Pro­blem­kei­me (MRE) in der Kran­ken­ver­sor­gung – Kos­ten­ana­ly­sen und neue Ansät­ze der Tech­ni­ker Kran­ken­kas­se (TK) zur Ver­mei­dung von MRE

V. Möws
Multiresistente Erreger verursachen in Einrichtungen des Gesundheitswesens große Probleme, da sie die Morbidität und Mortalität der Patienten erhöhen, den Krankenhausaufenthalt verlängern und einen erheblichen Kostenfaktor darstellen. Eine Querschnittstudie zur Berechnung von Mehrkosten infolge einer MRE-Infektion auf Grundlage von TK-Routinedaten ergab Mehrkosten von 17.518 Euro je Versicherten und Jahr, von denen 92,6 % im stationären Bereich auftraten. Zur Verbesserung der Patientensicherheit und zur Optimierung des Einsatzes limitierter finanzieller Mittel sieht die Techniker Krankenkasse (TK) in verschiedenen Bereichen der Krankenhaushygiene Handlungsbedarf. Darüber hinaus beteiligt sich die TK an Projekten wie HICARE und implementiert das EndoCert-System in ihre Integrationsverträge.

MRE – Pro­blem­kei­me in der Krankenhausversorgung

Nos­o­ko­mia­le Infek­tio­nen gehö­ren zu den häu­figs­ten Kom­pli­ka­tio­nen eines Kran­ken­haus­auf­ent­hal­tes und sind mit man­nig­fal­ti­gen Pro­ble­men ver­bun­den: Sie ver­län­gern die Kran­ken­haus­ver­weil­dau­er, erfor­dern mehr Dia­gnos­tik­auf­wand, ver­kom­pli­zie­ren die The­ra­pie und ver­ur­sa­chen Zusatz­kos­ten 1. Im Ver­gleich zu Pati­en­ten mit einer anti­bio­ti­ka­sen­si­ti­ven Keim­in­fek­ti­on gilt die Leta­li­tät der MRE-Pati­en­ten als signi­fi­kant höher. Schät­zun­gen zufol­ge ster­ben in Euro­pa ca. 25.000 Men­schen jähr­lich an den Fol­gen der Infek­tio­nen 2. Die Ver­brei­tung der Kei­me wird zusätz­lich durch ambu­lan­te medi­zi­ni­sche Ein­rich­tun­gen sowie durch Alten- und Pfle­ge­hei­me beschleu­nigt und stellt ein zuneh­men­des Pro­blem des Hygie­nema­nage­ments im Kran­ken­haus dar 3. Das Sys­tem muss also unter­schei­den zwi­schen von außen kom­men­den und inner­halb des Leis­tungs­ge­sche­hens ent­stan­de­nen Infektionen.

Für eine sol­che Ana­ly­se fehlt es im deut­schen Gesund­heits­we­sen aller­dings an Trans­pa­renz bei flä­chen­de­cken­den, aber qua­li­ta­tiv unter­schied­li­chen Ange­bo­ten, an Dif­fe­ren­zie­rungs­merk­ma­len hin­sicht­lich der Infek­ti­ons­we­ge bzw. Pfor­ten und an Sen­si­bi­li­tät gegen­über mul­ti­re­sis­ten­ten Erkran­kun­gen. Dar­über hin­aus wird auch die Kos­ten­ana­ly­se erschwert, da eine Besie­de­lung oder Infek­ti­on mit MRE im All­ge­mei­nen nicht als Erkran­kung aner­kannt ist.

Nicht­des­to­trotz wur­de der Ver­such unter­nom­men, mit Hil­fe einer bun­des­wei­ten Quer­schnitts­stu­die auf Grund­la­ge von Rou­ti­ne­da­ten der Jah­re 2008 bis 2011 der Tech­ni­ker Kran­ken­kas­se (TK) die durch­schnitt­li­chen Mehr­kos­ten auf­grund von MRE zu berech­nen. Das Stu­di­en­de­sign beinhal­tet eine Kon­troll­grup­pe, die über ein sta­tis­ti­sches Matching nach Geschlecht, Alter, Haupt­er­kran­kung, Zeit und Regi­on aus­ge­wählt wur­de. Die Bestim­mung der Kos­ten erfolgt über die Abrech­nungs­be­trä­ge aus dem sta­tio­nä­ren und ambu­lan­ten Sek­tor sowie aus dem Arz­nei­mit­tel­be­reich. Anschlie­ßend wur­den jeweils für die betrach­te­ten Unter­su­chungs­grup­pen die Mit­tel­wer­te berech­net und verglichen.

Durch­schnitt­lich erga­ben sich in der Unter­su­chungs­grup­pe Mehr­kos­ten von 17.518 Euro je Ver­si­cher­ten und Jahr, von denen 92,6 % im sta­tio­nä­ren Bereich auf­tra­ten. Die Höhe der indi­ka­ti­ons­be­zo­ge­nen Kos­ten dif­fe­ren­ziert sich nach Alter, Geschlecht und Haupt­er­kran­kung. Die abso­lu­ten durch­schnitt­li­chen Mehr­kos­ten betra­gen bei den 5.614 männ­li­chen Ver­si­cher­ten 18.946 Euro und bei den 3.550 weib­li­chen Ver­si­cher­ten 15.354 Euro (Tab. 1). Die höchs­ten Durch­schnitts­kos­ten bei den Män­nern lie­gen mit 41.343 Euro in der Alters­klas­se der 10- bis 19-Jäh­ri­gen. Bei den weib­li­chen Ver­si­cher­ten ergibt die Berech­nung, dass die Kos­ten der Behand­lung von Kin­dern (0–9 Jah­re) mehr als 10.000 Euro höher ist als in allen ande­ren Alters­klas­sen. Sowohl bei allen Alters­klas­sen der Frau­en als auch der Män­ner machen die sta­tio­nä­ren Kos­ten den größ­ten Anteil an den Mehr­kos­ten aus. Die­ser beträgt 80 bis 90 %. Die ambu­lan­ten Kos­ten unter­schei­den sich in den Unter­su­chungs­grup­pen mini­mal. Im Gegen­satz dazu ist der Anteil der Apo­the­ken­kos­ten in der Unter­su­chungs­grup­pe dop­pelt so hoch wie in der Kontrollgruppe.

Bei der Inter­pre­ta­ti­on der Ergeb­nis­se ist eine mög­li­che Über- oder Unter­schät­zung der Mehr­kos­ten auf­grund unter­schied­li­cher Aus­prä­gun­gen der Mul­ti­mor­bi­di­tät der Kon­troll- und der Unter­su­chungs­grup­pe zu berück­sich­ti­gen 4.

Zur Ver­bes­se­rung der Pati­en­ten­si­cher­heit und zur Opti­mie­rung des Ein­sat­zes zuneh­mend limi­tier­ter finan­zi­el­ler Mit­tel bedarf es der Ent­wick­lung prä­ven­ti­ver MRSA-Manage­ment-Pro­gram­me 5.

For­de­run­gen der TK hin­sicht­lich einer Ver­bes­se­rung der Krankenhaushygiene

Im Jahr 2011 hat der Gesetz­ge­ber reagiert und Anpas­sun­gen beim Infek­ti­ons­schutz­ge­setz vor­ge­nom­men. Die Bun­des­län­der haben auf die­ser Grund­la­ge bis Ende 2012 Kran­ken­haus­hy­gie­never­ord­nun­gen erlas­sen, die die Erfas­sung und Bewer­tung von Infek­tio­nen, die hygie­ni­schen Min­dest­an­for­de­run­gen und das benö­tig­te Fach­per­so­nal fest­schrei­ben. Außer­dem wur­de die Rol­le des Robert-Koch-Insti­tuts (RKI) gestärkt. Die Emp­feh­lun­gen der dort ansäs­si­gen Kom­mis­si­on für Kran­ken­haus­hy­gie­ne und Infek­ti­ons­prä­ven­ti­on (KRINKO) bil­den die fach­li­che Grund­la­ge der län­der­spe­zi­fi­schen Hygieneverordnungen.

Im Hin­blick auf eine ver­bes­ser­te Trans­pa­renz und Qua­li­täts­si­che­rung wur­de der Gemein­sa­me Bun­des­aus­schuss (G‑BA) beauf­tragt, Kri­te­ri­en zur Mes­sung der Hygie­ne­qua­li­tät zu defi­nie­ren, die Ver­gleich­bar­keit der Hygie­ne­si­tua­ti­on in den Kli­ni­ken zu ermög­li­chen und die Ergeb­nis­se in die Qua­li­täts­be­rich­te auf­zu­neh­men 6. Um die Kran­ken­häu­ser dar­über hin­aus mit den not­wen­di­gen finan­zi­el­len Mit­teln aus­zu­stat­ten, wur­den im Jahr 2013 Ände­run­gen im Kran­ken­haus­ent­gelt­ge­setz (KHEntgG) beschlos­sen. Ziel war es, rasch das not­wen­di­ge ärzt­li­che und pfle­ge­ri­sche Hygie­ne­per­so­nal in den Kli­ni­ken auf­zu­sto­cken sowie die Fort- und Wei­ter­bil­dung zu qua­li­fi­zier­tem Hygie­ne­per­so­nal zu fördern.

Die­se vom Gesetz­ge­ber beschlos­se­nen Rege­lun­gen zur Ver­bes­se­rung der Hygie­ne­stan­dards in den Kran­ken­häu­sern wer­den von der TK aus­drück­lich begrüßt. Um Infek­ti­ons­ra­ten auch über­dies zu redu­zie­ren, sieht die TK in fol­gen­den Berei­chen wei­te­ren Handlungsbedarf:

1. Erwei­te­rung der medi­zi­ni­schen Dokumentation

Zur Her­stel­lung von Trans­pa­renz über mul­ti­re­sis­ten­te Erre­ger (MRE) im medi­zi­ni­schen Leis­tungs­ge­sche­hen sind Dif­fe­ren­zie­rungs­merk­ma­le hin­sicht­lich der Erre­ger, der Infek­ti­ons­quel­len, der Pfor­ten und der Infek­ti­ons­we­ge erfor­der­lich. Auch eine Ver­schlüs­se­lung, ob Pati­en­ten den MRE bereits vor ihrem Kran­ken­haus­auf­ent­halt erwor­ben haben oder erst wäh­rend der sta­tio­nä­ren Leis­tungs­er­brin­gung durch den Erre­ger befal­len wur­den, exis­tiert der­zeit noch nicht. Da sich MRE nach dem gül­ti­gem ICD-10-Kata­log nicht aus­rei­chend dif­fe­ren­ziert kodie­ren las­sen, sind ent­spre­chen­de Anpas­sun­gen im ICD- und OPS-Kata­log durch das Deut­sche Insti­tut für Medi­zi­ni­sche Doku­men­ta­ti­on und Infor­ma­ti­on (DIMDI) unabdingbar.

2. Ein­füh­rung eines „Hygie­neko­des” über das DRG-System

Auf­grund der der­zeit nicht genü­gend aus­dif­fe­ren­zier­ten Kodie­rung und Kal­ku­la­ti­on der DRGs ver­blei­ben die Kos­ten für den erhöh­ten Behand­lungs­auf­wand eines MRE-Pati­en­ten zum Teil beim Kran­ken­haus. Die unter Punkt 1 genann­ten Dif­fe­ren­zie­rungs­merk­ma­le bil­den eine neue Kodier­ba­sis. Sie ermög­licht es dem für die Wei­ter­ent­wick­lung des DRG-Sys­tems zustän­di­gen Insti­tut für Ent­gelt­sys­te­me im Kran­ken­haus (InEK), MRE im DRG-Sys­tem dif­fe­ren­zier­ter abzu­bil­den. Damit kann auch der beson­de­re Auf­wand der Behand­lung von MRE-Pati­en­ten durch eine sach­ge­rech­te­re Ver­gü­tung abge­bil­det werden.

3. Ent­wick­lung ergeb­nis­ori­en­tier­ter Qualitätskriterien

Im Jahr 2011, dem Jahr der Anpas­sung des Infek­ti­ons­schutz­ge­set­zes, wur­de der GB‑A beauf­tragt, Maß­nah­men zur Ver­bes­se­rung und Kri­te­ri­en zur Mes­sung der Hygie­ne­qua­li­tät zu defi­nie­ren. Die Ergeb­nis­se sind in die Qua­li­täts­be­rich­te der Kran­ken­häu­ser in ver­ständ­li­cher und les­ba­rer Form auf­zu­neh­men und wer­den damit eine Ent­schei­dungs­hil­fe für Pati­en­ten bei der Wahl eines geeig­ne­ten Kran­ken­hau­ses sein. Die bereits erteil­ten Auf­trä­ge soll­ten sei­tens des GB‑A zeit­nah im Inter­es­se der Pati­en­ten umge­setzt werden.

Ein zusätz­li­ches Instru­ment ist der frei­wil­li­ge Abschluss von „Qua­li­täts ver­ein­ba­run­gen zur Hygie­ne” zwi­schen ein­zel­nen Kran­ken­häu­sern und Kran­ken­kas­sen auf Grund­la­ge der lan­de­spe­zi­fi­schen Hygie­never­ord­nun­gen. Inhalt kann die Finan­zie­rung und die Umset­zung ein­zel­ner Maß­nah­men des Kran­ken­hau­ses im Rah­men einer wett­be­werb­li­chen Hygie­ne­of­fen­si­ve sein 7.

4. Aus­wei­tung der Mel­de- und Doku­men­ta­ti­ons­pflich­ten und Aus­bau von Patienteninformationen

Per­spek­ti­visch regt die TK an, nicht nur die Mel­de­pflicht von MRSA-Kei­men (methi­cil­lin­re­sis­ten­ten Sta­phy­lo­coc­cus aure­us) und ande­ren mul­ti­re­sis­ten­ten Erre­gern an das Robert-Koch-Insti­tut (RKI) sicher­zu­stel­len, son­dern auch eine Doku­men­ta­ti­ons­pflicht der in die­sem Zusam­men­hang ver­ord­ne­ten Anti­bio­ti­ka (Breit­band- und Reser­ve­an­ti­bio­ti­ka) ein­zu­füh­ren. Gleich­zei­tig soll­ten die Mel­de- und Doku­men­ta­ti­ons­pflich­ten auf ande­re Insti­tu­tio­nen wie z. B. Pfle­ge­hei­me, ambu­lan­te Pra­xen und ande­re ambu­lan­te Leis­tungs­er­brin­ger aus­ge­wei­tet wer­den, um eine umfas­sen­de und sek­to­ren­über­grei­fen­de Doku­men­ta­ti­on der MRE-Pro­ble­ma­tik zu ermög­li­chen. Auf die­se Wei­se kön­nen die Infek­ti­on selbst und deren The­ra­pie­an­sät­ze zusam­men­ge­führt und bewer­tet werden.

Die­se Daten soll­ten auch den Kos­ten­trä­gern vor­lie­gen. Idee ist es, eine trans­pa­ren­te und lücken­lo­se Über­sicht ver­ab­reich­ter Medi­ka­men­te zu erstel­len. Die Pati­en­ten und die behan­deln­den Ärz­te kön­nen sich so im Rah­men einer indi­vi­du­el­len Arz­nei­mit­tel­aus­kunft über die durch­ge­führ­ten medi­ka­men­tö­sen The­ra­pien infor­mie­ren. Dar­über hin­aus plä­diert die TK dafür, einen Anti­bio­ti­ka-Pass, zum Bei­spiel als Erwei­te­rung des seit lan­ger Zeit eta­blier­ten Impf­pas­ses, ein­zu­füh­ren. Nur wenn Ärz­te und Pati­en­ten zusam­men­ar­bei­ten und über einen lücken­lo­sen Infor­ma­ti­ons­stand ver­fü­gen, kann ein dia­gnos­ti­zier­ter Erre­ger leit­li­ni­en­ge­recht behan­delt werden.

5. Bun­des­wei­te ein­heit­li­che Hygienestandards

Da Kei­me nicht an Län­der­gren­zen halt­ma­chen, ver­tritt die TK den Stand­punkt, dass nur eine kon­zer­tier­te Akti­on aller Bun­des­län­der ver­gleich­ba­re Ergeb­nis­se in der Eva­lua­ti­on und Bekämp­fung mul­ti­re­sis­ten­ter Erre­ger ermög­li­chen wird. Ein ein­heit­li­ches Vor­ge­hen soll­te daher nicht nur in der Ein­hal­tung von Hygie­ne­stan­dards, in der Behand­lung und der Mel­de­pflicht, son­dern auch bei den ergrif­fe­nen Maß­nah­men ange­strebt werden.

6. Ratio­na­le Antibiotikatherapie

Die Ände­run­gen des Infek­ti­ons­schutz­ge­set­zes im Jahr 2011 sahen unter ande­rem die Ein­rich­tung der „Kom­mis­si­on Anti­in­fek­ti­va, Resis­tenz und The­ra­pie” (Kom­mis­si­on ART) am Robert-Koch-Insti­tut vor. Sie soll für Ärz­tin­nen und Ärz­te Emp­feh­lun­gen mit all­ge­mei­nen Grund­sät­zen für Dia­gnos­tik und Anti­bio­ti­ka-The­ra­pie unter Berück­sich­ti­gung der Infek­tio­nen mit resis­ten­ten Krank­heits­er­re­gern erstel­len 8.

Nur eine struk­tu­rier­te Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie, die aus einem MRE-Scree­ning, Labor­tests zur Resis­tenz­be­stim­mung (Anti­bio­gramm) und ent­spre­chen­der Abstim­mung zwi­schen Ärz­ten und Apo­the­kern über Dosie­rung, Appli­ka­ti­on und Anwen­dungs­dau­er bestehen soll­te, wird letzt­lich zum bes­ten kli­ni­schen Behand­lungs­er­geb­nis mit der gerings­ten Belas­tung für die Pati­en­ten führen.

Die TK betei­ligt sich aktiv an der Initia­ti­ve Infek­ti­ons­schutz, die 2011 ins Leben geru­fen wur­de. Die Initia­ti­ve Infek­ti­ons­schutz for­dert und unter­stützt poli­ti­sche Initia­ti­ven zur Ver­bes­se­rung der Kran­ken­haus­hy­gie­ne und Infek­ti­ons­prä­ven­ti­on. Ziel ist es, einen ver­pflich­ten­den Min­dest­stan­dard für alle Ein­rich­tun­gen des Gesund­heits­we­sens zu entwickeln.

Eine Ana­ly­se des Umset­zungs­stands der Län­der­hy­gie­never­ord­nung zeigt, dass ein Groß­teil der Qua­li­täts­an­for­de­run­gen der Initia­ti­ve Infek­ti­ons­schutz in Meck­len­burg-Vor­pom­mern erfüllt wur­de 9. Dazu gehö­ren die Durch­füh­rung einer Hygie­neschu­lung des Per­so­nals, die Umset­zung und Eva­lu­ie­rung der Erkennt­nis­se, die Iden­ti­fi­zie­rung und der Schutz von Risi­ko­pa­ti­en­ten und die Ein­hal­tung der Hygie­ne durch alle rele­van­ten Per­so­nen. Der Gel­tungs­be­reich des Infek­ti­ons­schutz­ge­set­zes umfasst bis­her aller­dings nur Kran­ken­häu­ser. Daher ist es drin­gend not­wen­dig, wei­te­re Gel­tungs­be­rei­che wie Pfle­ge­ein­rich­tun­gen, Ret­tungs­diens­te und Arzt­pra­xen in die Bekämp­fung mul­ti­re­sis­ten­ter Kei­me mit­ein­zu­be­zie­hen. Wei­te­rer Hand­lungs­be­darf wird bei­spiels­wei­se hin­sicht­lich der Ein­füh­rung und Ein­hal­tung einer Anti­bio­ti­ka-Stra­te­gie gese­hen 10.

Neue Ver­sor­gungs­an­sät­ze: Das Pro­jekt HICARE

In Meck­len­burg-Vor­pom­mern hat sich ein brei­tes Bünd­nis aus Wis­sen­schaft, Gesund­heits­we­sen und Wirt­schaft dem Pro­blem der MRE ange­nom­men. Unter dem Pro­jekt­na­men HICARE (Health, Inno­va­ti­ve Care and Regio­nal Eco­no­my) wer­den in einem regio­nal auf die Gesund­heits­re­gi­on Ost­see­küs­te aus­ge­rich­te­ten Pro­jekt wir­kungs­vol­le, stan­dar­di­sier­te und trans­fe­rier­ba­re Inter­ven­ti­ons­stra­te­gien ent­wi­ckelt, erprobt und für die Regel­ver­sor­gung vor­be­rei­tet. Das Akti­ons­bünd­nis gegen mul­ti­re­sis­ten­te Erre­ger ver­eint neben der Tech­ni­ker Kran­ken­kas­se wei­te­re Part­ner wie die Initia­ti­ve für Life Sci­ence und Gesund­heits­wirt­schaft in Meck­len­burg-Vor­pom­mern Bio­Con Val­ley. Die Pro­jekt­idee wur­de als einer von ins­ge­samt fünf Gewin­nern im Wett­be­werb „Gesund­heits­re­gio­nen der Zukunft” vom Bun­des­mi­nis­te­ri­um für Bil­dung und For­schung (BMBF) aus­ge­wählt. Der Anspruch besteht dar­in, die Gesund­heits­re­gi­on Ost­see­küs­te so zu gestal­ten, dass sie als Modell­re­gi­on in Bezug auf eine erfolg­rei­che Ein­däm­mung der Aus­brei­tung von MRE für ganz Deutsch­land fun­giert. Das Pro­jekt soll die Ent­wick­lung der Gesund­heits­wirt­schaft in Meck­len­burg-Vor­pom­mern suk­zes­si­ve vorantreiben.

Die Lan­des­ver­tre­tung der TK in Meck­len­burg-Vor­pom­mern hat bereits ers­te im Rah­men des HICA­RE-Pro­jek­tes ent­wi­ckel­te Prä­ven­ti­ons­maß­nah­men in einen sta­tio­nä­ren selek­ti­ven Ver­sor­gungs­ver­trag ein­ge­bun­den. So wur­de in eine Ver­ein­ba­rung mit der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Greifs­wald zur Behand­lung der­ma­to­lo­gi­scher Erkran­kun­gen wie Neu­ro­der­mi­tis und Pso­ria­sis u. a. ein Sanie­rungs­kon­zept zur Vor­be­rei­tung geplan­ter Kran­ken­haus­be­hand­lun­gen inte­griert. Vor der sta­tio­nä­ren Auf­nah­me eines Pati­en­ten erfolgt inner­halb der der­ma­to­lo­gi­schen Spe­zi­al­sprech­stun­de ein Auf­klä­rungs- und Bera­tungs­ge­spräch, in dem der Pati­ent über mul­ti­re­sis­ten­te Erre­ger auf­ge­klärt wird. Han­delt es sich bei dem Pati­en­ten um einen Not­fall­pa­ti­en­ten, erfolgt das Auf­klä­rungs- und Bera­tungs­ge­spräch auf der der­ma­to­lo­gi­schen Sta­ti­on. Anschlie­ßend erfolgt anhand des HICA­RE-Pati­en­ten­auf­nahme­bo­gens eine Bewer­tung dar­über, ob für den Pati­en­ten ein Risi­ko auf MRE vor­liegt. Die Risi­ko­grup­pen für eine MRE-Trä­ger­schaft wer­den auf der Grund­la­ge der RKI- bzw. der HICA­RE-Emp­feh­lun­gen vorgenommen.

Ist ein Pati­ent vom Arzt inner­halb der Risi­ko­be­wer­tung als Risi­ko­pa­ti­ent ein­ge­stuft wor­den, wird ein Auf­nah­me­scree­ning durch­ge­führt. Dazu wird ein Abstrich auf MRSA/MRGN/ VRE (Kul­tur) gene­riert, sodass zum Zeit­punkt der Auf­nah­me des Pati­en­ten auf die Sta­ti­on das kul­tu­rel­le Ergeb­nis vor­liegt. Bei Not­fall­pa­ti­en­ten wird ein Schnell­test, der soge­nann­te PCR-Test für MRSA, durch­ge­führt. Bis zum Vor­lie­gen des PCR-Ergeb­nis­ses wer­den die Not­fall­pa­ti­en­ten vor­beu­gend iso­liert. Bei einem posi­ti­ven Scree­ning-Ergeb­nis erfolgt eine Kon­takt­iso­la­ti­on nach einem abge­stuf­ten Iso­lie­rungs­kon­zept, ent­we­der räum­lich oder in einer Kohor­ten­iso­lie­rung. Fer­ner wird eine Sanie­rung gemäß HICA­RE-Richt­li­ni­en emp­foh­len. Die Sanie­rung erfolgt auf ärzt­li­che Anwei­sung über sie­ben Tage. Der Stand der Sanie­rungs­be­hand­lung bei sta­tio­nä­rem Auf­ent­halt wird fort­lau­fend doku­men­tiert. Bei einem ambu­lan­ten Pati­en­ten erfolgt die Sanie­rung zu Hau­se mit Hil­fe eines Sanie­rungs­sets für MRSA/MRGN bzw. VRE, wel­ches durch die Uni­kli­nik zur Ver­fü­gung gestellt wird. Die Kon­trol­le des Sanie­rungs­er­folgs geschieht durch einen Abstrich an drei auf­ein­an­der­fol­gen­den Tagen.

Lang­zeit­kon­trol­len erstre­cken sich über einen Zeit­raum von einem Monat (bis zum 30. Tag) und [?] 6 Mona­te (bis zum 183. Tag) nach der drit­ten Kurz­zeit­kon­trol­le. [unklar] Bei nega­ti­vem Befund gilt der Pati­ent als saniert. Auch im Bereich der Ortho­pä­die soll die Infek­ti­ons­prä­ven­ti­on in das Behand­lungs­kon­zept eines IV-Ver­tra­ges mit der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Ros­tock inte­griert wer­den. Die Uni­ver­si­täts­me­di­zin ver­folgt hier den Ansatz der Sup­pres­si­ons­be­hand­lung. Vor sta­tio­nä­rer Auf­nah­me wird eine Risi­ko­be­wer­tung anhand des HICA­RE-Pati­en­ten­auf­nahme­bo­gens durch­ge­führt. Bei posi­ti­vem Ergeb­nis erfolgt, anders als in der Der­ma­to­lo­gie, eine prä­s­ta­tio­nä­re Sanie­rung. Anschlie­ßen­de Lang­zeit­kon­trol­len des Sup­pres­si­ons­er­fol­ges ent­spre­chen wie­der­um den Pro­zes­sen der Dermatologie.

Unter­stüt­zend bei der Infek­ti­ons­prä­ven­ti­on wirkt ein über­grei­fen­des Qua­li­täts­ma­nage­ment, wel­ches Bestand­teil der Inte­gra­ti­ons­ver­sor­gung in der Endo­pro­the­tik ist. Wesent­li­cher Aspekt der Qua­li­täts­ver­bes­se­rung ist dabei die Defi­ni­ti­on von Min­dest­zah­len an Ope­ra­tio­nen, aus­drück­lich bezo­gen auf den Ope­ra­teur. Inso­fern wer­den mit die­sen Fest­le­gun­gen bereits bekann­te Kli­nik­stan­dards ange­ho­ben. Wei­te­re Aspek­te zur Qua­li­täts­si­che­rung wer­den durch struk­tu­rel­le Anfor­de­run­gen gesi­chert, bei­spiels­wei­se durch die Vor­hal­tung inten­siv­me­di­zi­ni­scher Ver­sor­gungs­struk­tu­ren, durch ein inter­nes und exter­nes Qua­li­täts­ma­nage­ment auf der Grund­la­ge neu­es­ter Erkennt­nis­se und nach Maß­ga­be umfang­rei­cher Gesetzesanforderungen.

Der Mehr­wert für die Pati­en­ten zeigt sich in einer schnel­len OP-Ter­min­ver­ga­be inner­halb von 4 Wochen, kur­zen War­te­zei­ten, einem naht­lo­sen Über­gang in die sta­tio­nä­re oder ambu­lan­te Reha­bi­li­ta­ti­on und exakt auf­ein­an­der abge­stimm­ten Behand­lungs­schrit­ten durch eine enge ärzt­li­che Koope­ra­ti­on. Die TK betei­ligt sich im Pro­jekt HICARE nicht nur an der Rea­li­sa­ti­on eines regio­na­len MRE-Manage­ments, son­dern unter­stützt auch bei der Ent­wick­lung eines Mar­ke­ting­kon­zepts zur Schaf­fung einer ziel­grup­pen­ori­en­tier­ten Infor­ma­ti­ons- und Kommunikationsplattform.

Qua­li­täts­si­che­rung durch EndoCert

In Deutsch­land wer­den jähr­lich über 400.000 künst­li­che Gelen­ke ein­ge­baut. Die Mehr­zahl davon sind Hüft- und Knie­ge­len­ke. In die­sem Zusam­men­hang wird eine Ten­denz zur Errich­tung von abtei­lungs- und sek­to­ren­über­grei­fen­der Zen­tren beob­ach­tet. Die Zen­tren­bil­dung wirkt sich dabei zwar vor­teil­haft auf die medi­zi­ni­sche Qua­li­tät, die Pati­en­ten­ori­en­tie­rung und die wirt­schaft­li­che Effi­zi­enz aus. Oft ist es für Pati­en­ten aller­dings schwie­rig zu erken­nen, wel­che Zer­ti­fi­zie­rungs­ver­fah­ren auf wis­sen­schaft­li­chen Kri­te­ri­en beru­hen 11. Um die Qua­li­tät der endo­pro­the­ti­schen Ver­sor­gung zu erhal­ten und zu ver­bes­sern, wur­de von der Deut­schen Gesell­schaft für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie (DGOOC) gemein­sam mit der Arbeits­ge­mein­schaft Endo­pro­the­tik (AE) und dem Berufs­ver­band der Fach­ärz­te für Ortho­pä­die und Unfall­chir­ur­gie (BVOU) ein welt­weit ers­tes Modell zur Zer­ti­fi­zie­rung von Endo­Pro­the­tik­Zen­tren ent­wi­ckelt. Das Ver­fah­ren ist seit Okto­ber 2012 bun­des­weit frei­ge­ge­ben und wur­de bis heu­te in über 120 Kli­ni­ken erfolg­reich ein­ge­führt. Ziel ist es, Pati­en­ten­si­cher­heit und Ver­sor­gungs­qua­li­tät flä­chen­de­ckend zu verbessern.

Ein wesent­li­ches Prin­zip der Initia­ti­ve Endo­Cert ist die stän­di­ge Wei­ter­ent­wick­lung als ein „ler­nen­des Sys­tem”. Das bedeu­tet, dass kon­se­quen­te Anpas­sun­gen an aktu­el­le For­schungs­er­geb­nis­se vor­ge­nom­men werden.

Wesent­li­che Merk­ma­le und Kri­te­ri­en der Zer­ti­fi­zie­rung sind:

  • inter­dis­zi­pli­nä­re und sek­to­ren­über­grei­fen­de Orga­ni­sa­ti­on des Behandlungsprozesses,
  • Beglei­tung der Pati­en­ten wäh­rend der gesam­ten Behand­lungs­epi­so­de (in Koope­ra­ti­on mit allen an der Ver­sor­gung betei­lig­ten Berufsgruppen),
  • qua­li­fi­zier­te Aus‑, Wei­ter- und Fort­bil­dung für Ärz­te und Assistenzberufe,
  • Teil­nah­me an exter­nen Qua­li­täts­si­che­rungs­ver­fah­ren mit Bench­mark-Ver­glei­chen und regel­mä­ßi­ger Zertifizierung,
  • akti­ve Infor­ma­ti­on und Bera­tung der Pati­en­ten im Rah­men einer koor­di­nier­ten Behand­lungs­füh­rung unter Berück­sich­ti­gung einer akti­ven Betei­li­gung an Behandlungsentscheidungen,
  • Bereit­schaft zur Durch­füh­rung bzw. Unter­stüt­zung qua­li­fi­zier­ter For­schung (ins­be­son­de­re Versorgungsforschung).

Bei den Vor­aus­set­zun­gen für eine Zer­ti­fi­zie­rung sind Endo­Pro­the­tik­Zen­tren und sol­che der Maxi­mal­ver­sor­gung in der Struk­tur­qua­li­tät zu unter­schei­den. Beson­de­re Bedeu­tung hat die Pro­zess­qua­li­tät, da eine Kor­re­la­ti­on zwi­schen der Anzahl der durch­ge­führ­ten Ope­ra­tio­nen und der erziel­ten Qua­li­tät besteht. Aus die­sem Grund wur­den Anfor­de­run­gen nach einer zu erfül­len­den Anzahl von Ope­ra­tio­nen für das Endo­Pro­the­tik­Zen­trum als Ein­rich­tung und den ein­zel­nen Ope­ra­teur auf­ge­nom­men. Hin­sicht­lich der Ergeb­nis­qua­li­tät wer­den ver­schie­de­ne Kri­te­ri­en, bei­spiels­wei­se aus der Radio­lo­gie, ein­be­zo­gen. Die Erfas­sung von Kenn­zah­len des Behand­lungs­pro­zes­ses wird durch eine ver­pflich­ten­de Teil­nah­me am Endo­pro­the­sen­re­gis­ter Deutsch­land (EPRD) sicher­ge­stellt. Per­spek­ti­visch sol­len objek­ti­vier­ba­re und sub­jek­ti­ve, aus Pati­en­ten­sicht rele­van­te Kri­te­ri­en erfasst wer­den 12.

Als wei­te­res Qua­li­täts­merk­mal beinhal­tet Endo­Cert die Ein­hal­tung von recht­li­chen Stan­dards im Bereich der Hygie­ne und im Umgang mit Medi­zin­pro­duk­ten. Das bedeu­tet, dass bei der Ste­ri­li­sa­ti­on u. a. in der Ortho­pä­die-Tech­nik die Anfor­de­run­gen des KRINKO und des BfArM ein­ge­hal­ten wer­den müs­sen. Ist ein Medi­zin­pro­dukt mit Krank­heits­er­re­gern kon­ta­mi­niert, stellt dies eine gro­ße Infek­ti­ons­ge­fahr dar. Infek­ti­ons­prä­ven­ti­on bedeu­tet daher nicht nur den Umgang von Pati­en­ten mit einer bereits vor­han­de­nen Infek­ti­on, son­dern auch eine kor­rek­te Auf­be­rei­tung anhand defi­nier­ter Anfor­de­run­gen 13.

Das Endo­Cert-Sys­tem stößt bei vie­len Gesund­heits­ak­teu­ren auf posi­ti­ve Reso­nanz. Aktu­ell bemü­hen sich bereits mehr als 420 Kli­ni­ken um das Endo­Cert-Qua­li­täts­sie­gel. Damit wächst der Druck auf die nicht teil­neh­men­den Kli­ni­ken, die das Zer­ti­fi­zie­rungs­ver­fah­ren nicht als Chan­ce zur Qua­li­täts­ver­bes­se­rung wahr­neh­men. Durch die Kom­bi­na­ti­on aus Endo­Cert und EPRD wird sich in abseh­ba­rer Zeit ein inter­na­tio­nal bei­spiel­haf­tes Qua­li­täts­si­che­rungs­ge­flecht ent­wi­ckeln. Die Tech­ni­ker Kran­ken­kas­se ist die ers­te Kran­ken­kas­se, die das Endo­Cert-Kon­zept ver­an­kert hat. Vor allem im Hin­blick auf die Ver­pflich­tung zur Ein­hal­tung von Hygie­ne­stan­dards eig­net sich das Endo­Cert-Sys­tem zur Bekämp­fung von MRE-Infek­tio­nen im Kran­ken­haus. Sowohl das Pro­jekt HICARE als auch das Zer­ti­fi­zie­rungs­ver­fah­ren Endo­Cert sind Bei­spie­le für qua­li­täts­si­chern­de Maß­nah­men im Umgang mit MRE-Infek­tio­nen. Die inte­grier­te Ver­sor­gung eig­net sich hier­bei zur Erpro­bung von Maß­nah­men in einem geschütz­ten Raum.

Der Autor:
Prof. Dr. Vol­ker Möws
TK-Lan­des­ver­tre­tung
Wis­mar­sche Stra­ße 142
19053 Schwe­rin
Dr.Volker.Moews@tk.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Möws V. Pro­blem­kei­me (MRE) in der Kran­ken­ver­sor­gung – Kos­ten­ana­ly­sen und neue Ansät­ze der Tech­ni­ker Kran­ken­kas­se (TK) zur Ver­mei­dung von MRE. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (1): 40–44
  1. Gef­fers E, Gast­mei­er P. Nos­o­ko­mia­le Infek­tio­nen und mul­ti­re­sis­ten­te Erre­ger in Deutsch­land. Deut­sches Ärz­te­blatt, 2011; 108 (6): 87–93
  2. Euro­pean Cent­re for Dise­a­se Pre­ven­ti­on and Con­trol. The bac­te­ri­al chal­len­ge. Time to react, Tech­ni­cal report 2009. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?ID=199&List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af-70113dbb90 (Zugriff am 08.10.2014)
  3. Die­fen­beck M, Mück­ley T, Hof­mann GO. Mul­ti­re­sis­ten­te Erre­ger im Kran­ken­haus: Trau­ma und Berufs­krank­heit, 2008; 10 (1): 133–137
  4. Ober­dör­fer H, Hüb­ner CS., Lin­der R, Fleßa S. Mehr­kos­ten bei der Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit mul­ti­re­sis­ten­ten Erre­gern – Eine Ana­ly­se aus Sicht einer gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung. Das Gesund­heits­we­sen, 2014; 76: 1–7
  5. Gef­fers E, Gast­mei­er P. Nos­o­ko­mia­le Infek­tio­nen und mul­ti­re­sis­ten­te Erre­ger in Deutsch­land. Deut­sches Ärz­te­blatt, 2011; 108 (6): 87–93
  6. Gesetz zur Ver­hü­tung und Bekämp­fung von Infek­ti­ons­krank­hei­ten beim Men­schen (Infek­ti­ons­schutz­ge­setz – IfSG). Bun­des­mi­nis­te­ri­um für Gesund­heit, 2011
  7. Gesetz zur Ver­hü­tung und Bekämp­fung von Infek­ti­ons­krank­hei­ten beim Men­schen (Infek­ti­ons­schutz­ge­setz – IfSG). Bun­des­mi­nis­te­ri­um für Gesund­heit, 2011
  8. Gesetz zur Ver­hü­tung und Bekämp­fung von Infek­ti­ons­krank­hei­ten beim Men­schen (Infek­ti­ons­schutz­ge­setz – IfSG). Bun­des­mi­nis­te­ri­um für Gesund­heit, 2011
  9. Ver­ord­nung zur Hygie­ne und Infek­ti­ons­prä­ven­ti­on in medi­zi­ni­schen Ein­rich­tun­gen (Med­Hyg­VO M‑V). Minis­te­ri­um für Arbeit, Gleich­stel­lung und Sozia­les, 2012
  10. Initia­ti­ve Infek­ti­ons­schutz. Ver­gleich der Län­der­hy­gie­never­ord­nung. http://www.initiative-infektionsschutz.de/service-user-blog (Zugriff am 02.09.2014)
  11. Haas H, Grif­ka J, Gün­ther KP et al. Endo­Cert – Zer­ti­fi­zie­rung von Endo­pro­the­ti­schen Ver­sor­gungs­zen­tren in Deutsch­land. Stutt­gart: Georg Thie­me Ver­lag, 2013
  12. Endo­cert. http://www.endocert.de/ (Zugriff am 22.09.2014)
  13. Anfor­de­run­gen an die Hygie­ne bei der Auf­be­rei­tung von Medi­zin­pro­duk­ten. Bun­des­ge­sund­heits­blatt, 2012; 55: 1244–1310
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