Kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie bei Rup­tur des Hin­te­ren Kreuz­ban­des (HKB) – wann und wie?

Indi­ka­ti­on zur kon­ser­va­ti­ven Therapie

Vor allem iso­lier­te HKB-Ver­let­zun­gen eig­nen sich zur kon­ser­va­ti­ven Behand­lung. Bei zusätz­li­cher Ver­let­zung z. B. des pos­te­ro­la­te­ra­len Ecks und somit kon­se­ku­tiv erhöh­ter Insta­bi­li­tät soll­te jedoch viel­mehr ein ope­ra­ti­ver The­ra­pie­an­satz gewählt wer­den^{1 2}. In der Ver­gan­gen­heit hat sich zur Ein­tei­lung wei­test­ge­hend die Hugh­s­ton-Klas­si­fi­ka­ti­on durch­ge­setzt, wel­che iso­liert nach der Laxi­tät (instru­men­tell oder radio­lo­gisch gemes­sen) ein­teilt³. Grad-I- und ‑II-Ver­let­zun­gen mit einer hin­te­ren Schub­la­de von < 10 mm spre­chen für ein kon­ser­va­ti­ves Vor­ge­hen. Grad-III-Ver­let­zun­gen mit einer > 10 mm Schub­la­de sug­ge­rie­ren eine zusätz­li­che Ver­let­zung des pos­te­ro­la­te­ra­len Ecks. Ago­l­ley (2017) zeig­te bei kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie die­ser Grad-III-Ver­let­zun­gen zwar ein hohes Return-to-Sports und einen Teg­ner-Score von 9, eine sta­bi­le Kon­so­li­die­rung des HKBs konn­te jedoch nicht erreicht wer­den⁴. Die struk­tu­rel­le liga­men­tä­re Sta­bi­li­tät des Gelen­kes ist jedoch ein wesent­li­cher Fak­tor für die Auf­recht­erhal­tung des Knor­pel­sta­tus. Bei Insuf­fi­zi­enz des HKB kommt es zu erhöh­ten Kon­takt­drü­cken im media­len und patell­ofe­mo­ra­len Kom­par­ti­ment von bis zu 52 %^{5 6}. Neben der rei­nen Laxi­zi­tät soll­te auch die Rup­tur­mor­pho­lo­gie im MRT als kon­ser­va­ti­ves Ent­schei­dungs­kri­te­ri­um mit her­an­ge­zo­gen wer­den, da es Rup­tur­for­men gibt, wel­che nicht oder schlecht kon­ser­va­tiv kon­so­li­die­ren kön­nen. Hier­zu zäh­len z. B. dis­lo­zier­te femo­ra­le Abris­se (Abb. 1a) oder knö­cher­ne tibia­le Aus­ris­se mit einer Dis­lo­ka­ti­on von > 6,7 mm⁷. Wesent­lich ist der intak­te Syn­ovi­al­schlauch als Leit­struk­tur für das geris­se­ne Liga­ment (Abb. 1b). Auch haben sich mitt­ler­wei­le mini­mal­in­va­si­ve (arthro­sko­pi­sche) ope­ra­ti­ve Tech­ni­ken ent­wi­ckelt, wel­che die Refix­a­ti­on erleich­tern und gleich­zei­tig sehr gute kli­ni­sche Ergeb­nis­se errei­chen las­sen^{8 9}. Da sowohl die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung als auch die ope­ra­ti­ve Nach­be­hand­lung mit einem hohen zeit­li­chen Auf­wand ver­bun­den sind, soll­te ein „Wir ver­su­chen es mal“ mög­lichst ver­mie­den wer­den. Die früh­zei­ti­ge Ein­lei­tung der adäqua­ten Ver­sor­gung, sowohl kon­ser­va­tiv als auch ope­ra­tiv, ist essen­ti­ell wichtig.

Hin­ter­grund der kon­ser­va­ti­ven Therapie

Die Pro­ble­me, wel­che zu einer insuf­fi­zi­en­ten Hei­lung des HKB füh­ren, sind die Schwer­kraft und der Zug der Ham­string­mus­ku­la­tur¹⁰. Bei­de füh­ren zu einer Dor­sal­ver­la­ge­rung des Tibi­a­kop­fes und müs­sen im Rah­men des kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie­an­sat­zes adres­siert werden.

Phy­sio­the­ra­pie

Von phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Sei­te kann auf mus­ku­lä­rer Ebe­ne ein Ein­fluss auf die Zen­trie­rung der Gelenk­stel­lung genom­men wer­den. So soll­te initi­al zum einen die Ham­string­mus­ku­la­tur deto­ni­siert wer­den, wel­che post­trau­ma­tisch hyper­ton ist und ant­ago­nis­tisch zum HKB wirkt^{11 12}. Gleich­zei­tig soll­te der Qua­dri­zeps als Ago­nist akti­viert und gekräf­tigt wer­den. Jeg­li­che The­ra­pie soll­te in den ers­ten 6 Wochen immer unter Pos­te­rio­rem Tibia­len Sup­port (PTS) ent­we­der in der Orthe­se, in Bauch­la­ge oder mit dor­sa­ler Unter­stüt­zung des Unter­schen­kels durch­ge­führt wer­den (Abb. 2). Da das gesun­de HKB einer linea­ren Span­nungs- bzw. Län­gen­zu­nah­me bis ca. 120° Fle­xi­on unter­liegt, soll­te auch in den ers­ten 6 Wochen kei­ne über­mä­ßi­ge Fle­xi­on über 40–60° durch­ge­führt wer­den^{13 14 15 16 17}.

Orthe­tik

Auch in der Orthe­sen­ver­sor­gung ist der PTS die wesent­li­che Funk­ti­on, da 24/7 eine Unter­stüt­zung des HKB vor­lie­gen soll­te. Jung (2008) konn­te in einer ers­ten Stu­die mit einer 6‑wöchigen Ruhig­stel­lung in einem Gips­cast mit PTS-Modul eine Ver­bes­se­rung der hin­te­ren Schub­la­de von 6,2 auf 3 mm und eine deut­li­che Ver­bes­se­rung des sub­jek­ti­ven IKDC auf 90.3 ± 4.2 zei­gen¹⁸. Dies führ­te zu der heu­ti­gen „Standard“-Therapie mit initia­ler Ruhig­stel­lung für 6 Wochen in einer star­ren PTS-Schie­ne unter Soh­len­kon­takt und anschlie­ßend wei­te­rer Ver­sor­gung mit einer beweg­li­chen Orthe­se für wei­te­re 6 Wochen unter Voll­be­las­tung. Die sich hier­aus erge­ben­den Pro­ble­me sind offen­sicht­lich. Es kommt zu einer deut­li­chen mus­ku­lä­ren Atro­phie und einem Funk­ti­ons­de­fi­zit. Eine lan­ge Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se ist vor­pro­gram­miert. Somit kommt es auch zu einem erheb­li­chen beruf­li­chen und sport­li­chen Aus­fall und zu guter Letzt zu hohen direk­ten und indi­rek­ten Krank­heits­kos­ten. Die­ses Kon­zept steht und fällt vor allem auch mit der Pati­en­ten­com­pli­ance (Abb. 3), wel­che auf eine har­te Pro­be gestellt wird. Wün­schens­wert ist also eine früh­zei­ti­ge funk­tio­nel­le Behand­lung mit beweg­li­chen Orthe­sen. Die ers­ten Ansät­ze mit sta­ti­schem PTS, wel­cher zum Teil auch stu­fen­wei­se ein­stell­bar war, führ­te bereits zu guten kli­ni­schen Ergeb­nis­sen, wenn auch nicht phy­sio­lo­gi­scher Wie­der­her­stel­lung der Sta­bi­li­tät¹⁹. Dies ist dem Fakt geschul­det, dass das HKB über den Fle­xi­ons­zy­klus einer linea­ren Deh­nungs- und Span­nungs­zu­nah­me unter­liegt^{20 21}. Ein sta­ti­scher Sup­port ist nicht in der Lage, die­sen bei Bewe­gung zu kom­pen­sie­ren. Der aktu­el­le Ansatz liegt im dyna­mi­schen Sup­port, wel­cher bei zuneh­men­der Fle­xi­on eben­falls zunimmt (Abb. 4). Bis­he­ri­ge Stu­di­en zu 2 sol­chen Orthe­sen-Model­len zeig­ten in der sta­ti­schen Auf­nah­me bei 90° einen guten, wenn auch nicht opti­ma­len Sup­port²². In der kli­ni­schen Anwen­dung mit natür­li­chen Bewe­gungs­ab­läu­fen konn­te die Funk­ti­ons­wei­se bestä­tigt und der Vor­teil gegen­über einem sta­ti­schen Sup­port gezeigt wer­den²³. Da Unter­su­chun­gen jedoch auch gezeigt haben, dass die Deh­nung des HKB bei über 90° Fle­xi­on auf bis zu 108 % zunimmt und bei Bewe­gung wie Sprung, Cut­ting oder auch Seit­schrit­ten auf bis zu 123 ± 12 % ansteigt, soll­ten die­se Bewe­gun­gen und auch Fle­xio­nen über 90° in den initia­len 6 Wochen wei­ter­hin ver­mie­den wer­den^{24 25}. Ob der dyna­misch anstei­gen­de Sup­port auch die Län­gen­zu­nah­me des HKB aus­glei­chen kann, ist frag­lich und bis­her auch nicht unter­sucht. Hin­zu kommt, dass bei Fle­xio­nen über 90° Kom­pres­si­ons­drü­cke von bis zu 160 N gemes­sen wor­den sind²⁶. Auch hier­bei ist frag­lich, ob dies vom Pati­en­ten auf Dau­er tole­riert wird.

Ver­sor­gungs­rea­li­tät

Die PTS-Orthe­sen fin­den sich im Heil­mit­tel­ka­ta­log in der­sel­ben Grup­pe wie die Orthe­se zur Ver­sor­gung ande­rer Liga­ment­ver­let­zun­gen. Aus die­sem Grund unter­liegt die Ver­ord­nung einem Geneh­mi­gungs­ver­fah­ren und es kommt regel­mä­ßig zu Nach­fra­gen der Ver­si­che­rungs­trä­ger, ob auch eine ander­wei­ti­ge Orthe­sen­ver­sor­gung mög­lich ist. Dies führt lei­der zu Ver­zö­ge­run­gen in der Ver­sor­gung und somit im so wich­ti­gen frü­hen The­ra­pie­be­ginn. Lei­der man­gelt es bis­lang noch an ver­glei­chen­den wis­sen­schaft­li­chen Stu­di­en, wel­che den Vor­teil der dyna­misch-wir­ken­den Orthe­sen aus­rei­chend sicht­bar machen.

Wün­schens­wert wäre in Zukunft eine früh­zei­ti­ge Ver­sor­gung der Pati­en­ten mit einer beweg­li­chen und dyna­misch wir­ken­den Orthe­se, mit wel­cher eine früh­zei­ti­ge Belas­tung mög­lich ist und somit sowohl die Nach­be­hand­lungs­dau­er redu­ziert als auch die Pati­en­ten­zu­frie­den­heit und ‑com­pli­ance erhöht werden.

Hin­weis:
Die­ser Bei­trag erschien in ähn­li­cher Form unter dem­sel­ben Titel in dem Book­let „Grim C, Tischer T (Hrsg.). Ver­let­zun­gen und Erkran­kun­gen des Knie­ge­len­kes – wie hel­fen ortho­pä­di­sche Hilfs­mit­tel?“, einer Publi­ka­ti­on der Gesell­schaft für Ortho­pä­die­tech­nisch-Trau­ma­to­lo­gi­sche Sport­me­di­zin (GOTS) und der Euro­pean Manu­fac­tu­r­ers Fede­ra­ti­on for Com­pres­si­on The­ra­py and Ortho­pae­dic Devices (euro­com e. V.).

Der Autor:
Dr. med. Björn H. Drews
St. Vin­zenz Kli­nik Pfronten
Kir­chen­weg 15
87459 Pfron­ten
Tele­fon: + 49 (0) 8363 – 693 709 
E‑Mail: bjoern.drews@vinzenz-klinik.de

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