Einleitung
Fortgeschrittene idiopathische Skoliosen entstehen oft aus zunächst nahezu geraden Wirbelsäulen. Zwischen den beiden Röntgenaufnahmen (Abb. 1a und b) liegen nur fünf Jahre. Es ist die Kunst des Behandlungsteams aus Arzt, Physiotherapeut und Orthopädietechniker, im richtigen Augenblick die richtigen Therapien anzuwenden, um Progredienzen schonend und dennoch wirksam einzudämmen. Dabei ist das Team auf die Zuarbeit von Kinderärzten und die Mitarbeit der Patienten angewiesen. Es wird (trotz aller Bemühungen) immer Fälle geben, die mit einzelnen Therapieformen nicht beherrschbar sind, aber das ist kein Grund, am geeigneten Punkt auf mögliche Behandlungsschritte zu verzichten bzw. einzelne Therapieschritte auszulassen oder zu überspringen.
Derzeitiger Goldstandard
Der „Goldstandard“ der Skoliose-Therapie besteht seit Jahrzehnten aus Beobachtung, Physiotherapie, Ganztagskorsett und Operation. Meist wird die erste Diagnose im präpubertären Alter erhoben und in der Folge fachärztlich abgesichert. Fortgeschrittene Befunde werden einer Behandlung zugeführt, moderate Skoliosen verbleiben während des Wachstums in orthopädischer Beobachtung (halbjährliche klinische Kontrolle, ggf. jährliche Röntgen-Diagnostik).
International wird bei Winkeln über 10° Cobb Physiotherapie empfohlen, bei Progredienzen auf 25° Cobb erfolgt der Wechsel zur Korsetttherapie in Ganztagsorthese (Full-Time-Bracing) mit ergänzender Physiotherapie. Bei Winkelwerten über 40° Cobb wird (abhängig von Alter, Lokalisation und Versteifungsstrecke) ein operatives Vorgehen erwogen (Abb. 2).
Der halbjährlichen fachärztlichen Verlaufskontrolle unterwerfen sich die jungen Patienten problemlos. Auch die physiotherapeutische Behandlung wird in aller Regel niederschwellig akzeptiert (wobei offen bleibt, wie compliant sie durchgeführt wird). Die tatsächliche tägliche Übungsdauer und die damit verbundene reale Beeinträchtigung der Lebensqualität ist vergleichsweise gering. Die empfohlene Übungszeit beträgt etwa 20 Minuten am Tag.
Der Nutzen einer wachstumslenkenden Korsetttherapie gilt in der Medizin im Bereich oberhalb von 25° Cobb allgemein als nachgewiesen 1 2 3. Die Therapie selbst stellt jedoch eine gravierende psychologische Hürde und erhebliche Einschränkung der Lebensqualität dar 4 5. Standardmäßig erfolgt eine Korsetttherapie 23 Stunden im Ganztagskorsett und wird daher entsprechend zurückhaltend und meist nur bei Progredienznachweis auf über 25° Cobb verordnet. Kinder und Teenager leiden unter diesem gravierenden Einschnitt und so wird die Korsetttherapie vergleichsweise oft abgelehnt bzw. offen oder verdeckt incompliant durchgeführt 6 7 8. Das abwartende Verordnungsverhalten und der zögerliche Wechsel hin zur Korsetttherapie sind durch die damit einhergehende gravierende Einschränkung der Lebensqualität hinreichend gut begründet. Unter Behandlungsaspekten hat dieses Zögern jedoch Nachteile: Man verspielt den Zeitraum der „einfachen Korsetterfolge“ und vergibt zudem die Chance der Part-Time-Behandlung. Und man setzt sich mit fortgeschrittenen Krümmungsgraden von Beginn der Korsettbehandlung an unter echten Erfolgsdruck, den die jungen Patienten im Nachhinein mit ganztägiger Tragezeit und starken Korrekturdrücken ertragen müssen.
Erfolgssektoren der Skoliose-Korsettbehandlung
Der Erfolg einer Korsetttherapie ist abhängig vom Ausmaß der Deformität zu Behandlungsbeginn und der Zeitspanne des noch bevorstehenden Wachstums (Abb. 3). Es gäbe durchaus einen Bereich frühzeitig Korsett-behandelter Skoliosen, in dem man eine Winkel-Regredienz erwarten könnte (Sektor a), aber genau dieser Bereich wird meist gar nicht genutzt. Bei mittleren Ausgangswinkeln (Sektor b) reduzieren sich die Erfolgsaussichten in den meisten Fällen auf das Erhalten des Winkelwertes nach Korsettablage. Definiert man die Erhaltung des Winkels als „Behandlungserfolg“, erzielt eine Korsettbehandlung in den Sektoren a und b grundsätzlich erfolgversprechende Ergebnisse. Bei höheren Ausgangswinkeln (Sektor c) muss man im Endergebnis nach Korsettablage oft eine moderate Verschlechterung hinnehmen und bei hohen Winkelwerten (Sektor d) ist die Korsetttherapie oftmals überfordert. In den Sektoren c und d ist nachhaltiger „Erfolg“ mühsam oder gar nicht erreichbar 9. Grundsätzlich deckt sich der empfohlene Indikationsbereich nicht unmittelbar mit dem erfolgreichen Bereich und man arbeitet mit Korsetts zum erheblichen Teil in den schwierigeren Bereichen. National ist die Lage etwas günstiger, da man in Deutschland Korsettversorgungen vielerorts schon bei 20° Cobb beginnt und damit den erfolgreichen Bereich besser ausnutzt 10.
Fünfgliedriges Behandlungskonzept
Das traditionell vierstufige Behandlungsmuster aus Beobachtung, Physiotherapie, Ganztagsorthese und Operation ist seit Jahrzehnten fest verankert, aber es ist verbesserungsfähig und würde durch den Zwischenschritt des frühzeitigen Night-Time-Bracings sowohl in puncto Compliance als auch in puncto frühzeitige Progredienzvermeidung und Lebensqualität am Tage erheblich profitieren 11 12.
Unter dem Aspekt der Lebensqualität und mit Blick auf die Vielzahl der psychologischen Probleme, mit denen Ganztags-Korsettbehandlungen behaftet sind 13, wäre ein fünfgliedriges Behandlungssystem aus Beobachtung, Physiotherapie, Night-Time-Brace, Full-Time-Brace und Operation ein echter Fortschritt, um einer möglichst großen Anzahl von Patienten die Full-Time-Korsetttherapie zu ersparen (Abb. 4) 14.
Ein derartiger Strategiewechsel wäre allerdings von einer erfolgreichen Früherkennung abhängig, bei der man mit Unterstützung von Kinder- und Schulärzten die jungen Patienten im moderaten Winkelintervall findet und ggf. einer nächtlichen Behandlung zuführt. Das ist bisher oftmals nicht der Fall. Von 1561 mittlerweile erwachsenen Korsett-Patienten, die in der Orthopädie- und Rehatechnik Dresden GmbH in den letzten 20 Jahren eine Skoliose-Korsettbehandlung durchlaufen haben, wurden 1166 Patienten sofort „ganztags“ Korsett-versorgt und nur bei 395 Patienten wurde die Korsetttherapie nachts begonnen (Abb. 5).
Patientenklientel für frühzeitiges Night-Time-Bracing
Um zu ermitteln, ob frühzeitiges Night-Time-Bracing als Alternative zur Progredienzvermeidung und zum Ausschluss des späteren Wechsels auf ein Ganztagskorsett geeignet ist, wurden aus der Gesamtklientel zunächst die 395 initial Nacht-versorgten Patienten selektiert.
Behandelt wurden diese Patienten von uns bei der Orthopädie- und Rehatechnik Dresden GmbH jeweils mit individuell nach Gipsabdruck gefertigten „Dresdner Night-Time-Braces“ (Abb. 6). Dabei handelt es sich nicht um traditionelle Bending Braces. Die typischen Bending Braces der 1970er Jahre korrigieren nur die Primärkrümmung und verschlechtern sekundäre Krümmungen indirekt. Sie beinhalten zudem keine derotierenden Elemente.
Das „Dresdner Night-Time-Brace“ ist im Gegensatz dazu eine moderne derotierende Skolioseorthese mit allen Komponenten, die von modernen Chêneau-Orthesen her bekannt sind; es wird lediglich auf den liegenden Körper maßgenommen und unter Berücksichtigung der geänderten Wirkungsrichtung der Schwerkraft angepasst 15.
Aus den initial Nacht-versorgten Patienten wurden 72 nicht-idiopathische Skoliosen ausgeschlossen (Abb. 5). Des Weiteren wurden 42 Patienten wegen spezifischer Ausnahmen ausgeschlossen (z. T. zu hohe Lokalisation der Scheitelwirbel in der oberen BWS, z. T. wegen extremer Diskrepanz zwischen Cobb-Winkel und Rotation bei Erstdiagnose, z. T. aufgrund von Therapieunterbrechungen vorbildlicher Verläufe, einige voreilige Umstellungen auf Ganztagsorthesen unterhalb von 25° Cobb, zwei hyperaktive Kinder, eine seitenverkehrt getragene Orthese und mehrere Eltern/Patienten, die für eine empfohlene Ganztagstherapie nicht compliant waren und nur aus diesem Grund isoliert nachts versorgt wurden). Die verbliebene Gruppe von 281 Patienten konnte in die Auswertung einbezogen werden.
34 Patienten dieser Gruppe waren in der Langzeitanalyse nicht compliant. Die „ad-hoc-Compliance“ für isoliertes Night-Time-Bracing ist in allen Altersklassen vergleichsweise hoch und liegt in der Regel bei über 90 %. Die Langzeit-Compliance adoleszenter Patienten liegt ebenfalls bei 90 %. Nach unserem Kenntnisstand haben nur 25 von 251 Patienten die Nacht-Behandlung vorfristig abgebrochen. Bei infantilen Skoliosen, bei denen Kinder Nachtkorsetts über viele Jahre tragen müssen, brachen allerdings ca. 30 % der Patienten (9 von 30) die Behandlung über den langen Zeitraum hinweg eher ab. Abgebrochene Behandlungen bedeuten letztlich „Physiotherapie + Spontanverlauf“. Diese Patienten dienen als wichtige Vergleichsgruppe und werden getrennt betrachtet. Im Folgenden wird zunächst die Auswertung der complianten Verläufe präsentiert.
Eingrenzung des Indikationsbereichs
Um einen allgemeingültigen, verlässlichen Empfehlungsbereich für frühzeitiges Night-Time-Bracing zu erarbeiten, wurden die Randbereiche der Indikation abgegrenzt und aus der direkten Empfehlung ausgeschlossen. Auf diese Weise kann man für den Kernbereich belastbare Ergebnisse errechnen und saubere Schlussfolgerungen ziehen. Folgende Bereiche wurden demnach ausgeschlossen (Abb. 7): Patienten mit mehr als 25° Cobb werden traditionell ohnehin ganztags versorgt. Wir haben in Ausnahmefällen einige sehr junge Kinder und eine Reihe besonders Korsett-skeptischer Teenager auch mit Winkeln knapp über 25° Cobb (26 – 29°) nachts versorgt. Aber fast die Hälfte der Krümmungen (16 von 34) waren progredient und diese Patienten mussten später doch tagsüber versorgt werden. Somit können wir für Skoliosen mit mehr als 25° Ausgangswinkel keine Empfehlung für das isolierte Night-Time-Bracing aussprechen. Diese Patienten sollten auch zukünftig von Beginn an ganztags versorgt werden und wurden für die weitere Auswertung nicht berücksichtigt.
An der unteren Grenze der Indikation gab es einzelne Versorgungen mit weniger als 18° Cobb. Normalerweise werden Patienten unterhalb von 18° Cobb nicht Korsett-versorgt, da sie ein vergleichsweise geringes Progredienzrisiko haben 16. Ausnahmen sind bisweilen bei familiärer Disposition gerechtfertigt. Wenn ein familiär vorbelastetes Kind eine Skoliose entwickelt, wartet man u. U. nicht lange, sondern beginnt frühzeitig mit einer nächtlichen Korsetttherapie. Diese Patienten konnten in unseren Fällen im frühzeitigen Nachtkorsett stabil gehalten werden. Keiner der Patienten brauchte später eine Tagorthese. Aber diese Fälle streifen die „Übertherapie“ und sind nicht Bestandteil einer Regelempfehlung. Derartige Versorgungen bleiben Einzelfallentscheidungen. Sie wurden nicht mit in das generelle Empfehlungsfenster einbezogen und sind somit hier von der weiteren Betrachtung ausgeschlossen.
Über die Jahre wurde auch eine ganze Reihe junger Patienten, die das 15. Lebensjahr vollendet hatten, wegen unvollständiger Risser-Zeichen im grundsätzlich empfohlenen Winkelbereich nachts versorgt. Diese Versorgungen waren ausnahmslos erfolgreich. Keiner der Patienten brauchte später ein Tagkorsett. Man kann derartige Versorgungen guten Gewissens durchführen, um die letzte Phase der Skelettreifung abzusichern. Aber Versorgungen nach Vollendung des 15. Lebensjahres sind keine echten Referenz-Fälle, an denen man den generellen Empfehlungsbereich festmachen kann. Sie wurden daher im Weiteren ausgeschlossen.
Es verbleibt zur letztlichen Auswertung eine Gruppe von 150 complianten Patienten (gelb markierter Bereich, Abb. 7), bei denen eine Night-Time-Behandlung genau im folgenden Empfehlungsfenster begonnen wurde:
– im Wachstumsalter
– mit Winkeln der Primärkrümmung zwischen 18° und 25° Cobb
Das Durchschnittsalter lag bei 13,0 Jahren und der durchschnittliche Anfangswinkel bei 20,5° Cobb.
Ergebnisse
Die Auswertung konzentriert sich auf das „entscheidende Kriterium“ der Vermeidung eines Tagkorsetts und somit auf die Fragen: Wie viele der 150 im Empfehlungsbereich gestarteten Patienten konnten per isoliertem Nachtkorsett im gesamten Wachstum stabil gehalten werden bzw. bei wie vielen Patienten hat sich der Winkelwert während des Wachstums über die 25-Grad-Marke hinaus verschlechtert, so dass noch eine reguläre Tagorthese nötig wurde? Die zentrale Frage lautet: Brauchte das Kind später im Wachstum noch ein zusätzliches Tagkorsett oder nicht?
Das ist auch die Kennziffer, die zuerst für die gesamte Gruppe zur Verfügung steht und die man bereits bei Vollendung des 15. Lebensjahres verfügbar hat (denn später werden Tagkorsettbehandlungen nicht mehr begonnen).
Dabei sind die Ergebnisse einer eventuell nötigen nachfolgenden Tag-Therapie nicht Gegenstand der Untersuchung. Derartige Ergebnisse sind in der Folge abhängig von Qualität und Trageverhalten der Ganztagsorthese. Diese Patienten wechseln in eine andere Kategorie der Behandlung (Full-Time-Bracing). Ergebnisse der Ganztags-Korsetttherapie sind hinlänglich bekannt und vielfältig veröffentlicht 17 18.
Für uns ist interessant: Wie viel Prozent der Patienten konnten im isolierten Night-Time-Brace erfolgreich behandelt und stabil gehalten werden und kamen ohne Tagorthese aus? Das waren 140 der 150 Patienten und somit 93,3 %. Bei zehn Patienten (6,7 %) musste eine Tagorthese nachverordnet werden (Abb. 8a).
Will man die Gruppe der erfolgreichen Behandlungen selbst noch genauer differenzieren und herausfinden, wie hoch der Anteil echter Verbesserungen, konstanter Verläufe oder geringfügiger Progredienzen ist, muss man etwas länger warten und die Winkel nach Korsettablage bzw. die Nachuntersuchung im Erwachsenenalter auswerten. Ein finales Röntgen als Erwachsener liegt jedoch im Ermessen der Patienten, so dass uns in einigen Fällen nur der Stand bei Korsettablage vorliegt.
Unter den erfolgreichen Behandlungen im 16. Lebensjahr und älter1 fanden wir 21,9 % mit Winkel-Regredienz (Verbesserung > 5°), 74,2 % mit konstanten Winkelwerten (+/– 5°) und 3,9 % mit minimaler Progredienz auf Abschlusswinkel von max. 29° Cobb nach Behandlungsabschluss (Abb. 8b). Grenzt man die Auswertung auf Patienten im 17. Lebensjahr und älter ein2, dann ändert sich das Ergebnis nur geringfügig auf 18,2 % Verbesserungen, 76,1 % Konstanz und 5,7 % minimale Progredienz.
Fazit
Betrachtet man die Gesamtheit der idiopathischen Skoliose-Patienten im Wachstumsalter, werden derzeit 75 % von ihnen mit Winkeln über 25° Cobb zur Erstvorstellung in Skoliose-Spezialambulanzen vorstellig und kommen damit zu spät für ein isoliertes Night-Time-Bracing. Diese Patienten sollten auch in Zukunft mit dem traditionellen Konzept ganztags Korsett-versorgt werden, wobei es perspektivisch wünschenswert wäre, die Rate durch gezielte Früherkennung spürbar zu verringern.
Für Patienten, die unterhalb von 25° Cobb erfasst werden und auf die man frühzeitig Einfluss nehmen kann, hätte man perspektivisch die Wahl zwischen
– der klassischen Variante von Physiotherapie und Beobachtung oder
– frühzeitigem Night-Time-Bracing
Aus der Gruppe noncomplianter Patienten können wir schlussfolgern, dass etwa 50 % der moderaten Skoliosen (18–25° Cobb) unter rein physiotherapeutischer Behandlung stabil bleiben. Allerdings bedeutet das auch, dass in etwa jeder zweite Patient zum späteren Zeitpunkt ein Tagkorsett braucht. Diese Patienten müssen für relativ lange Zeit eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität mit all den bekannten psychischen Beeinträchtigungen und Einschränkung der Bewegungsfreiheit hinnehmen.
Würde man moderate Skoliosen frühzeitig im Nachtkorsett behandeln, könnte man die Verschlechterungsrate prognostisch unter 10 % senken. Mehr als 90 % der Patienten würden unserer Auswertung zufolge allein mit dem Nachtkorsett stabil bleiben und ein „normales Leben“ am Tage leben können. Das wäre ein erheblich gesenktes Progredienzrisiko und eine beträchtliche Erhöhung der Lebensqualität für die entsprechenden Patienten. Frühzeitiges Night-Time-Bracing sollte daher dringend als Bestandteil moderner Skoliosebehandlung in das Behandlungskonzept integriert werden.
1Abschluss-Röntgen im 16. Lebensjahr und älter liegt bei 128 Patienten vor
2Abschluss-Röntgen im 17. Lebensjahr und älter liegt bei 88 Patienten vor
Danksagung
Ich möchte mich bei allen Ärzten bedanken, die über zwei Jahrzehnte die Umsetzung des Versorgungskonzepts und die umfassende Auswertung ermöglicht haben, selbst wenn ich sie hier nicht alle namentlich nennen kann. Ein besonderer Dank gilt Herrn CA Dr. med. Jens Seifert, Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald, der diesen Versorgungsansatz von Beginn an begleitet und maßgeblich mit auf den Weg gebracht hat. Die meisten der Versorgungen wurden in Zusammenarbeit mit ihm durchgeführt.
Weiterhin bedanke ich mich bei Herrn PD Dr. med. Peter Bernstein, der ebenfalls viele dieser konservativen Therapien betreut und mich zudem bei der Literaturrecherche unterstützt hat.
Ich möchte nicht versäumen, mich bei meinen beiden Lehrmeistern der Orthopädie- und Rehatechnik Dresden GmbH zu bedanken. Herr Werner Nauman hat mir über Jahre die Grundlagen der Skoliosenorthetik vermittelt und Herr Klaus Oschatz hat mich als Seniorchef motiviert, mir entsprechende Weiterbildung ermöglicht und die Arbeit stets wohlwollend begleitet.
Der Autor:
Andreas Selle
Orthopädietechnik-Meister
Orthopädie & Rehatechnik Dresden GmbH
Fetscherstraße 70
01307 Dresden
aselle@ord.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
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- Dynamische Unterschenkelorthese in Prepreg-Technik nach Hafkemeyer – Konstruktionsmerkmale, Indikationen, Variationsmöglichkeiten — 3. April 2024
- Bringt die Stand- und Schwungphasenkontrolle einen Vorteil bei KAFO-Trägern? Ergebnisse einer internationalen randomisiert-kontrollierten Studie — 3. April 2024
- Dynamische CDS-Knieredressionsorthesen bei Kindern und Jugendlichen mit Cerebralparese GMFCS-Level II–III — 3. April 2024
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