Loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie (LIA)

Ein­lei­tung

Die größ­te Sor­ge der Pati­en­ten in der Pha­se vor einer anste­hen­den Ope­ra­ti­on ist die Angst vor den Schmer­zen, die mit dem bevor­ste­hen­den Ein­griff ver­bun­den sein wer­den. Wei­ter­hin ist eine suf­fi­zi­en­te Anal­ge­sie essen­ti­ell, um die Gelenk­be­weg­lich­keit und ande­re Out­co­me-Para­me­ter zu opti­mie­ren. Dies war wohl auch einer der Grün­de für die Akti­on „Das schmerz­freie Kran­ken­haus“, die vor eini­gen Jah­ren initi­iert wur­de, wenn­gleich jedem kli­nisch Täti­gen bewusst war, dass damit uner­füll­ba­re Erwar­tun­gen geschürt wur­den. Den­noch war es zwei­fel­los wich­tig, dass Ärz­te sich inten­si­ver mit die­sen Sor­gen der Pati­en­ten befas­sen, wie es etwa die Arbeit von Mai­er aus dem Jahr 2010 im Deut­schen Ärz­te­blatt über­aus deut­lich zeig­te ¹. Die peri­ope­ra­ti­ve Schmerz­the­ra­pie ist hier­bei die urei­ge­ne Auf­ga­be der ope­rie­ren­den­den Ortho-päden oder Unfall­chir­ur­gen; sie kann kei­nes­falls völ­lig den ande­ren Dis­zi­pli­nen allei­ne über­las­sen wer­den ².

Anzei­ge

Gera­de im Bereich der Gelenk­chir­ur­gie gibt es Maß­nah­men wie den Fuß­block ³ oder den Supras­ca­pu­la­ris­block ⁴, die her­vor­ra­gend vom Ope­ra­teur ein­ge­setzt wer­den kön­nen. Lan­ge Zeit galt als opti­ma­le Form der post­ope­ra­ti­ven Schmerz­the­ra­pie die Epi­du­ral­an­äs­the­sie oder peri­phe­re Ner­ven­blo­cka­de­ver­fah­ren wie bei­spiels­wei­se die Blo­cka­de des N. femo­ra­lis, des N. ischia­di­cus sowie des N. saphen­us. Hier­mit ist zwar das Ziel der Schmerz­re­duk­ti­on zu errei­chen, dies geht jedoch ein­her mit einem sen­so­mo­to­ri­schen Kon­troll­ver­lust, was eine Mobi­li­sa­ti­on des Pati­en­ten deut­lich erschwert. Im ungüns­tigs­ten Fall kommt es sogar zu Ver­let­zun­gen auf­grund von Stür­zen des Pati­en­ten bei feh­len­der moto­ri­scher Kon­trol­le der betrof­fe­nen Extremität.

Die loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie (LIA)

In die­sem Umfeld hat sich die loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie (LIA) ins­be­son­de­re im Bereich des Knie­ge­len­kes eta­bliert. Die­se Form der intra­ope­ra­ti­ven Schmerz­the­ra­pie wird auch an der Schul­ter und am Hüft­ge­lenk ver­wen­det. Das Ver­fah­ren ist sicher, preis­güns­tig und erfor­dert einen deut­lich gerin­ge­ren tech­ni­schen Auf­wand und weni­ger Fer­tig­kei­ten als die oben genann­ten Verfahren.

In ihrer ursprüng­li­chen Form ⁵ wur­de die LIA als Wund- und Gelenk­in­fil­tra­ti­on mit Lokal­an­äs­the­ti­kum und Adju­van­ti­en beschrie­ben, wodurch die moto­ri­sche Funk­ti­on der Extre­mi­tät und damit die Mobi­li­sa­ti­ons­fä­hig­keit des Pati­en­ten nicht beein­träch­tigt wer­den soll­te. Die Autoren stell­ten hier­bei eine Mul­ti­in­jek­ti­ons­tech­nik sowie die Ver­wen­dung eines in das Knie­ge­lenk peri­ope­ra­tiv ein­ge­leg­ten Kathe­ters vor, der post­ope­ra­tiv zu einer zusätz­li­chen Anal­ge­sie füh­ren soll. Im Lau­fe der Zeit wur­den die Tech­nik sowie die ver­wen­de­ten Sub­stan­zen von unter­schied­li­chen Autoren modi­fi­ziert. Bei den heu­te geläu­fi­gen Tech­ni­ken wer­den wei­ter­hin hoch­vo­lu­mi­ge und zum Teil hoch­do­sier­te und lang­wirk­sa­me Lokal­an­äs­the­ti­ka in Kom­bi­na­ti­on mit NSAR sowie Vaso­konstrik­to­ren ver­wen­det. Gele­gent­lich wer­den auch Opio­ide oder Cor­ti­son mit hin­zu­ge­ge­ben. Die Kathe­ter wer­den intra­ar­ti­ku­lär oder auch nur als Wund­ka­the­ter angewendet.

Die ers­ten kli­ni­schen Stu­di­en hier­zu zeig­ten sehr viel­ver­spre­chen­de Ergeb­nis­se ^{6 7}. Die loka­le Infil­tra­ti­ons­an­äs­the­sie erfolgt durch den Ope­ra­teur selbst. Die­ser infil­triert suk­zes­si­ve ver­schie­de­ne Berei­che (dor­sa­le Kap­sel, Sei­ten­bän­der, Liga­men­tum patel­lae und Sub­ku­tan­ge­we­be) in drei ver­schie­de­nen Por­tio­nen. Ein Kathe­ter wird intra­ar­ti­ku­lär posi­tio­niert, der am Abend und am nächs­ten Tag mit einer wei­te­ren Gabe des oben genann­ten Schmerz­cock­tails bestückt wird. Nach der mor­gend­li­chen Gabe wird der Kathe­ter ent­fernt. Ein Kom­pres­si­ons­ver­band mit groß­flä­chi­ger Küh­lung mit Kühl­ele­men­ten für vier bis sechs Stun­den ver­län­gert die Analgesiedauer.

Ziel ist es, den Pati­en­ten früh zu mobi­li­sie­ren. Nicht immer gelingt dies – wie in der Lite­ra­tur dar­ge­stellt – schon nach drei bis fünf Stun­den. In der Kli­nik des Ver­fas­sers wird das Ver­fah­ren seit 2015 ange­wen­det. Die Erfah­run­gen zei­gen, dass die Mobi­li­sa­ti­on durch­aus zügi­ger erfol­gen kann als mit ande­ren For­men der Anäs­the­sie. Die Moto­rik ist nicht beein­träch­tigt, sodass der Pati­ent auch rasch das Knie aktiv belas­ten kann. In ande­ren Län­dern erfolgt auch eine sehr früh­zei­ti­ge Ent­las­sung, teil­wei­se schon am 2. post­ope­ra­ti­ven Tag ⁸. Dies ist inner­halb des deut­schen Ver­sor­gungs­sys­tems jedoch nicht umsetzbar.

Durch­füh­rung einer LIA

Ablauf

Fol­gen­de Schrit­te wer­den bei einer LIA vollzogen:

• Es fin­det eine Infil­tra­ti­on von dor­sa­ler Kap­sel, Sei­ten­bän­dern, Liga­men­tum patel­lae und des Sub­ku­tan­ge­we­bes in drei ver­schie­de­nen Por­tio­nen statt.
• Ein Kathe­ter wird intra­ar­ti­ku­lär posi­tio­niert, der am Abend und am nächs­ten Tag bestückt wird.
• Nach der mor­gend­li­chen Gabe wird der Kathe­ter entfernt.
• Ein Kom­pres­si­ons­ver­band mit groß­flä­chi­ger Küh­lung mit Kühl­ele­men­ten für vier bis sechs Stun­den ver­län­gert die Analgesie-Dauer.

Infil­trier­te Medi­ka­men­te (Abb. 1)

Sprit­ze 1 und 2 jeweils:

• 50 ml Ropi­va­cain (Nar­opin) 2 mg/ml
• 0,25 ml Adre­na­lin 1 mg/ml
• 1 ml Pare­coxib (Dyna­stat) 20 mg/ml

Sprit­ze 3:

• 50 ml Ropi­va­cain (Nar­opin) 2 mg/ml
• Ein­brin­gen des PDA-Kathe­ters vor Wund­ver­schluss in das Kniegelenk

Zeit­punk­te der Infiltrationen

Sprit­ze 1 (Abb. 2a u. b) vor Implan­ta­ti­on der Prothese:

• Infil­tra­ti­on der hin­te­ren Gelenkkapsel

Sprit­ze 2 (Abb. 3, 4) nach Implan­ta­ti­on der Prothese:

• Infil­tra­ti­on der ven­tra­len Kap­sel, des Sei­ten­band­ap­pa­ra­tes und des Streckapparates
• Ein­brin­gen des Kathe­ters (Abb. 5, 6)

Sprit­ze 3 (Abb. 7) vor Subkutannaht:

• Infil­tra­ti­on des Subkutangewebes

Am Mor­gen des 1. post­ope­ra­ti­ven Tages: 50 ml Ropi­va­cain (Nar­opin) 2 mg/ml; anschlie­ßend wird der Kathe­ter gezogen.

Stu­di­en­la­ge

In nahe­zu allen Stu­di­en konn­te gezeigt wer­den, dass die LIA gegen­über Pla­ce­bo- oder Sham-Tech­ni­ken über­le­gen ist. Eine Über­le­gen­heit oder Gleich­wer­tig­keit gegen­über den klas­si­schen zen­tra­len oder peri­phe­ren Ner­ven­blo­cka­den konn­te bis­her jedoch nicht belegt wer­den. Auf­grund der Inho­mo­ge­ni­tät der Stu­di­en­be­din­gun­gen konn­te bis­lang kei­ne abschlie­ßen­de wis­sen­schaft­li­che Bewer­tung abge­ge­ben wer­den ⁹. Bezüg­lich der frü­hen post­ope­ra­ti­ven Mobi­li­tät (OP-Tag und ers­ter post­ope­ra­ti­ver Tag) zei­gen die meis­ten Erhe­bun­gen jedoch einen Vor­teil der LIA bezüg­lich Kraft und Gehstrecke.

Für die Knie­en­do­pro­the­tik gibt es bereits eine umfang­rei­che Stu­di­en­la­ge. Dar­un­ter fin­den sich meh­re­re pro­spek­ti­ve epi­de­mio­lo­gi­sche Erhe­bun­gen ^{10 11 12}. Dane­ben sind auch ver­schie­de­ne ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en publi­ziert; hier­zu zäh­len fünf Stu­di­en im Ver­gleich zu einer Kon­troll­grup­pe mit sys­te­mi­scher Anal­ge­sie ^{13 14 15 16 17}, drei Stu­di­en­ver­glei­che zu einer Ner­vus-femo­ra­lis-Blo­cka­de ^{18 19 20} sowie zwei Stu­di­en­ver­glei­che zu einer Epi­du­ral­anal­ge­sie ^{21 22}. Die LIA zeigt in allen Stu­di­en eine signi­fi­kant ver­bes­ser­te Anal­ge­sie­qua­li­tät, die sich in einer höhe­ren Pati­en­ten­zu­frie­den­heit und ins­be­son­de­re in einer bes­se­ren Funk­tio­na­li­tät des Gelenks aus­wirkt. Die­ser Effekt ist in den ers­ten Tagen bis hin zu etwa drei Mona­ten nach­weis­bar. Nach sechs Mona­ten fin­det sich jedoch kein Unter­schied zwi­schen den Grup­pen mehr. In den Stu­di­en, in denen die Lie­ge­dau­er ein beson­de­res Qua­li­täts­merk­mal dar­stellt, scheint die LIA die Lie­ge­dau­er zu ver­kür­zen. Wund­hei­lungs­stö­run­gen oder sys­te­mi­sche Toxi­zi­tät bzw. poten­zi­ell toxi­sche Plas­ma­kon­zen­tra­ti­on, bedingt durch die hohe Dosie­rung von Lokal­an­äs­the­ti­ka, wur­den in kei­nem Fall beobachtet.

Die Stu­di­en, die die LIA mit der Femo­ra­lis­blo­cka­de ver­glei­chen, zei­gen, dass die LIA sowohl die Schmer­zen als auch die Res­cue-Medi­ka­ti­on und die Funk­tio­na­li­tät in den ers­ten Tagen deut­lich ver­bes­sert ^{23 24}. Der Ver­gleich von LIA und Epi­du­ral­an­äs­the­sie ^{25 26} zeigt bes­se­re Schmerzscores, eine bes­se­re Res­cue-Medi­ka­ti­on und eine kür­ze­re Kran­ken­haus­lie­ge­dau­er in der LIA-Grup­pe. Auch Teng et al. (2014) zeig­ten, dass die mul­ti­mo­da­le Medi­ka­men­ten­in­jek­ti­on in der Knie­en­do­pro­the­tik sehr effek­tiv ist ²⁷. Wei­ter­hin ist es durch­aus sinn­voll, eine LIA mit einer epi­du­ra­len Anäs­the­sie zu kom­bi­nie­ren ²⁸.

Fazit

Auf­grund der Früh­mo­bi­li­sa­ti­on bei der LIA kön­nen Pati­en­ten prin­zi­pi­ell frü­her ent­las­sen wer­den. Ibra­him et al. (2013) ermit­tel­ten nach gro­ßen Knie­ein­grif­fen eine frü­he­re Ent­las­sung von bis zu 69 Stun­den ²⁹. Dies hat jedoch im deut­schen Sys­tem der DRGs (Dia­gno­sis Rela­ted Groups) mit hoher Wahr­schein­lich­keit kei­nen Effekt.

Der Autor:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Jörg Jerosch
Chef­arzt der Kli­nik für Orthopädie,
Unfall­chir­ur­gie und Sportmedizin
Johan­na-Eti­en­ne-Kran­ken­haus gGmbH
Am Hasen­berg 46
41462 Neuss
j.jerosch@ak-neuss.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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