„Eine Adi­po­si­tas kommt sel­ten allein“

Die Zahl der Menschen mit einer Adipositas-Erkrankung nimmt weltweit zu. Parallel dazu steigt die Zahl der Patient:innen mit einem Adipositas assoziierten Lymphödem. Diese Erfahrungen macht auch Prof. Dr. Stefanie Reich-Schupke in ihrer phlebologischen Praxis in Recklinghausen. Doch welche Erkrankung war zuerst da? Wo sind die Zusammenhänge zu sehen? Sind die klassischen Behandlungsoptionen- und methoden beim Lymphödem auch bei Patient:innen mit Adipositas wirksam? Welche Auswirkungen hat diese Entwicklung auf die interdisziplinäre Versorgung?

Alles Fra­gen, die Prof. Dr. Reich-Schup­ke bei ihrem Vor­trag auf dem 11. Bochu­mer Lymph­sym­po­si­um 2022 näher beleuch­te­te, das die Juli­us Zorn GmbH in Zusam­men­ar­beit mit der Kli­nik für Der­ma­to­lo­gie, Venero­lo­gie und All­er­go­lo­gie der Ruhr-Uni­ver­si­tät Bochum und dem Venen­zen­trum der Der­ma­to­lo­gi­schen und Gefäß­chir­ur­gi­schen Kli­ni­ken, Kli­ni­kum der Ruhr Uni­ver­si­tät Bochum ver­an­stal­tet hat. Im Gespräch mit der OT-Redak­ti­on gibt sie Ein­bli­cke in die wich­tigs­ten Aspekte.

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OT: Sie sag­ten im Vor­trag: „Eine Adi­po­si­tas kommt sel­ten allein.“ Was mei­nen Sie damit?

Prof. Dr. Ste­fa­nie Reich-Schup­ke: Die Adi­po­si­tas ist eine Erkran­kung, die sel­ten allein kommt. Oft haben die Patient:innen zusätz­lich Herz­kreis­lauf­erkran­kun­gen, Blut­hoch­druck, Stoff­wech­sel­stö­run­gen, Dia­be­tes oder Schlag­an­fäl­le. Es kom­men als Fol­ge der Adi­po­si­tas vie­le unter­schied­li­che Erkran­kun­gen zusam­men, die oft auch in den Bereich der chro­nisch-ent­zünd­li­chen Erkran­kun­gen sowie Auto­im­mun­erkran­kun­gen gehen. Das Lymphö­dem kann dabei sowohl Fol­ge als auch (Mit)-Ursache der Adi­po­si­tas sein. Es kommt dar­auf an, wel­che Art von Lymphö­dem die Patient:innen auf­wei­sen. Beim Adi­po­si­tas-asso­zi­ier­ten Lymphö­dem ist erst die Adi­po­si­tas da und in der Fol­ge kommt es zu Stö­run­gen des Lymph­ab­flus­ses. Ent­wi­ckelt sich hin­ge­gen erst das Lymphö­dem aus ande­ren Grün­den, kann es pas­sie­ren, dass die Patient:innen dadurch in ihrer Mobi­li­tät so ein­ge­schränkt sind, dass sie sekun­där eine Adi­po­si­tas bekom­men. Aber eigent­lich wird bei dem Gros erst die Adi­po­si­tas dia­gnos­ti­ziert und dann als eine der Fol­ge­er­kran­kun­gen das Adi­po­si­tas-asso­zi­ier­te Lymphö­dem. Wäh­rend ich am Anfang mei­ner Tätig­keit vor ca. 20 Jah­ren eher jun­ge Patient:innen mit einem pri­mä­ren Lymphö­dem gese­hen habe oder sekun­där nach Tumor­er­kran­kun­gen, nimmt seit eini­gen Jah­ren die Anzahl der Patient:innen mit „dicken“ oder „geschwol­le­nen“ Bei­nen bei Adi­po­si­tas deut­lich zu.

OT: Was pas­siert denn bei einer Adi­po­si­tas im Lymph­sys­tem und inwie­weit för­dert das das Lymphödem?

Reich-Schup­ke: Die Stu­di­en, die in den letz­ten Jah­ren in der Zeit­schrift „Phle­bo­lo­gie“ vor­ge­stellt wur­den, stel­len sehr ein­drück­lich die Nach­bar­schaft der Fett­zel­len zu den Lymph­ge­fä­ßen dar. Das führt zu einer Wech­sel­wir­kung. Eine Zunah­me des sub­ku­ta­nen Fett­ge­we­bes hat somit unmit­tel­bar Aus­wir­kun­gen auf das Lymph­sys­tem. Der Lym­ph­trans­port ver­schlech­tert sich. Die ste­hen­de Lymph­flüs­sig­keit, die Lym­phosta­se, führt dann zu einer Ver­meh­rung des Fett­ge­we­bes, das als Fol­ge ver­mehrt Ent­zün­dungs­bo­ten­stof­fe aus­schüt­tet, die dann wie­der­um den Lymph­fluss stö­ren. Man gerät in eine Art Teu­fels­kreis, bei dem sich gleich­zei­tig das Lymphö­dem ver­schlech­tert und sich das Fett­ge­we­be ver­mehrt. Kli­nisch sieht man die­se Aus­wir­kun­gen sowohl an einem schlech­ten Lym­ph­trans­port als auch nach­weis­lich an einer redu­zier­ten Auf­nah­me von Lym­phe in die Lymph­kno­ten. Die Archi­tek­tur ver­än­dert sich; es fin­det eine Redu­zie­rung von Grö­ße und Anzahl der Lymph­kno­ten statt und die Lymphan­gio­mo­to­rik ver­rin­gert sich. Meis­tens führt es dann auch noch dazu, dass Patient:innen, die ein gewis­ses Maß an Über­ge­wicht erreicht haben, zusätz­lich noch immo­bil wer­den. Das redu­ziert wei­ter die wich­ti­ge Mus­kel­pum­pen­ak­ti­vi­tät, die eigent­lich dafür sor­gen soll, den venö­sen und lympha­ti­schen Rück­fluss zu stei­gern. Hin­zu kommt – auch das haben Stu­di­en belegt –, dass die Bauch­fett­schür­ze auf die Gefä­ße in der Leis­te drü­cken. Und je mehr die Patient:innen dann in einen „sit­zen­den“ All­tag gera­ten, des­to schlech­ter wird der Trans­port der Lymph­flüs­sig­keit von den Bei­nen in den Kör­per­stamm gewährleistet.

MLD ver­mut­lich weni­ger effek­tiv bei Adipositas-Patient:innen

OT: Die Manu­el­le Lymph­drai­na­ge (MLD) gilt als ein pro­ba­tes Mit­tel gegen das Lymphö­dem. Wel­che Her­aus­for­de­run­gen erge­ben sich bei adi­pö­sen Patient:innen in der Versorgung?

Reich-Schup­ke: Die­se adi­pö­sen Bei­ne haben ein­fach viel mehr Umfang und sind des­halb für die Therapeut:innen deut­lich schlech­ter zu hän­deln. Das fängt damit an, dass die Fin­ger­kraft für die Mas­se an Gewe­be nicht reicht. Oder ein ande­res Pro­blem ist die Lie­ge: Trägt sie das Gewicht noch adäquat? Viel­leicht ist der Patient/die Pati­en­tin zudem nicht mehr in der Lage flach zu lie­gen; ein ganz prak­ti­sches Pro­blem bei­spiels­wei­se bei der Lymph­drai­na­ge in der Leis­ten­beu­ge. Wenn die Mas­se der Bauch­fett­schür­ze zudem sehr umfang­reich ist, kön­nen Therapeut:innen die Behand­lung kaum noch allei­ne durch­füh­ren, son­dern benö­ti­gen unter­stüt­zen­de Hän­de, die nur die Bauch­schür­ze hoch­hal­ten. Auch der Ver­such, nach der Lymph­drai­na­ge einen Kom­pres­si­ons­ver­band anzu­le­gen, kann her­aus­for­dernd sein. Das ist bei einem nor­ma­len Bein schon rela­tiv schwie­rig, aber wenn man dann noch ein sehr adi­pö­ses Bein hat, dann müss­te das opti­ma­ler­wei­se noch zusätz­lich von einer wei­te­ren Per­son hoch­ge­hal­ten wer­den. Als Therapeut:in kommt man so oft­mals an die eige­nen Gren­zen. Aber Pro­ble­me stel­len sich auch schon vor der Behand­lung ein. Zum Bei­spiel bei der Fra­ge, wie die Patient:innen zur Lymph­drai­na­ge in die Pra­xis kom­men sol­len. Kommt der Auf­zug even­tu­ell an sei­ne Belas­tungs­gren­ze? Wir haben bereits Patient:innen gehabt, die waren auf­grund ihres Gewichts nicht mehr in der Lage zu lau­fen und wur­den mit  einem Feu­er­wehr­spe­zi­al­trans­port zur Unter­su­chung gebracht. Die­se Trans­port­art ist aber nicht drei­mal in der  Woche zur Lymph­drai­na­ge zu rea­li­sie­ren Also vie­le Über­le­gun­gen, die man im Vor­feld abklä­ren muss. Gleich­zei­tig wis­sen wir nicht, ob die Lymph­drai­na­ge bei adi­pö­sen Men­schen glei­cher­ma­ßen wirk­sam ist. Es gibt Stu­di­en zum Brust­krebs mit klei­ne­ren Pati­en­ten­grup­pen, deren Ergeb­nis­se die Ver­mu­tung nahe­le­gen, dass adi­pö­se Patient:innen bei glei­chen Rah­men­be­din­gun­gen einen deut­lich schlech­te­ren Bene­fit von der Lymph­drai­na­ge haben.

OT: Wel­che wei­te­ren Her­aus­for­de­run­gen erge­ben sich bei der KPE?

Reich-Schup­ke: Wenn man jetzt nicht nur die Lymph­drainage betrach­tet, son­dern die KPE (Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie) ins­ge­samt, kom­men wei­te­re Aspek­te wie bei­spiels­wei­se Haut­pfle­ge hin­zu. Vie­le der sehr adi­pö­sen Patient:innen sind oft nicht mehr in der Lage, ihre Füße zu errei­chen oder ihre Haut­fal­ten hygie­nisch zu ver­sor­gen. Sie kön­nen Ein­tritts­pfor­ten in den Zehen­zwischenräumen nicht sanie­ren und haben ein erhöh­tes Risi­ko für Ery­si­pe­le (Wund­ro­sen), die dann wie­der­um das Lymphö­dem ver­schlech­tern kön­nen. Gleich­zei­tig dia­gnos­ti­ziert man bei die­sen Patient:innen oft beglei­tend eine chro­nisch-vene­nö­se Insuf­fi­zi­enz, die ein erhöh­tes Sen­si­bi­li­sie­rungs­po­ten­ti­al auf Exter­na bie­tet. Ein wei­te­res Pro­blem ist die Kom­pres­si­on: Wenn die Men­schen ihre Füße für deren Pfle­ge nicht errei­chen kön­nen, ist das Anzie­hen von Kom­pres­si­ons­strümp­fen eben­falls nicht mög­lich. Da ist die Fra­ge: Braucht es ein Anzie­hen über eine drit­te Per­son? Hilfs­mit­tel sind oft nicht aus­rei­chend, da die Maße für sehr adi­pö­se Men­schen nicht genü­gen. Braucht es ggf. auch mehr Mate­ri­al für einen Kom­pres­si­ons­ver­band als bei einem nicht adi­pö­sen Men­schen? Wie kann man die Kom­pression befes­ti­gen? Bei gro­ßem Ober­schen­kel­vo­lu­men braucht man über einen Schen­kel­strumpf mit Haftrand eigent­lich nicht nach­zu­den­ken. Bes­ser ist dann eine Strumpf­ho­se oder eine geteil­te Ver­sor­gung, bei der die Rad­ler­ho­se die Kom­pres­si­ons­strümp­fe hält. Die Beklei­dung ist eben­falls eine Her­aus­for­de­rung. Ein ban­da­gier­tes Bein hat noch mehr Volu­men. Wenn die Patient:innen ohne Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung schon an den Gren­zen der Kon­fek­ti­ons­grö­ßen lie­gen, führt die­se zusätz­li­che Umfangs­ver­meh­rung dazu, dass die Klei­dungs­stü­cke nicht mehr pas­sen. In Bezug auf die Umset­zung der vier­ten Säu­le der KPE, die Bewe­gung, besteht zusätz­lich das Pro­blem, dass die Mobi­li­tät die­ser Patient:innen oft deut­lich ein­ge­schränkt ist. Sie haben somit einen eher sit­zen­den oder lie­gen­den All­tag, sodass es zu kei­ner aus­rei­chen­den Druck­ent­las­tung durch die Bein­pum­pe kom­men kann. Ins­ge­samt gese­hen sind alle Kom­po­nen­ten der KPE durch die Adi­po­si­tät und ins­be­son­de­re die extre­me Adi­po­si­tas deut­lich beeinträchtigt.

Trotz Adi­po­si­tas die Maß­nah­men der KPE kon­se­quent umsetzen

OT: Wel­che Tipps haben Sie für die Behand­lung adi­pö­ser Patient:innen?

Reich-Schup­ke: Bei den Patient:innen, die ihren All­tag ohne Hilfs­per­so­nen struk­tu­rie­ren kön­nen, ist es wich­tig, dass man sie zur Bewe­gung moti­viert. Stu­di­en haben gezeigt, dass die Bewe­gung wich­ti­ger ist als die Ernäh­rungs­um­stel­lung. In dem Moment, wo die Patient:innen wie­der anfan­gen mobi­ler zu wer­den, pro­fi­tiert der gan­ze Orga­nis­mus. Über­trie­be­ne Vor­schlä­ge wie 20 Kilo­me­ter jog­gen sind in die­sem Zusam­men­hang nicht hilf­reich, son­dern man soll­te die Patient:innen in klei­nen Schrit­ten zu mehr Bewe­gung moti­vie­ren. Hilf­reich kön­nen bei­spiels­wei­se ein Schritt­zäh­ler oder ein Fit­ness­arm­band sein, mit dem sie ein Gefühl dafür bekom­men, wie vie­le Schrit­te sie täg­lich gehen. Ein Tipp könn­te auch sein, den Patient:innen zu raten, Koh­len­hy­dra­te zu redu­zie­ren, die den Insulin­spiegel schnell in die Höhe schie­ßen las­sen und die damit die Adi­po­si­tas noch mehr befeu­ern. Ansons­ten soll­te man bei der The­ra­pie des Lymphö­dems – trotz der Adi­po­si­tas – soweit es geht ver­su­chen, die Maß­nah­men der KPE kon­se­quent umzusetzen.

OT: Aus Ihrem Pra­xis­all­tag her­aus: Wel­che Her­aus­for­de­run­gen sehen Sie bei der Ver­sor­gung extrem adi­pö­ser Patient:innen?

Reich-Schup­ke: Bei den extrem adi­pö­sen Patient:innen ist es schwie­ri­ger. Hier soll­te das A und O sein, dass die Patient:innen abneh­men; sei es durch baria­tri­sche Chir­ur­gie oder durch deut­li­che Ver­än­de­run­gen ihrer Lebens- und Ess­ge­wohn­hei­ten. Wir haben aktu­ell bei uns eini­ge Patient:innen gehabt, die auf­grund ihrer Adi­po­si­tas-asso­zi­ier­ten Lymphö­de­me drin­gend eine Ent­stau­ungs­be­hand­lung gebraucht hät­ten. Aber die ange­frag­ten Physiotherapeut:innen lehn­ten die Behand­lung ab mit der Begrün­dung, dass sie die The­ra­pie bei die­sen Bein­volumina nicht leis­ten kön­nen. Da bleibt uns bei den extrem adi­pö­sen Patient:innen nur die Mög­lich­keit, sie für eine lym­pho­lo­gi­sche Reha anzu­mel­den, in der Hoff­nung, dass die­se zeit­nah star­ten kann und sie so eine adäqua­te Ent­stau­ungs­the­ra­pie erhal­ten. Das ist natür­lich ein Nadel­öhr, denn die­se Kli­ni­ken haben auch nur begrenzt Plät­ze. Bis zur Auf­nah­me muss man dann mit­un­ter als Behand­ler ein biss­chen impro­vi­sie­ren. In sol­chen Fäl­len arbei­ten wir ger­ne mit adap­ti­ven Kom­pres­si­ons­ban­da­gen. Auf die­se Wei­se haben die Betrof­fe­nen zumin­dest ein biss­chen Ent­stau­ung, die sie immer wie­der nach­jus­tie­ren kön­nen. Das ist kei­ne Patent­lö­sung, aber manch­mal das Ein­zi­ge, das im All­tag umsetz­bar ist und die Patient:innen etwas mehr in die Mobi­li­tät bringt.

Spe­zi­el­le Anzieh­hil­fen und Sport­gruppen für Betroffene

OT: Was wür­den Sie sich für die Zukunft wünschen?

Reich-Schup­ke: Ich wür­de mir wün­schen, dass die Hilfs­mit­tel­her­stel­ler sich zukünf­tig mehr auf die­se Patienten­gruppe ein­stel­len und zum Bei­spiel Anzieh­hil­fen für „dicke­re“ Bei­ne pro­du­zie­ren. Die aktu­el­len Pro­duk­te sind in ihrem Umfang begrenzt und bestimm­te extre­me Bein­um­fän­ge las­sen sich damit nicht ver­sor­gen. Wenn einer Ideen hät­te, Anzieh­hil­fen für adi­pö­se Patient:innen zu ent­wi­ckeln, wür­de mich das sehr freu­en. In Bezug auf die Kran­ken­kas­sen wür­de ich mir wün­schen, dass in Zukunft – ähn­lich wie bei den bereits eta­blier­ten Herz­sport­grup­pen – auch spe­zi­el­le Sport­grup­pen für  adi­pö­se Lymphpatient:innen ange­bo­ten und geför­dert wer­den. Dort soll­ten die Teil­neh­men­den bei dem Sport nicht über­for­dert wer­den. Gleich­zei­tig wäre es ein geschütz­ter Raum mit Gleich­ge­sinn­ten, in dem sich jeder wohl­füh­len kann – auch in der Bewe­gung. Posi­tiv sehe ich die Ent­wick­lung im Bereich des „Aquacy­cling“ für Lymph- und Lipödempatient:innen sowie adi­pö­se Patient:innen. Das sind aus mei­ner Sicht ers­te Anfän­ge, die in die rich­ti­ge Rich­tung gehen, weil die Bewe­gung im Was­ser für die
Betrof­fe­nen natür­lich viel schö­ner ist.

Die Fra­gen stell­te Ire­ne Mechsner.

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