Osseo­in­te­grier­te Pro­the­se ver­sus Schaft­pro­the­se: Wel­che Geh­fä­hig­keit errei­chen Oberschenkelamputierte?

S. Blumentritt, T. Schmalz, A. Timmermann, H.-H. Aschoff
Hintergrund: Zur Kraftübertragung zwischen der Prothese und dem Amputierten bestehen zwei grundsätzlich verschiedene Verbindungsmöglichkeiten, der moderne Prothesenschaft und das osseointegrierte Implantat im Femur. Das Ziel der vorliegenden Publikation ist es, einen Beitrag zur Bewertung der Leistungsfähigkeit beider Prinzipien der Prothesenanbindung für die Gehfähigkeit von Oberschenkelamputierten zu leisten. Methoden: Aktive Oberschenkelamputierte, die einen langen oder mittellangen Stumpf hatten, waren entweder symptomfrei mit einer Schaftprothese versorgt (n = 9) oder die Exoprothese war über ein osseointegriertes Implantat direkt am Femur (n = 9) fixiert. Die Daten einer Vergleichsgruppe gesunder Personen (n = 15) wurden in die Studie integriert. Neben den bei Ganganalysen üblichen Zeit-Distanz-Parametern wurde die Auswertung auf die vertikale Bodenreaktionskraft und die Körperschwerpunktbewegung fokussiert.

 

Ergeb­nis­se: Die Geh­ge­schwin­dig­keit der Ampu­tier­ten mit kno­chen­ver­an­ker­ter Pro­the­se war signi­fi­kant die gerings­te. Die osseo­in­te­grier­ten Ampu­tier­ten wie­sen einen spe­zi­el­len, von der phy­sio­lo­gi­schen Geh­me­cha­nik abwei­chen­den Geh­stil auf, der für das Pro­the­sen­bein ent­las­tend wirk­te. Der Bewe­gungs­ap­pa­rat der osseo­in­te­grier­ten Ampu­tier­ten wur­de asym­me­tri­scher belas­tet als der von Schaft­pro­the­sen­trä­gern. Die Asym­me­trie nahm mit der Geschwin­dig­keit bei den osseo­in­te­grier­ten Ampu­tier­ten zu, nicht bei den Ampu­tier­ten mit Schaft­pro­the­sen. Die Stütz­kraft der osseo­in­te­grier­ten Sei­te war die gerings­te, wäh­rend kon­tra­la­te­ral die größ­ten Kräf­te gemes­sen wurden.

Schluss­fol­ge­run­gen: Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten, die eine Schaft­pro­the­se wegen Schaft­pro­ble­men nicht tra­gen kön­nen, bie­ten osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen eine wert­vol­le Alter­na­ti­ve zur Schaft­ver­sor­gung. Ampu­tier­ten, die einen last­trag­fä­hi­gen Stumpf und kei­ne Stumpf-Schaft-Pro­ble­me haben, die ihre All­tags­ak­ti­vi­tä­ten wesent­lich ein­schrän­ken, soll­te als Ver­sor­gung eine Schaft­pro­the­se emp­foh­len wer­den. Im Ein­zel­fall kann die osseo­in­te­gra­ti­ve oder die Schaft­pro­the­se die geeig­ne­te­re Ver­sor­gungs­va­ri­an­te sein. Bei­de haben ihre Berech­ti­gung bei adäqua­ter Indi­ka­ti­ons­stel­lung. Die Ergeb­nis­se zur Wie­der­her­stel­lung der Geh­fä­hig­keit die­ser Stu­die könn­ten dazu gut nutz­ba­re Argu­men­te sein.

Ein­lei­tung

Die Wie­der­her­stel­lung der Steh- und Geh­fä­hig­keit mit einer Exo­pro­the­se gilt als grund­le­gen­des Reha­bi­li­ta­ti­ons­ziel nach Ampu­ta­tio­nen an der unte­ren Extre­mi­tät. Eine wesent­li­che Vor­aus­set­zung, die­ses Ziel zu errei­chen, ist eine adäqua­te Kraft­über­tra­gung zwi­schen der Pro­the­se und dem Ampu­tier­ten. Seit Jahr­hun­der­ten wer­den dazu Pro­the­sen­schäf­te gefer­tigt, die das Stumpf­vo­lu­men auf­neh­men und zur Kraft­über­tra­gung zweck­ge­formt wer­den. Den­noch sind nach wie vor nicht alle Bein­am­pu­tier­ten mit der aktu­el­len Schaft­tech­no­lo­gie erfolg­reich ver­sorg­bar. Die­sen Ampu­tier­ten kön­nen trans­ku­ta­ne osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen­sys­te­me (TOPS) eine Alter­na­ti­ve bie­ten. Dabei wer­den beim Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten osseo­in­te­gra­ti­ve Implan­ta­te im Femur ein­ge­bracht, an die über einen per­ku­ta­nen Aus­tritt am dista­len Stumpf die exo­pro­the­ti­schen Kom­po­nen­ten ange­schlos­sen wer­den1 2 3 4 5.

Das Prin­zip der kno­chen­fi­xier­ten Bein­pro­the­se inau­gu­rier­te Dr. Richard Brå­ne­mark (Göte­burg, Schwe­den) vor über 30 Jah­ren. Als Ers­ter implan­tier­te er 1990 ein Schraub­im­plan­tat aus Titan bei einer beid­sei­tig ober­schen­kel­am­pu­tier­ten Per­son6. Inspi­riert von die­ser Idee ent­wi­ckel­te Dr. Hans Grund­ei (Lübeck, Deutsch­land) ein Press­fit-Implan­tat aus einer Kobalt-Chrom-Molyb­dän-Legie­rung mit einer aus Tri­po­den bestehen­den Ober­flä­che. 1999 wur­de der ers­te Ober­schen­kel­am­pu­tier­te mit die­sem Implan­tat von Dr. Karl-Her­mann Stau­b­ach ver­sorgt7 8 9. Bis August 2002 wur­den von Stau­b­ach zwei wei­te­re Ampu­tier­te ope­riert. Seit 2003 wid­met sich Dr. Horst-Hein­rich Asch­off inten­siv die­ser Ver­sor­gungs­me­tho­de und ope­rier­te bis­her mehr als 350 Ampu­tier­te. Die stän­di­ge Ver­bes­se­rung der spe­zi­el­len Chir­ur­gie, der Reha­bi­li­ta­ti­on, der all­täg­li­chen Pfle­ge des Sto­mas und der Implan­ta­te führ­te zu bemer­kens­wer­ten Ver­sor­gungs­er­geb­nis­sen. Die damit ein­her­ge­hen­den Ver­sor­gungs­er­fol­ge über­zeug­ten über die letz­ten Jahr­zehn­te und führ­ten so in wei­te­ren Län­dern zu Ver­sor­gungs­zen­tren. Nach einem zunächst zurück­hal­ten­den Beginn mit weni­gen Pati­en­ten nimmt seit über zehn Jah­ren die Anzahl jähr­lich ver­sorg­ter Bein­am­pu­tier­ter pro­gres­siv zu. Welt­weit tra­gen inzwi­schen mehr als 2500 Ampu­tier­te eine osseo­in­te­grier­te Pro­the­se10 11.

Wel­chen Nut­zen Ampu­tier­te von der Kno­chen­ver­an­ke­rung der Bein­pro­the­se im All­tag haben, wird in der inzwi­schen umfang­rei­chen Lite­ra­tur ein­heit­lich belegt. Von TOPS pro­fi­tie­ren ins­be­son­de­re Ampu­tier­te, die wegen Stumpf­pro­ble­men erheb­lich in ihrer Mobi­li­tät ein­ge­schränkt sind oder eine schaft­ge­führ­te Pro­the­se nicht tra­gen kön­nen. Als Vor­tei­le zur vor­her getra­ge­nen Schaft­pro­the­se wur­den für die­se Ampu­tier­ten, auf der Basis von Fra­ge­bö­gen, ermit­telt12 13 14 15 16 17 18 19:

  • ein­fa­che­res An- und Able­gen der Prothese
  • direk­te­re und vom Weich­teil­an­teil des Stump­fes unab­hän­gi­ge Prothesenführung
  • kom­for­ta­ble­res Sitzen
  • Bewe­gungs­frei­heit im Hüftgelenk
  • erhöh­te Osteoperzeption
  • grö­ße­re Mobi­li­tät und
  • ins­ge­samt eine höhe­re Lebensqualität.

Zuneh­mend rückt der Ver­gleich der Ver­sor­gungs­qua­li­tät von erfolg­rei­chen TOPS-Ver­sor­gun­gen mit den Ampu­tier­ten in den Fokus von Kli­nik und Wis­sen­schaft, die moder­ne Schaft­pro­the­sen sehr zufrie­den tra­gen. Nach­voll­zieh­bar ist das, weil die Vor­tei­le von kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen zwei­fels­frei auch Ampu­tier­ten zugu­te­kä­men, die in ihrer Mobi­li­tät nicht wegen Stumpf- und Schaft­pro­ble­men ein­ge­schränkt sind.

In Publi­ka­tio­nen wird die Gleich­wer­tig­keit der Lebens­qua­li­tät und der Zufrie­den­heit mit bei­den pro­the­ti­schen Ver­sor­gungs­ar­ten aus­ge­wie­sen20 21. Eine ver­bes­ser­te Mobi­li­tät von Ampu­tier­ten mit TOPS im Ver­gleich zu beschwer­de­frei­en Schaft­ver­sor­gun­gen wird in den weni­gen bis­her vor­lie­gen­den Arbei­ten nicht nach­ge­wie­sen22 23.

In der Lite­ra­tur fin­den sich nur weni­ge Stu­di­en zur Mecha­nik des Gehens von Ampu­tier­ten mit TOPS. Die Resul­ta­te zur selbst­ge­wähl­ten kom­for­ta­blen Geh­ge­schwin­dig­keit sind wider­sprüch­lich. Osseo­in­te­grier­te Ampu­tier­te gin­gen schnel­ler als jene mit Schaft­ver­sor­gun­gen24, das Gegen­teil wei­sen die Publi­ka­tio­nen25 26 27 aus, wäh­rend die Geschwin­dig­keit bei­der Grup­pen in einer wei­te­ren Stu­die als gleich ermit­telt wur­de28. Die Schritt­län­gen­dif­fe­renz von ampu­tier­ter zur kon­tra­la­te­ra­len Sei­te redu­ziert sich bei TOPS signi­fi­kant 29, die Spur­brei­te war bei den Schaft­ver­sor­gun­gen grö­ßer. Die­ser Befund wur­de von Kooiman et al. nicht bestä­tigt 30. Das Bewe­gungs­aus­maß der Abduk­ti­on der Hüf­te bei den TOPS war signi­fi­kant grö­ßer als bei Schaft­ver­sor­gun­gen, sowohl auf der Pro­the­sen- als auch auf der kon­tra­la­te­ra­len Sei­te. Die sagit­ta­len Gelenk­win­kel­ver­läu­fe im Gang­zy­klus wei­sen kei­ne Unter­schie­de auf 31. Ver­glei­chen­de Unter­su­chun­gen der Kine­tik des Gehens sind den Autoren nicht bekannt.

Auch das durch das Wir­kungs­prin­zip pos­tu­lier­te ener­gie­ef­fi­zi­en­te­re Gehen mit TOPS konn­te nicht bestä­tigt wer­den. Die Sau­er­stoff­auf­nah­me war beim Gehen mit TOPS nicht gerin­ger als bei den Schaft­pro­the­sen­trä­gern32  33. Aus den Ergeb­nis­sen zur kor­ti­ka­len Akti­vi­tät beim Gehen wird abge­lei­tet, dass dif­fe­ren­te Akti­vi­tä­ten zwi­schen Gesun­den und den Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten bestehen, jedoch nicht zwi­schen der kor­ti­ka­len Akti­vi­tät von Ampu­tier­ten mit TOPS und mit Schaft­ver­sor­gun­gen34.

Das Ziel der vor­lie­gen­den Publi­ka­ti­on ist es, einen Bei­trag zur Bewer­tung der Leis­tungs­fä­hig­keit der bei­den Prin­zi­pi­en der Pro­the­sen­an­bin­dung für das Gehen von Ampu­tier­ten zu leis­ten. Hypo­the­tisch wird ange­nom­men, dass durch die osseo­in­te­gra­ti­ve Ver­an­ke­rung der Prothese

  • eine effi­zi­en­te­re Kraft­über­tra­gung des Pro­the­sen­beins als mit einer Schaft­pro­the­se beim Gehen ermög­licht wird
  • das Gang­bild sich dem des Nicht­am­pu­tier­ten nähert
  • die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te bei­der Bei­ne eine höhe­re Sym­me­trie aufweisen
  • auch mit moder­nen Schaft­pro­the­sen sym­ptom­frei ver­sorg­te Ober­schen­kel­am­pu­tier­te pro­fi­tie­ren und damit aus bio­me­cha­ni­scher Per­spek­ti­ve die bis­he­ri­ge Indi­ka­ti­on auf die­se Ampu­tier­ten erwei­tert wer­den könnte.

Zum Über­prü­fen der Hypo­the­sen wur­den Zeit-Distanz-Para­me­ter und die Boden­re­ak­ti­ons­kraft beim Gehen gemes­sen und ana­ly­siert. Die Ver­ti­kal­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts als eine wich­ti­ge Deter­mi­nan­te der Mecha­nik des Gehens35 wur­de direkt aus den Boden­re­ak­ti­ons­kräf­ten berechnet.

Metho­den

Ver­ti­ka­le Schwerpunktbewegung

Ver­ur­sa­chen­de Kräfte

Die Fort­be­we­gung des Ampu­tier­ten wird durch die soge­nann­ten äuße­ren Kräf­te ver­ur­sacht. Beim Gehen bewir­ken typi­scher­wei­se zwei Kräf­te die Höhen­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts: die Boden­re­ak­ti­ons­kraft und das Köper­ge­wicht. Mus­kel­kräf­te wir­ken nur indi­rekt auf die Fort­be­we­gung. Sie kön­nen Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te ver­ur­sa­chen, was bei­spiels­wei­se beim Streck­sprung gut nach­voll­zieh­bar ist. Die Kräf­te der Streck­mus­ku­la­tur drü­cken die Füße gegen den Boden, erzeu­gen dadurch die für den Sprung nöti­gen Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te. Auch die Kraft­ent­wick­lung der Abduk­to­ren des Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten erzeugt zur Becken­sta­bi­li­sie­rung erheb­li­che Kräf­te zwi­schen Stumpf und Schaft. Die Fort- oder Höhen­be­we­gung des Ampu­tier­ten wird jedoch nur beein­flusst, wenn sich die Boden­re­ak­ti­ons­kraft durch die Mus­kel­kräf­te mitändert.

Die Kraft­über­tra­gung zwi­schen den knö­cher­nen Struk­tu­ren der Stütz- und Bewe­gungs­or­ga­ne und dem Pro­the­sen­schaft erfolgt über dazwi­schen­lie­gen­de Weich­tei­le (Abb. 1a). Da das femo­ra­le Stump­fen­de gering end­be­last­bar ist, bedarf es zusätz­lich zur Kraft­über­tra­gung zwi­schen Stumpf und Schaft meist noch der Kraft­über­tra­gung zwi­schen Schaft und dem Becken. Die Kraft über dem pro­xi­ma­len Schaft­an­teil kann beim Gehen mit längs­ova­lem Schaft bis zu 40 % des Köper­ge­wichts betra­gen36. Zudem wer­den die Bewe­gungs­be­rei­che des Hüft­ge­lenks durch die­sen Schaft­be­reich eingeschränkt.

Mit der ossä­ren Ver­an­ke­rung der Pro­the­se im Femur wird das Hüft­ge­lenk nicht mehr vom pro­xi­ma­len Pro­the­sen­schaft umfasst. Das Hüft­ge­lenk behält dadurch die natür­li­chen Bewe­gungs­mög­lich­kei­ten. Die Stütz­kraft wird von der Exo­pro­the­se über das Implan­tat direkt an das Ske­lett gelei­tet (Abb. 1b). So wird die Pro­the­sen­nut­zung unab­hän­gig vom Weich­teil­an­teil des Stump­fes. Die bei vie­len Ampu­tier­ten typi­sche Volu­men­schwan­kung des Stump­fes, das Schwit­zen im Schaft oder Haar­wur­zel­ent­zün­dun­gen beein­träch­ti­gen die Pro­the­sen­nut­zung nicht. Die Füh­rung der Pro­the­se wird bei direk­ter Kno­chen­ver­bin­dung prä­zi­ser mög­lich als über dazwi­schen­lie­gen­de Weichteile.

Berech­nung der Höhen­be­we­gung des Körperschwerpunkts

Die zeit­ab­hän­gi­ge Kraft zur Ver­ti­kal­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts FKSP(t) berech­net sich nach dem Schwer­punkt­satz der Mecha­nik nur aus der Wir­kung der äuße­ren Kräf­te zu

FKSP(t) = { FZ1(t) + FZ2(t) } – G  (1)

mit dem Kör­per­ge­wicht G, den Boden­re­ak­ti­ons­kräf­ten des Pro­the­sen­beins FZ1(t) sowie des kon­tra­la­te­ra­len Beins FZ2(t). Soge­nann­te inne­re Kräf­te, wie die Expan­si­ons­kraft einer Kar­bon­fe­der eines Pro­the­sen­fu­ßes oder der Wider­stand eines Pro­the­senknie­ge­lenks bei Knie­beu­gung, tra­gen nur dann zur Höhen­än­de­rung des Kör­per­schwer­punkts bei, wenn sie eine Ände­rung der Boden­re­ak­ti­ons­kraft ver­ur­sa­chen, die hier gemes­sen wurde.

Divi­diert man Glei­chung (1) durch die Kör­per­mas­se m, ergibt sich die Beschleu­ni­gung des Kör­per­schwer­punkts zu

aKSP(t) = FKSP(t) / m.  (2)

Mit Kennt­nis der Beschleu­ni­gung aKSP(t) lässt sich mit nume­ri­schen Metho­den die Höhen­be­we­gung des Schwer­punkts berech­nen37. Die Alter­na­ti­ve, die Bewe­gung des Kör­per­schwer­punkts mit kine­ma­ti­schen Daten zu ermit­teln, wird wegen erheb­li­cher grö­ße­rer Unge­nau­ig­keit im Ver­gleich zur Nut­zung der Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te aus­ge­schlos­sen. Die­se Berech­nung erfor­dert eine Modell­bil­dung, in die som­ato­me­tri­sche Kenn­grö­ßen als geschätz­te Wer­te einfließen.

Pro­ban­den

In die Unter­su­chung wur­den 15 gesun­de Per­so­nen (NA), neun mit TOPS ver­sorg­te akti­ve (Mobi­li­täts­grad 3) Ober­schen­kel­am­pu­tier­te (TF-Osseo) und neun akti­ve Ober­schen­kel­am­pu­tier­te (Mobi­li­täts­grad 3 und 4) mit einer Schaft­pro­the­se (TF-Schaft) ein­be­zo­gen. Im umfang­rei­chen Pati­en­ten­gut der Ampu­tier­ten mit TOPS konn­te kein Ampu­tier­ter mit dem Mobi­li­täts­grad 4 iden­ti­fi­ziert wer­den. Da beim eben­erdi­gen Gehen ohne­hin nur Merk­ma­le des Mobi­li­täts­gra­des 3 erfor­der­lich sind, wer­den die Resul­ta­te von die­ser Dif­fe­renz nicht beein­flusst. Die Pro­ban­den der Grup­pe TF-Schaft muss­ten einen last­trag­fä­hi­gen Stumpf haben, der kei­ne mar­kan­ten knö­cher­nen oder sen­si­blen Stel­len auf­wies und kei­nen Weich­teil­über­schuss hat­te. Es wur­den nur Ampu­tier­te in die Stu­die ein­ge­schlos­sen, die einen längs­ova­len und sehr gut pas­sen­den Schaft besa­ßen. Tabel­le  1 zeigt die Pro­ban­den­da­ten. Alle Pati­en­ten waren ein­sei­tig betrof­fen, hat­ten kei­ne Erkran­kun­gen am mus­ku­los­ke­letta­len Sys­tem oder wei­te­re das Gehen beein­träch­ti­gen­de Begleit­erkran­kun­gen. Die Pati­en­ten bei­der Grup­pen der Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten hat­ten lang­jäh­ri­ge Erfah­rung mit Schaft­pro­the­sen. Die Indi­ka­ti­on zur Osseo­in­te­gra­ti­on wur­de wegen Stumpf-Schaft-Pro­ble­men gestellt, die die Pati­en­ten in der täg­li­chen Akti­vi­tät limi­tier­ten. An der Stu­die nah­men nur Ampu­tier­te mit lan­gen oder mit­tel­lan­gen Stümp­fen teil (län­ger als 30 % des Femurs). Pati­en­ten der Grup­pen TF-Osseo pos­top und TF-Schaft tru­gen ihre Pro­the­sen täg­lich min­des­tens zwölf Stun­den, ohne eine Geh­hil­fe zu nut­zen. Alle Mes­sun­gen wur­den ohne Geh­hil­fen durch­ge­führt. Sämt­li­che Pati­en­ten waren voll­stän­dig rehabilitiert.

Pro­the­sen­kom­po­nen­ten

Die Pro­the­sen der Ampu­tier­ten waren ihre indi­vi­du­el­len All­tags­ver­sor­gun­gen. Die­se wur­den im Ver­sor­gungs­pro­zess unter Nut­zung von Auf­bau­hil­fen jus­tiert. Der Werk­statt­auf­bau der Schaft­pro­the­sen erfolg­te mit dem L.A.S.A.R. Assem­bly. Zur sta­ti­schen Opti­mie­rung wur­de für alle Ampu­tier­ten das L.A.S.A.R. Pos­tu­re benutzt (bei­de: Otto­bock SE & Co.KGaA, Duder­stadt, Deutsch­land). Der Pro­the­sen­auf­bau erfolg­te nach den eta­blier­ten Auf­bau­emp­feh­lun­gen für Ober­schen­kel­am­pu­tier­te38 39. Die Pro­the­sen für die osseo­in­te­grier­ten Pati­en­ten wur­den nach der in der Lite­ra­tur beschrie­be­nen Metho­de jus­tiert40. Das implan­tier­te Sys­tem war die Endo-Exo-Pro­s­the­se EEP (ESKA, Lübeck, Deutsch­land). Tabel­le 2 infor­miert über die Pro­the­sen­fü­ße und Prothesenkniegelenke.

Mess­me­tho­den

Die Boden­re­ak­ti­ons­kraft wur­de mit zwei Kraft­mess­plat­ten des Typs 9287A (Kist­ler Instru­men­te AG, Win­ter­thur, Schweiz) gemes­sen, die in der Mit­te einer 12 m lan­gen Geh­bahn ein­ge­bet­tet waren. Die Bewe­gung der Pati­en­ten wur­de mit 12 opto­elek­tro­ni­schen Kame­ras Vicon Boni­ta (Vicon Moti­on Sys­tems Ltd., Oxford, Groß­bri­tan­ni­en) unter Nut­zung eines Sets von 17 pas­si­ven Mar­kern aufgezeichnet.

Expe­ri­men­tel­le Durchführung

Die Pro­ban­den wur­den instru­iert, mit drei unter­schied­li­chen Geschwin­digkeiten zu gehen: zunächst mit ihrer selbst­ge­wähl­ten kom­for­ta­blen (SSWS), danach mit gerin­ger (lang­sam) und schließ­lich mit hoher (schnell) Geschwin­dig­keit. Für jedes Geschwin­dig­keits­ni­veau wur­den acht bis zehn gül­ti­ge Ver­su­che aus­ge­wer­tet. Die­sen gin­gen jeweils eini­ge Test­läu­fe vor­aus. Es wur­de dar­auf geach­tet, dass die Pro­ban­den etwa 20 bis 25 % lang­sa­mer bezie­hungs­wei­se schnel­ler gin­gen als mit SSWS. Die Grup­pe TF-Osseo wur­de zu zwei Zeit­punk­ten gemes­sen, prä­ope­ra­tiv mit der Schaft­pro­the­se und ein Jahr post­ope­ra­tiv mit TOPS. Die Teil­neh­mer der Grup­pen NA und TF-Socket kamen ein­mal zur Ganganalyse.

Para­me­ter

Neben den bei Gang­ana­ly­sen übli­chen Zeit-Distanz-Para­me­tern wur­de die Aus­wer­tung auf die ver­ti­ka­le Boden­re­ak­ti­ons­kraft und die Kör­per­schwer­punkt­be­we­gung fokus­siert. Die ver­ti­ka­le Boden­re­ak­ti­ons­kraft wur­de getrennt für bei­de Bei­ne (FZ1 und FZ2 ) gemes­sen. Die für das Gehen auf hori­zon­ta­lem Unter­grund cha­rak­te­ris­ti­schen bei­den Maxi­ma, das ers­te Maxi­mum bei Last­über­nah­me (1. Max) und das zwei­te in der ter­mi­na­len Stand­pha­se (2. Max), wur­den ermittelt.

Die ver­ti­ka­le Bewe­gung des Kör­per­schwer­punkts Zs(t) bzw. Zs(%GZ) wur­de nach dem unter „Berech­nung der Höhen­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts“ beschrie­be­nen Vor­ge­hen berech­net. Mit die­ser nume­ri­schen Berech­nung ergibt sich auch die Geschwin­dig­keit des Kör­per­schwer­punkts zu Beginn des Dop­pel­schritts Vs(0).

Die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te wei­sen eine star­ke und sys­te­ma­ti­sche Abhän­gig­keit von der Geh­ge­schwin­dig­keit auf. Des­halb setzt ein direk­ter Ver­gleich der Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te und der Höhen­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts der Pro­banden­grup­pen vor­aus, dass die Geschwin­dig­kei­ten etwa gleich sind. Um die­se Vor­aus­set­zung zu erfül­len, wur­den die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te der Grup­pen NA, TF-Osseo präop und TF-Schaft ent­spre­chend der Geschwin­dig­keits­re­la­ti­on line­ar interpoliert:

NA: FZ 1,29m/s = 0,5 x FZ 1,12m/s + 0,5 x FZ 1,46m/s (3)
TF-Osseo präop: FZ 1,28m/s = 0,3 x FZ 1,14m/s + 0,7 x FZ 1,34m/s (4)
TF-Schaft: FZ 1,28m/s = 0,805 x FZ 1,20m/s + 0,195 x FZ 1,61m/s (5)

Mit For­mel (3) wird die ver­ti­ka­le Boden­re­ak­ti­ons­kraft FZ 1,29m/s für die Grup­pe NA für eine Geschwin­dig­keit von 1,29 m/s aus den gemes­se­nen Boden­re­ak­ti­ons­kräf­ten FZ 1,12m/s und FZ 1,46m/s der Geschwin­dig­kei­ten 1,12 m/s und 1,46 m/s berech­net. Die Gewich­tung von jeweils 0,5 ergibt sich durch die Dif­fe­renz der Geschwin­dig­kei­ten zu 1,29 m/s mit jeweils 0,17 m/s. Ent­spre­chend wer­den die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te FZ 1,28m/s für die Grup­pen TF-Osseo präop und TF-Schaft nach Glei­chun­gen (4) und (5) interpoliert.

Das Ver­hält­nis der Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te wird als Kenn­grö­ße für die sym­me­tri­sche Kraft­über­tra­gung der Bei­ne ermit­telt und berech­net nach

über den Gang­zy­klus von 1 bis 60 %. Das Ver­hält­nis FZ1/FZ2 = 1 bedeu­tet, dass bei­de Bei­ne glei­cher­ma­ßen zur Schwer­punkt­be­we­gung bei­tra­gen. Je gerin­ger der Wert wird, des­to asym­me­tri­scher ver­teilt sich die Belas­tung auf die Beine.

Ergeb­nis­se

Zeit-Distanz-Para­me­ter

Die kom­for­ta­ble selbst­ge­wähl­te Geschwin­dig­keit aller Pati­en­ten­grup­pen unter­schied sich zu den Per­so­nen der Ver­gleichs­grup­pe (NA) signi­fi­kant. Am lang­sams­ten gin­gen die Pati­en­ten TF-Osseo pos­top. Ihre Geschwin­dig­keit war signi­fi­kant lang­sa­mer als die der Ampu­tier­ten mit Schaft­pro­the­sen41. Der lang­sa­me Gang war etwa 24 % im Ver­gleich zur SSWS (nor­mal) redu­ziert, die hohe Geschwin­dig­keit etwa 23 % erhöht (Tab. 3a). Die Schritt­län­gen waren geschwin­dig­keits­ab­hän­gig: je schnel­ler der Gang, des­to län­ger der Schritt. Der Mit­tel­wert der Sei­ten­dif­fe­renz der Schritt­län­ge betrug bei den Nicht­am­pu­tier­ten etwa einen Zen­ti­me­ter. Bei den Ampu­tier­ten wies die Pro­the­sen­sei­te den län­ge­ren Schritt auf. Die größ­te Schritt­län­gen­dif­fe­renz mit etwa 6 cm wur­de bei den Pro­ban­den TF-Schaft gemes­sen (Tab. 3b).

Ver­ti­kal­kom­po­nen­te der Bodenreaktionskraft

Kraft­ver­lauf am Prothesenbein

Der Ver­lauf der Boden­re­ak­ti­ons­kraft des Pro­the­sen­beins ist in Abbil­dung 2 dar­ge­stellt. Typisch ist, dass die Boden­re­ak­ti­ons­kraft über die Stand­pha­se von der Geschwin­dig­keit abhängt. Eine Aus­nah­me stell­te die Pro­the­sen­sei­te der Grup­pe TF-Osseo pos­top dar (Abb. 2c). Im gemes­se­nen Geschwin­dig­keits­be­reich ver­än­der­te sich die Boden­re­ak­ti­ons­kraft die­ser Sei­te nicht wesent­lich, wohl aber kon­tra­la­te­ral. Die­se Cha­rak­te­ris­tik war in die­ser Wei­se typisch für acht der neun Ampu­tier­ten. Bei gesun­den Pro­ban­den wur­den für bei­de Sei­ten sehr ähn­li­che Ver­läu­fe gemes­sen. Bei den Ampu­tier­ten wies die kon­tra­la­te­ra­le Sei­te höhe­re Kräf­te auf als die betrof­fe­ne, was sich auch in den Maxi­ma wider­spie­gel­te (Abb. 3).

Kraft­ma­xi­ma

Die Extrem­wer­te der Boden­re­ak­ti­ons­kraft waren stark geschwin­dig­keits­ab­hän­gig (Abb. 3). Das ers­te Maxi­mum auf der Pro­the­sen­sei­te wie auch auf der kon­tra­la­te­ra­len Sei­te wur­de grö­ßer, wenn die Geschwin­dig­keit zunahm. Eine Aus­nah­me stell­te der nahe­zu kon­stan­te Wert des ers­ten Maxi­mums der Pro­the­sen­sei­te der Grup­pe TF-Osseo pos­top dar (Abb. 3a). Das zwei­te Maxi­mum der Pro­the­sen­sei­te nahm bei den Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten nicht mit der Geschwin­dig­keit zu, wohl aber für die gesun­den Pro­ban­den (Abb. 3b). Kon­tra­la­te­ral nahm das zwei­te Maxi­mum für die Pro­ban­den aller Grup­pen mit der Geschwin­dig­keit zu (Abb. 3d).

Ver­ti­ka­le Bewe­gung des Kör­per­schwer­punkts bei ver­gleich­ba­ren Gehgeschwindigkeiten

Ver­ti­kal­kom­po­nen­te der Bodenreaktionskraft

Die gemit­tel­ten Ver­ti­kal­kom­po­nen­ten der Boden­re­ak­ti­ons­kraft bei­der Bei­ne für etwa die glei­che Geschwin­dig­keit (NA 1,29 m/s, TF-Osseo präop 1,28 m/s, TF-Osseo pos­top 1,27 m/s TF-Schaft 1,28 m/s) sind in den Abbil­dun­gen 4a und 4b dar­ge­stellt. In die­se Gra­fik flie­ßen die gemes­se­nen Kräf­te der Pro­ban­den TF-Osseo pos­top direkt ein. Die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te der Grup­pen NA, TF-Osseo präop und TF-Schaft wur­den nach den Glei­chun­gen (3) bis (5) berech­net. Das Pro­the­sen­bein der Ampu­tier­ten trug weni­ger Gewicht als das erhal­te­ne Bein. Bei den mit einem Schaft ver­sorg­ten Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten trug das Pro­the­sen­bein mehr Gewicht als bei den osseo­in­te­grier­ten Pati­en­ten TF-Osseo pos­top. Die Pati­en­ten der TF-Osseo pos­top Grup­pe wie­sen die kür­zes­te Stand­pha­sen­dau­er pro­the­sen­sei­tig und die längs­te kon­tra­la­te­ral auf.

Belas­tungs­sym­me­trie

Das Ver­hält­nis der Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te bei­der Bei­ne FZ1/FZ2 war geschwin­dig­keits­ab­hän­gig (Abb. 5a). Bei der Grup­pe NA nahm die Sym­me­trie erst bei hohen Geschwin­dig­kei­ten ab. Die größ­te Kraft­asym­me­trie wur­de bei den TF-Osseo-Grup­pen gemes­sen. Sie war prä­ope­ra­tiv schon vor­han­den und wur­de post­ope­ra­tiv als ver­stärkt ermit­telt. In bei­den Grup­pen nahm die Sym­me­trie mit der Geschwin­dig­keit ab, wäh­rend sie sich bei den Ampu­tier­ten TF-Schaft nicht redu­zier­te. Die Belas­tungs­sym­me­trie beim Gehen mit etwa glei­cher Geschwin­dig­keit zeigt Abbil­dung 5b.

Ver­ti­kal­be­we­gung des Körperschwerpunkts

Für die Grup­pe TF-Osseo post wur­de das größ­te ver­ti­ka­le Bewe­gungs­aus­maß des Schwer­punkts wäh­rend des Dop­pel­schritts mit etwa 5 cm, sowohl für die Pro­the­sen­sei­te als auch wäh­rend der kon­tra­la­te­ral Stand­pha­se, berech­net (Abb. 6a). Wäh­rend der Stand­pha­se auf dem kon­tra­la­te­ra­len Bein beweg­te sich der Kör­per­schwer­punkt der Grup­pe TF-Schaft etwa 1 cm höher als in der Stand­pha­se des Pro­the­sen­beins. Die nicht sym­me­tri­sche Höhen­be­we­gung der TF-Schaft-Grup­pe war gerin­ger als die der TF-Osseo-Grup­pe. Die Ver­ti­kal­be­we­gun­gen des Kör­per­schwer­punkts von TF-Osseo präop und TF-Schaft sind nicht identisch.

Die berech­ne­te ver­ti­ka­le Geschwin­dig­keit des Kör­per­schwer­punkts bei Boden­kon­takt vs(0) der Grup­pe TF-Osseo pos­top wich von der der ande­ren drei Grup­pen klar ab (Abb. 6b). Der Schwer­punkt beweg­te sich bereits zu Beginn des Dop­pel­schritts mit 0,23 m/s nach oben, wäh­rend Nicht­am­pu­tier­te sich in die­ser Gang­pha­se noch nach unten beweg­ten, eben­so wie die Ampu­tier­ten mit Schaft­ver­sor­gun­gen, jedoch mit gerin­ge­rer Geschwindigkeit.

Dis­kus­si­on

In die­ser Stu­die wur­de der Fokus der Unter­su­chung auf die Kine­tik des Gehens von drei Pro­banden­grup­pen gelegt. Akti­ve Ober­schen­kel­am­pu­tier­te waren ent­we­der mit einer Schaft­pro­the­se ver­sorgt (TF-Schaft) oder die Exo­pro­the­se war über ein osseo­in­te­grier­tes Implan­tat direkt am Femur fixiert (TF-Osseo). Um die Kine­tik des Gehens der Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten am phy­sio­lo­gi­schen Gang beur­tei­len zu kön­nen, wur­den die Daten einer Ver­gleichs­grup­pe gesun­der Per­so­nen (NA) in die Stu­die eingeschlossen.

Der unstrit­ti­ge Erfolg der Ver­sor­gung von Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten mit TOPS, die mit Schaft­pro­the­sen nicht zufrie­den waren, wirft die Fra­ge auf, ob die Indi­ka­ti­on erwei­tert wer­den könn­te. Führt eine kno­chen­ver­an­ker­te Pro­the­se bei Ampu­tier­ten, die bis­her mit Schaft­pro­the­sen gut ver­sorgt sind, zusätz­lich zu den bekann­ten Vor­tei­len von TOPS auch zur ver­bes­ser­ten oder zumin­dest zur gleich­wer­ti­gen Gehfähigkeit?

Wäh­rend die Ände­rung des Reha­bi­li­ta­ti­ons­zu­stan­des bei der Trans­for­ma­ti­on von einer Schaft­pro­the­se zur Kno­chen­ver­an­ke­rung am glei­chen Pati­en­ten­kli­en­tel bewer­tet wird, also intra­in­di­vi­du­ell ist, kann die Bewer­tung von erfolg­rei­chen TOPS im Ver­gleich zu sym­ptom­frei­en Schaft­ver­sor­gun­gen nur mit ver­schie­de­nen Pati­en­ten­grup­pen erfol­gen. Der Ver­gleich ist also inter­in­di­vi­du­ell. Die Aus­sa­ge­kraft die­ses Ver­gleichs wird wesent­lich von den Ein- und Aus­schluss­kri­te­ri­en für die Teil­neh­mer bei­der Stu­di­en­grup­pen mit­be­stimmt wer­den. Dass hete­ro­ge­ne Stu­di­en­grup­pen prä­zi­se Schluss­fol­ge­run­gen von Stu­di­en maß­geb­lich limi­tie­ren kön­nen, selbst bei grö­ße­rer Anzahl von Teil­neh­mern, wird auch von Wel­ke et al.42 betont. Wer­den in Publi­ka­tio­nen die Pass­tei­le meis­tens noch ange­führt, so fin­det man zur Art des Schaf­tes, zur Bet­tungs­qua­li­tät und Län­ge des Stump­fes oder zum Pro­the­sen­auf­bau sel­te­ner Hin­wei­se. Für die­se Stu­die wur­den Ampu­tier­te mit kur­zen Stümp­fen aus­ge­schlos­sen, weil sich die Bio­me­cha­nik und die Sau­er­stoff­auf­nah­me von denen unter­schei­det, die einen lan­gen oder mit­tel­lan­gen Stumpf haben43 44.

Nur weni­ge Stu­di­en zum inter­in­di­vi­du­el­len Ver­gleich fin­den sich in der Lite­ra­tur. Bei der mitt­le­ren Geschwin­dig­keit einer Grup­pe von elf Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten, die beschwer­de­frei mit einer Schaft­pro­the­se aktu­el­ler Tech­nik ver­sorgt waren, betrug die SSWS 0,96 m/s und beim 10-mWT 1,53 m/s. Die zwei­te Grup­pe von elf Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten mit TOPS ging 0,81 m/s bei SSWS und 1,32 m/s beim 10-mWT [16]. Auch beim Gehen auf einem Lauf­band wur­de für mit einer Schaft­pro­the­se gut ver­sorg­te zehn Ampu­tier­te die SSWS mit 0,94 m/s gemes­sen, wäh­rend für die zehn Ampu­tier­ten mit kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen fünf Jah­re post­ope­ra­tiv 0,90 m/s ermit­telt wur­de45. Die Autoren bei­der Publi­ka­tio­nen zei­gen den glei­chen Trend, dass Ober­schen­kel­am­pu­tier­te mit TOPS lang­sa­mer gehen als mit Schaft­pro­the­sen zufrie­de­ne Per­so­nen. Die­ser Unter­schied zeig­te sich auch in der eige­nen Stu­die und erwies sich als signi­fi­kant. In der Publi­ka­ti­on46 wird der ent­ge­gen­ge­setz­te Trend beschrie­ben. Aller­dings wer­den ortho­pä­die­tech­ni­sche Ein­fluss­grö­ßen nicht näher beschrieben.

Mes­sun­gen der Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te für Ampu­tier­te mit kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen sind bis­her nicht bekannt. Die Ver­ti­kal­kom­po­nen­te der Boden­re­ak­ti­ons­kraft und das Kör­per­ge­wicht ver­ur­sa­chen nach dem Schwer­punkt­satz der Mecha­nik die Höhen­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts. Sind bei­de unte­re Ex­tremitäten ohne Funk­ti­ons­ein­schrän­kung, was für Gesun­de typi­scher­wei­se zutrifft, wer­den die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te bei­der Bei­ne iden­tisch sein. Bei Pati­en­ten mit ein­sei­ti­ger Funk­ti­ons­ver­än­de­rung sind sei­ten­dif­fe­ren­te Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te zu erwar­ten. So könn­ten ein­sei­tig gerin­ge­re Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te ein Indiz für eine redu­zier­te Fähig­keit zur Kraft­über­tra­gung der Extre­mi­tät sein. Da am Beginn und am Ende des Gang­zy­klus die Höhe des Kör­per­schwer­punkts beim hori­zon­ta­len Gehen gleich sein muss, wer­den des­halb für die kon­tra­la­te­ra­le Sei­te höhe­re Kräf­te erwar­tet als für die von der Ampu­ta­ti­on betrof­fe­ne. Mit den Abbil­dun­gen 3 und 4 kann die­ser Sach­ver­halt gut nach­voll­zo­gen werden.

Die Inter­pre­ta­ti­on der Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te als Maß der Kraft­über­tra­gung der unte­ren Extre­mi­tät erfor­dert, die Geh­ge­schwin­dig­keit zu berück­sich­ti­gen. In Abbil­dung 3 wer­den die ers­ten und zwei­ten Maxi­ma der Ver­ti­kal­kom­po­nen­te in Abhän­gig­keit von der Geschwin­dig­keit dar­ge­stellt. Die Pati­en­ten TF-Osseo pos­top wie­sen das nied­rigs­te ers­te Maxi­mum pro­the­sen­sei­tig auf. Es ver­än­der­te sich bei die­sen Pati­en­ten durch Varia­ti­on der Geschwin­dig­keit nicht. Die Boden­re­ak­ti­ons­kraft blieb kon­stant auf einem nied­ri­gen Niveau unab­hän­gig von der Geschwin­dig­keit (Abb. 3a). Ob die­ser über­ra­schen­de Befund durch die Oste­oper­zep­ti­on ver­ur­sacht wird, even­tu­ell durch eine erhöh­te Bie­ge­be­an­spru­chung des Femurs47 oder einen bewuss­ten Schon­gang, lässt sich mit den vor­lie­gen­den Daten nicht beant­wor­ten. Als Ursa­che kann eine ver­min­der­te Kraft­über­tra­gung im Inter­face zwi­schen Implan­tat und Kno­chen aus­ge­schlos­sen wer­den48.

Das zwei­te Maxi­mum pro­the­sen­sei­tig (Abb. 3b) nahm bei der Grup­pen NA mit der Geschwin­dig­keit zu. Der gerin­ge­re Betrag und der Sach­ver­halt, dass die­ses Maxi­mum mit der Geschwin­dig­keit bei den Ampu­tier­ten nahe­zu kon­stant blieb, wur­de wahr­schein­lich durch den pas­si­ven Pro­the­sen­fuß ver­ur­sacht. Die Plant­ar­fle­xi­on des obe­ren Sprung­ge­lenks der natür­li­chen Extre­mi­tät in der Abstoß­pha­se, wie sie bei Pro­ban­den der Grup­pe NA mög­lich ist, kann durch die knö­cher­ne Ver­an­ke­rung der Exo­pro­the­se im Femur nicht kom­pen­siert wer­den. Die redu­zier­te pro­the­sen­sei­ti­ge Trag­kraft am Ende der Ter­mi­na­len Stand­pha­se und Vor­schwung­pha­se bei den Ampu­tier­ten erfor­dert des­halb grö­ße­re Stütz­kräf­te des kon­tra­la­te­ra­len Beins wäh­rend der gleich­zei­tig statt­fin­den­den Last­über­nah­me (Abb. 3c). Die Maxi­mal­wer­te wäh­rend der kon­tra­la­te­ra­len Abstoß­pha­se erreich­ten höhe­re Beträ­ge bei den Ampu­tier­ten. In die­ser Gang­pha­se wur­de die kon­tra­la­te­ra­le Extre­mi­tät der Pati­en­ten TF-Osseo pos­top am stärks­ten gefor­dert (Abb. 3d).

Akti­ve und beschwer­de­frei mit Schaft­pro­the­sen ver­sorg­te Ober­schen­kel­am­pu­tier­te gehen zügig typi­scher­wei­se mit einer Geschwin­dig­keit von etwa 1,3 m/s. Mit den mitt­le­ren Boden­re­ak­ti­ons­kräf­ten der Pro­banden­grup­pen in die­sem Geschwin­dig­keits­be­reich ergab sich, dass die Pati­en­ten TF-Osseo pos­top die ampu­tier­te Extre­mi­tät deut­lich am gerings­ten belas­te­ten (Abb. 4). Ent­spre­chend wirk­ten bei ihnen am kon­tra­la­te­ra­len Bein die größ­ten Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te. Die Abbil­dung 5 belegt, dass die asym­me­tri­sche Belas­tung der unte­ren Ex­tremitäten bei den osseo­in­te­grier­ten Pro­the­sen­trä­gern grö­ßer war als bei den Ampu­tier­ten mit Schaft­pro­the­sen und dass die Asym­me­trie mit der Geh­ge­schwin­dig­keit noch zunahm. Lang­zei­tig könn­te ein Risi­ko oder eine Wahr­schein­lich­keit bestehen, dass ins­be­son­de­re schnell gehen­de Ampu­tier­te Sekun­där­erkran­kun­gen ent­wi­ckeln49.

Die Höhen­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts der Pro­ban­den der Grup­pe NA hat­te ein Aus­maß von etwa 3,5 cm für bei­de Bei­ne bei der Geschwin­dig­keit von 1,3 m/s (Abb. 6). Auch bei den Ampu­tier­ten TF-Osseo pos­top fällt die Sym­me­trie der Höhen­be­we­gung in Stand­pha­sen bei­der Bei­ne auf. Jedoch betrug die Höhen­be­we­gung 5 cm. Die Ampu­tier­ten mit Schaft­pro­the­sen beweg­ten den Kör­per­schwer­punkt nicht sym­me­trisch. Wäh­rend der pro­the­sen­sei­ti­gen Stand­pha­se betrug die Höhen­be­we­gung wie bei den Pro­ban­den NA etwa 3,5 cm, dage­gen in der kon­tra­la­te­ra­len Stand­pha­se etwa 4,5 cm. Die­se Dif­fe­renz erscheint wegen der bei Schaft­pro­the­sen auf­tre­ten­den Rela­tiv­be­we­gung von Stumpf und Pro­the­sen­schaft beim Gehen nach­voll­zieh­bar50. In der pro­the­sen­sei­ti­gen Stand­pha­se drückt das Kör­per­ge­wicht den Stumpf tie­fer in den Schaft, wäh­rend in der Schwung­pha­se die Pro­the­se durch ihr Gewicht die dehn­ba­ren Weich­tei­le des Stump­fes elon­giert. Ver­mehr­te Plant­ar­fle­xi­on auf der kon­tra­la­te­ra­len Sei­te und eine Becken­he­bung füh­ren zur benö­tig­ten Boden­frei­heit beim Durch­schwin­gen des Pro­the­sen­beins. Dadurch wird aber auch der Kör­per­schwer­punkt stär­ker ange­ho­ben. Die ver­ti­ka­le Bewe­gung des Kör­per­schwer­punkts der Pro­ban­den TF-Osseo präop unter­schei­det sich von der der Pro­ban­den TF-Schaft. Die­se Pati­en­ten­grup­pe beklagt Pro­ble­me beim Gehen mit der Schaft­pro­the­se. Des­halb ver­wun­dert die Dif­fe­renz nicht. Sie belegt eher den pro­blem­be­haf­te­ten Befund.

Da beim Gehen mit kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen weder eine Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Pro­the­se und dem Femur statt­fin­den kann und auch nicht gemes­sen wur­de51, noch das Pro­the­senknie­ge­lenk sich in der Stand­pha­se wesent­lich beugt, muss die Höhen­be­we­gung des Kör­per­schwer­punkts etwa 1,5 cm grö­ßer wer­den im Ver­gleich zur Grup­pe NA mit 20 bis 25 Grad Stand­pha­sen­fle­xi­on. Die­se geschätz­te Höhen­be­we­gung ergab sich auch durch Inte­gra­ti­on der aus den Boden­re­ak­ti­ons­kräf­ten berech­ne­ten Beschleu­ni­gung (Glei­chung 5). Wei­ter­hin weist die berech­ne­te Geschwin­dig­keit bei Boden­kon­takt vz(0) auf einen ver­än­der­ten Geh­stil hin. Der Kör­per­schwer­punkt beweg­te sich bereits zu Beginn des Gang­zy­klus beim Boden­kon­takt des Pro­the­sen­beins auf­wärts (Abb. 6). Dadurch wird der Kraft­stoß ver­mie­den, der zur Umkehr der Abwärts­be­we­gung in eine Auf­wärts­be­we­gung nötig ist. Die Belas­tung des Pro­the­sen­beins wird so reduziert.

Die Stu­die wur­de limi­tiert für Ampu­tier­te mit lan­gen und mit­tel­lan­gen Ober­schen­kel­stümp­fen. Schluss­fol­ge­run­gen für Ampu­tier­te mit kur­zen Stümp­fen kön­nen dar­aus nicht gezo­gen wer­den. Es kann auch nicht aus­ge­schlos­sen wer­den, dass ein mit der Ampu­ta­ti­on ein­ge­setz­tes Implan­tat zu modi­fi­zier­ten Ergeb­nis­sen füh­ren könnte.

Zusam­men­fas­send bele­gen die Ergeb­nis­se die­ser Stu­die zum Ver­gleich der Geh­fä­hig­keit von akti­ven Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten, die einen lan­gen oder mit­tel­lan­gen Stumpf hat­ten und mit kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen oder Schaft­pro­the­sen ver­sorgt waren:

  • Ampu­tier­te mit kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­sen gin­gen mit signi­fi­kant gerin­ge­ren Geschwin­dig­kei­ten als sym­ptom­freie Schaftprothesenträger.
  • Die osseo­in­te­grier­ten Ampu­tier­ten wie­sen einen spe­zi­el­len, von der phy­sio­lo­gi­schen Geh­me­cha­nik abwei­chen­den Geh­stil auf, der für das Pro­the­sen­bein ent­las­tend wirkte.
  • Das Pro­the­sen­bein trug deut­lich weni­ger zur Bewe­gung der Ampu­tier­ten bei als die kon­tra­la­te­ra­le Seite.
  • Der Bewe­gungs­ap­pa­rat der osseo­in­te­grier­ten Ampu­tier­ten wur­de asym­me­tri­scher belas­tet als der von Schaft­pro­the­sen­trä­gern. Die Asym­me­trie nimmt mit der Geschwin­dig­keit bei den osseointe­grierten Ampu­tier­ten zu, nicht bei den Ampu­tier­ten mit Schaftprothesen.
  • Die Kraft­über­tra­gung des osseo­integrierten Pro­the­sen­beins blieb bei höhe­ren Geschwin­dig­kei­ten auf dem Niveau, das beim lang­samen Gehen erreicht wurde.
  • Ein nor­ma­les Gang­bild zu erwar­ten, bleibt auch auf Grund wei­ter­hin feh­len­der Mus­keln und Gelen­ke unrealistisch.

Des­halb kann auf der Basis der erho­be­nen kine­ti­schen Gang­da­ten die osseo­in­te­grier­te Pro­the­se für akti­ve Ober­schen­kel­am­pu­tier­te mit lan­gen und mitt­le­ren Stümp­fen, die für eine Schaft­ver­sor­gung gut geeig­net sind, nicht im Sin­ne einer all­ge­mei­nen Indi­ka­ti­ons­er­wei­te­rung emp­foh­len wer­den. Die­se Ampu­tier­ten wer­den mit hoher Wahr­schein­lich­keit bezüg­lich des Gang­bil­des nach dem Über­gang von einer Schaft­pro­the­se zur kno­chen­ver­an­ker­ten Pro­the­se nicht bes­ser reha­bi­li­tiert sein. Die typi­sche Geh­ge­schwin­dig­keit wird lang­sa­mer als 3 km/h sein. Höhe­re Geschwin­dig­kei­ten beim Gehen und ande­re das Pro­the­sen­bein stär­ker bean­spru­chen­de Akti­vi­tä­ten, bei­spiels­wei­se leicht­ath­le­ti­scher Sprint52, soll­ten als kri­tisch, mit hoher Wahr­schein­lich­keit als kon­tra­in­di­ziert betrach­tet wer­den. Der Geh­stil nähert sich offen­sicht­lich nicht dem Gehen mit phy­sio­lo­gi­schen Merkmalen.

Die Erkennt­nis­se der Stu­die umrei­ßen die Mög­lich­kei­ten und Gren­zen der Wie­der­her­stel­lung der Geh­fä­hig­keit von Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten. Sie kön­nen im Auf­klä­rungs­ge­spräch mit dem Ampu­tier­ten genutzt wer­den, um im Kom­plex der indi­vi­du­el­len Befund­la­ge, den Wün­schen des Pati­en­ten, den Vor­tei­len der Kno­chen­ver­an­ke­rung, aber auch der Sto­ma­pro­ble­ma­tik und mög­li­chen ope­ra­ti­ven und kli­ni­schen Kom­pli­ka­tio­nen im Ein­zel­fall die bes­te Lösung für den Pati­en­ten zu fin­den. Im Ein­zel­fall kann die osseo­in­te­gra­ti­ve oder jene mit Schaft­pro­the­sen die geeig­ne­te­re Ver­sor­gungs­va­ri­an­te sein. Bei­de haben ihre Berech­ti­gung bei adäqua­ter Indikationsstellung.

Fazit

Ober­schen­kel­am­pu­tier­te, die eine Schaft­pro­the­se wegen Schaft­pro­ble­men nicht tra­gen kön­nen, bie­ten TOPS eine wert­vol­le Alter­na­ti­ve zur Schaft­ver­sor­gung. Ampu­tier­ten, die einen last­trag­fä­hi­gen Stumpf und kei­ne Schaft­pro­ble­me haben, ­soll­te als Ver­sor­gung eine Schaft­pro­the­se emp­foh­len wer­den. Beim Wech­sel von der Schaft­pro­the­se zu TOPS wird für die­se Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten mit lan­gen und mit­tel­lan­gen Stümp­fen mit hoher Wahr­schein­lich­keit eine Reduk­ti­on der Geh­leis­tung erwar­tet. Das Gang­bild wird sich nicht dem phy­sio­lo­gi­schen annä­hern. Die Geh­ge­schwin­dig­keit wird lang­sa­mer sein und das typi­sche selbst­ge­wähl­te Gehen lang­sa­mer als 3 km/h. Das Poten­zi­al der Kraft­über­tra­gung der Pro­the­sen­sei­te osseo­in­te­grier­ter Pati­en­ten beim Gehen ist limi­tiert. Das Pro­the­sen­bein trägt gerin­ger, wäh­rend das kon­tra­la­te­ra­le Bein mehr leis­ten muss. Der Stütz- und Bewe­gungs­ap­pa­rat wird ins­be­son­de­re mit höhe­ren Geh­ge­schwin­dig­kei­ten immer stär­ker asym­me­trisch bean­sprucht. Die zu erwar­ten­de Stütz­kraft der osseo­in­te­grier­ten Extre­mi­tät wird signi­fi­kant gerin­ger sein als für Ampu­tier­te, die beschwer­de­frei mit Schaft­pro­the­sen gehen.

Hin­weis:
Ergän­zen­de und wei­ter­füh­ren­de Infor­ma­tio­nen zu die­ser Stu­die sind auf Eng­lisch in der Fach­zeit­schrift Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics erschie­nen: https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2023.106099

 

Für die Autoren:
Prof. Dr. rer. nat. habil. Sieg­mar Blumentritt
PFH Pri­va­te Hoch­schu­le Göttingen
Ween­der Land­stra­ße 3–7
37973 Göt­tin­gen
E‑Mail: sie-blumentritt@t‑online.de
Tel.: 05507–999366

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Blu­men­tritt S, Schmalz T, Tim­mer­mann A, Asch­off HH. Osseo­in­te­grier­te Pro­the­se ver­sus Schaft­pro­the­se: Wel­che Geh­fä­hig­keit errei­chen Oberschenkel­amputierte? Ortho­pä­die Tech­nik, 2024; 75 (7): 38–48

 

 

Tabel­le 1 Probandendaten

Pro­ban­denNATF-Osseo präopTF-Osseo pos­topTF-Schaft
Anzahl [n]15999
Alter [Jah­re]21,9 ± 2,746,1 ± 8,447,9 ± 9,548,4 ± 2,9
Mas­se [kg]70,7 ± 12,187,1 ± 11,386,6 ± 10,273,4 ± 13,2
Grö­ße [m]1,77 ± 0,101,82 ± 0,061,82 ± 0,061,75 ± 0,09
Pro­the­se seit [Jah­re]19,1 ± 12,024,9 ± 10,7
TOPS seit [Mona­te]11,7 ± 4,0
Stumpf­län­ge* [n]7/27/28/1

* mittellang/lang

 

Tabel­le 2 Prothesenkomponenten

TF-OsseoTF-Schaft
prä­ope­ra­tivpost­ope­ra­tiv
Pati­entPro­the­sen­fußKnie­ge­lenkPro­the­sen­fußKnie­ge­lenkPati­entPro­the­sen­fußKnie­ge­lenk
11D103R80TrueStepC‑Leg1SACHC‑Leg
21C40Hy deal1C40C‑Leg21C40C‑Leg
31C40RheoVariFlex EVORheo3Tri­tonC‑Leg
4Flex­FootC‑Leg1C40C‑Leg4Tri­tonC‑Leg
51C40C‑Leg1C40C‑Leg5Agi­lixPlie 2
6Seat­tle3R801C30C‑Leg6Tri­ton LPGeni­um
71C40C‑Leg1C40C‑Leg71C63Ori­on
81C40C‑Leg1C40C‑Leg8VariFlexRheo
9Axi­onC‑LegTri­asC‑Leg9Tri­tonC‑Leg

 

Tabel­le 3a Geh­ge­schwin­dig­keit [m/s] (Mit­tel­wert ± Standardabweichung)

NATF-Osseo
präop
TF-Osseo
pos­top
TF-Schaft
n15999
lang­sam1,12 ± 0,080,91 ± 0,150,86 ± 0,140,93 ± 0,04
nor­mal1,46 ± 0,071,14 ± 0,171,05 ± 0,161,20 ± 0,12
schnell1,76 ± 0,151,34 ± 0,201,27 ± 0,181,61 ± 0,16

 

Tabel­le 3b Schritt­län­ge [m] bei unter­schied­li­chen ­Geschwin­dig­kei­ten (Mit­tel­wert ± Standardabweichung)

NATF-Osseo präopTF-Osseo pos­topTF-Schaft
rechtslinksPro­the­sen­tei­lekon­tra­la­te­ralPro­the­sen­tei­lekon­tra­la­te­ralPro­the­sen­tei­lekon­tra­la­te­ral
lang­sam0,67 ± 0,040,69 ± 0,050,60 ± 0,060,59 ± 0,110,57 ± 0,070,57 ± 0,080,65 ± 0,080,59 ± 0,05
nor­mal0,78 ± 0,040,78 ± 0,050,69 ± 0,040,67 ± 0,090,65 ± 0,060,62 ± 0,080,71 ± 0,060,65 ± 0,06
schnell0,86 ± 0,050,87 ± 0,050,76 ± 0,040,72 ± 0,090,71 ± 0,050,70 ± 0,090,77 ± 0,080,73 ± 0,05

 

  1. Asch­off HH, Juhn­ke DL. Endo-Exo-Pro­the­sen. Die Unfall­chir­ur­gie, 2016; 119 (5): 421–427
  2. Brå­ne­mark R, Brå­ne­mark BR, Myers RR. Osseo­in­te­gra­ti­on in ske­le­tal recon­s­truc­tion and reha­bi­li­ta­ti­on: a review. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2001; 38: 175–181
  3. Brå­ne­mark R et al. (2014) A novel osseo­in­te­gra­ted per­cu­ta­neous pro­sthe­tic sys­tem for the tre­at­ment of pati­ents with trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on: a pro­s­pec­ti­ve stu­dy of 51 pati­ents. Bone & Joint Jour­nal, 2014; 96 (1): 106–113
  4. Grund­ei HS et al. Die Endo-Exo-Femu­ren­do­pro­the­se – Update eines Ver­sor­gungs­kon­zepts zur Reha­bi­li­ta­ti­on von Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten. Ortho­pä­die-Tech­nik, 2009; 60 (3): 143–149
  5. Stau­b­ach KH, Grund­ei H. Die ers­te osteo­in­te­grier­te Pro­the­sen­ver­an­ke­rung für Ober­schen­kel­am­pu­tier­te. Bio­me­di­cal Tech­no­lo­gy, 2001; 46 (12): 355–361
  6. Brå­ne­mark R, Brå­ne­mark BR, Myers RR. Osseo­in­te­gra­ti­on in ske­le­tal recon­s­truc­tion and reha­bi­li­ta­ti­on: a review. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2001; 38: 175–181
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  8. Grund­ei HS et al. Die Endo-Exo-Femu­ren­do­pro­the­se – Update eines Ver­sor­gungs­kon­zepts zur Reha­bi­li­ta­ti­on von Ober­schen­kel­am­pu­tier­ten. Ortho­pä­die-Tech­nik, 2009; 60 (3): 143–149
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  10. Asch­off HH. About Trans­cu­ta­neous osseo­in­te­gra­ted pro­sthe­tic sys­tems (TOPS) – 20 years of expe­ri­ence with Endo-Exo-Pro­s­the­ses for reha­bi­li­ta­ti­on fol­lo­wing ampu­ta­ti­on. OTWorld con­nect, Leip­zig, 27.–29.10.2020
  11. Lei­jen­dek­kers R. Towards smart and intui­ti­ve osseo­in­te­gra­ted trans­fe­mo­ral pro­s­the­ses embo­dy­ing dyna­mic beha­viours. ISPO 18th world con­gress – vir­tu­al edi­ti­on, 01.–04.11.2021 (Abs­tract Book, S. 18)
  12. Asch­off HH, Juhn­ke DL. Endo-Exo-Pro­the­sen. Die Unfall­chir­ur­gie, 2016; 119 (5): 421–427
  13. Hag­berg K, Brå­ne­mark R, Gun­ter­berg B, Ryde­vik B. Osseo­in­te­gra­ted trans-femo­ral ampu­ta­ti­on pro­s­the­ses: Pro­spek­ti­ve results of gene­ral and con­di­ti­on-spe­ci­fic qua­li­ty of life in 18 pati­ents at 2‑year fol­low-up. Pro­sthe­tics and Ortho­tics Inter­na­tio­nal, 2008; 32 (1): 29–41
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  15. Lund­berg M, Hag­berg K, Bul­ling­ton J. My pro­sthe­sis as a part of me: a qua­li­ta­ti­ve ana­ly­sis of living with an osseo­integrated pro­sthe­tic limb. Pro­sthe­tics and Ortho­tics Inter­na­tio­nal, 2011; 35: 207–214
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  18. Davis-Wil­son HC et al. Impro­ve­ments in disa­bi­li­ty and func­tion in peo­p­le with lower-limb ampu­ta­ti­on one year after pro­sthe­sis osseo­in­te­gra­ti­on. Pro­sthe­tics and Ortho­tics Inter­na­tio­nal, 2023; 47 (4): 343–349
  19. Örgel M et al. Trans­ku­ta­ne osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen­sys­te­me nach Majo­ram­pu­ta­ti­on an der unte­ren Extre­mi­tät: Eine retro­spek­ti­ve 3‑Jah­res-Ana­ly­se. Der Ortho­pä­de, 2021; 50: 4–13. doi: 10.1007/s00132-020–04031‑2
  20. Davis-Wil­son HC et al. Impro­ve­ments in disa­bi­li­ty and func­tion in peo­p­le with lower-limb ampu­ta­ti­on one year after pro­sthe­sis osseo­in­te­gra­ti­on. Pro­sthe­tics and Ortho­tics Inter­na­tio­nal, 2023; 47 (4): 343–349
  21. Wel­ke B et al. Com­pa­ri­son of con­ven­tio­nal socket attach­ment and bone-ancho­red pro­sthe­sis for per­sons living with trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on – mobi­li­ty and qua­li­ty of life. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 105: 105954. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.105954
  22. Gai­ley R et al. Mobi­li­ty Dif­fe­ren­ces in Trans­fe­mo­ral Ampu­tees with Osseo­in­te­gra­ti­on ver­sus Tra­di­tio­nal Pro­sthe­tic Sockets. Abs­tract Book 17th ISPO World Con­gress Kobe/Japan, 05.–08.10.2019, Paper 3.3.4e: 303
  23. Kooiman V, Weer­desteyn V, Ver­don­schot N, Lei­jen­dek­kers R. Oxy­gen con­sump­ti­on and gait effi­ci­en­cy in per­sons using a trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­sthe­sis com­pared to socket-pro­sthe­sis users: a cross-sec­tion­al stu­dy. ISPO 18th world con­gress – vir­tu­al edi­ti­on, 01.–04.11.2021 (Abs­tract Book, S. 50)
  24. Ranal­di S et al. Wal­king abili­ty of indi­vi­du­als fit­ted with trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­s­the­ses: A com­pa­ra­ti­ve stu­dy of gait para­me­ters. Cli­ni­cal Reha­bi­li­ta­ti­on, 2023; 37 (12): 1670–1683. doi: 10.1177/02692155231183779
  25. Gai­ley R et al. Mobi­li­ty Dif­fe­ren­ces in Trans­fe­mo­ral Ampu­tees with Osseo­in­te­gra­ti­on ver­sus Tra­di­tio­nal Pro­sthe­tic Sockets. Abs­tract Book 17th ISPO World Con­gress Kobe/Japan, 05.–08.10.2019, Paper 3.3.4e: 303
  26. Gai­ley RS et al. Com­pa­ri­son of pro­sthe­tic mobi­li­ty and balan­ce in trans­fe­mo­ral ampu­tees with bone-ancho­red pro­sthe­sis vs. socket pro­sthe­sis. Pro­sthe­tics and Ortho­tics Inter­na­tio­nal, 2023; 47 (2): 130–136
  27. Blu­men­tritt S et al. Force trans­mis­si­on capa­ci­ty of the lower limb during wal­king of ampu­tees with bone-ancho­red pro­s­the­ses com­pared with socket pro­s­the­ses and per­sons with hip repla­ce­ments. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 110: 106099. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.106099
  28. Wel­ke B et al. Com­pa­ri­son of con­ven­tio­nal socket attach­ment and bone-ancho­red pro­sthe­sis for per­sons living with trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on – mobi­li­ty and qua­li­ty of life. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 105: 105954. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.105954
  29. Wel­ke B et al. Com­pa­ri­son of con­ven­tio­nal socket attach­ment and bone-ancho­red pro­sthe­sis for per­sons living with trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on – mobi­li­ty and qua­li­ty of life. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 105: 105954. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.105954
  30. Kooiman V et al. The influence of pro­sthe­tic sus­pen­si­on on gait and cor­ti­cal modu­la­ti­ons in per­sons with a trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on: socket-sus­pen­ded ver­sus bone-ancho­red pro­sthe­sis. Jour­nal of Neu­roEn­gi­nee­ring and Reha­bi­li­ta­ti­on, 2024; 21 (1): 35. doi: 10.1186/s12984-024–01331‑y
  31. Wel­ke B et al. Com­pa­ri­son of con­ven­tio­nal socket attach­ment and bone-ancho­red pro­sthe­sis for per­sons living with trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on – mobi­li­ty and qua­li­ty of life. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 105: 105954. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.105954
  32. Kooiman V, Weer­desteyn V, Ver­don­schot N, Lei­jen­dek­kers R. Oxy­gen con­sump­ti­on and gait effi­ci­en­cy in per­sons using a trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­sthe­sis com­pared to socket-pro­sthe­sis users: a cross-sec­tion­al stu­dy. ISPO 18th world con­gress – vir­tu­al edi­ti­on, 01.–04.11.2021 (Abs­tract Book, S. 50)
  33. Kooiman V et al. Oxy­gen con­sump­ti­on and gait dyna­mics in trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­sthe­sis users com­pared to socket-pro­sthe­sis users: A cross-sec­tion­al stu­dy. Gait & Pos­tu­re, 2023; 103 (5): 12–18. doi: 10.1016/j.gaitpost.2023.04.008
  34. Kooiman V et al. The influence of pro­sthe­tic sus­pen­si­on on gait and cor­ti­cal modu­la­ti­ons in per­sons with a trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on: socket-sus­pen­ded ver­sus bone-ancho­red pro­sthe­sis. Jour­nal of Neu­roEn­gi­nee­ring and Reha­bi­li­ta­ti­on, 2024; 21 (1): 35. doi: 10.1186/s12984-024–01331‑y
  35. Per­ry J. Gait Ana­ly­sis: Nor­mal and Patho­lo­gi­cal Func­tion. Tho­ro­fa­re (NJ): Slack, 1992
  36. Bell­mann M. Bio­me­cha­ni­sche Unter­su­chun­gen zu Kraft­über­tra­gungs-mecha­nis­men zwi­schen Ober­schen­kel­stumpf und Pro­the­sen­schaft. Dis­ser­ta­ti­on, TU Ber­lin, 2018
  37. Blu­men­tritt S et al. Force trans­mis­si­on capa­ci­ty of the lower limb during wal­king of ampu­tees with bone-ancho­red pro­s­the­ses com­pared with socket pro­s­the­ses and per­sons with hip repla­ce­ments. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 110: 106099. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.106099
  38. Bell­mann M et al. Das 3D L.A.S.A.R. – eine neue Gene­ra­ti­on der Sta­tik-Ana­ly­se zur Opti­mie­rung des Auf­baus von Pro­the­sen und Orthe­sen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (12): 18–25
  39. Otto­bock, Ali­gnment Recom­men­da­ti­ons for TF Modu­lar Lower Limb Pro­s­the­ses. https://pe.ottobock.com/en/downloads/646f219_alignment-recommendations-for-tf-modular-lower-limb-prostheses.pdf (Zugriff am 18.04.2024)
  40. Grund­ei H, Tim­mer­mann A. Anschluss­ad­ap­ter zur Ankopp­lung der Exo­pro­the­se an den End­o­stiel. Die Unfall­chir­ur­gie, 2017; 120 (5): 378–384
  41. Blu­men­tritt S et al. Force trans­mis­si­on capa­ci­ty of the lower limb during wal­king of ampu­tees with bone-ancho­red pro­s­the­ses com­pared with socket pro­s­the­ses and per­sons with hip repla­ce­ments. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 110: 106099. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.106099
  42. Wel­ke B et al. Com­pa­ri­son of con­ven­tio­nal socket attach­ment and bone-ancho­red pro­sthe­sis for per­sons living with trans­fe­mo­ral ampu­ta­ti­on – mobi­li­ty and qua­li­ty of life. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2023; 105: 105954. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2023.105954
  43. Schmalz T, Bell­mann M, Braun J, Blu­men­tritt S. Ein­fluss der Stumpf­län­ge Ober­schen­kel­am­pu­tier­ter auf bio­me­cha­ni­sche und meta­bo­li­sche Gang­pa­ra­me­ter. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (3): 34–40
  44. Blu­men­tritt S, Braun J, Bell­mann M, Schmalz T. Zur Indi­ka­ti­on des Knie­ge­lenk­sys­tems C‑Leg bei der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung Ampu­tier­ter mit kur­zen trans­fe­mo­ra­len Stümp­fen. Med Orth Tech, 2009; 129 (5): 61–74
  45. Kooiman V, Weer­desteyn V, Ver­don­schot N, Lei­jen­dek­kers R. Oxy­gen con­sump­ti­on and gait effi­ci­en­cy in per­sons using a trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­sthe­sis com­pared to socket-pro­sthe­sis users: a cross-sec­tion­al stu­dy. ISPO 18th world con­gress – vir­tu­al edi­ti­on, 01.–04.11.2021 (Abs­tract Book, S. 50)
  46. Ranal­di S et al. Wal­king abili­ty of indi­vi­du­als fit­ted with trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­s­the­ses: A com­pa­ra­ti­ve stu­dy of gait para­me­ters. Cli­ni­cal Reha­bi­li­ta­ti­on, 2023; 37 (12): 1670–1683. doi: 10.1177/02692155231183779
  47. Blu­men­tritt S. Funk­ti­on exo­pro­the­ti­scher Bau­tei­le bei Bein­am­pu­tier­ten mit osseo­in­te­grier­ten, per­ku­tan aus­ge­lei­te­ten Implan­ta­ten. Die Unfall­chir­ur­gie, 2017; 120 (5): 385–394
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  50. Kooiman V, Weer­desteyn V, Ver­don­schot N, Lei­jen­dek­kers R. Oxy­gen con­sump­ti­on and gait effi­ci­en­cy in per­sons using a trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­sthe­sis com­pared to socket-pro­sthe­sis users: a cross-sec­tion­al stu­dy. ISPO 18th world con­gress – vir­tu­al edi­ti­on, 01.–04.11.2021 (Abs­tract Book, S. 50)
  51. Kooiman V, Weer­desteyn V, Ver­don­schot N, Lei­jen­dek­kers R. Oxy­gen con­sump­ti­on and gait effi­ci­en­cy in per­sons using a trans­fe­mo­ral bone-ancho­red pro­sthe­sis com­pared to socket-pro­sthe­sis users: a cross-sec­tion­al stu­dy. ISPO 18th world con­gress – vir­tu­al edi­ti­on, 01.–04.11.2021 (Abs­tract Book, S. 50)
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