPO2-Sen­sors pos­te­rior war und die Wer­te aus einer kon­ti­nu­ier­li­chen Auf­zeich­nung gemit­telt wur­den, ist ein direk­ter Ver­gleich mit unse­ren Ergeb­nis­sen nicht mög­lich. Am nächs­ten an ihrer Mess­stel­le lag der SPC-Sen­sor: Die TcPO2-Wer­te in Ruhe für den ange­leg­ten Liner bei T0, die Basis­mes­sung, die direkt nach einer Akkom­mo­da­ti­ons­zeit von 15 Minu­ten durch­ge­führt wur­de, betrug 51,6mmHg ± 22,7. Die­ses Ergeb­nis ist punkt­ba­siert und wur­de anhand von 20 Teil­neh­mern mit einer viel grö­ße­ren Stan­dard­ab­wei­chung ermit­telt. Die nächs­te Mes­sung erfolg­te zehn Minu­ten spä­ter bei T10 und zeig­te einen stark redu­zier­ten Wert von 40 mmHg ± 14,5. Die von Rink et al. ver­wen­de­te Metho­de zur Ermitt­lung der TcPO2-Wer­te in Ruhe unter­schied sich eben­falls von der der Autoren. Um Son­den- und Sen­sor­stö­run­gen zu mini­mie­ren, ent­wi­ckel­ten Rink et al. einen Sili­kon­son­den­hal­ter, in den die Son­de, die Sen­so­ren und die ent­spre­chen­den elek­tri­schen Kabel gleich­mä­ßig ein­ge­bet­tet waren, um eine bün­di­ge Ober­flä­che gegen­über der Haut des Stumpfs zu erzeu­gen 46. Da die Außen­sei­te des Son­den­hal­ters eben­falls glatt war, ent­stand eine etwas volu­mi­nö­se­re Wade, was durch einen grö­ße­ren Liner aus­ge­gli­chen wer­den konn­te. Mit ihrem eng­an­lie­gen­den Auf­bau kommt ihr Ansatz höchst­wahr­schein­lich einer „rea­len“ Situa­ti­on, in der ein Liner ange­zo­gen wird, am nächsten.

Die TcPO2-Auf­zeich­nun­gen von Sen­sor SPC wäh­rend des Tra­gens des Liners waren höher als die Auf­zeich­nun­gen bei glei­cher Bedin­gung bei Sen­sor TTE. Der Mess­ort beein­flusst die TcPO2-Wer­te erheb­lich. Das von Tay­lor und Pal­mer erst­mals ein­ge­führ­te Angio­som­kon­zept 47 lie­fert eine mög­li­che Erklä­rung: Wäh­rend sich Sen­sor TTE im Gebiet der Arte­ria tibia­lis pos­te­rior befand, wur­de Sen­sor SPC an der Ver­bin­dungs­stel­le der Arte­ria sura­lis und der Arte­ria descen­dens genu­ci­la­ris plat­ziert. Die­se dop­pel­te Blut­ver­sor­gung kann zu den höhe­ren TcPO2-Wer­ten geführt haben, die mit Sen­sor SPC beob­ach­tet wur­den. Fer­ner könn­ten die ver­blei­ben­den pero­nea­len Mus­kel­bäu­che dicker sein als das ver­blei­ben­de Gas­tro­c­ne­mi­us-Mus­kel­ge­we­be unter der Tibia­spit­ze, ins­be­son­de­re bei Pati­en­ten mit PAD, bei denen vie­le Chir­ur­gen den Mus­cu­lus sole­us entfernen.

Auf­grund der begrenz­ten Lite­ra­tur, die zum Ver­gleich der Ergeb­nis­se zur Ver­fü­gung steht, haben die Autoren Ergeb­nis­se aus Ther­mo­gra­fie-Daten ver­wen­det, da sie gut mit Mes­sun­gen von TcPO2 in Ruhe kor­re­lie­ren 48. Ther­mo­gra­fi­sche Ergeb­nis­se aus der Lite­ra­tur zei­gen eben­falls eine hohe Abhän­gig­keit vom Mess­ort, ähn­lich wie die Ergeb­nis­se der Autoren. Pee­ry et al. zeig­ten einen all­ge­mei­nen Anstieg der Haut­tem­pe­ra­tur nach einer Ruhe­zeit von 15 Minu­ten mit einer ange­leg­ten Pro­the­se bei ihren Teil­neh­mern mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on 49. Ein Ver­gleich ihrer Sen­sor­po­si­ti­on und unse­rer Sen­sor­plat­zie­rung zeigt, dass sie an ähn­li­chen Stel­len wie denen der Autoren einen Tem­pe­ra­tur­rück­gang regis­triert haben 50 51. Der von Pee­ry et al. beob­ach­te­te Tem­pe­ra­tur­an­stieg scheint nicht mit der Durch­blu­tung zu kor­re­lie­ren, son­dern könn­te eine ther­mi­sche Reak­ti­on auf Druck durch Scher­kräf­te sein 52, da ihre Teil­neh­mer ihre Pro­the­se anzo­gen, wäh­rend Ruhe­mes­sun­gen durch­ge­führt wur­den. Scher­kräf­te schei­nen die TcPO2-Wer­te wei­ter zu sen­ken, wenn sie zur nor­ma­len Belas­tung hin­zu­kom­men 53.

Lei­der konn­ten die Autoren kei­nen Zusam­men­hang zwi­schen TcPO2-Wer­ten in Ruhe und RLP nach­wei­sen. Eines der Ein­schluss­kri­te­ri­en für unse­re Teil­neh­mer war, dass sie beim Tra­gen der Pro­the­se mehr als drei Stun­den pro Tag RLP hat­ten. Somit beein­träch­tigt RLP unse­re Stu­di­en­po­pu­la­ti­on erheb­lich. RLP, das auf­grund eines schlecht­sit­zen­den Pro­the­sen­schafts aus­ge­löst wur­de, kann aus­ge­schlos­sen wer­den, da alle Schäf­te gut ange­passt waren und für kei­nen der Teil­neh­mer ein Pro­blem dar­stell­ten. RLP infol­ge der Aus­rich­tung der Pro­the­se kann jedoch nicht aus­ge­schlos­sen wer­den. Koba­ya­shi et al. zeig­ten einen signi­fi­kan­ten Zusam­men­hang zwi­schen selbst klei­nen Fehl­stel­lun­gen von 2° bei Abduk­ti­on und Adduk­ti­on und dem Reak­ti­ons­mo­ment des Schafts 54. Da der Druck inner­halb des Schaf­tes nicht gemes­sen wur­de, ist nicht bekannt, ob das auf­ge­zeich­ne­te Reak­ti­ons­mo­ment des Schafts zu einem Anstieg des Schaft­drucks führ­te. Die­se Drü­cke könn­ten gering sein und von den Linern so absor­biert wer­den, dass kei­ne Druck­spu­ren auf der Stumpf­haut sicht­bar sind. Ein erhöh­ter Druck, der nicht als Druck­spur auf der Haut in Erschei­nung tritt, könn­te jedoch einen Ein­fluss auf die Gewe­be­per­fu­si­on haben.

Dass kei­ne Asso­zia­ti­on zwi­schen redu­zier­tem TcPO2 in Ruhe und Schmerz gefun­den wur­de, ist kein Indi­ka­tor dafür, dass kein Zusam­men­hang besteht. Das Ver­hält­nis von Sym­ptom­in­ten­si­tät und Ischä­mie bei PAD ist kom­plex und oft sehr indi­vi­du­ell. Bei­spiels­wei­se zeig­ten TcPO2-Mes­sun­gen, die beim Gehen auf dem Lauf­band auf­ge­zeich­net wur­den, dass schwe­re Ischä­mie und Schmer­zen nicht gleich­zei­tig auf­tre­ten müs­sen und dass Schmer­zen trotz anhal­ten­der signi­fi­kan­ter Ischä­mie unab­hän­gig vom Ort ver­schwin­den kön­nen 55 56. Den­noch haben Schorr et al. berich­tet, dass rund 69 % von 120 Lauf­band-Belas­tungs­tests wegen Schmer­zen gestoppt wer­den muss­ten 57. Es fehlt Lite­ra­tur dar­über, wie TcPO2-Wer­te bei Akti­vi­tät sich auf die Schmer­zen bei Per­so­nen mit einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on aus­wir­ken, wäh­rend die­se gehen.

Das Aus­maß der täg­li­chen Nut­zung des Liners, das Mobi­li­täts­ni­veau (K‑Level), das Alter, Revi­si­ons­ope­ra­tio­nen und der Rau­cher­sta­tus hat­ten kei­nen signi­fi­kan­ten Ein­fluss auf die TcPO2-Wer­te. Frau­en hat­ten nach 30 Minu­ten Liner-Nut­zung bei Sen­sor SPC signi­fi­kant höhe­re TcPO2-Wer­te als Män­ner, was bedeu­tet, dass ihre durch TcPO2 gemes­se­ne Gewe­be­per­fu­si­on an die­ser Stel­le bes­ser war als bei den Män­nern. Da den Autoren geschlechts­spe­zi­fi­sche Unter­schie­de im Angio­som­kon­zept nicht bekannt sind, könn­te die­ses Ergeb­nis ent­we­der Zufall sein oder ein Hin­weis auf ein unter­schied­li­ches Maß an Weich­teil­schrump­fung bei Frau­en. Bis­her ver­zeich­net die Lite­ra­tur kei­ne Unter­schie­de im Aus­maß der Weich­teil­schrump­fung zwi­schen Män­nern und Frau­en 58. Alter­na­tiv kann die­ses Ergeb­nis tat­säch­lich ein Zei­chen für Geschlechts­un­ter­schie­de bei Angio­so­men sein.

Ein­schrän­kun­gen der Studie

Die­se Stu­die weist meh­re­re Ein­schrän­kun­gen auf: Alle Tests wur­den aus logis­ti­schen Grün­den zwi­schen 13 und 17 Uhr durch­ge­führt. Die Teil­neh­mer wur­den zwar auf­ge­for­dert, die Ver­wen­dung von Linern und Pro­the­sen am Test­tag bis nach Durch­füh­rung des Tests ein­zu­stel­len, doch könn­te eine man­geln­de Ein­hal­tung die TcPO2-Start­wer­te beein­flusst haben.

Alle Mes­sun­gen wur­den in Ruhe und mit den Teil­neh­mern in Rücken­la­ge durch­ge­führt. Da mit den Teil­neh­mern kei­ne Kon­troll­mes­sun­gen durch­ge­führt wur­den, z. B. in sit­zen­der Posi­ti­on, wobei sich der Stumpf eher in ver­ti­ka­ler als in hori­zon­ta­ler Posi­ti­on befin­det, kön­nen wir nicht bestim­men, wel­chen Ein­fluss die Rücken­la­ge auf die TcPO2-Wer­te hat­te. Die Aus­wir­kung des Ste­hens und Gehens auf die TcPO2-Wer­te wäh­rend der Ver­wen­dung eines Liners bleibt unklar. Bei Per­so­nen ohne Ampu­ta­ti­on unter­schei­den sich die TcPO2-Wer­te bei Akti­vi­tät von den TcPO2-Wer­ten in Ruhe um bis zu 50 mmHg 59 60 61 62.

Die Metho­de der Autoren, Löcher in Sen­sor­grö­ße in den Liner zu stan­zen, um den durch den Liner ver­ur­sach­ten Druck auf die Sen­so­ren zu ver­rin­gern, ent­spricht mög­li­cher­wei­se nicht der Situa­ti­on eines nicht modi­fi­zier­ten Liners. Wie stark die­se Löcher die Mess­wer­te beein­flus­sen, ist schwer zu beur­tei­len. Lenz und Bush beschrie­ben in einer Fall­stu­die die Aus­wir­kun­gen von Nor­mal- und Scher­kräf­ten an der Schnitt­stel­le zwi­schen Schaft und Liner einer getra­ge­nen Unter­schen­kel­pro­the­se 63. Es wur­de mit größ­ter Sorg­falt dar­auf geach­tet, ein genau­es Dupli­kat der aktu­el­len Pro­the­se des Teil­neh­mers zu erstel­len. In ihrer letz­ten Test­be­din­gung (Bedin­gung 3) wur­de ein gro­ßes Loch (> 4 cm Durch­mes­ser) in den Liner aus Gel geschnit­ten, um Wäge­zel­len­mes­sun­gen direkt auf Haut­ebe­ne zu ermög­li­chen. Beim Ver­gleich von Bedin­gung 3 mit Bedin­gung 1, bei der Kraft­mes­sun­gen an der Pro­the­sen­wand durch­ge­führt wur­den, zeig­ten ihre Ergeb­nis­se eine signi­fi­kan­te Abnah­me der Nor­mal- und Scher­kräf­te wäh­rend des gesam­ten Gang­zy­klus mit Bedin­gung 3. Bei Über­tra­gung ihrer Ergeb­nis­se auf unse­re Situa­ti­on wür­den Löcher im Liner die vom Liner auf den Stumpf aus­ge­üb­ten Kräf­te ver­rin­gern, wodurch auch die Kom­pres­si­on ver­rin­gert wird. Bei bei­den Sen­so­ren und zu allen Zeit­punk­ten außer bei der Aus­gangs­mes­sung wur­de jedoch beim Tra­gen des Liners eine signi­fi­kan­te TcPO2-Reduk­ti­on beob­ach­tet. Dies zeigt an, dass der Effekt des Liners trotz sei­ner klei­nen Löcher immer noch vor­han­den war. Trotz­dem ist eine Unte­r­er­fas­sung der in den Liner-Zustand der Autoren tat­säch­lich gemes­se­nen Wer­te mög­lich. Vor­sicht ist auch gebo­ten, wenn die vor­lie­gen­den Ergeb­nis­se auf ande­re Arten von Linern über­tra­gen wer­den, da über unter­schied­li­che Liner­ma­te­ria­li­en und ihre Aus­wir­kun­gen auf die Leis­tung in vivo nur wenig bekannt ist 64. Dar­über hin­aus sind die Liner­grö­ßen nicht durch­ge­hend. Viel­mehr wer­den unter­schied­li­che Stumpf­um­fän­ge in Grö­ßen­ka­te­go­rien gebün­delt. Inner­halb einer bestimm­ten Kate­go­rie kann der Druck vari­ie­ren, je nach­dem, ob sich der Stumpf­um­fang an der Gren­ze zur nächs­ten Kate­go­rie befin­det oder in der Mit­te der Kate­go­rie liegt. Somit ist die Liner­grö­ße eine poten­zi­el­le Stör­va­ria­ble, die mög­li­cher­wei­se zu der grö­ße­ren Varia­bi­li­tät bei­getra­gen hat, die bei der Bedin­gung mit ange­zo­ge­nem Liner beob­ach­tet wurde.

Abschlie­ßend wur­de der Schmerz nicht zu den Zeit­punk­ten T0, T10, T20 und T30 gemes­sen, son­dern zu Stu­di­en­be­ginn. Mög­li­che Ände­run­gen des RLP soll­ten in wei­te­ren Stu­di­en bewer­tet wer­den, um mög­li­che Schmer­zän­de­run­gen wäh­rend der Mes­sun­gen zu bestimmen.

Fazit

Im Ver­gleich zu TcPO2 in Ruhe ohne Sili­kon­liner wur­de ein signi­fi­kant redu­zier­ter TcPO2 in Ruhe mit Liner inner­halb der hier unter­such­ten spe­zi­fi­schen Popu­la­ti­on über­wie­gend von PAD betrof­fe­ner Per­so­nen beob­ach­tet. Es konn­te jedoch kein Zusam­men­hang zwi­schen TcPO2 in Ruhe und Schmerz gefun­den wer­den. Von allen Varia­blen, die auf einen mög­li­chen Ein­fluss auf die TcPO2-Wer­te in Ruhe getes­tet wur­den (d. h. Rau­chen, Alter, Geschlecht, Mobi­li­täts­grad, Dau­er der täg­li­chen Ver­wen­dung des Liners und Revi­si­ons­ope­ra­ti­on), war nur das Geschlecht signi­fi­kant: Frau­en hat­ten signi­fi­kant höhe­re TcPO2-Wer­te in Ruhe für Sen­sor SPC bei T0 und T30. Wei­te­re Stu­di­en sind erfor­der­lich, um zu unter­su­chen, ob dies auch bei der Mes­sung der TcPO2-Wer­te in dyna­mi­schen Situa­tio­nen gilt.

Dank­sa­gung

Die Autoren bedan­ken sich bei Frau Dag­mar Gross für ihre Hil­fe bei der Manu­skript­er­stel­lung. Des Wei­te­ren dan­ken die Autoren den fol­gen­den Ortho­pä­die­tech­ni­kern von Bal­grist Tec, Zürich, Schweiz, für die tech­ni­sche Unter­stüt­zung: David Egger, Naemi Käser, Flo­ri­an Mül­ler und Ser­gio Stefanelli.

Hin­weis

Bei die­sem Arti­kel han­delt es sich um eine ergänz­te deut­sche Über­set­zung des fol­gen­den Arti­kels: Ber­li MC, Jundt-Ecker M, Mei­er MR, Hofer M, Schö­ni M, Götschi T, et al. Res­ting TcPO2 levels decre­a­se during liner wear in per­sons with a trans­ti­bi­al ampu­ta­ti­on. PLoS ONE, 2020; 15 (9): e0239930. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0239930

Für die Autoren:
Dr. med. Mar­tin Berli
Stell­ver­tre­ten­der Lei­ter Technische
Ortho­pä­die
Uni­ver­si­täts­kli­nik Balgrist
Forch­stras­se 340
CH-8008 Zürich
Schweiz
martin.berli@balgrist.ch

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Zita­ti­on
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