Quer­schnitt­läh­mung – Behand­lungs­kon­zept und Anfor­de­run­gen an die Orthopädie-Technik

R. Abel
Die Orthopädie-Technik spielt bei der Versorgung querschnittgelähmter Patienten eine wichtige Rolle. In der Akutphase werden Lagerungs- und Stützorthesen benötigt, im weiteren Behandlungsverlauf verlagert sich der Schwerpunkt der Versorgung auf die Funktion wiederherstellende bzw. verbessernde Orthesen. Eine besondere Rolle spielt die Versorgung mit Hilfsmitteln, vom Gehbock bis zum Elektrorollstuhl, vom angepassten Steckriemchen bis zum Roboterarm. In allen Fällen müssen die Folgen der Rückenmarksverletzung, z. B. die große Gefährdung für Druckstellen, beachtet werden. Die Hilfsmittelversorgung muss, trotz der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes, den Möglichkeiten des Patienten optimal angepasst sein und Selbsthilfe ebenso wie Teilhabe an der Gesellschaft ermöglichen, soweit es die Behinderung zulässt. Die Indikationsstellung ist eine Teamleistung, in der Orthopädie-Techniker, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Ärzte, Angehörige und Patient ihre Vorstellungen einbringen müssen.

Ein­lei­tung

Eine Quer­schnitt­läh­mung ist eine loka­li­sier­te Schä­di­gung des Rücken­marks, die abhän­gig von der Schä­di­gungs­hö­he zu moto­ri­schen und sen­si­blen Beein­träch­ti­gun­gen an Armen und Bei­nen sowie am Rumpf führt. Neben den sofort erkenn­ba­ren Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen (Läh­mun­gen) führt sie in aller Regel zu Ein­schrän­kun­gen der vege­ta­ti­ven Regu­la­ti­ons­me­cha­nis­men. Quer­schnitt­ge­lähm­te mit Läh­mungs­hö­hen im Cer­vi­cal­be­reich haben in aller Regel zunächst kei­ne adäqua­te Kreis­lauf­re­gu­la­ti­on. Das bedeu­tet z. B., dass ein quer­schnitt­ge­lähm­ter Pati­ent, der zu rasch auf­ge­setzt wird, den Blut­druck­ab­fall durch das „Ver­sa­cken” des Blu­tes in die Bei­ne weder durch eine Vaso­kon­s­trik­ti­on noch durch eine adäqua­te Anpas­sung der Herz­fre­quenz kom­pen­sie­ren kann. Die Stö­rung der vege­ta­ti­ven Bah­nen betrifft z. B. auch das Schwit­zen. Im Vor­der­grund steht aber für vie­le Pati­en­ten der Ver­lust von Bla­sen- und Darm­kon­ti­nenz sowie der Sexualfunktionen.

In der Bun­des­re­pu­blik Deutsch­land erlei­den jähr­lich 1.500 bis 2.000 Men­schen eine fri­sche Quer­schnitt­läh­mung, gegen­wär­tig leben hier etwa 100.000 Per­so­nen mit einer Rücken­marks­schä­di­gung. Die Ursa­chen dafür sind viel­fäl­tig. Nach land­läu­fi­ger Vor­stel­lung asso­zi­iert man Quer­schnitt­läh­mung mit äuße­rer Gewalt­ein­wir­kung, etwa durch einen Unfall. Dies ist jedoch nur in rund der Hälf­te der Fäl­le tat­säch­lich die Ursa­che der Rücken­marks­schä­di­gung. In fast 50 % der beob­ach­te­ten Quer­schnitt­läh­mun­gen liegt die Ursa­che in einer direk­ten oder indi­rek­ten Schä­di­gung des Rücken­marks durch Tumo­re, Ent­zün­dun­gen, Durch­blu­tungs­pro­ble­me oder Ein­blu­tun­gen (z. B. unter Gerin­nungs­hem­mern). Etwa 40 % der Läh­mun­gen betref­fen das Rücken­mark im Hals­wir­bel­säu­len­be­reich (Tetra­ple­gie, Läh­mun­gen unter Betei­li­gung der obe­ren Extre­mi­tä­ten), 60 % betref­fen das Rücken­mark und die in den Spi­nal­ka­nal ver­lau­fen­den Ner­ven ab der Brust­wir­bel­säu­le und betref­fen vor­wie­gend die Bei­ne und die Abdo­mi­nal­or­ga­ne 1.

Quer­schnitt­läh­mung ist kei­nes­wegs syn­onym mit dem Ver­lust der Geh­fä­hig­keit in einem Aus­maß, das Roll­stuhl­ab­hän­gig­keit erzwingt. Die Pati­en­ten sind nur zu 40 % „kom­plett” gelähmt, d. h., bei ihnen besteht ab einem bestimm­ten Läh­mungs­ni­veau eine voll­stän­di­ge Auf­he­bung der Moto­rik, der Sen­so­rik und der vege­ta­ti­ven Funk­ti­on für alle Qua­li­tä­ten. Sech­zig Pro­zent der Pati­en­ten sind inkom­plett, d. h., durch­gän­gi­ge Ner­ven­bah­nen bis zur sacra­len Sen­si­bi­li­tät sind erhal­ten. Für die­se Pati­en­ten ist die Pro­gno­se bezüg­lich der Wie­der­kehr funk­ti­ons­re­le­van­ter Moto­rik und Sen­si­bi­li­tät erheb­lich bes­ser als bei einer pri­mär kom­plet­ten Schä­di­gung des Rückenmarks.

Die Behand­lung und Reha­bi­li­ta­ti­on von Quer­schnitt­ge­lähm­ten mit dem Ziel, sie mög­lichst wie­der in ihre Umge­bung zu inte­grie­ren, hat mit krank­heits­spe­zi­fi­schen Pro­ble­men, aber auch mit Beson­der­hei­ten der psy­chi­schen und sozia­len Situa­ti­on der Betrof­fe­nen zu tun. Mit Aus­nah­me von ange­bo­re­nen Quer­schnitt­läh­mun­gen (Menin­go­mye­lo­ce­len) betrifft die Quer­schnitt­läh­mung nahe­zu aus­nahms­los Pati­en­ten, die sich vor Erkran­kungs­be­ginn unein­ge­schränk­ter Mobi­li­tät erfreu­ten. Damit sind erheb­li­che Anpas­sungs­leis­tun­gen not­wen­dig, um den Pati­en­ten im eige­nen Haus­halt bzw. in der Fami­lie wie­der ein­glie­dern zu können.

Quer­schnitt­ge­lähm­te brin­gen dafür aber auch inso­fern beson­de­re Vor­aus­set­zun­gen mit, als die­se Erkran­kung in aller Regel ohne Schä­di­gung der kogni­ti­ven Fähig­kei­ten und ohne hirn­or­ga­nisch beding­te Anpas­sungs­stö­run­gen ver­läuft. Pati­en­ten ver­lie­ren durch die Erkran­kung nicht ihre Per­sön­lich­keit, auch nicht ihre sozia­le Kom­pe­tenz und ihren Wil­len. Sie sind des­halb in der Lage, am Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess in viel akti­ve­rer Wei­se teil­zu­neh­men, als dies für vie­le ande­re Erkran­kun­gen des zen­tra­len Ner­ven­sys­tems (z. B. Schlag­an­fall, Schä­del-Hirn-Trau­ma) gel­ten kann.

Die Ortho­pä­die-Tech­nik und Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung ist für Quer­schnitt­ge­lähm­te in einer Viel­zahl von Facet­ten der Behand­lung not­wen­dig. Zunächst ein­mal las­sen sich die Ein­satz­ge­bie­te der Ortho­pä­die-Tech­nik nach dem Ein­satz in der Akut­ver­sor­gung, der Reha­bi­li­ta­ti­on und Wie­der­ein­glie­de­rung im häus­li­chen Bereich sowie im lang­fris­ti­gen Kom­pli­ka­ti­ons­ma­nage­ment gliedern.

Ortho­pä­die-Tech­nik in der Akutversorgung

Beson­de­re Bedeu­tung hat die Ortho­pä­die-Tech­nik in der Akut­ver­sor­gung in der initia­len Siche­rung an der Wir­bel­säu­le. Die letz­ten 25 Jah­re haben zumin­dest für Euro­pa und Nord­ame­ri­ka eine brei­te Ver­füg­bar­keit kom­ple­xer wir­bel­säu­len­chir­ur­gi­scher Ver­sor­gun­gen bei Ver­let­zun­gen der Wir­bel­säu­le ermög­licht. Kaum ein Pati­ent mit pri­mär insta­bi­ler Wir­bel­säu­le muss heut­zu­ta­ge lan­ge auf eine ope­ra­ti­ve Ver­sor­gung war­ten. Bis zum eigent­li­chen Ope­ra­ti­ons­zeit­punkt sind klar defi­nier­te Pfle­ge­stan­dards vor­han­den, die die Wir­bel­säu­le in der insta­bi­len Situa­ti­on schüt­zen und Fol­ge­schä­den verhüten.

Bei Anwen­dung die­ser moder­nen Ope­ra­ti­ons­ver­fah­ren im Bereich der Wir­bel­säu­le sind pri­mä­re post­ope­ra­ti­ve Übungs­be­las­tun­gen in der Regel mög­lich. Für Quer­schnitt­ge­lähm­te gel­ten hier, gera­de im Hin­blick auf die post­ope­ra­ti­ve Ver­sor­gung mit Orthe­sen für die Wir­bel­säu­le, eini­ge Besonderheiten.

Gera­de an der Hals­wir­bel­säu­le wer­den Quer­schnitt­läh­mun­gen häu­fig durch mas­si­ve Zer­rei­ßun­gen der Wir­bel­säu­le, die sowohl die ven­tra­len als auch die dor­sa­len Ele­men­te der Hals­wir­bel­säu­le betref­fen, ver­ur­sacht. Es genügt in aller Regel nicht, ledig­lich die ven­tra­le Wir­bel­säu­le durch Aus­räu­mung der zer­stör­ten Band­schei­be und Plat­ten­os­teo­syn­the­se zu ver­sor­gen. Zur Her­stel­lung einer sta­bi­len Wir­bel­säu­le wird viel­mehr ent­we­der ein zwei­ter dor­sa­ler Ein­griff mit hin­te­rer Ver­schrau­bung der Wir­bel­säu­le oder die lang­fris­ti­ge (6 bis 12 Wochen) Anwen­dung einer Cer­vi­cal­orthe­se notwendig.

Wir­bel­säu­len­chir­ur­gen ten­die­ren dazu, den Pati­en­ten pri­mär einen zwei­ten ope­ra­ti­ven Ein­griff anzu­bie­ten, um ihm damit inak­ti­ve Behand­lungs­zeit im Bett zu erspa­ren und sofort eine Voll­be­las­tung der Wir­bel­säu­le zu ermög­li­chen. Nach unse­rer Erfah­rung ist dies jedoch nicht immer der güns­tigs­te Weg für den Pati­en­ten, da Quer­schnitt­ge­lähm­te oft durch­aus adäquat im Behand­lungs­pro­gramm betreut wer­den kön­nen, wäh­rend sie eine Cer­vi­cal­stüt­ze tra­gen. Unter dem Ein­satz einer Cer­vi­cal­stüt­ze gelingt es dann in der Regel, auch mit einer „insta­bi­len”, ledig­lich mit ven­tra­ler Osteo­syn­the­se ver­sorg­ten Frak­tur eine sta­bi­le Aus­hei­lung zu errei­chen, ohne die für den Pati­en­ten auf­grund sei­ner Läh­mungs­si­tua­ti­on oft emi­nent wich­ti­ge dor­sa­le Nacken­mus­ku­la­tur wei­ter zu beschä­di­gen. Gera­de für hoch­ge­lähm­te Pati­en­ten ist die Nacken- und Ske­lett­mus­ku­la­tur die ein­zi­ge Motor­funk­ti­on, die für Umfeld­kon­trol­le oder Roll­stuhl­steue­rung zur Ver­fü­gung steht. Aus­ge­dehn­te Zugän­ge zur Hals­wir­bel­säu­le von dor­sal kön­nen zu erheb­li­chen funk­tio­nel­len Pro­ble­men führen.

Die orthe­ti­sche Ver­sor­gung der Pati­en­ten kann in der Regel durch ange­pass­te Cer­vi­cal­orthe­sen erfol­gen. Sie müs­sen aber in vie­len Fäl­len indi­vi­du­ell ange­passt wer­den und die Beatmung über eine Tra­che­al­ka­nü­le ermög­li­chen (Abb. 1). In Ein­zel­fäl­len kom­men soge­nann­te „Halo-Fixa­teu­re” zum Ein­satz, die am Haupt ver­schraubt sind und sich über gepols­ter­te Wes­ten am Rumpf abstützen.

Der Gebrauch von Rumpf­orthe­sen nach Frak­tu­ren ist über­holt, ihr Ein­satz wur­de durch die Ent­wick­lung moder­ner ope­ra­ti­ver Sta­bi­li­sa­ti­ons­ver­fah­ren über­flüs­sig 2 3. Wir sind uns der Dis­kus­si­on über die nicht sicher nach­ge­wie­se­nen bio­me­cha­ni­schen Schutz­wir­kun­gen der Cer­vi­cal­orthe­sen zwar bewusst 4 5. Nach unse­rer Erfah­rung ist jedoch bereits die Mahn- und Erin­ne­rungs­funk­ti­on für Pati­ent und Kran­ken­haus­per­so­nal eine aus­rei­chen­de Indi­ka­ti­on 6.

Im Brust- und Len­den­wir­bel­säu­len­be­reich besteht inso­fern eine beson­de­re Situa­ti­on, als die Pati­en­ten zum einen den an der Wir­bel­säu­le ver­letz­ten Bereich nicht aus­rei­chend spü­ren, zum ande­ren sekun­dä­re Schutz­me­cha­nis­men der Rumpf­mus­ku­la­tur durch die Läh­mung ver­lo­ren haben.

Die kli­ni­sche Belast­bar­keit an sich „pri­mär sta­bi­ler” Implan­ta­te an Brust- und Len­den­wir­bel­säu­le in der Reha­bi­li­ta­ti­on von Quer­schnitt­ge­lähm­ten ist des­halb noch nicht end­gül­tig gesi­chert. Die Mei­nun­gen gehen hier durch­aus in ver­schie­de­ne Rich­tun­gen. Fest­zu­hal­ten bleibt jedoch, dass die Wir­bel­säu­le von Quer­schnitt­ge­lähm­ten nach einer ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung wesent­lich vul­nerabler ist, als dies bei einem völ­lig sen­si­blen und mus­kel­kom­pe­ten­ten Indi­vi­du­um der Fall ist.

Wir ver­ord­nen des­halb in ein­zel­nen Fäl­len, beson­ders bei A3-Ver­let­zun­gen des BWS/LWS-Über­gan­ges Rumpf­orthe­sen aus Plas­ta­zo­te zum Schutz der osteo­syn­the­tisch ver­sorg­ten Wir­bel­säu­len­be­rei­che. Auch hier spielt die Mahn­funk­ti­on einer sol­chen Orthe­se eine gro­ße Rolle.

Beson­de­res Ein­satz­ge­biet von Rumpf­orthe­sen in der Akut­pha­se einer Quer­schnitt­läh­mung sind soge­nann­te „Bauch­bin­den”. Sie die­nen dazu, die aus­ge­fal­le­ne Bauch­mus­ku­la­tur durch mecha­ni­schen Zug zu kom­pen­sie­ren, und unter­stüt­zen die Atem- und Kreis­lauf­si­tua­ti­on des Pati­en­ten im Sitzen.

Für all die­se Rumpf- und Hal­sorthe­sen besteht die größ­te Gefahr in der Ent­ste­hung von Druck­schä­di­gun­gen unter den Orthe­sen (Abb. 2). Sorg­fäl­ti­ge Haut­pfle­ge und regel­mä­ßi­ge Haut­kon­trol­len in den von der Orthe­se belas­te­ten Berei­chen durch das Pfle­ge­per­so­nal sind des­halb uner­läss­lich. Druck­schä­di­gun­gen ent­ste­hen rela­tiv rasch und hei­len nur sehr zöger­lich wie­der ab.

Ortho­pä­die-Tech­nik in der Reha­bi­li­ta­ti­on und Wie­der­ein­glie­de­rung von Querschnittgelähmten

Das Ein­satz­ge­biet der Ortho­pä­die-Tech­nik im Reha­bi­li­ta­ti­ons- und Re-Inte­gra­ti­ons­pro­zess von Quer­schnitt­ge­lähm­ten reicht von Lage­rungs­orthe­sen und sta­bi­li­sie­ren­den Orthe­sen, z. B. Win­kel­orthe­sen, zur Behand­lung einer feh­len­den Fuß­he­ber­funk­ti­on bis zu kom­ple­xen Hilfs­mit­teln, die Mobi­li­tät, Greif­funk­tio­nen und Umfeld­kon­trol­le wiederherstellen.

Orthe­sen für Wir­bel­säu­le, obe­re und unte­re Extremitäten

Im Bereich der Hals­wir­bel­säu­le wer­den Orthe­sen erfor­der­lich, wenn der Pati­ent auf­grund einer hohen Läh­mung und einer Beatmungs­si­tua­ti­on der Siche­rung des Kop­fes gegen­über Lage­än­de­run­gen bedarf oder den Kopf nicht selbst sta­bi­li­sie­ren kann. Die Sta­bi­li­sa­ti­on des Kop­fes beim Sit­zen soll­te nie iso­liert nur durch eine Orthe­se an der Hals­wir­bel­säu­le ange­gan­gen wer­den. Die Ver­sor­gung soll­te immer zusam­men mit der Sitz­ver­sor­gung des Pati­en­ten geplant wer­den. Wich­tig ist, dass die Orthe­se ermög­licht, dass der Pati­ent ent­spannt mit gera­de ein­ge­stell­tem Kopf sit­zen kann. Erzwun­ge­ne Schräg­stel­lun­gen des Kop­fes wer­den oft als uner­träg­lich empfunden.

In den Abbil­dun­gen 3 und 4 wer­den typi­sche Orthe­sen zur Kopf­kon­trol­le für hoch­ge­lähm­te Pati­en­ten vor­ge­stellt. Bei­de Arten der orthe­ti­schen Ver­sor­gung von Kopf­hal­tungs­stö­run­gen auf­grund einer Quer­schnitt­läh­mung haben Vor- und Nach­tei­le. Gera­de bei Kin­dern ist eine Abstüt­zung des Kop­fes am Kie­fer pro­ble­ma­tisch, da das Kie­fer­wachs­tum dadurch erheb­lich beein­träch­tigt wird. Beson­de­re Anfor­de­run­gen müs­sen die­se Stüt­zen erfül­len, wenn der Pati­ent im Roll­stuhl in einem Pkw trans­por­tiert wer­den soll.

Die Sta­bi­li­tät der Rumpf­wir­bel­säu­le wird im Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess in der Regel mit einer aus­glei­chen­den Zurich­tung der Sitz­ver­sor­gung erreicht. In aller Regel genügt es dazu, das Gesäß zum Aus­gleich zu unter­la­gern. Die Len­denlordose wird gege­be­nen­falls mit einem Kis­sen unter­stützt. Die­se Sitz­ver­sor­gun­gen müs­sen berück­sich­ti­gen, dass zu kei­ner Zeit über einen spe­zi­el­len Kör­per­punkt (z. B. Tro­chan­ter major, Sitz­bein etc.) kon­ti­nu­ier­li­cher Druck auf die Haut aus­ge­übt wer­den darf. Wenn dies so ist, dro­hen sehr schnell tie­fe Druck­ge­schwü­re in den betrof­fe­nen Gewebepartien.

Ungüns­tig sind stark kon­tu­rier­te Sitz­scha­len, da sie die Rest­be­we­gung meist stark ein­schrän­ken und meist nur eine sehr begrenz­te Varia­ti­on der Sitz­po­si­ti­on zulassen.

Orthe­tik der obe­ren Extremitäten

Je nach Läh­mungs­si­tua­ti­on kom­men bei Quer­schnitt­ge­lähm­ten an den obe­ren Extre­mi­tä­ten Lage­rungs­orthe­sen zur Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe, ins­be­son­de­re der Plan­t­ar­fle­xi­on des Hand­ge­len­kes und der Beu­ge­kon­trak­tur des Ellen­bo­gens, zum Einsatz.

An die­ser Stel­le sei ein kur­zer Exkurs in die Lage­rungs­be­hand­lung der Hand eines hoch­ge­lähm­ten Quer­schnitt­ge­lähm­ten (ober­halb von C7) gestat­tet. Die­se Pati­en­ten kön­nen mit einem soge­nann­ten Tenode­se­griff erheb­li­chen funk­tio­nel­len Gebrauch der betrof­fe­nen Hän­de trotz der moto­ri­schen Ein­schrän­kung errei­chen. Die­se Funk­ti­on setzt aller­dings eine kräf­ti­ge Hand­ge­lenks­ex­ten­si­on (M. exten­sor car­pi radia­lis) vor­aus. Wenn die­se Funk­ti­on erhal­ten ist, kann eine Schließ­funk­ti­on der Fin­ger durch das Anhe­ben des Hand­rü­ckens erreicht wer­den. Die Effi­zi­enz die­ser Griff­art kann durch eine künst­li­che Ver­kür­zung der Beu­ge­seh­nen erheb­lich ver­bes­sert wer­den. Es ist des­halb kon­tra­in­di­ziert, einem Pati­en­ten ohne Fin­ger­funk­ti­on, aber mit erhal­te­ner Dor­salex­ten­si­on des Hand­ge­len­kes, die Fin­ger in der Reha­bi­li­ta­ti­ons­be­hand­lung, auch durch spe­zi­el­le Lage­rungs- und Orthe­sen­maß­nah­men, immer wie­der zu stre­cken. Die­se Pati­en­ten haben einen erheb­li­chen funk­tio­nel­len Gewinn, wenn der in den Abbil­dun­gen 5a und b dar­ge­stell­te funk­tio­nel­le Faust­schluss durch den Tenodese-Effekt ermög­licht wird.

Für die­se Ver­kür­zungs­la­ge­run­gen wer­den ent­spre­chen­de Lage­rungs­orthe­sen ver­wen­det. Wenn die Plat­zie­rung der Hand im Raum erhal­ten ist (intak­te Schul­ter­funk­ti­on und min­des­tens kräf­ti­ger M. biceps) kom­men Orthe­sen zum Ein­satz (z. B. Spi­ral­orthe­sen), die Werk­zeu­ge, Stif­te oder Besteck auf­neh­men kön­nen und so den feh­len­den Griff erset­zen (Abb. 6a u. b) 7 8 9 10.

Für Pati­en­ten mit noch bestehen­den Teil­funk­tio­nen, die nur unter teil­wei­ser Auf­he­bung der Schwer­kraft ein­ge­setzt wer­den kön­nen, steht als Hilfs­mit­tel der soge­nann­te Help-Arm zur Ver­fü­gung. Er ermög­licht durch Ent­las­tung des Armes das Anhe­ben und Plat­zie­ren der Hand bzw. eines an der Hand befes­tig­ten Gegen­stan­des wie eines Löf­fels im Raum. Nicht weni­ge Pati­en­ten kön­nen mit die­sem ver­gleichs­wei­se simp­len Hilfs­ge­rät selbst­stän­dig essen. Der dadurch erreich­te Gewinn an Lebens­qua­li­tät ist nicht zu unterschätzen.

In den ver­gan­ge­nen Jah­ren wur­den immer wie­der soge­nann­te Neu­ro­pro­the­sen ent­wi­ckelt und zum Teil auch kli­nisch ein­ge­setzt. Die­se Appa­ra­te erlau­ben die vom Pati­en­ten selbst aus­ge­lös­te elek­tri­sche Sti­mu­la­ti­on von Mus­keln über Ober­flä­chen­elek­tro­den oder teil­im­plan­tier­te Sys­te­me. Eines der bekann­tes­ten Model­le war das Free­hand-Sys­tem® (Abb. 7) 11 12. Implan­ta­ti­on und Pati­en­ten­trai­ning waren auf­wen­dig, der funk­tio­nel­le Gewinn aber erheb­lich. Da für die Her­stel­ler­fir­ma bei ver­gleichs­wei­se gerin­gen Fall­zah­len (ca. 200 Pati­en­ten ins­ge­samt) die Ent­wick­lungs­kos­ten und die lang­fris­ti­gen Kos­ten aus dem not­wen­di­gen Ser­vice in kei­ner Rela­ti­on stan­den, wur­de das Pro­dukt nicht wei­ter­ent­wi­ckelt und steht nicht mehr zur Ver­fü­gung. Die Ent­wick­lung von Neu­ro­pro­the­sen wird jedoch fort­ge­führt, beson­ders inter­es­sant sind Ver­su­che, die­se Orthe­sen über ein „Brain-Com­pu­ter-Inter­face” (BCI) durch EEG-Mus­ter zu steu­ern 13.

Mitt­ler­wei­le ste­hen voll com­pu­te­ri­sier­te mecha­ni­sche Hilfs­ge­rä­te (Jaco-Arm 14) zur Ver­fü­gung, die auch Pati­en­ten mit höhe­ren Läh­mun­gen zur Teil­kom­pen­sa­ti­on aus­ge­fal­le­ner Greif­funk­tio­nen ver­hel­fen (Abb. 8). Die­se Lösun­gen sind jedoch noch sehr teu­er und auf Ein­zel­fäl­le beschränkt.

Orthe­tik der unte­ren Extremitäten

An den unte­ren Extre­mi­tä­ten spielt die Orthe­tik bei der Behand­lung von Kon­trak­tu­ren als Lage­rungs­be­hand­lung eine Rol­le. Die hier­zu ver­wen­de­ten Schie­nen müs­sen jedoch gera­de bei Quer­schnitt­ge­lähm­ten mit äußers­ter Sorg­falt ange­passt und immer wie­der über­prüft wer­den, da es ins­be­son­de­re bei zu locke­rem Sitz oder bei über­zo­ge­nen Vor­stel­lun­gen bezüg­lich der Auf­dehn­mög­lich­kei­ten sehr schnell zu Druck­stel­len mit erheb­li­chen Schä­di­gun­gen an Fer­se und Patel­la kom­men kann (Abb. 9a u. b). Grund­sätz­lich haben sol­che Orthe­sen ihren Ein­satz haupt­säch­lich bei der Ver­sor­gung von Kin­dern. Bei erwach­se­nen Quer­schnitt­ge­lähm­ten sind Quen­gel­orthe­sen an den unte­ren Extre­mi­tä­ten nur sel­ten indiziert.

Ihre Domä­ne hat die Orthe­tik an den unte­ren Extre­mi­tä­ten bei der Wie­der­her­stel­lung einer sta­bi­len Belast­bar­keit des Bei­nes 15 16 17. Ins­be­son­de­re bei Defi­zi­ten in der Dor­salex­ten­si­on des Fußes leis­ten Orthe­sen (meist Kar­bon­fe­dern) gute Diens­te. Bei der Ver­sor­gung des Pati­en­ten soll­te aber berück­sich­tigt wer­den, dass in fast allen Fäl­len die Bin­nen­mus­ku­la­tur des Fußes mit beein­träch­tigt ist. Ohne aus­rei­chen­de Stüt­zung kommt es beim lang­fris­ti­gen Belas­ten des Fußes zum Ein­bre­chen des Fuß­ske­let­tes mit sekun­dä­ren Druckschäden.

Die Sta­bi­li­sa­ti­on des Bei­nes mit Knie und Sprung­ge­lenk ist sehr schwie­rig. Wäh­rend ober­schen­kel­ho­he Orthe­sen bei gelähm­ten Kin­dern oft sehr gut funk­tio­nie­ren, ist ihre Anwen­dung bei Erwach­se­nen oft ein frus­tra­nes Unter­fan­gen. Es gelingt nur weni­gen Pati­en­ten, damit zu einem zufrie­den­stel­len­den Gang zu kom­men. Eine gro­ße Rol­le spielt dabei, dass der Gang mit Orthe­sen sehr anstren­gend ist 18. Es wur­den vie­le Ver­su­che unter­nom­men, um den Orthe­sen­ge­brauch durch den Ein­satz funk­tio­nel­ler Elek­tro­sti­mu­la­ti­on zu erleich­tern oder zu erset­zen 19 20 21 22 23.

Eine beson­de­re Pro­ble­ma­tik ist die Ver­sor­gung des mus­ku­lär insta­bi­len Knie­ge­len­kes, da die Orthe­sen in der Regel am Fuß abge­stützt wer­den müs­sen, um nicht nach distal abzu­glei­ten. Da bei die­sen Pati­en­ten die mus­ku­lä­re Kom­pe­tenz der Fuß­be­we­gung eben­falls stark ein­ge­schränkt ist, gehen wir wie­der dazu über, dem Pati­en­ten Steck­ach­sen am Schuh als dista­le Ver­an­ke­rung der Orthe­se zu ver­ord­nen. Die Ver­wen­dung von Orthe­sen mit Gelen­ken in Sprung­ge­lenks­ebe­ne führt häu­fig zu mehr Pro­ble­men als die Siche­rung der Knie­funk­ti­on bei gleich­zei­tig gesperr­ter Funk­ti­on des obe­ren Sprunggelenkes.

Neue­re Ent­wick­lun­gen sind soge­nann­te Exo­ske­let­te (Abb. 10). Sie erlau­ben es, den Kör­per auf­zu­rich­ten und die Bei­ne durch den Ein­satz von Elek­tro­mo­to­ren in der für das Gehen not­wen­di­gen Wei­se zu bewe­gen. Das nicht uner­heb­li­che Gewicht kann aus­ge­gli­chen wer­den, da die­se Orthe­sen selbst­tra­gend sind. Der Ein­satz sol­cher Appa­ra­te ist der­zeit jedoch noch auf den Ein­satz inner­halb einer Kli­nik beschränkt 24.

Orthe­tik in der Wie­der­ein­glie­de­rung im häus­li­chen Bereich

Die Leis­tun­gen der Ortho­pä­die-Tech­nik für die Wie­der­ein­glie­de­rung im häus­li­chen Bereich bezie­hen sich vor allem auf Mobi­li­täts­hil­fen wie adäquat ange­pass­te Roll­stüh­le. Es exis­tiert eine Viel­zahl von ver­schie­de­nen Model­len, die für bestimm­te Ein­satz­zwe­cke geeig­net sind. Die Band­brei­te reicht vom Elek­troroll­stuhl über Roll­stüh­le mit E‑Antrieb als Schwung­hil­fe (E‑Fix) bis zu Roll­stüh­len, die beson­de­re Mobi­li­täts­leis­tun­gen des Betrof­fe­nen, z. B. beim Sport, ermög­li­chen. Grund­sätz­lich soll­ten Quer­schnitt­ge­lähm­te Aktiv­roll­stüh­le erhal­ten, es sei denn, die Gesamt­si­tua­ti­on oder ihr Lebens­al­ter lässt ein selbst­be­stim­men­des Fort­be­we­gen auch in einer roll­stuhl­ge­rech­ten Umge­bung nicht erwar­ten. Dies ist jedoch eher sel­ten der Fall.

In allen Fäl­len gilt es zu beach­ten, dass ein Roll­stuhl eine Dau­er­ver­sor­gung für einen Pati­en­ten ist und zu erwar­ten ist, dass er den Groß­teil sei­nes wachen Lebens sit­zend in die­sem Hilfs­mit­tel ver­brin­gen wird. Bei der Bera­tung und Ver­ord­nung von Roll­stüh­len soll­te jedoch auch nicht außer Acht gelas­sen wer­den, dass gera­de „erfah­re­ne” Quer­schnitt­ge­lähm­te oft über­zo­ge­ne For­de­run­gen an Form und Funk­ti­ons­ge­stal­tung des Roll­stuhls haben. So sind manch­mal sport­li­che Sitz­po­si­tio­nen gewünscht, die für den Pati­en­ten nicht unbe­dingt segens­reich sind. Trotz die­ser Ein­schrän­kun­gen soll­ten die Wün­sche des Betrof­fe­nen, soweit dies irgend­wie zu recht­fer­ti­gen ist, in der Ver­ord­nung Berück­sich­ti­gung finden.

Wei­te­re Hilfs­mit­tel, die im häus­li­chen Umfeld zur Prä­ven­ti­on von Sekun­där­schä­di­gun­gen ein­ge­setzt wer­den, sind Lage­rungs- und Matrat­zen­sys­te­me. Vor der Ver­ord­nung eines Matrat­zen­sys­tems soll­te die Eig­nung, wenn irgend­wie mög­lich, in einer geeig­ne­ten Reha­bi­li­ta­ti­ons- oder Behand­lungs­ein­rich­tung über­prüft wer­den. Druck­ge­schwü­re ent­ste­hen auch beim Lie­gen sehr schnell; unge­eig­ne­te Matrat­zen sind tückisch. Auch soll­ten nicht zu leicht­fer­tig beson­de­re Weich­ma­trat­zen oder Air­flow­ma­trat­zen ver­ord­net wer­den. Zum einen sind sie teu­er, außer­dem kann ein an sich selbst­stän­di­ger Pati­ent in der Regel aus einer Air­flow­ma­trat­ze nicht selbst­stän­dig in den Roll­stuhl über­set­zen. Dazu benö­tigt er eine fes­te­re Unterlage.

Eine Viel­zahl von ortho­pä­disch­tech­ni­schen Hilfs­mit­teln vom Toi­let­ten­stuhl über Geh­hil­fen bis zur Umfeld­kon­trol­le run­den das Indi­ka­ti­ons­spek­trum tech­ni­scher Hil­fen für Quer­schnitt­ge­lähm­te ab. Unge­zielt ein­ge­setz­te Hilfs­mit­tel ber­gen die Gefahr erheb­li­cher Sekun­där­schä­den wie Druck­schä­di­gun­gen der Haut und ver­ur­sa­chen nicht sel­ten erheb­li­che unnö­ti­ge Kos­ten. Mit der ent­spre­chen­den Erfah­rung dage­gen kann aus dem Spek­trum der Mög­lich­kei­ten unter Beach­tung der beson­de­ren Bedürf­nis­se des Betrof­fe­nen und sei­ner Fami­lie eine erheb­li­che Ver­bes­se­rung der Lebens­si­tua­ti­on und eine ein­fa­che­re Reinte­gra­ti­on des Pati­en­ten erreicht werden.

Dank­sa­gung

Ich bedan­ke mich bei Prof. Dr. Wer­ner Grü­nin­ger, Ute Morg und Dr. Maxi­mi­li­an Keil für ihre Hil­fe bei der Erstel­lung des Manuskripts.

Der Autor:
Priv. Doz. Dr. Rai­ner Abel
Kli­nik für Quer­schnitt­ge­lähm­te und Kli­nik für Orthopädie
Betriebs­stät­te Hohe War­te der Klinikum
Bay­reuth GmbH
Hohe War­te 8
95445 Bay­reuth
abel_rainer@hotmail.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Abel R. Quer­schnitt­läh­mung – Behand­lungs­kon­zept und Anfor­de­run­gen an die Ortho­pä­die-Tech­nik. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (6): 62–69
  1. Deutsch­land AQdHdgBi. Zah­len der Anlauf­stel­le für Quer­schnitt­läh­mun­gen am BUK Ham­burg, 2012
  2. Stauf­fer ES. Ortho­tics for spi­nal cord inju­ries. Cli­ni­cal Ortho­pa­e­dics and Rela­ted Rese­arch, 1974; 102: 92–99
  3. Whar­ton GW. Sta­bi­liz­a­ti­on of spi­nal inju­ries for ear­ly mobi­liz­a­ti­on. The Ortho­pe­dic Cli­nics of North Ame­ri­ca, 1978; 9 (2): 271–276
  4. Rohl­mann A, Berg­mann G, Grai­chen F, Neff G. Braces do not redu­ce loads on inter­nal spi­nal fixa­ti­on devices. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 1999; 14 (2): 97–102
  5. Rohl­mann A, Berg­mann G, Grai­chen F, Weber U. Loading on inter­nal spi­nal fixa­ti­on devices. Der Ortho­pä­de, 1999; 28 (5): 451–457
  6. Bruns W, Von Salis-Soglio G, Plitz W. Cer­vi­cal col­lars: a cli­ni­cal and bio­me­cha­ni­cal stu­dy. Zeit­schrift für Ortho­pä­die und ihre Grenz­ge­bie­te, 2004; 142 (4): 421–427
  7. Stauf­fer ES. Ortho­tics for spi­nal cord inju­ries. Cli­ni­cal Ortho­pa­e­dics and Rela­ted Rese­arch, 1974; 102: 92–99
  8. Gar­rett AL, Per­ry J, Nickel VL. Trau­ma­tic Quadriple­gia. Many of The­se Pati­ents Can Beco­me Self-Suf­fi­ci­ent through the Use of Ortho­tic Devices and by Means of Resis­tance Exer­ci­ses. JAMA (Jour­nal of the Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­ti­on), 1964; 187: 7–11
  9. Rogers JC, Figo­ne JJ. Trau­ma­tic quadriple­gia: fol­low-up stu­dy of self-care skills. Archi­ves of Phy­si­cal Medi­ci­ne and Reha­bi­li­ta­ti­on, 1980; 61 (7): 316–321
  10. She­pherd CC, Ruzi­cka SH. Tenode­sis brace use by per­sons with spi­nal cord inju­ries. The Ame­ri­can Jour­nal of Occup­a­tio­nal The­ra­py, 1991; 45 (1): 81–83
  11. Corn­wall R, Haus­man MR. Implan­ted neu­ro­prosthe­ses for res­to­ra­ti­on of hand func­tion in tetra­ple­gic pati­ents. The Jour­nal of the Ame­ri­can Aca­de­my of Ortho­pa­e­dic Sur­ge­ons, 2004; 12 (2): 72–79
  12. Hob­by J, Tay­lor PN, Esnouf J. Res­to­ra­ti­on of tetra­ple­gic hand func­tion by use of the neu­ro­con­trol free­hand sys­tem. Jour­nal of Hand Sur­ge­ry, 2001; 26 (5): 459–464
  13. Pfurt­schel­ler G, Guger C, Mul­ler G, Krausz G, Neu­per C. Brain oscil­la­ti­ons con­trol hand ortho­sis in a tetra­ple­gic. Neu­ro­sci­ence Let­ters, 2000; 292 (3): 211–214
  14. Maheu V, Frap­pier J, Archam­bault PS, Rout­hi­er F. Eva­lua­ti­on of the JACO robo­tic arm: cli­ni­co-eco­no­mic stu­dy for powe­red wheel­chair users with upper-extre­mi­ty disa­bi­li­ties. IEEE Inter­na­tio­nal Con­fe­rence on Reha­bi­li­ta­ti­on Robo­tics: [pro­cee­dings]. 2011; 2011: 5975397
  15. Stauf­fer ES. Ortho­tics for spi­nal cord inju­ries. Cli­ni­cal Ortho­pa­e­dics and Rela­ted Rese­arch, 1974; 102: 92–99
  16. Saun­ders LL, Krau­se JS, DiPi­ro ND, Kraft S, Bro­ther­ton S. Ambu­la­ti­on and com­pli­ca­ti­ons rela­ted to assis­ti­ve devices after spi­nal cord inju­ry. The Jour­nal of Spi­nal Cord Medi­ci­ne, 2013; 36 (6): 652–659
  17. Suzu­ki T, Sono­da S, Sai­toh E, Ono­gi K, Fuji­no H, Tera­ni­shi T, et al. Pre­dic­tion of gait out­co­me with the knee-ankle-foot ortho­sis with medi­al hip joint in pati­ents with spi­nal cord inju­ries: a stu­dy using recur­si­ve par­ti­tio­ning ana­ly­sis. Spi­nal Cord, 2007; 45 (1): 57–63
  18. Cer­ny D, Waters R, His­lop H, Per­ry J. Wal­king and wheel­chair ener­ge­tics in per­sons with para­ple­gia. Phy­si­cal The­ra­py, 1980; 60 (9): 1133–1139
  19. Suzu­ki T, Sono­da S, Sai­toh E, Ono­gi K, Fuji­no H, Tera­ni­shi T, et al. Pre­dic­tion of gait out­co­me with the knee-ankle-foot ortho­sis with medi­al hip joint in pati­ents with spi­nal cord inju­ries: a stu­dy using recur­si­ve par­ti­tio­ning ana­ly­sis. Spi­nal Cord, 2007; 45 (1): 57–63
  20. Tho­u­mie P, Le Clai­re G, Beil­lot J, Das­son­vil­le J, Che­va­lier T, Per­rou­in-Ver­be B, et al. Res­to­ra­ti­on of func­tio­n­al gait in para­ple­gic pati­ents with the RGO-II hybrid ortho­sis. A mul­ti­cen­ter con­trol­led stu­dy. II: Phy­sio­lo­gi­cal eva­lua­ti­on. Para­ple­gia, 1995; 33 (11): 654–659
  21. Tho­u­mie P, Per­rou­in-Ver­be B, Le Clai­re G, Bedoi­se­au M, Bus­nel M, Cor­me­rais A, et al. Res­to­ra­ti­on of func­tio­n­al gait in para­ple­gic pati­ents with the RGO-II hybrid ortho­sis. A mul­ti­cen­ter con­trol­led stu­dy. I: Cli­ni­cal eva­lua­ti­on. Para­ple­gia, 1995; 33 (11): 647–653
  22. Waters RL, Luns­ford BR. Ener­gy cost of para­ple­gic loco­mo­ti­on. The Jour­nal of Bone and Joint Sur­ge­ry Ame­ri­can Volu­me, 1985; 67 (8): 1245–1250
  23. Waters RL, Mul­roy S. The ener­gy expen­dit­u­re of nor­mal and patho­lo­gic gait. Gait & Pos­tu­re, 1999; 9 (3): 207–231
  24. Kola­kow­sky-Hay­ner SA, Crew J, Moran S, Shah A. Safe­ty and Fea­si­bi­li­ty of using the EksoTM Bio­nic Exo­ske­le­ton to Aid Ambu­la­ti­on after Spi­nal Cord Inju­ry. J Spi­ne, 2013; S4: 003
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