Ent­wick­lung und Vali­die­rung eines neu­ar­ti­gen Ver­fah­rens zur Ver­sor­gungs­pla­nung von Sitz­kis­sen und Rücken­stüt­zen für Roll­stuhl­nut­zer mit sko­lio­ti­schen Ver­än­de­run­gen der Wirbelsäule

Ein­füh­rung:

Die neu­ro­mus­ku­lä­re Sko­lio­se (NMS) ist eine Krüm­mung der Wir­bel­säu­le, die durch eine neu­ro­lo­gi­sche oder mus­ku­lä­re Erkran­kung ver­ur­sacht wird. Bei der NMS han­delt es sich um eine Defor­mi­tät über­wie­gend in der Fron­tal­ebe­ne, die auch das Becken ein­be­zieht ¹ und somit auch zu einem Becken­schief­stand führt. Ursa­che kön­nen unter­schied­lichs­te Erkran­kun­gen wie bei­spiels­wei­se Duchen­ne-Mus­kel­dys­tro­phie, spi­na­le Mus­kel­atro­phie, Zere­bral­pa­re­se oder amyo­tro­phe Late­ral­skle­ro­se sein. Die Inzi­denz (Häu­fig­keit) die­ser Sko­lio­sen hängt unter ande­rem von der Geh­fä­hig­keit der Pati­en­ten ab und wird bei nicht geh­fä­hi­gen Roll­stuhl­nut­zern mit 80 % bis 100 % ange­ge­ben ².  Wäh­rend des Wachs­tums kann die Sko­lio­se rasch von einer fle­xi­blen Defor­mi­tät zu einer fixier­ten Defor­mi­tät fort­schrei­ten und auch nach dem Ende des Wachs­tums wei­ter vor­an­schrei­ten. Die Sko­lio­se beein­träch­tigt die Sitz­fä­hig­keit, das Blick­feld, die Nah­rungs­auf­nah­me, die Lun­gen­funk­ti­on und die Kom­mu­ni­ka­ti­ons­mög­lich­kei­ten des Roll­stuhl­nut­zers und kann Druck­ver­let­zun­gen und Schmer­zen ver­ur­sa­chen ^{3 4}.

Die Pri­mär­the­ra­pie erfolgt bei den meis­ten Roll­stuhl­nut­zern mit NMS nicht ope­ra­tiv, son­dern durch ange­pass­te Sitz­hil­fen. Bevor eine Roll­stuhl- oder Sitz­ver­sor­gung durch­ge­führt wer­den kann, sind eine aus­führ­li­che Unter­su­chung und Bewer­tung der Pati­en­ten­si­tua­ti­on not­wen­dig. Die­se beinhal­ten vor allem fol­gen­de Aspekte:

• Iden­ti­fi­zie­rung der Zie­le der Roll­stuhl-/Sitz­ver­sor­gung für den Nut­zer, die Fami­lie und die Betreu­er ^{5 6}
• Hal­tungs­kon­trol­le unter Berück­sich­ti­gung der fixier­ten und kor­ri­gier­ba­ren Antei­le der Deformitäten
• eigen­stän­di­ge Mobilität
• nutz­ba­re Restfunktionen
• Berück­sich­ti­gung von Sekun­där­kom­pli­ka­tio­nen wie Mus­kel­ver­kür­zun­gen und Kon­trak­tu­ren ^{7 8 9}.

Idea­ler­wei­se soll­ten die Beur­tei­lung und Pla­nung von einem mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Team mit ent­spre­chen­dem Fach­wis­sen durch­ge­führt ^{10 11} und die Ansich­ten und Wün­sche der behin­der­ten Men­schen, ihrer Fami­li­en, Betreu­er und behan­deln­den The­ra­peu­ten berück­sich­tigt wer­den ¹⁰.

Die funk­tio­nel­le Unter­su­chung ist ein wich­ti­ger Teil des Ent­schei­dungs­pro­zes­ses und soll Kri­te­ri­en für die Aus­wahl und Kon­struk­ti­on eines geeig­ne­ten Sitz­sys­tems (in Bezug auf Funk­ti­on, Form und Grö­ße) lie­fern, unter Berück­sich­ti­gung der funk­tio­nel­len Mög­lich­kei­ten des Pati­en­ten, sei­ner best­mög­li­chen Kör­per­hal­tung und der Ver­mei­dung bzw. Behand­lung von Druck­ge­schwü­ren. Auch wenn es vie­le ver­schie­de­ne Unter­su­chungs­tech­ni­ken gibt, soll­ten die­se in jedem Fall fol­gen­de Punk­te berücksichtigen:

• Unter­su­chung und Quan­ti­fi­zie­rung der Beweg­lich­keit des Kör­pers und der Kör­per­seg­men­te des Pati­en­ten inklu­si­ve der Beur­tei­lung, ob die Defor­mi­tä­ten fle­xi­bel, teil­fle­xi­bel oder fixiert sind
• Unter­su­chung des Ein­flus­ses von Tonus und Spas­mus auf die Körperhaltung
• kli­ni­sche Begrün­dung und Doku­men­ta­ti­on für die vor­ge­schla­ge­ne Sitzversorgung
• Tes­tung kon­kre­ter Maß­nah­men zur Ver­bes­se­rung der Kör­per­hal­tung und des Druck­ma­nage­ments durch Simu­la­ti­on in sit­zen­der Position.

Die­se Erkennt­nis­se flie­ßen in den Ver­ord­nungs­pro­zess für Sitz- und Mobi­li­täts­hil­fen ein und legen z. B. die Anzahl und Posi­tio­nie­rung der seit­li­chen Rumpf­stüt­zen fest oder wie­viel Höhen­aus­gleich unter den Sitz­bein­hö­ckern im Fal­le eines fixier­ten Becken­schief­stan­des erfor­der­lich ist.

In der Regel wird die Unter­su­chung in den fol­gen­den Situa­tio­nen durch­ge­führt ¹¹:

• im bestehen­den Sitz­sys­tem des Nutzers
• in Rücken­la­ge auf der Liege
• im Sit­zen auf der Lie­ge, um mit den Hän­den die Anstütz­punk­te zur Auf­rich­tung der Kör­per­hal­tung zu simulieren.

In der Rücken­la­ge wer­den die Art der Defor­mi­tät, die Bewe­gungs­um­fän­ge (Ran­ge of Moti­on, ROM) in Grad und die Posi­ti­on des Beckens, des Rump­fes, der Hüf­te, des Kop­fes, des Hal­ses, der Knie und der Füße ermit­telt. Die Daten aus den gän­gi­gen Unter­su­chungs­tech­ni­ken sind jedoch häu­fig unzu­rei­chend, weil

• sie in ein­zel­nen Kör­per­seg­men­ten erfasst wer­den, häu­fig ohne Berück­sich­ti­gung der Aus­wir­kun­gen des ROM des unter­such­ten Seg­ments auf pro­xi­ma­le und dista­le Seg­men­te (z. B. ROM des Beckens vs. ROM des Beckens unter Berück­sich­ti­gung von ROM-Defi­zi­ten der unte­ren Extre­mi­tä­ten oder der Wirbelsäule)
• nur ROM-Win­kel erfasst wer­den und nicht repro­du­zier­ba­re Abstands­ma­ße, was die Ver­wen­dung der Daten aus der Unter­su­chung bei der kon­kre­ten Anpas­sung des Sitz­sys­tems erschwert.

Außer­dem ist die Unter­su­chung zeit­auf­wen­dig und bin­det dadurch The­ra­pie­zeit und Ressourcen.

Ziel:

Das Ziel des Autors ist es, die Gren­zen der der­zei­ti­gen Unter­su­chungs­tech­ni­ken bei der neu­ro­lo­gi­schen Sko­lio­se zu the­ma­ti­sie­ren und eine neue Vor­ge­hens­wei­se vor­zu­schla­gen. Bewähr­te Aspek­te der bis­he­ri­gen Unter­su­chungs­me­tho­den kön­nen und sol­len durch das vor­ge­stell­te Pro­ze­de­re nicht ver­drängt oder ersetzt wer­den. Die vor­ge­schla­ge­ne Metho­de ermög­licht aber fol­gen­de Vorteile:

a) Ver­ein­fa­chung des prak­ti­schen Beur­tei­lungs- und Mess­pro­zes­ses, sodass er durch einen The­ra­peu­ten allein durch­ge­führt wer­den kann

b) Zeit­ein­spa­rung gegen­über der bis­he­ri­gen Bewertungstechnik

c) mehr Sicher­heit für den Nutzer.

Die vor­ge­schla­ge­ne Tech­nik wur­de vom Autor in Zusam­men­ar­beit mit den Phy­sio­the­ra­peu­ten sei­ner Pra­xis entwickelt.

Methode/Technik:

Schritt 1: Der Pati­ent wird in Rücken­la­ge auf einen The­ra­pie­tisch oder eine Lie­ge gelegt, wobei zwi­schen dem Tisch und dem Pati­en­ten ein Trans­fer­tuch liegt. Das Trans­fer­tuch erleich­tert die Aus­füh­rung einer kor­ri­gie­ren­den Mani­pu­la­ti­on der Wir­bel­säu­le. (Abb. 1)

Schritt 2: Der Unter­su­cher legt eine Hand auf die stärks­te Aus­prä­gung der Kon­vex­sei­te und eine Hand auf die stärks­te Aus­prä­gung der Kon­kav­sei­te. Das Becken des Pati­en­ten wird auf der kon­ka­ven Sei­te der Sko­lio­se sta­bi­li­siert, indem der Ver­sor­ger sein Knie vor­sich­tig dage­gen drückt. Mit bei­den Hän­den wird sanft eine kor­ri­gie­ren­de Kraft aus­ge­übt, bis ent­we­der der Pati­ent Schmer­zen ver­spürt, die Sko­lio­se nicht wei­ter kor­ri­giert wer­den kann oder ein erhöh­ter Druck auf dem Knie zu spü­ren ist (d. h., der Pati­ent beginnt die kor­ri­gie­ren­den Kräf­te zu kom­pen­sie­ren). (Abb. 2)

Schritt 3: Haben Sie die maxi­ma­le Kor­rek­tur der Wir­bel­säu­le erreicht, lässt sich dar­aus ablei­ten, ob die­se fle­xi­bel (die Wir­bel­säu­le kann in die Neu­tral­stel­lung gebracht wer­den), teil­fle­xi­bel (Neu­tral­stel­lung wird nicht erreicht) oder fixiert (kei­ne Kor­rek­tur mög­lich) ist. Im Fal­le einer teil­fle­xi­blen oder fixier­ten Sko­lio­se müs­sen Sie ent­schei­den, wel­ches der fol­gen­den Zie­le Sie errei­chen möchten:

1. Schul­ter­grad­stand bei schräg­ste­hen­dem Becken (Abb. 3)
2. Becken­grad­stand bei schräg­ste­hen­der Schul­ter oder
3. Kom­pro­miss zwi­schen bei­den Positionen.

Sie kön­nen jede die­ser Optio­nen simu­lie­ren, indem Sie den Pati­en­ten, wei­ter­hin auf der Lie­ge befind­lich, auf dem Tuch verschieben.

Schritt 4: Haben Sie die gewünsch­te Posi­ti­on ermit­telt, ent­fer­nen Sie das Tuch und brin­gen den Pati­en­ten wie­der in die Kor­rek­tur­po­si­ti­on. Nun hal­ten Sie einen Mess­win­kel an die Stel­len, an denen eine Abstüt­zung erfor­der­lich ist, und mar­kie­ren die­se Punk­te auf der Lie­ge mit Haft­no­ti­zen oder Ähn­li­chem. (Abb. 4) Die emp­foh­le­nen Punk­te sind:

1. Kor­rek­tur­punkt auf der Konvexseite
2. Kor­rek­tur­punkt auf der Konkavseite
3. Tro­chan­ter links und rechts, für den Fall, dass Hüft­stüt­zen benö­tigt wer­den (die­se Mes­sung gibt Ihnen auch die Sitz­brei­te an)
4. Sitz­bein­hö­cker (beu­gen Sie die Hüf­ten, um die Mes­sung zu erhalten).

Set­zen Sie den Pati­en­ten anschlie­ßend wie­der in sei­nen Roll­stuhl. Anhand der Mar­kie­run­gen auf der Lie­ge kön­nen Sie nun messen:

1. den Höhen­un­ter­schied zwi­schen dem rech­ten und dem lin­ken Sitz­bein­hö­cker (Tuber Ischia­di­cum (TI)) (Abb. 5)
2. die Höhe der seit­li­chen Stüt­zen auf bei­den Kör­per­sei­ten (TI zur Höhe der Anstüt­zung) (Abb. 6)
3. die Sitz­brei­te (Abstand Mar­kie­rung Tro­chan­ter links und rechts) (Abb. 7)
4. Ver­satz der Sei­ten­stüt­zen im Ver­hält­nis zu den Mar­kie­run­gen an den Tro­chan­tern. (Abb. 7) Der Höhen­un­ter­schied zwi­schen den Sitz­bein­hö­ckern ergibt die Aus­gleichs­hö­he, die im ver­wen­de­ten Sitz­kis­sen berück­sich­tigt wer­den muss, um die gewünsch­te Becken­stel­lung zu erreichen.

Aus den Mar­kie­run­gen der Kon­ve­xi­tä­ten las­sen sich die erfor­der­li­chen Höhen der seit­li­chen Anstütz­punk­te im Rumpf­be­reich und deren Ver­satz gegen­über dem Becken ablei­ten und in der Ver­sor­gung ent­spre­chend einstellen.

Han­delt es sich bei der vor­ge­se­he­nen Sitz­lö­sung um ein indi­vi­du­ell geform­tes Sitz- und Rücken­sys­tem, kön­nen die aus der Bewer­tung gewon­ne­nen Daten zur Bewer­tung der Mes­sun­gen des Scans und/oder der Vaku­um­form vor der Her­stel­lung des indi­vi­du­el­len Sitz­sys­tems ver­wen­det wer­den. Auf die­se Wei­se könn­te eine poten­ti­el­le Fehl­kon­struk­ti­on des indi­vi­du­ell geform­ten Sys­tems ver­mie­den werden.

Dar­über hin­aus kön­nen die Ergeb­nis­se der Doku­men­ta­ti­on nütz­lich sein, um die Erwar­tun­gen der Ver­sor­ger, des the­ra­peu­ti­schen Teams und der Kos­ten­trä­ger abzu­stim­men und zu objektivieren.

Beschrän­kun­gen der vor­ge­schla­ge­nen Technik

Die vor­ge­schla­ge­ne Tech­nik fin­det Beschrän­kun­gen bei

• Pati­en­ten mit hohem Tonus
• adi­pö­sen Patienten.

Zu berück­sich­ti­gen ist außer­dem, dass die Ergeb­nis­se den maxi­mal kor­ri­gier­ba­ren ROM wider­spie­geln. Die Aus­wir­kun­gen der Schwer­kraft bei län­ge­rem Sit­zen kön­nen nicht erfasst wer­den. Um den Effekt der Schwer­kraft zu berück­sich­ti­gen, ist daher im Sit­zen eine Fein­ab­stim­mung der Posi­tio­nie­rung und Stär­ke der seit­li­chen Stüt­zen auf der kon­ka­ven und kon­ve­xen Sei­te wichtig.

Vali­die­rung der vor­ge­schla­ge­nen Technik

Als Teil des Vali­die­rungs­pro­zes­ses für die vor­ge­schla­ge­ne Unter­su­chung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se wird der­zeit eine Umfra­ge durch­ge­führt. Ziel die­ser Umfra­ge ist die Fest­stel­lung, ob die vor­ge­schla­ge­ne Beur­tei­lungs­tech­nik für die Bewer­tung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se eine vali­de Metho­de ist, die The­ra­peu­ten bzw. Ver­sor­ger dabei unter­stützt im Ver­gleich zu den der­zei­ti­gen Unter­su­chungs­tech­ni­ken schnel­ler, siche­rer und effi­zi­en­ter genaue Kör­per­mes­sun­gen für die Anpas­sung des Hilfs­mit­tels zu erhalten.

Die aus die­ser Umfra­ge gewon­ne­nen Daten wer­den als Teil des Vali­die­rungs­pro­zes­ses ¹² die­ser Unter­su­chungs­tech­nik ver­wen­det. Ziel ist es, Daten von Fach­leu­ten im Bereich kom­ple­xer Sitz­ver­sor­gun­gen (Ergo­the­ra­peu­ten, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Reha­tech­ni­kern und Ärz­ten) mit mehr als fünf Jah­ren Erfah­rung in der Beur­tei­lung von Roll­stuhl-/Sitz­ver­sor­gun­gen und der Betreu­ung von Pati­en­ten mit kom­ple­xen Sitz­an­for­de­run­gen zu sam­meln. Die Umfra­ge ist noch nicht geschlos­sen. Die bis­he­ri­gen fünf Rück­mel­dun­gen sind – laut Anga­be des Autors – durch­weg positiv.

Schluss­fol­ge­rung

Die vor­ge­schla­ge­ne Tech­nik kon­zen­triert sich auf den lie­gen­den Teil der Pati­en­ten­un­ter­su­chung und zielt dar­auf ab, Daten zu erfas­sen, die 1:1 beim Auf­bau eines Sitz­sys­tems ver­wen­det wer­den kön­nen. Die Resul­ta­te sind kon­kre­te Abstands­mes­sun­gen und Bewe­gungs­um­fän­ge, die die Wech­sel­wir­kun­gen meh­re­rer Seg­men­te berück­sich­ti­gen und dadurch Effi­zi­enz und Ver­sor­gungs­er­geb­nis verbessern.

In einer spä­te­ren Pha­se sol­len wei­te­re Tech­ni­ken zur Beur­tei­lung von Becken­schief­stän­den, Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen der ischio­cr­ura­len Mus­ku­la­tur, Kypho­sen, Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen der Hals­wir­bel­säu­le und dys­to­nen Roll­stuhl­nut­zern folgen.

Inter­es­sens­kon­flikt

Bart Van der Heyden ist Phy­sio­the­ra­peut und Inha­ber der pri­va­ten Phy­sio­the­ra­pie­pra­xis „de Kine“ sowie von Super­Sea­ting, einem Unter­neh­men, das kli­ni­sche Dienst­leis­tun­gen und Fort- und Wei­ter­bil­dungs­kur­se für Ange­hö­ri­ge der Gesund­heits­be­ru­fe anbie­tet. Es waren kei­ne kom­mer­zi­el­len Orga­ni­sa­tio­nen an der Ent­wick­lung der vor­ge­schla­ge­nen Tech­nik zur Beur­tei­lung der neu­ro­mus­ku­lä­ren Sko­lio­se beteiligt.

Der Autor:
Bart Van der Heyden
Geschäfts­füh­rer SuperSeating
Hout­stra­at 74
9070 Des­tel­ber­gen, Belgien
www.super-seating.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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