Hand­trans­plan­ta­ti­on – Chan­cen und Risiken

H. Piza-Katzer
Die Hand ist ein Gewebsblock aus verschiedenen Sehnen, Muskeln, Knochen, Gefäßen sowie Nerven und vor allem speziellen Nervenendigungen – dadurch ist sie einerseits ein hochsensibles Organ, das uns die Welt „begreifen“ lehrt, andererseits durch die motorische Präzision ein Feinwerkzeug. Eine Wiederherstellung der Handfunktion nach Amputation – Gleiches wird mit Gleichem ersetzt – gelingt seit 1998 mit der allogenen Handtransplantation – allerdings nur unter Zuhilfenahme lebenslang einzunehmender immunsupprimierender Medikamente, die ihrerseits mit einer Reihe von Nebenwirkungen behaftet sind.

Auf­wen­di­ge The­ra­pien – Ope­ra­ti­on, Medi­ka­men­te und ein lang­wie­ri­ges Reha­bi­li­ta­ti­ons­ver­fah­ren – for­dern Pati­en­ten und The­ra­peu­ten. Aus der­zei­ti­ger Sicht sind stren­ge Indi­ka­tio­nen und die genaue Aus­wahl der Pati­en­ten, eine eng­ma­schi­ge lebens­lan­ge Kon­trol­le sowie die Mel­dung von Kom­pli­ka­tio­nen jeder Art zu for­dern. Ziel muss es sein, Inno­va­tio­nen in der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie voranzutreiben.

Anzei­ge

Ein­lei­tung

Ter­mi­no­lo­gie

Bei der allo­ge­nen Trans­plan­ta­ti­on zusam­men­ge­setz­ten Gewe­bes (CTA – „com­po­si­te tis­sue allo­trans­plant“ oder VAC – „vasku­la­ri­sier­tes allo­ge­nes Gewe­be“) wer­den Mus­keln, Seh­nen, Ner­ven, Gefä­ße, Kno­chen und Haut von einem zu einem ande­ren Indi­vi­du­um der­sel­ben Ras­se über­tra­gen, wobei jedes die­ser Gewe­be eine spe­zi­el­le „Immu­no­ge­ni­tät” auf­weist 1. Um die Absto­ßung zu ver­hin­dern, müs­sen lebens­lang ver­schie­den wir­ken­de immun­sup­pri­mie­ren­de Medi­ka­men­te ein­ge­nom­men wer­den 2.

Ziel

Die Hand­trans­plan­ta­ti­on hat zum Ziel, eine für den täg­li­chen Gebrauch genü­gen­de neu­ro­mus­ku­lä­re Funk­ti­on und Sen­si­bi­li­tät der Hand zu errei­chen. Bei der allo­ge­nen Trans­plan­ta­ti­on wird gegen­über ande­ren Rekon­struk­ti­ons­ver­fah­ren mit auto­lo­gem Gewe­be Glei­ches mit Glei­chem wie­der­her­ge­stellt und Ent­nah­me­stel­len ver­mie­den 3 4.

Geschich­te der Fremdhandtransplantation

Im Jahr 1964 wur­de die ers­te Hand­trans­plan­ta­ti­on in Ecua­dor durch­ge­führt 5, jedoch wur­de der Arm drei Wochen nach der Ope­ra­ti­on abge­sto­ßen und muss­te wie­der abge­nom­men wer­den. 1978 wur­de das immun­sup­pri­mie­ren­de Medi­ka­ment Cyclo­s­po­rin (Cal­ci­n­eurin­hem­mer) ent­wi­ckelt. 1998 wur­de die ers­te Ein­hand­trans­plan­ta­ti­on in Lyon (Frank­reich) mit einem moder­nen immun­sup­pri­mie­ren­den The­ra­pie­sche­ma durch­ge­führt 6. Die Ream­pu­ta­ti­on erfolg­te ambu­lant andert­halb Jah­re nach der Trans­plan­ta­ti­on in London.

Im Jahr 2000 wur­den in Lyon erst­mals bei­de Hän­de trans­plan­tiert; im März des­sel­ben Jah­res folg­te die ers­te beid­sei­ti­ge Hand­trans­plan­ta­ti­on in Inns­bruck 7. Von 1999 bis 2014 wur­den an etwa 72 Pati­en­ten 107 Hän­de iso­liert oder in Kom­bi­na­ti­on mit Gesicht oder unte­ren Extre­mi­tä­ten trans­plan­tiert 8.

Pati­en­ten­aus­wahl

Emp­fän­ger

Ein idea­ler Kan­di­dat für eine Hand­trans­plan­ta­ti­on ist ein Pati­ent nach bei­der­sei­ti­ger trau­ma­ti­scher Ampu­ta­ti­on in Hand­ge­lenks­hö­he oder im dista­len Unter­arm­drit­tel, der Erfah­rung mit dem Tra­gen myo­elek­tri­scher Pro­the­sen hat und in einem Alter zwi­schen 18 und 50 Jah­ren ist. Er soll­te ein gutes sozia­les Umfeld haben, über eine aus­rei­chen­de Intel­li­genz, Com­pli­an­ce – die Bereit­schaft, ein Leben lang regel­mä­ßig die immun­sup­pri­mie­ren­den Medi­ka­men­te ein­zu­neh­men – und über den Wil­len ver­fü­gen, den lang­wie­ri­gen Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess men­tal, aber auch phy­sisch durch­zu­ste­hen. Er muss psy­cho­lo­gisch und medi­zi­nisch gesund und koope­ra­ti­ons­be­reit sein. Blind­heit, wie sie nach einer Bom­ben­ex­plo­si­on auf­tre­ten kann, stellt kei­ne Kon­tra­in­di­ka­ti­on gegen eine Hand­trans­plan­ta­ti­on dar 9. Sie macht es zwar für den Pati­en­ten und den The­ra­peu­ten schwie­ri­ger, in der Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se mit anfangs asen­si­blen Hän­den ohne Augen­kon­trol­le zu üben, der erblin­de­te Pati­ent gewinnt aber durch Wie­der­erlan­gung sen­si­bler Qua­li­tä­ten in den neu­en Hän­den an Lebensqualität.

Die Ein­hand­trans­plan­ta­ti­on hal­ten nicht weni­ge Autoren für nicht indi­ziert 10 11. Die Argu­men­te rei­chen von der Tat­sa­che, dass ein Mensch mit einer Hand im täg­li­chen Leben gut zurecht­kommt und somit die neben­wir­kungs­rei­che immun­sup­pri­mie­ren­de The­ra­pie ver­mie­den wer­den kann, bis hin zu dem Umstand, dass in der post­ope­ra­ti­ven Pha­se die gesun­de Hand auf­grund der unge­stör­ten Sen­si­bi­li­tät immer rascher und spon­ta­ner zugreift als die trans­plan­tier­te. Die­se wird dadurch immer zu einer Hilfs­hand degra­diert. Der sicht­bar wahr­nehm­ba­re Unter­schied zwi­schen bei­den Hän­den ist auf­grund von Grö­ße, Haut­tex­tur, Far­be und Behaa­rung immer als „fremd“ zu erken­nen. Bei einer ange­bo­re­nen Fehl­bil­dung ist der­zeit eine Trans­plan­ta­ti­on einer Hand nicht indi­ziert (immun­sup­pri­mie­ren­de Medi­ka­men­te bei gesun­den Kin­dern, feh­len­de Compliance).

Spen­der

Da es sich bei der Hand um einen funk­tio­nell höchst kom­pli­zier­ten und stets sicht­ba­ren Kör­per­teil han­delt, sind auch zwi­schen Spen­der und Emp­fän­ger ähn­li­cher Kör­per­bau, iden­ti­sches Geschlecht und ein nicht zu hoher Alters­un­ter­schied zu for­dern und ästhe­ti­sche Kri­te­ri­en wie Haar- und Haut­typ zu berück­sich­ti­gen. Es soll­ten kei­ne dege­ne­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen, vasku­lä­re oder neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen oder ein Zustand nach einem Hand­trau­ma vor­lie­gen. Von den Ange­hö­ri­gen des Spen­ders ist nach sorg­fäl­ti­ger Auf­klä­rung trotz der Wider­spruchs­lö­sung in Öster­reich bis­her immer eine schrift­li­che Ein­wil­li­gung gefor­dert wor­den 12.

Orga­ni­sa­to­ri­sche Vor­aus­set­zun­gen für eine Handtransplantation

Die chir­ur­gi­schen und mikro­chir­ur­gi­schen Tech­ni­ken sind im Wesent­li­chen die glei­chen wie bei einer Replan­ta­ti­on. Die Trans­plan­ta­ti­on ist ein­fa­cher als die Replan­ta­ti­on, da kei­ne Begleit­ver­let­zun­gen vor­lie­gen; außer­dem kann sie sorg­fäl­tig geplant wer­den 13 14 15. Der funk­tio­nel­le Gewinn hängt vom ursprüng­li­chen Ver­let­zungs­me­cha­nis­mus, der Ampu­ta­ti­ons­hö­he, dem Alter (ner­va­le Rege­ne­ra­ti­on nimmt mit dem Alter ab), der Anoxä­mie­zeit sowie der Inten­si­tät und Qua­li­tät der Reha­bi­li­ta­ti­on und dem Zeit­in­ter­vall zwi­schen Ampu­ta­ti­on und Trans­plan­ta­ti­on ab.

Han­d­ent­nah­me

Nach Ein­ho­len des Ein­ver­ständ­nis­ses der Fami­lie wer­den die Hän­de eines hirn­to­ten Spen­ders ent­nom­men, die ein­zel­nen Struk­tu­ren prä­pa­riert, mar­kiert und durch­trennt. Das glei­che Vor­ge­hen wird am kon­tralate­ra­len Arm ange­wandt, wenn eine beid­sei­ti­ge Trans­plan­ta­ti­on durch­ge­führt wird. Die Spen­der­stümp­fe wer­den ver­näht und die Unter­ar­me mit Pro­the­sen versorgt.

Trans­plan­ta­ti­on

Sie erfolgt gleich der Replan­ta­ti­on nach einem Sche­ma, wobei der Vor­teil bei der Trans­plan­ta­ti­on die syn­chro­ne Vor­be­rei­tung ist. Die ein­zel­nen Ner­ven, Seh­nen, Mus­keln und Gefä­ße wer­den eben­falls mar­kiert, sodass sie rasch wie­der­ver­eint wer­den kön­nen. Bei guter Team­ar­beit und Orga­ni­sa­ti­on kann dadurch wesent­lich an Anoxä­mie­zeit ein­ge­spart werden.

Immun­sup­pres­si­on

Das Ziel der Immun­sup­pres­si­on ist die Ver­hin­de­rung der Absto­ßungs­re­ak­ti­on bei Mini­mie­rung der toxi­schen Neben­wir­kun­gen der ein­ge­setz­ten Medi­ka­men­te 16. Zu Beginn der allo­ge­nen Hand­trans­plan­ta­ti­on ver­wen­de­te man das­sel­be Sche­ma der Immun­sup­pres­si­on wie bei der Trans­plan­ta­ti­on von paren­chy­ma­tö­sen Orga­nen 17 18. Zusätz­lich zu die­sen Medi­ka­men­ten wer­den pro­phy­lak­tisch Medi­ka­men­te gegen bak­te­ri­el­le und vira­le sowie fun­ga­le Infek­tio­nen ver­ord­net 19.

Das immun­sup­pres­si­ve Sche­ma besteht aus einer Induk­ti­ons­the­ra­pie – aus Anti­kör­pern zur Reduk­ti­on der Anzahl der immun­kom­pe­ten­ten T- und B‑Zellen –, gefolgt von der Erhal­tungs­the­ra­pie mit einer Kom­bi­na­ti­on aus Tacro­li­mus (FK 506), Myco­phe­no­lat Mof­etil (MMF) und Apredn­iso­lon. Erst nach einer beid­sei­ti­gen Hüft­kopf­ne­kro­se bei einem Pati­en­ten ging man in Pitts­burgh dazu über, ein kor­ti­son­frei­es Behand­lungs­sche­ma zu ent­wer­fen 20. Trotz all die­ser Medi­ka­men­te tre­ten bei den meis­ten Pati­en­ten Peri­oden von Absto­ßungs­re­ak­tio­nen am Trans­plan­tat auf, die mit topi­scher Cor­ti­co­id-Sal­ben­the­ra­pie und Ver­än­de­run­gen der Medi­ka­ti­on behan­delt wer­den 21.

Nach­sor­ge

Das Moni­to­ring, das in der Früh­pha­se sehr eng­ma­schig erfolgt, muss spä­ter am Hei­mat­ort des Emp­fän­gers durch­ge­führt wer­den. Des Wei­te­ren sind alters­ge­mä­ße Krebs­vor­sor­ge- und augen­ärzt­li­che Unter­su­chun­gen sowie regel­mä­ßi­ge bild­ge­ben­de Ver­fah­ren durch­zu­füh­ren. Kauf­mann et al. 22 berich­ten über eine nicht­in­va­si­ve ultra­schall­bio­mi­kro­sko­pi­sche Unter­su­chung, die chro­ni­sche Ver­än­de­run­gen an den Gefä­ßen im Trans­plan­tat erken­nen lässt.

Eine täg­li­che Kon­trol­le der Haut­ober­flä­che am Trans­plan­tat muss vom Pati­en­ten selbst durch­ge­führt wer­den. Bei Ver­dacht auf Absto­ßungs­re­ak­ti­on muss eine der­ma­to­lo­gi­sche Unter­su­chung erfol­gen und even­tu­ell mit einer Ent­nah­me von Haut­bi­op­sien abge­klärt werden.

Die Risi­ken von immun­sup­pri­mie­ren­den und Kom­bi­na­tio­nen mit sons­ti­gen Medi­ka­men­ten rei­chen von oppor­tu­nis­ti­schen Infek­tio­nen und meta­bo­li­schen Kom­pli­ka­tio­nen wie u. a. Dia­be­tes mel­li­tus oder Hyper­cho­le­ste­rin­ämie und Blut­hoch­druck bis hin zu Leber- und Nie­ren­ver­sa­gen, Neu­ro- und Nephro-Toxi­zi­tät, gastro­in­tes­ti­na­len Erkran­kun­gen, Kno­chen­mark­sup­pres­si­on, Kata­rakt, Osteo­po­ro­se und einem erhöh­ten Risi­ko für das Auf­tre­ten bestimm­ter Arten von Krebs. Die­se Risi­ken stel­len seit Lan­gem ein nicht zu unter­schät­zen­des Argu­ment der Kri­ti­ker gegen die CTA-Pro­gram­me dar.

Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm

Bei der Vor­stel­lung des poten­zi­el­len Emp­fän­gers erfolgt eine genaue Doku­men­ta­ti­on der noch vor­han­de­nen Mus­kel­funk­tio­nen an der obe­ren Extre­mi­tät. Der Pati­ent wird zur Ima­gi­na­ti­on all­täg­li­cher Bewe­gun­gen ange­hal­ten, damit er post­ope­ra­tiv rasch wie­der dar­auf zurück­grei­fen kann.

Ein Team aus Hand­the­ra­peu­ten (­ Ergo-und Phy­sio­the­ra­peu­ten) muss ein Pro­gramm für die moto­ri­sche wie die sen­si­ble Rege­ne­ra­ti­on und Reha­bi­li­ta­ti­on, aber auch die Reinte­gra­ti­on ins Gehirn und das Üben der Bewe­gun­gen im All­tag indi­vi­du­ell für den Pati­en­ten ent­wi­ckeln und anwen­den. Es ist ein sowohl für die The­ra­peu­ten als auch vor allem für den Pati­en­ten ein sehr inten­si­ves, meh­re­re Mona­te und täg­lich meh­re­re Stun­den in Anspruch neh­men­des not­wen­di­ges Trai­ning. Das Haupt­ziel der Reha­bi­li­ta­ti­on ist die Wie­der­her­stel­lung einer all­tags­taug­li­chen Bewe­gung der Unter­ar­me, Hand- und Fin­ger­ge­len­ke sowie die Wie­der­erlan­gung sen­so­ri­scher Funk­tio­nen 23 24. Mit Hil­fe kli­ni­scher und elek­tro­myo­gra­phi­scher Tests kann die Wie­der­her­stel­lung der Funk­tio­nen über­prüft und doku­men­tiert wer­den. Zum Nach­weis des Aus­ma­ßes der kor­ti­ka­len Plas­ti­zi­tät gewin­nen das Magnet­re­so­nanz­bild (MRI) und das funk­tio­nel­le MRI immer mehr an Bedeu­tung. Ob ein bestimm­tes Zeit­in­ter­vall zwi­schen Ampu­ta­ti­on und Trans­plan­ta­ti­on Ein­fluss auf die Remo­del­lie­rung des Gehirns hat, ist der­zeit noch nicht zu beant­wor­ten 25 26 27.

Bis­he­ri­ge Erfahrungen

Zwi­schen 1998 und 2014 wur­den 107 Hand­trans­plan­ta­tio­nen bei 72 Pati­en­ten durch­ge­führt 28. Es wer­den sowohl Ein­hand- wie Dop­pel­hand­trans­plan­ta­tio­nen gezählt, iso­liert sowie in Kom­bi­na­ti­on mit Gesicht und unte­ren Extre­mi­tä­ten. Welt­weit schwankt die Zahl pro Jahr zwi­schen 0 (2004 und 2005) und 15 (2010) pro Jahr. Waren es am Anfang nur weni­ge Zen­tren (Frank­reich, Chi­na, USA, Spa­ni­en, Ita­li­en, Öster­reich und Polen), so kamen ab 2008 Mexi­ko, Deutsch­land, Aus­tra­li­en, Groß­bri­tan­ni­en, die Tür­kei und ande­re dazu. Ins­ge­samt berich­te­ten nur weni­ge Insti­tu­tio­nen über ins­ge­samt 6 bis 24 (USA, meh­re­re Zen­tren zusam­men­ge­zählt) Hand­trans­plan­ta­tio­nen. Es gibt eine eigens dafür geschaf­fe­ne Daten­bank (www.handregistry.com) 29. Die Mel­dun­gen erfolg­ten lei­der lücken­haft, sodass über man­che Ope­ra­tio­nen und Behand­lungs­ab­läu­fe erst nach Durch­sicht loka­ler Medi­en oder bei Kon­gres­sen Kennt­nis erlangt wer­den konnte.

Das Alter der Emp­fän­ger schwank­te zwi­schen 19 und 54 Jah­ren; die Trans­plan­ta­ti­on erfolg­te über­wie­gend bei Män­nern; die Zeit zwi­schen Ampu­ta­ti­on und Trans­plan­ta­ti­on betrug 2 Mona­te bis 34 Jah­re. Nur 52 % der Pati­en­ten tru­gen vor der Trans­plan­ta­ti­on Pro­the­sen. Die Ampu­ta­ti­ons­hö­he war bei der Hälf­te der Pati­en­ten das Hand­ge­lenk. Bis­her wur­den aller­dings auch 9 trans­hu­me­ra­le Trans­plan­ta­tio­nen durch­ge­führt. Bei den Spen­dern über­wo­gen Schä­del-Hirn-Trau­ma­ta als Todes­ur­sa­che mit 59 %; 91 % der Spen­der waren männ­lich 30.

Die kal­te Ischä­mie- bzw. Anoxä­mie­zeit betrug zwi­schen 50 Minu­ten und 12 Stun­den (im Mit­tel 6 Stun­den und 11 Minu­ten). Das Ver­hält­nis zwi­schen ein- und beid­sei­ti­gen Hand­trans­plan­ta­tio­nen belief sich anfangs zuguns­ten der Einhandtransplantation.

War­um die zu Beginn akti­ve Trans­plan­ta­ti­ons­chir­ur­gie in Chi­na (von Sep­tem­ber 1999 bis Febru­ar 2005, 12 Pati­en­ten mit 10 Hän­den und 2 Fin­gern) nicht fort­ge­führt wird oder wes­halb die Ope­ra­tio­nen dem Inter­na­tio­na­len Regis­ter nicht mehr gemel­det wer­den, ist auf­grund von Ver­öf­fent­li­chun­gen nicht erklärbar.

Kom­bi­na­ti­ons­ein­grif­fe

Kom­bi­na­ti­ons- oder polyan­a­to­mi­sche Trans­plan­ta­tio­nen von Gesicht und Hän­den oder Hän­den und Bei­nen führ­ten zu schwe­ren Kom­pli­ka­tio­nen, Ream­pu­ta­tio­nen und Todes­fäl­len. Zwei Pati­en­ten erhiel­ten gleich­zei­tig Gesichts- und Dop­pel­hand­trans­plan­ta­tio­nen. Eine Pati­en­tin ver­starb, bei der zwei­ten muss­ten die Hän­de ream­pu­tiert wer­den. Bei den drei Pati­en­ten mit mul­ti­plen Trans­plan­ta­tio­nen ver­star­ben zwei, beim drit­ten Pati­en­ten muss­ten die Hän­de wie­der ent­fernt wer­den. Er bekam eine lym­pho­pr­oli­ve­ra­ti­ve Erkran­kung 31. Bei allen Kom­bi­na­ti­ons­ein­grif­fen waren gro­ße Men­gen von Blut­ersatz nötig, es kam zu Absto­ßun­gen und mas­si­ven Infek­tio­nen, bei Letz­te­ren muss­te zeit­wei­lig die immun­sup­pri­mie­ren­de The­ra­pie aus­ge­setzt wer­den, was zum Tode führte.

Kom­pli­ka­tio­nen32 33 34

Als post­ope­ra­ti­ve Komplikationen­ nach Hand­trans­plan­ta­ti­on wur­den Haut­ne­kro­sen, AV-Fis­teln, aku­te Throm­bo­sen, Ent­zün­dung, Osteo­mye­li­tis und ischä­mi­sche Mus­kel­fi­bro­se beschrie­ben. Drei Pati­en­ten muss­ten die Hän­de auf­grund inkor­rek­ter Medi­ka­men­ten­ein­nah­me ream­pu­tiert wer­den. Sechs chi­ne­si­schen Pati­en­ten wur­de eini­ge Zeit nach der Trans­plan­ta­ti­on die immun­sup­pri­mie­ren­de The­ra­pie ver­sagt, sodass die­se Extre­mi­tä­ten­tei­le ream­pu­tiert wer­den muss­ten 35. Die meis­ten Pati­en­ten hat­ten trotz der immun­sup­pres­si­ven Medi­ka­men­te eine bis vier Epi­so­den aku­ter Haut-Absto­ßungs­re­ak­tio­nen, die durch Erhö­hung der sys­te­mi­schen Medi­ka­ti­on, vor allem aber durch topi­sche Anwen­dung von Tacro­li­mus und Kor­ti­son­cremes sowie Umstel­lung des The­ra­pie­sche­mas beherrscht wer­den konnten.

Als Neben­wir­kung der immun­sup­pri­mie­ren­den The­ra­pie wur­den die Ent­ste­hung von Dia­be­tes mel­li­tus und einer beid­sei­ti­gen Hüft­kopf­ne­kro­se, die Ent­ste­hung eines Basal­zell­kar­zi­noms und eines Mar­gi­nal­zell-Lym­phoms sowie eine deut­li­che Visus-Ver­schlech­te­rung berich­tet. Bei einer simul­ta­nen par­ti­el­len Gesichts- und beid­sei­ti­gen Hand­trans­plan­ta­ti­on kam es im Gesicht zu einer MRSA-Infek­ti­on und infol­ge­des­sen zu einer Revi­si­ons­ope­ra­ti­on, bei der die Pati­en­tin intra­ope­ra­tiv ver­starb. Durch die Immun­the­ra­pie kam es zu ver­schie­de­nen Virus- und Pilz­in­fek­tio­nen, die eben­falls einer Behand­lung bedurften.

Kos­ten

Die Kos­ten der Behand­lung sind hoch und ent­ste­hen nicht nur durch die Ope­ra­ti­on, das inten­si­ve Trai­nings­pro­gramm und durch die eng­ma­schi­gen Nach­kon­trol­len, son­dern vor allem durch die lebens­lang not­wen­di­ge Ein­nah­me von Medi­ka­men­ten und die The­ra­pie der Neben­wir­kun­gen. Hier­zu gibt es nur weni­ge Berich­te 36. Die Kos­ten lie­gen bei Wei­tem höher als bei der Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit myo­elek­tri­schen Pro­the­sen – ein Argu­ment, das bei einer Ein­han­dam­pu­ta­ti­on nicht außer Acht gelas­sen wer­den kann.

Ergeb­nis­se

Über die funk­tio­nel­len Ergeb­nis­se nach Hand­trans­plan­ta­ti­on lie­gen nur weni­ge detail­lier­te Berich­te vor 37. Die­se wei­sen dar­auf hin, dass eine hohe Pati­en­ten­zu­frie­den­heit mit dem Trans­plan­tat vor­liegt, da die­ses die Rück­kehr von Moto­rik und Sen­si­bi­li­tät ermög­li­chen wird. Hier­bei ist aller­dings anzu­mer­ken, dass kei­ne Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen Dop­pel- und Ein­hand­trans­plan­tier­ten erfolg­te. Die Beweg­lich­keit wird als „aus­rei­chend“ beschrie­ben, um per­sön­li­che Hygie­ne und Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens aus­zu­füh­ren. Auch hier wird nicht zwi­schen den Trans­plan­ta­ti­ons­grup­pen unter­schie­den. Die Sen­si­bi­li­tät wur­de bei allen Pati­en­ten als pro­tek­tiv ange­ge­ben. Es gibt aller­dings kein ein­heit­li­ches Bewer­tungs­sche­ma. Aktu­el­le­re Berich­te von ober­arm­trans­plan­tier­ten Pati­en­ten und die Prä­sen­ta­ti­on von Lang­zeit­er­geb­nis­sen lie­gen nicht im Detail vor.

Ethi­sche Über­le­gun­gen zur allo­ge­nen Gewebs­trans­plan­ta­ti­on38 39 40 41 42 43 44

Im Gegen­satz zu lebens­ret­ten­den Organ­trans­plan­ta­tio­nen (Herz, Lun­ge, Leber) stel­len die Hand, das Bein oder Tei­le des Gesichts kei­ne lebens­not­wen­di­gen Orga­ne dar. Ohne Hän­de zu leben bedeu­tet jedoch einen der­art gewal­ti­gen Ver­lust an Lebens­qua­li­tät, dass die­ses The­ma nicht igno­riert wer­den kann. Der Trans­plan­ta­ti­ons­kan­di­dat muss umfas­send über die Gefah­ren immun­sup­pres­si­ver Medi­ka­men­te infor­miert wer­den und wis­sen, dass trotz allem Bemü­hen eine Absto­ßung erfol­gen kann, die die Ampu­ta­ti­on der trans­plan­tier­ten Hand erzwingt. Ethi­sche Prin­zi­pi­en, die bei der Trans­plan­ta­ti­on lebens­not­wen­di­ger Orga­ne ange­wen­det wer­den, las­sen sich nicht eins zu eins auf die Trans­plan­ta­ti­on nicht lebens­not­wen­di­ger Orga­ne über­tra­gen. Die Erwar­tun­gen des Pati­en­ten bezüg­lich der Wie­der­her­stel­lung von Hand­funk­ti­on und Sen­si­bi­li­tät müs­sen rea­lis­tisch sein, da eine kom­plet­te Funk­ti­ons­rück­kehr nicht zu erwar­ten ist. Er muss auch bereit sein, sich über lan­ge Zeit inten­si­ver Phy­siound Ergo­the­ra­pie zu unter­zie­hen. Kann man also ernst­haft erwar­ten, dass ein poten­zi­el­ler Trans­plan­ta­ti­ons­kan­di­dat alle ihm gege­be­nen Infor­ma­tio­nen hin­sicht­lich tech­ni­scher Details, Län­ge des Reha­bi­li­ta­ti­ons­ver­fah­rens sowie Neben­wir­kun­gen von Medi­ka­men­ten ver­steht und eine eigen­stän­di­ge Ent­schei­dung trifft? Außer­dem kann es sein, dass der Pati­ent auf­grund sei­ner „Ver­let­zungs­ge­schich­te“ nicht alle Risi­ken, die ein sol­cher Ein­griff in sich birgt, zur Kennt­nis neh­men möch­te. Es ist zu erwar­ten, dass die Hoff­nung auf Wie­der­her­stel­lung des Kör­per­bil­des und der Hand­funk­ti­on stär­ker ist als der Wunsch, die zukünf­ti­gen unan­ge­neh­men Fol­gen zu verstehen.

Krie­ge haben in den letz­ten zwei Jahr­zehn­ten welt­weit zuge­nom­men, und in Zei­ten knap­per Res­sour­cen der Gesund­heits­bud­gets wird zu ent­schei­den sein, ob wei­te­re Akti­vi­tä­ten in der Trans­plan­ta­ti­on von Extre­mi­tä­ten auch für die zahl­rei­chen Kriegs­ge­schä­dig­ten ver­ant­wort­bar sind.

Wis­sen wir eigent­lich genug über die Ver­än­de­run­gen im Gehirn nach jah­re­lan­ger Absenz von Hän­den nach Ampu­ta­ti­on? Wo gehen wir hin? Wird es in der Ent­wick­lung der medi­ka­men­tö­sen immun­sup­pres­si­ven The­ra­pie in abseh­ba­rer Zeit einen Durch­bruch geben? Es soll­te der­zeit sicher nur eini­gen weni­gen Zen­tren vor­be­hal­ten blei­ben, weni­gen prä­zi­se aus­ge­wähl­ten und geeig­ne­ten Men­schen die­se auf­wen­di­ge und kost­spie­li­ge The­ra­pie anzu­bie­ten und sie durch­zu­füh­ren. Die Pati­en­ten­aus­wahl soll­te stren­ger sein und Men­schen mit einem mali­gnen Tumor­ge­sche­hen oder psy­chi­scher Erkran­kung in der Ana­mne­se nicht zur Trans­plan­ta­ti­on frei­ge­ge­ben wer­den. Man muss sich daher die Fra­ge stel­len, ob in die­ser Hin­sicht eine Ein­hand­trans­plan­ta­ti­on aus ethi­scher Sicht gerecht­fer­tigt ist 45. Bei Kom­bi­na­ti­ons­ein­grif­fen oder polyan­a­to­mi­schen Trans­plan­ta­tio­nen muss man sich unter ande­rem fra­gen, ob die Indi­ka­ti­on zu eini­gen die­ser „Mons­ter­ein­grif­fe“ gerecht­fer­tigt war und die­se über 20 Stun­den dau­ern­den Ein­grif­fe und die meta­bo­li­schen Ver­än­de­run­gen dabei ver­kraft­bar sind. Auf­grund der schwe­ren Kom­pli­ka­tio­nen, Ream­pu­ta­tio­nen und Todes­fäl­le nach Mehr­fach­trans­plan­ta­tio­nen an einem Men­schen muss die Indi­ka­ti­on dazu aus ethi­schen Grün­den ange­zwei­felt werden.

Nut­zen der Hand­trans­plan­ta­ti­on im Ver­gleich zu moder­nen myo­elek­tri­schen Handprothesen

Die Hand ist ein nicht lebens­not­wen­di­ger Teil des Kör­pers. Wegen der Gefahr der mit der medi­ka­men­tö­sen Behand­lung ein­her­ge­hen­den Kom­pli­ka­tio­nen ist vor allem bei Ein­hand­trans­plan­ta­ti­on und Mehr­fach­trans­plan­ta­tio­nen (Extre­mi­tä­ten oder/und Gesicht bei einem Pati­en­ten) die Dis­kus­si­on über die Not­wen­dig­keit und Sinn­haf­tig­keit die­ser Ope­ra­ti­on noch nicht ver­stummt. Ein idea­ler Kan­di­dat für eine Trans­plan­ta­ti­on ist ein beid­sei­tig distal trans­ra­di­al ampu­tier­ter Pati­ent nach einer schar­fen Ampu­ta­ti­on. Ist er zusätz­lich blind, kann der­zeit eine noch so gute Pro­the­se wegen der feh­len­den Sen­si­bi­li­tät mit bila­te­ral trans­plan­tier­ten, sen­si­bel rege­ne­rier­ten Hän­den nicht mit­hal­ten. Kommt es aller­dings zu kei­ner sen­si­blen Rege­ne­ra­ti­on im Trans­plan­tat, kann der Zustand des sen­si­blen Ampu­ta­ti­ons­stump­fes nicht wie­der­her­ge­stellt wer­den. Bei Ober­arm­trans­plan­ta­tio­nen konn­ten bis­her kei­ne akzep­ta­blen funk­tio­nel­len Ergeb­nis­se an der Hand erzielt wer­den – Pati­en­ten nach Ober­ar­mam­pu­ta­ti­on kön­nen mit einer Pro­the­se wesent­lich bes­ser und rascher umge­hen ler­nen. Des­halb sol­len bei die­sen Pati­en­ten nicht nur aus funk­tio­nel­len und öko­no­mi­schen, son­dern auch aus ethi­schen Grün­den Pro­the­sen ver­ord­net wer­den. Die Kran­ken­ge­schich­ten aller Pati­en­ten, die bis­her einer Allo­trans­plan­ta­ti­on zuge­führt wur­den, soll­ten genau ver­folgt und mit Pati­en­ten ver­gli­chen wer­den, die mit Pro­the­sen ver­sorgt wur­den. Es soll­te die Fra­ge geklärt wer­den, ob der Auf­wand der The­ra­pie und das Risi­ko der immun­sup­pri­mie­ren­den The­ra­pie den oft nicht klar defi­nier­ten funk­tio­nel­len Gewinn recht­fer­ti­gen. Es soll­te auch geklärt wer­den, ob die Akzep­tanz gegen­über Pro­the­sen seit der Publi­ka­ti­on von Biddiss und Chau aus dem Jahr 2007 46 in den letz­ten Jah­ren gestie­gen ist.

Aus­blick

In Zukunft könn­ten Ver­bes­se­run­gen der immun­sup­pres­si­ven The­ra­pie die Hand­trans­plan­ta­ti­on vom ethi­schen Stand­punkt aus zu einem weni­ger umstrit­te­nen The­ma machen. Die unein­heit­li­che Funk­ti­ons­be­ur­tei­lung ist ein wich­ti­ges The­ma, das im zwei­ten Dez­en­ni­um die­ser chir­ur­gi­schen The­ra­pie­op­ti­on nach Ampu­ta­ti­on über­dacht wer­den muss.

Die tech­ni­schen Vor­aus­set­zun­gen sind ­in den ver­schie­de­nen Zen­tren weit­ge­hend gelöst, die in der Lite­ra­tur ange­ge­be­nen Anoxä­mie­zei­ten in Zukunft wohl durch Ver­bes­se­run­gen der Orga­ni­sa­ti­on kür­zer zu hal­ten. Dadurch kön­nen funk­tio­nel­le Lang­zeit­er­geb­nis­se ver­bes­sert wer­den. Die Aus­wahl der Spen­der hin­sicht­lich ana­to­mi­scher Gege­ben­hei­ten und Geschlechts­iden­ti­tät muss stren­ger wer­den, und der Alters­un­ter­schied zwi­schen Spen­der und Emp­fän­ger soll­te kei­nes­wegs zu groß sein.

Von Anfang an muss dem Emp­fän­ger eine lebens­lan­ge medi­ka­men­tö­se The­ra­pie aus dem Gesund­heits­bud­get zuge­si­chert wer­den. Ob dies in den „rei­chen“ west­li­chen Län­dern wei­ter mög­lich sein wird, bleibt in Zei­ten der knap­pen Res­sour­cen in den Gesund­heits­sys­te­men zu hinterfragen.

Die Risi­ken einer immun­sup­pri­mie­ren­den The­ra­pie über lan­ge Zeit und somit die The­ra­pie der Fol­gen der medi­ka­men­tö­sen wei­te­ren The­ra­pie und der durch sie ver­ur­sach­ten Spät­fol­gen gilt es zu sen­ken. Durch die Induk­ti­on einer spen­der­spe­zi­fi­schen Tole­ranz wür­de das Risi­ko gegen­über dem Nut­zen der Trans­plan­ta­ti­on abneh­men. Nur durch Inno­va­tio­nen in der immun­mo­du­lie­ren­den The­ra­pie wird die allo­ge­ne Trans­plan­ta­ti­on in Zukunft als Rou­ti­ne­ein­griff ange­bo­ten wer­den kön­nen. Bis dahin soll­ten die Indi­ka­tio­nen dazu stren­ger sein und nur an aus­ge­wähl­ten Zen­tren gestellt wer­den; zudem soll­ten Lang­zeit­er­geb­nis­se, Nach­tei­le, Kom­pli­ka­tio­nen sowie Neben­wir­kun­gen offen dar­ge­legt werden.

Die Autorin:
Univ.-Prof. em. Dr. Hil­de­gun­de Piza-Katzer
Ehem. Vor­stand der Kli­nik für Plas­ti­sche und Wie­der­her­stel­lungschir­ur­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Innsbruck
Kal­m­an­stra­ße 43
A‑1130 Wien
Öster­reich
piza@aon.at

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Piza-Kat­zer H. Hand­trans­plan­ta­ti­on – Chan­cen und Risi­ken. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (7): 50–55

 

  1. Cenda­les L, Har­dy MA. Immu­no­lo­gic con­si­de­ra­ti­ons in com­po­si­te tis­sue. Micro­surg, 2000; 20: 412–419
  2. Mei­ser BM, Pfeif­fer M, Schmidt D. Com­bi­na­ti­on the­ra­py with tacro­li­mus and myco­phe­no­late mof­etil fol­lowing car­diac trans­plan­ta­ti­on: impor­t­ance of myco­phe­n­o­lic acid the­ra­peu­tic drug moni­to­ring. J Heart Lung Trans­plant, 1999; 18: 143–149
  3. Hern­don JH. Com­po­si­te-tis­sue trans­plan­ta­ti­on – a new fron­tier. N Engl J Med, 2000; 343 (7): 503–505
  4. Brei­den­bach WC, Tobin GR, Gorant­la VS, Gon­za­lez RN, Gran­ger DK. A posi­ti­on state­ment in sup­port of hand trans­plan­ta­ti­on. J Hand Surg, 2002; 27 (5): 760–770
  5. Gil­bert R. Trans­plant is suc­cess­ful with a cada­ver fore­arm. Med Trib Med News, 1964; 5: 20–23
  6. Duber­nard JM, Owen E, Herz­berg G, et al. Human hand allo­graft: Report on first 6 mon­ths. Lan­cet, 1999; 353: 1315–1320
  7. Piza H. Hän­de­trans­plan­ta­ti­on in Inns­bruck. Wie­ner kli­ni­sche Wochen­schrift, 2000; 112: 563–565
  8. Shores JT, Bran­da­cher G, Lee WPA. Hand and upper extre­mi­ty trans­plan­ta­ti­on: an update of out­co­mes in the worl­wi­de expe­ri­ence. Plast Recon­str Surg, 2015; 135: 351–360
  9. Piza-Kat­zer H. My reflec­tions and opi­ni­ons on hand trans­plan­ta­ti­on. J Hand Surg, 2001; 26 (6): 518
  10. Bau­meis­ter S, Kleist C, Doh­ler B, et al. Risks of allo­ge­nic hand trans­plan­ta­ti­on. Micro­sur­ge­ry, 2004; 24: 98–103
  11. Dei­ler S, Stock W. Allo­ge­ne Hand­trans­plan­ta­ti­on. Unfall­chir­urg, 1999; 102: 749–750
  12. Shores JT. Reci­pi­ent scree­ning and selec­tion: who is the right can­di­da­te for hand trans­plan­ta­ti­on. Hand Clin, 2011; 27: 539–543
  13. Het­tiaratchy S, But­ler PEM, Lee WPA. Les­sons from hand trans­plan­ta­ti­ons. Lan­cet, 2011; 357: 494–495
  14. Jones NF. Con­cerns about human hand trans­plan­ta­ti­on in the 21st cen­tu­ry. J Hand Surg, 2002; 27: 771–778
  15. Piza-Kat­zer H, Nin­ko­vic M, Pech­la­ner S, Gabl M, Nin­ko­vic M, Hus­sl H. Dou­ble hand trans­plan­ta­ti­on: func­tio­n­al out­co­me after 18 mon­ths. J Hand Surg Br, 2002; 27 (4): 385–390
  16. Lee WP. Com­po­si­te tis­sue trans­plan­ta­ti­on: more sci­ence and pati­ence nee­ded. Plast Recon­str Surg, 2001; 107: 1066–1070
  17. Cenda­les L, Har­dy MA. Immu­no­lo­gic con­si­de­ra­ti­ons in com­po­si­te tis­sue. Micro­surg, 2000; 20: 412–419
  18. Mei­ser BM, Pfeif­fer M, Schmidt D. Com­bi­na­ti­on the­ra­py with tacro­li­mus and myco­phe­no­late mof­etil fol­lowing car­diac trans­plan­ta­ti­on: impor­t­ance of myco­phe­n­o­lic acid the­ra­peu­tic drug moni­to­ring. J Heart Lung Trans­plant, 1999; 18: 143–149
  19. Shores JT, Bran­da­cher G, Lee WPA. Hand and upper extre­mi­ty trans­plan­ta­ti­on: an update of out­co­mes in the worl­wi­de expe­ri­ence. Plast Recon­str Surg, 2015; 135: 351–360
  20. Gorant­la VS, Bran­da­cher G, Schnee­ber­ger S, et al. Favo­ring the risk-bene­fit balan­ce for upper extre­mi­ty trans­plan­ta­ti­on – the Pitts­burgh Pro­to­col. Hand Clin, 2011; 27: 511–520
  21. Yuza­wa K, Tani­gu­chi H, Sei­no K, Ots­uka M, Fukao K. Topi­cal immu­no­sup­pres­si­on in skin graf­ting with FK 506 oint­ment. Trans­plant Proc, 1996; 28: 1387–1389
  22. Kauf­mann CL, Ouseph R, Blair B, et al. Graft vasculo­pa­thy in cli­ni­cal hand trans­plan­ta­ti­on. Am J Trans­plant, 2012; 12: 1004–1016
  23. Per­fet­ti C. Der hemi­ple­gi­sche Pati­ent. Kogni­tiv-the­ra­peu­ti­sche Übun­gen. Mün­chen u. a.: Pflaum Ver­lag, 1997
  24. Nin­ko­vic M, Weis­sen­ba­cher A, Gabl M, et al. Func­tio­n­al out­co­me after hand and fore­arm trans­plan­ta­ti­on: What can be achie­ved? Hand Clin, 2011; 27: 455–465
  25. Cohen LG, Ban­di­nel­li S, Find­ley TW, Hal­lett M. Motor reor­ga­niz­a­ti­on after upper limb ampu­ta­ti­on in man. A stu­dy with focal magne­tic sti­mu­la­ti­on. Brain 1991; 14: 615–627
  26. Giraux P, Siri­gu A, Schnei­der F, Duber­nard JM. Cor­ti­cal reor­ga­niz­a­ti­on in motor cor­tex after graft of both hands. Nat Neu­ro­sci, 2001; 4: 691–692
  27. Brenn­eis C, Löscher WN, Egger KE, et al. Cor­ti­cal motor acti­va­ti­on pat­terns fol­lowing hand trans­plan­ta­ti­on and replan­ta­ti­on. Hand Surg 2005; 30 (5): 530–533
  28. Brei­den­bach WC, Meis­ter EA, Becker GW, et al. A sta­tis­ti­cal com­pa­ra­ti­ve assess­ment of face and hand trans­plan­ta­ti­on out­co­mes to deter­mi­ne whe­ther eit­her meets the stan­dard of care thres­hold. Plast Recon­str Surg, 2016; 137: 214–222
  29. Petruz­zo P, Lan­zet­ta M, Duber­nard IM, et al. The inter­na­tio­nal regis­try on hand and com­po­si­te tis­sue trans­plan­ta­ti­on. Trans­plan­ta­ti­on, 2008; 8: 487–492
  30. Shores JT, Bran­da­cher G, Lee WPA. Hand and upper extre­mi­ty trans­plan­ta­ti­on: an update of out­co­mes in the worl­wi­de expe­ri­ence. Plast Recon­str Surg, 2015; 135: 351–360
  31. Brei­den­bach WC, Meis­ter EA, Becker GW, et al. A sta­tis­ti­cal com­pa­ra­ti­ve assess­ment of face and hand trans­plan­ta­ti­on out­co­mes to deter­mi­ne whe­ther eit­her meets the stan­dard of care thres­hold. Plast Recon­str Surg, 2016; 137: 214–222
  32. Bren­ner MJ, Tung Th, Jen­sen JN, Mack­in­non SE. The spec­trum of com­pli­ca­ti­ons of immu­no­sup­pres­si­on: is the time right for hand trans­plan­ta­ti­on? J Bone Joint Surg, 2002; 84‑A (10): 1861–1870
  33. Majz­oub RK, Cun­ning­ham FG, Mal­do­na­do C, et al. Inves­ti­ga­ti­on of risk accep­t­ance in hand trans­plan­ta­ti­on. J Hand Surg, 2006; 31 (2): 295–302
  34. Pei G, Xiang D, Gu L, et al. A report of 15 hand allo­trans­plan­ta­ti­ons in 12 pati­ents and their out­co­mes in Chi­na. Trans­plan­ta­ti­on, 2012; 94: 1052–1059
  35. MacK­ay BJ, Nacke E, Pos­ner M. Hand trans­plan­ta­ti­on – a review. Bull Hosp Jt Dis, 2014; 72 (1): 76–88
  36. MacK­ay BJ, Nacke E, Pos­ner M. Hand trans­plan­ta­ti­on – a review. Bull Hosp Jt Dis, 2014; 72 (1): 76–88
  37. Nin­ko­vic M, Weis­sen­ba­cher A, Gabl M, et al. Func­tio­n­al out­co­me after hand and fore­arm trans­plan­ta­ti­on: What can be achie­ved? Hand Clin, 2011; 27: 455–465
  38. Beauch­amp TL, Child­ress JF. Princi­ples of bio­me­di­cal ethics. 4th ed. New York, Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press, 1994
  39. Sim­mons PD. Ethi­cal con­si­de­ra­ti­on in com­po­si­te tis­sue allo­trans­plan­ta­ti­on. Micro­sur­ge­ry, 2000; 20: 458–465
  40. Caplan AL. Organ and tis­sue trans­plants. III. Ethi­cal and legal issu­es. In: Reich WT (ed.). Ency­clo­pe­dia of bio­ethics. Vol. 4. New York: Mac­Mil­lan Schus­ter, 1888–1894, 1995
  41. Dicken­son D, Wider­sho­ven G. Ethi­cal issu­es in limb trans­plan­ta­ti­on. Bio­ethics, 2001; 15: 110–124
  42. Cooney WP, Hentz VR. Hand trans­plan­ta­ti­on – pri­mum non noce­re. J Hand Surg, 2002; 27 (1): 165–168
  43. Ill­hardt FJ. Dür­fen wir, was wir kön­nen? CHAZ, 2001; 4: 165–167
  44. Agich GJ. Exten­si­on of organ trans­plan­ta­ti­on – some ethi­cal con­si­de­ra­ti­ons. Mt Sinai J Medi­ci­ne, 2003; 70: 141–147
  45. Ill­hardt FJ. Dür­fen wir, was wir kön­nen? CHAZ, 2001; 4: 165–167
  46. Biddiss EA,Chau TT. Upper limb prost­he­sis use and aban­don­ment: a sur­vey of the last 25 years. Prost­het Orthot Int, 2007; 31 (3): 236–257
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