Pedo­ba­ro­gra­phie zur Dia­gnos­tik und The­ra­pie­kon­trol­le am Bei­spiel der Dorsal-Bunion-Deformität

J. Hamel, M. Nell
Am Beispiel der Dorsal-Bunion-Deformität nach operativ behandeltem idiopathischem Klumpfuß wird die Bedeutung der Pedographie zur Erfassung schwerer Funktionsstörungen im Bereich des medialen Fußstrahles dargestellt. Der Effekt des Flexor-hallucis-longus- und Tibialisanterior-Transfers im Rahmen knöchern-weichteiliger Korrekturen mit Plantarisierung des ersten Strahles in zehn Fällen konnte prä- und postoperativ quantitativ erfasst werden. Eine physiologische Belastung des zuvor unbelasteten Metatarsale I wurde ohne übermäßigen Kraftverlust der Großzehe erzielt.

Ein­lei­tung

Die Pedo­ba­ro­gra­phie ist eine seit Jahr­zehn­ten ein­ge­führ­te Unter­su­chungs­tech­nik im Rah­men der Gang­ana­ly­se, die in der Hand des prak­tisch täti­gen Fuß- und Sprung­ge­lenk­schir­ur­gen von hohem Wert ist. Die Autoren nut­zen das Ver­fah­ren seit vie­len Jah­ren zur Indi­ka­ti­ons­stel­lung, zur Ver­laufs- und Erfolgs­ana­ly­se sowie auch zur Eva­lua­ti­on neu­er ope­ra­ti­ver Ver­fah­ren. So hat sich die­ses dia­gnos­ti­sche Ver­fah­ren in der Indi­ka­ti­ons­stel­lung der ope­ra­ti­ven Meta­tar­s­al­gie-Behand­lung 1, in der Eva­lua­ti­on, der Ver­laufs­be­ob­ach­tung und bei beson­de­ren Fra­ge­stel­lun­gen des idio­pa­thi­schen Klump­fu­ßes 2 3 und der Cavo­va­rus-Defor­mi­tä­ten 4 sowie in der Dia­gnos­tik 5 und Ver­fei­ne­rung ope­ra­ti­ver Tech­ni­ken zur Kor­rek­tur der schwe­ren Pla­no­val­gus-Defor­mi­tät 6 sehr bewährt und neue Erkennt­nis­se ermög­licht. Im Rah­men die­ses Bei­tra­ges soll am Bei­spiel der Dor­sal-Buni­on-Defor­mi­tät die Bedeu­tung der pedo­gra­phi­schen Ana­ly­se bei schwe­rer Stö­rung der Last­ver­tei­lung am media­len Fuß­strahl dar­ge­stellt wer­den 7.

Anzei­ge

Der „dor­sal buni­on“ (eine deut­sche aus­sa­ge­kräf­ti­ge Bezeich­nung exis­tiert nicht) wur­de erst­mals von Lapi­dus 8 beschrie­ben und tritt bei unter­schied­li­chen Grund­er­kran­kun­gen meist im Wachs­tums­al­ter auf, am häu­figs­ten jedoch in der Fol­ge der bis vor Kur­zem all­ge­mein übli­chen ope­ra­ti­ven Klump­fuß­be­hand­lung, z. B. in der Form des per­ita­la­ren Release. Durch eine über­mä­ßi­ge Schwä­chung der Waden­mus­ku­la­tur kommt es zu einer kom­pen­sa­to­ri­schen Über­ak­ti­vi­tät des M. flexor hal­lu­cis lon­gus. Bei zusätz­li­cher Dys­ba­lan­ce des Tibia­lis-ante­rior-/Pe­ro­neus-lon­gus-Ant­ago­nis­mus zuun­guns­ten des M. pero­neus lon­gus tritt eine Ele­va­ti­on des media­len Strah­les hin­zu. Der media­le Fuß­strahl ist an der Last­über­tra­gung nur noch mit der Groß­ze­he selbst betei­ligt, die sich an der Unter­stüt­zungs­flä­che abstützt, wäh­rend das Meta­tar­sa­le I im Abroll­vor­gang kei­ner­lei Boden­kon­takt mehr auf­nimmt (Abb. 1). Dies führt zu einer Plan­t­ar­fle­xi­ons-Kon­trak­tur des Groß­ze­hen­grund­ge­len­kes mit Schuh­kon­flikt des Meta­tar­sa­le-I-Kop­fes am Ober­le­der des Schu­hes, Über­las­tun­gen der Groß­ze­hen­kup­pen-Haut und lang­fris­tig zu einer Groß­ze­hen­grund­ge­lenks-Arthro­se. Für den Pati­en­ten ist die­se Defor­mi­tät sehr nach­tei­lig, lässt oft das Tra­gen von Kon­fek­ti­ons­schuh­werk und das Erhe­ben auf den Vor­fuß-Bal­len nicht mehr zu und führt zu schwer kor­ri­gier­ba­ren kom­ple­xen Mittel-Vorfuß-Deformitäten.

In der eher spär­li­chen Lite­ra­tur zu die ser Defor­mi­tät wird eine plan­t­a­ri­sie­ren­de Osteo­to­mie des media­len Fuß­strah­les in Ver­bin­dung mit einer Rück­ver­set­zung des Flexor-hal­lu­cis-lon­gus-Ansat­zes auf das Meta­tar­sa­le I emp­foh­len („rever­se Jones pro­ce­du­re“) 9. In der hier vor­ge­stell­ten Pati­en­ten­grup­pe wur­den der­ar­ti­ge knö­chern-weich­tei­li­ge Kor­rek­tu­ren in den meis­ten Fäl­len zusätz­lich mit einer Ver­la­ge­rung des Tibia­lis-ante­rior-Seh­nen-Ansat­zes auf den zwei­ten Strahl und wei­te­ren Sta­bi­li­sie­rungs­ein­grif­fen im Rück­fuß­be­reich verbunden.

Fra­ge­stel­lung

Es soll durch pedo­gra­phi­sche Ver­laufs­un­ter­su­chun­gen fol­gen­den Fra­gen nach­ge­gan­gen wer­den: ers­tens, inwie­weit es gelingt, das Meta­tar­sa­le I wie­der in eine phy­sio­lo­gi­sche Belas­tung in der mitt­le­ren und spä­ten Stand­bein­pha­se des Gan­ges ein­zu­be­zie­hen, und zwei­tens, wie hoch der resul­tie­ren­de Kraft­ver­lust der Groß­ze­he durch die Rück­ver­la­ge­rung des Flexor-hal­lu­cis-lon­gus-Ansat­zes aus­fällt. Pedo­gra­phi­sche Unter­su­chun­gen am „dor­sal buni­on“ sind den Autoren in der Lite­ra­tur nicht bekannt.

Mate­ri­al und Methode

Von 2005 bis 2012 wur­de eine kon­se­ku­ti­ve Serie von 13 Füßen bei 11 Kin­dern (Alter 8 bis 15 Jah­re zum Zeit­punkt der Ope­ra­ti­on) mit der „rever­se Jones pro­ce­du­re“ behan­delt. Drei Füße wur­den wegen inkom­plet­ter pedo­gra­phi­scher Daten (zwei Fäl­le) bzw. auf­grund zusätz­li­cher MTPG-I-Arthro­dese wegen extre­mer Fle­xi­ons-Kon­trak­tur in einem ande­ren Fall aus­ge­schlos­sen. Damit konn­ten 10 Behand­lungs­fäl­le mit einer Min­dest-Beob­ach­tungs­zeit von 12 Mona­ten (mitt­le­re Beob­ach­tungs­zeit 24,4 Mona­te) in die­se retro­spek­ti­ve Stu­die ein­be­zo­gen wer­den. Die Pedo­gra­phien wur­den mit dem Emed-Sys­tem (4 Sen­so­ren pro Qua­drat­zen­ti­me­ter) der Fa. Novel, Mün­chen, erstellt. Es wur­den jeweils drei Schrit­te auf der Emed-Mess­platt­form (kei­ne Mes­sung im Schuh) auf­ge­zeich­net und gemit­telt. Die Aus­wer­tung erfolg­te mit der Soft­ware „Emed Recor­der“ (Ver­si­on 23) ­u­ nd mit dem Soft­ware­pa­ket „Novel medi­cal pro­fes­sio­nal“ (Ver­si­on 23), mit der auch Mit­tel­wer­te und Stan­dard­ab­wei­chun­gen berech­net wur­den. Die prä­ope­ra­ti­ve Pedo­gra­phie wur­de in den Tagen vor dem ope­ra­ti­ven Ein­griff auf­ge­zeich­net. Das schrift­li­che Ein­ver­ständ­nis der Eltern liegt vor.

Alle Kin­der zeig­ten eine aus­ge­präg­te Dor­sal-Buni­on-Defor­mi­tät im Rah­men einer Über­kor­rek­tur nach aus­wärts durch­ge­führ­tem per­ita­la­rem Release bei idio­pa­thi­schem Klump­fuß. Die Rück­fuß­sta­bi­li­sie­rung wur­de befund­ab­hän­gig in Form einer talo­cal­ca­nea­ren Span-Arthro­dese nach Gri­ce (3 Fäl­le), einer Cal­ca­neus-Ver­schie­be-Osteo­to­mie (6 Fäl­le), einer supra­mal­leo­lär-vari­sie­ren­den Osteo­to­mie (2 Fäl­le) und einer tem­po­rä­ren media­len Epi­phy­se­o­dese der dista­len Tibia-Wachs­tums­fu­ge vor­ge­nom­men. Neben dem in allen Fäl­len aus­ge­führ­ten Trans­fer der Flexor-hal­lu­cis-lon­gus- und der Tibia­lis-ante­rior-Seh­ne wur­de eine Plan­t­a­ri­sie­rung des media­len Fuß­strah­les durch pro­xi­ma­le Clo­sed-Wedge-Osteo­to­mie der Meta­tar­sa­le-I-Basis unter Beach­tung der Wachs­tums­fu­ge (7 Fäl­le), durch plan­t­a­ri­sie­ren­de Cun­ei­for­me-media­le-Osteo­to­mie (2 Fäl­le) und ein­mal durch Navicu­lo-cun­ei­for­me-Osteo­to­mie erreicht. In zwei Fäl­len wur­de zusätz­lich eine exten­die­ren­de Grund­glied-Osteo­to­mie durchgeführt.

Ergeb­nis­se

Kli­nisch zeig­te sich die Dor­sal-Buni­on-Defor­mi­tät in allen zehn Fäl­len deut­lich gebes­sert. Der Boden­kon­takt des Meta­tar­sa­le-I-Kop­fes im Stand schien in allen Fäl­len gege­ben. Die Kraft­ent­fal­tung der Waden­mus­ku­la­tur zeig­te sich gegen­über dem prä­ope­ra­ti­ven Zustand gebes­sert mit aller­dings in den meis­ten Fäl­len wei­ter­hin deut­li­cher Ein­schrän­kung beim Ver­such des Bal­len­stan­des. Radio­lo­gisch fand sich im Ver­gleich Maxi­mal­kraft Meta­tar­sa­le I/Metatarsale ll seit­li­chen Rönt­gen­bild der Win­kel zwi­schen Meta­tar­sa­le-I-Längs­ach­se und Meta­tar­sa­le-II-Längs­ach­se als Maß der Ele­va­ti­on des ers­ten Strah­les von prä­ope­ra­tiv 7,3° auf post­ope­ra­tiv ‑2,2° ver­än­dert. Abbil­dung 2 zeigt ein Bei­spiel prä- und postoperativ.

Die quan­ti­ta­ti­ven Ergeb­nis­se der pedo­gra­phi­schen Ana­ly­se zei­gen Tabel­le 1 und Abbil­dung 3. Die am Meta­tar­sa­le I gemes­se­ne Maxi­mal­kraft wäh­rend der Schritt­ab­wick­lung nahm um mehr als das Drei­fa­che des Aus­gangs­wer­tes zu und lag post­ope­ra­tiv über der am Meta­tar­sa­le II gemes­se­nen. Das Meta­tar­sa­le I war damit fast zu einem Vier­tel an der Kraft­über­tra­gung des Mit­tel-Vor­fuß-Ab-Ver­gleich Maxi­mal­kraft schnit­tes betei­ligt, was etwa der phy­sio-Groß­ze­he/­ge­sam­ter Mit­tel-Vor­fuß logi­schen Ver­tei­lung ent­spricht. Die Maxi­mal­kraft der Groß­ze­he in Rela­ti­on zur gesam­ten Mit­tel-Vor­fuß-Belas­tung zeig­te sich nach dem Flexor-hal­lu­cis-lon­gus-Trans­fer rela­tiv etwa hal­biert gegen­über dem prä­ope­ra­ti­ven Zustand; abso­lut blie­ben jedoch 82,6 % der Aus­gangs-Maxi­mal­kraft erhal­ten. Bei allen Wer­ten sind aller­dings die wachs­tums­be­ding­ten Ver­än­de­run­gen mitzuberücksichtigen.

Dis­kus­si­on

Die Ergeb­nis­se von Yong et al. 10 sowie auch die hier vor­ge­stell­ten Ergeb­nis­se bele­gen die Effek­ti­vi­tät des kom­bi­niert knö­chern-weich­tei­li­gen Vor­ge­hens bei der Dor­sal-Buni­on-Defor­mi­tät. Von den Autoren wur­de gegen­über dem als „rever­se Jones pro­ce­du­re“ bekann­ten Ver­fah­ren die Ver­la­ge­rung der Tibia­lis-ante­rior-Seh­ne noch zusätz­lich regel­haft in das ope­ra­ti­ve Pro­ze­de­re mit ein­be­zo­gen, um die ele­vie­ren­de Wir­kung des M. tibia­lis ante­rior auf den ers­ten Strahl zu eli­mi­nie­ren. Rein knö­cher­ne Ein­grif­fe sind dage­gen nach eige­ner Beob­ach­tung nicht aus­rei­chend wirk­sam zur Über­win­dung der schwe­ren Stö­rung der Last­ver­tei­lung am ers­ten Strahl, wie sie beim „dor­sal buni­on“ gege­ben ist. Die Rück­ver­la­ge­rung des Flexor-hal­lu­cis-lon­gus-Ansat­zes auf das Meta­tar­sa­le I scheint ein unver­zicht­ba­rer Bestand­teil im Rah­men der Gesamt­kor­rek­tur zu sein.

Der dar­ge­stell­te Kom­bi­na­ti­ons­ein­griff erscheint nach den pedo­gra­phi­schen Ergeb­nis­sen geeig­net, eine Last­über­nah­me des Meta­tar­sa­le I wie­der­her­zu­stel­len, ohne dabei einen inak­zep­ta­blen Kraft­ver­lust der Groß­ze­he in Kauf neh­men zu müs­sen. Inwie­weit es sich bei der gemes­se­nen Maxi­mal­kraft unter der Groß­ze­he um eine aktiv durch den M. flexor hal­lu­cis bre­vis gene­rier­te Kraft oder um einen mehr pas­siv – etwa durch den Ein­fluss der Plan­t­ar­fa­scie oder eine limi­tier­te Dor­salex­ten­si­on des Groß­ze­hen­grund­ge­len­kes – her­vor­ge­ru­fe­nen Effekt han­delt, ist unklar. Ein­schrän­kend ist auf die gerin­ge Fall­zahl und eine gewis­se Inho­mo­ge­ni­tät der Unter­su­chungs­grup­pe hin­zu­wei­sen. Auch gehen die unter­schied­li­chen Aus­gangs­be­din­gun­gen im Bereich des Rück­fu­ßes sowie die hier durch­ge­führ­ten Kor­rek­tur­maß­nah­men in das Gesamt­ergeb­nis mit ein. Die noch kur­ze Beob­ach­tungs­zeit die­ser über­wie­gend noch im Wachs­tum befind­li­chen Kin­der wird einer wei­te­ren, län­ger­fris­ti­gen Kon­trol­le auch der Ent­wick­lung pedo­gra­phi­scher Ver­än­de­run­gen bedürfen.

Die prä­ope­ra­ti­ve pedo­gra­phi­sche Dia­gnos­tik konn­te am Bei­spiel der Dor­sal-Buni­on-Defor­mi­tät die ver­mu­te­te weit­ge­hen­de Ent­las­tung des media­len Meta­tar­sal­strah­les in der Stand­bein­pha­se des Gan­ges eben­so bestä­ti­gen wie den deut­li­chen Effekt der knö­chern-weich­tei­li­gen ope­ra­ti­ven Kor­rek­tur auf die Belas­tungs­ver­hält­nis­se im Bereich des Mit­tel- und Vor­fu­ßes. Der Effekt des Ein­grif­fes auf die Last­ver­tei­lung des ers­ten Strah­les lässt sich mit kei­nem ande­ren Ver­fah­ren als der pedo­gra­phi­schen Ana­ly­se doku­men­tie­ren, was die Bedeu­tung die­ser Metho­de für die Funk­ti­ons­er­fas­sung fuß­chir­ur­gi­scher Ein­grif­fe bei­spiel­haft unter­streicht. Die Pedo­gra­phie erscheint als idea­le Ergän­zung zur radio­lo­gi­schen Bild­ge­bung geeig­net, die Fuß­funk­ti­on und die ope­ra­tiv her­vor­ge­ru­fe­nen Ver­än­de­run­gen zu doku­men­tie­ren und damit dem Fuß- und Sprung­ge­lenk­schir­ur­gen den Effekt sei­ner Maß­nah­men dar­zu­stel­len. Insta­bi­li­tä­ten des media­len Fuß­strah­les und der Meta­tar­sus pri­mus ele­va­tus im Rah­men des Hal­lux rigi­dus am Erwach­se­nen­fuß stel­len wei­te­re Indi­ka­tio­nen zur pedo­gra­phi­schen Ana­ly­se dar.

Dank­sa­gung

Herrn Dr. Axel Kal­pen (Fa. Novel, Mün­chen) dan­ken wir für die quan­ti­ta­ti­ven Aus­wer­tun­gen der Pedographien.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Johan­nes Hamel
Zen­trum für Fuß und Sprunggelenk
Englschal­kin­ger Stra­ße 12
81925 Mün­chen
j.hamel@t‑online.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Hamel J, Nell M. Pedo­ba­ro­gra­phie zur Dia­gnos­tik und The­ra­pie­kon­trol­le am Bei­spiel der Dor­sal-Buni­on-Defor­mi­tät. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (8): 20–22
 präop.pos­top.
Max.-Kraft Meta­tar­sa­le I22,4 N (+/– 21,9 N)86,7 N (+/– 35,6 N)
Max.-Kraft MT I/Vorfuß7,9 % (+/– 5,9 %)23,1 % (+/– 11,6 %)
Max.-Kraft MT I/MT II28,3 % (+/– 21,7 %)106,9 % (+/– 72,2 %)
Max.-Kraft Großzehe/Vorfuß31,2 % (+/– 16,2 %)15,4 % (+/– 7,2 %)
Tab. 1 Prä- und post­ope­ra­ti­ve pedo­gra­phisch ermit­tel­te Wer­te mit Stan­dard­ab­wei­chun­gen, aus zehn Behand­lungs­fäl­len gemittelt.
  1. Hamel J, Nell M. Mini­mal­in­va­siv durch­ge­führ­te dista­le Meta­tar­sa­le-Schrä­go­s­teo­to­mie zur Behand­lung der Meta­tar­s­al­gie. OUP, 2014; 3: 118–122. doi: 10.3238/oup.2014.0118–0122
  2. Hamel J. Die Über­kor­rek­tur-Pro­ble­ma­tik beim idio­pa­thi­schen Klump­fuß – Über­sicht, Ein­tei­lung und Behand­lungs­bei­spie­le. Fuss Sprung­gel, 2011; 9: 61–71
  3. Hamel J. Ein­fluß der knö­chern-weich­tei­li­gen „dorsal-bunion“-Korrektur bei Klump­fuß-Über­kor­rek­tur auf die Mit­tel-Vor­fuß-Belas­tung. Vor­trag auf der 27. Jah­res­ta­gung der Ver­ei­ni­gung für Kin­der­or­tho­pä­die am 2.3.2013 in Augsburg
  4. Hamel J. Dyna­mi­sche Pedo­gra­fie. In: Val­der­ra­ba­no V, Engel­hardt M, Küs­ter HH (Hrsg.). Fuß & Sprung­ge­lenk und Sport. Köln: Deut­scher Ärz­te-Ver­lag, 2008
  5. Hamel J, Boulio­pou­los P, Olos M. Das pedo­ba­ro­gra­phi­sche Kor­re­lat der Tibia­lis-pos­te­rior-Dys­funk­ti­on – Ver­such einer Klas­si­fi­ka­ti­on. Fuß Sprung­gel, 2008; 6: 30–36
  6. Hamel J, Nell M, Kal­pen A. Das Kon­zept der Tar­sa­len Trip­le-Osteo­to­mie (TTO) zur 3‑D-Kor­rek­tur schwe­rer Pes pla­no­val­gus-Defor­mi­tä­ten – ers­te radio­lo­gisch-pedo­gra­phi­sche Ergeb­nis­se im Ado­les­zen­ten­al­ter. Fuss Sprung­gel, 2014; 12:160–169
  7. Hamel J. Ein­fluß der knö­chern-weich­tei­li­gen „dorsal-bunion“-Korrektur bei Klump­fuß-Über­kor­rek­tur auf die Mit­tel-Vor­fuß-Belas­tung. Vor­trag auf der 27. Jah­res­ta­gung der Ver­ei­ni­gung für Kin­der­or­tho­pä­die am 2.3.2013 in Augsburg
  8. Lapi­dus PW. Dor­sal buni­on: Its mecha­nics and ope­ra­ti­ve cor­rec­tion. J Bone Joint Surg, 1940; 22: 627–637
  9. Yong SM, Smith PA, Kuo KN. Dor­sal buni­on after club­foot sur­ge­ry – out­co­me of rever­se Jones pro­ce­du­re. J Pediatr Orthop, 2007; 27: 814–820
  10. Yong SM, Smith PA, Kuo KN. Dor­sal buni­on after club­foot sur­ge­ry – out­co­me of rever­se Jones pro­ce­du­re. J Pediatr Orthop, 2007; 27: 814–820
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige