Einleitung
Für die Versorgung von Teilfußamputationen gibt es eine Vielzahl an prothetischen Hilfsmitteln, die teilweise bereits seit langer Zeit eingesetzt werden. Doch berücksichtigen diese Versorgungen auch die Anforderung nach einer dynamischen Stabilität? Dieser Artikel befasst sich damit, wie die Erfahrungen und Erkenntnisse aus der modernen Beinorthetik Patienten mit Teilfußamputationen ein dynamisches Stehen und Gehen ermöglichen.
Einschränkungen durch Teilfußamputationen
Die von der Prothese geforderte Unterstützung richtet sich hauptsächlich nach der Amputationshöhe (Abb. 1) und den Anforderungen des Patienten. Patienten mit Teilfußamputationen leiden an Bewegungseinschränkungen, die sowohl durch den Verlust knöcherner als auch muskulärer Strukturen verursacht werden.
Beim Verlust der knöchernen Strukturen wirken sich abhängig von der Länge des Amputationsstumpfs in erster Linie die strukturelle Verkürzung des Vorfußhebels, die Verkleinerung der Unterstützungsfläche1 und die daraus resultierenden Bewegungseinschränkungen2 3 auf das Stehen und Gehen aus. Weiterhin verursacht der Wegfall des Fußlängsgewölbes eine Abflachung des Fersenbeinwinkels, was statisch betrachtet zu einer Spitzfußstellung führt. Die Länge des Amputationsstumpfs ergibt sich automatisch aus der Wahl der Amputationshöhe.
Die Länge des Amputationsstumpfs ist ebenfalls ausschlaggebend dafür, welche muskulären Strukturen verloren gehen – genauer gesagt: welche Muskeln ihren Ansatz verlieren und somit deaktiviert werden. Denn bereits mit der Exartikulation der Zehen gilt der Grundsatz: Je kürzer der Amputationsstumpf ist, desto mehr Muskeln verlieren ihren Ansatz und somit ihre Funktion. Beginnend ab tarsometatarsalen Amputationen (Lisfranc) sind vorrangig die Dorsalextensoren betroffen. Im Gleichgewicht der beiden größten Muskelgruppen am Unterschenkel überwiegen die Plantarflexoren, hauptsächlich der M. triceps surae, und bringen den Amputationsstumpf in eine Inversion (Spitzfußstellung, Supination und Adduktion). Dadurch verringert sich der Bewegungsumfang im oberen Sprunggelenk (OSG). Außerdem kommt es zu Gleichgewichtsstörungen.
Aus dem Verlust muskulärer Strukturen ergibt sich zusammen mit der strukturellen eine funktionelle Verkürzung des Vorfußhebels, die in einer Instabilität beim Stehen und Gehen resultiert. Neben einem kosmetischen Ausgleich zielt eine Prothese darauf ab, genau diesen Vorfußhebel wiederherzustellen.
Die prothetische Versorgung von Teilfußamputationen
Mit der prothetischen Versorgung von Teilfußamputationen sind abhängig von der Amputationshöhe unterschiedliche biomechanische Anforderungen verbunden. Bedingt durch die genannten Einschränkungen zielt eine Teilfußprothese neben dem kosmetischen Ausgleich in erster Linie darauf ab, den funktionellen Vorfußhebel wiederherzustellen, um so ein sicheres Stehen und Gehen zu gewährleisten.
Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Teilfußprothese einen strukturellen Ausgleich schaffen, die verlorene Muskelfunktion ersetzen und je nach Patient anhaltenden und/oder hohen Belastungen standhalten. Sie sollte dabei die Bewegungsfreiheit im OSG zulassen, um schmerzhafte Kontrakturen sowie Kompensationsmechanismen zu verhindern, frei von Scherkräften sein, um das empfindliche Stumpfende nicht übermäßig zu belasten, und an eine sich möglicherweise verändernde Stumpfsituation anpassbar sein.
Zur Versorgung von Teilfußamputationen kann man auf unterschiedliche Prothesen zurückgreifen. Während die grundlegenden Prinzipien dieser Versorgungen nicht neu sind, haben sich die Arbeitstechnik und das verwendete Material im Laufe der Zeit verändert. Neben orthopädieschuhtechnischen Versorgungen werden klassische Teilfußprothesen gebaut, die zur Systematisierung in knöchelfreie und knöchelübergreifende Prothesen eingeteilt werden können.
Knöchelfreie Prothesen
Knöchelfreie Prothesen werden in der Regel für Patienten mit langen Stümpfen gebaut. Durch die Gestaltung lässt sich eine ansprechende Kosmetik erzielen, die sich vom nicht amputierten Fuß kaum noch unterscheidet. Ein weiterer Vorteil ist, dass das anatomische Knöchelgelenk frei bleibt, wodurch die Bewegungen des Fußes nur geringfügig eingeschränkt werden4.
Beispiele für knöchelfreie Prothesen (Abb. 2a):
- Zehen- bzw. Vorfußersatz (kosmetischer Ausgleich)
- Zehenprothese mit Mittelfußführung (kosmetischer Ausgleich, hauptsächlich aus Silikon)
- knöchelfreie Fußprothese (entweder Silikonprothese oder Bellmann-Prothese)
Ein sicherer Halt von knöchelfreien Teilfußprothesen am Stumpf wird entweder durch eine hohe Haftreibung des Materials (z. B. bei Silikonprothesen) oder durch eine eng anliegende Fersenfassung (z. B. bei Bellmann-Prothesen) erzielt. Während bei der Silikonprothese der kosmetische Ausgleich im Mittelpunkt steht, kann bei der Bellmann-Prothese durch die Fersenfassung und die eingearbeitete Carbonsohle ein höherer Funktionsausgleich erzielt werden. Trotzdem ist bei hohen Belastungen die Kraftübertragung zur Wiederherstellung des Vorfußhebels nicht ausreichend. Aufgrund der engen Fersenfassung sind Bellmann-Prothesen außerdem für Patienten mit einem nicht voll belastbaren Stumpf kontraindiziert5.
Knöchelübergreifende Prothesen
Knöchelübergreifende Prothesen ermöglichen einen funktionellen Ausgleich durch einen mechanischen Vorfußhebel. Die Kraftübertragung ist aufgrund der totalen Stabilisierung des anatomischen Knöchelgelenks ausreichend. Als knöchelübergreifende Prothesen gelten (Abb. 2b):
- die Kombination aus einer konfektionierten Unterschenkelorthese6 7 oder einer Carbonrahmenorthese8 und einer knöchelfreien Fußprothese
- Rahmenprothesen9 10 11
Rahmenprothesen können mit dorsalem Verschluss gebaut werden, was das Sprunggelenk stabilisiert, allerdings auch alle Bewegungen blockiert12. Die Rahmenprothese nach Botta wird ohne dorsalen Verschluss gebaut, wodurch die Plantarflexion frei bleibt. Da durch den Verlust der Dorsalextensoren eine muskuläre Kontrolle über das Absenken des Fußes in loading response nicht mehr möglich ist, kann diese Funktion nicht durch eine Prothese mit fehlender Stabilisierung der Plantarflexion ausgeglichen werden. Die Kombination aus einer knöchelfreien Fußprothese und einer konfektionierten Unterschenkelorthese scheitert meist an der Stabilität der verwendeten Orthese13. Entweder sie ist zu steif und schränkt dadurch die Bewegungsfreiheit ein oder sie ist zu flexibel und verursacht dadurch ein Shifting. Anstelle der konfektionierten Unterschenkelorthese werden daher häufig individuelle Rahmenorthesen gebaut, bei denen das Maß an Stabilität und Flexibilität an den Patienten angepasst ist.
Eine dynamische Teilfußprothese
Das primäre Ziel einer Teilfußprothese ist die Wiederherstellung des funktionellen Vorfußhebels. Die oben genannten knöchelübergreifenden Prothesen leisten genau das. Allerdings fehlt diesen Hilfsmitteln die Dynamik, was zu Einschränkungen beim Gehen führt. Eine bisher wenig beachtete Möglichkeit der prothetischen Versorgung sind knöchelübergreifende, dynamische Funktionselemente, die bereits erfolgreich in der Orthetik eingesetzt werden.
Funktionsvorteile einer dynamischen Teilfußprothese
Ein neuer Ansatz ist, die Vorteile eines dynamischen Knöchelgelenks für die prothetische Versorgung von Teilfußamputationen zu nutzen. Die Integration des Neuro Swing Systemknöchelgelenks in eine knöchelübergreifende, dynamische Teilfußprothese ermöglicht dabei die Stabilisierung des anatomischen Knöchelgelenks durch einen dynamischen Dorsalanschlag bei gleichzeitiger Bewegungsfreiheit. Aufgrund der Gelenkeigenschaften bietet eine dynamische Teilfußprothese im Vergleich zu den klassischen knöchelübergreifenden Prothesen folgende Vorteile:
- einstellbarer Aufbau
- veränderbare Federkraft
- einstellbare Bewegungsfreiheit
- definierter Drehpunkt
Ein definierter Drehpunkt liegt genau dann vor, wenn der mechanische Drehpunkt deckungsgleich mit dem anatomischen Kompromissdrehpunkt ist. Daraus ergeben sich:
- eine Fersenkipphebelfunktion
- eine passive Plantarflexion in loading response
- ein dynamischer Dorsalanschlag
Diese biomechanischen Eigenschaften ermöglichen die Minimierung von Scherkräften am Stumpf. Damit die dynamische Teilfußprothese darüber hinaus eine optimale Kontrolle der beim Stehen und Gehen auftretenden Kräfte ermöglicht, müssen die Federeinheiten vorkomprimiert sein.
Vorteile von vorkomprimierten Federeinheiten
Um den menschlichen Körper in ein stabiles Gleichgewicht zu bringen, muss der Vorfußhebel aktiviert werden. Federn ohne Vorkomprimierung müssen stark komprimiert werden, bevor sie einen Widerstand erzeugen. Der nicht vorhandene Grundwiderstand führt unter Belastung zu einem Nachgeben der Federn und zu einem unsicheren Stehen und Gehen. Somit ist bei einer Schwäche der Plantarflexoren keine Aktivierung des Vorfußhebels möglich, wodurch das knieextendierende Moment fehlt und die Kniesicherheit herabgesetzt wird.
Durch die Vorkomprimierung haben die Federeinheiten beim Neuro Swing Systemknöchelgelenk einen hohen Grundwiderstand und sorgen so für ein dynamisches Gleichgewicht und Stabilität beim Stehen und Gehen (Abb. 3). Bei einer durch eine Teilfußamputation verursachten Schwäche der Plantarflexoren wird die dynamische Aktivierung des Vorfußhebels ermöglicht, wodurch ein knieextendierendes Moment entsteht und die Kniesicherheit gewährleistet ist. In terminal stance zeigen sich mit den vorkomprimierten Federeinheiten des Neuro Swing Systemknöchelgelenks gegenüber Federn ohne Vorkomprimierung folgende Vorteile:
- Fersenablösung
- Körperschwerpunkt auf physiologischer Höhe
- normale Knieflexion auf kontralateraler Beinseite
- verbesserte Energieerzeugung im OSG14
Klassifizierung von Teilfußamputationen
Um die Versorgung mit einer dynamischen Teilfußprothese entsprechend der Amputationshöhe optimal an den Patienten anzupassen, muss der Verlust sowohl der knöchernen als auch der muskulären Strukturen berücksichtigt werden. Zur Strukturierung und Systematisierung ist eine Klassifizierung der Teilfußstümpfe hilfreich, bei denen die Erfordernisse an eine prothetische Versorgung gleich sind. Ausschlaggebend sind die Länge des Vorfußhebels, das muskuläre Gleichgewicht zwischen Plantarflexoren und Dorsalextensoren sowie die Kraftentfaltung beider Muskelgruppen.
Länge des Vorfußhebels
Biomechanische Einschränkungen beim Stehen und Gehen sind in erster Linie auf die Verkürzung des Vorfußhebels zurückzuführen. Liegt keine Amputation vor, wird der Vorfußhebel von den Plantarflexoren aktiviert und bewirkt ein energiesparendes Stehen und Gehen, was durch eine physiologische Fersenablösung, Kniestreckung und Anhebung des Körperschwerpunkts in terminal stance charakterisiert ist. Eine Prothese soll den durch die Amputation verursachten Verlust knöcherner und muskulärer Strukturen ausgleichen. Grundlage hierfür ist der Ersatz der entfernten knöchernen Strukturen durch einen mechanischen Vorfußhebel. Sofern eine physiologische Aktivierung durch die Plantarflexoren nicht mehr uneingeschränkt möglich ist, muss der Vorfußhebel mechanisch aktiviert werden.
Veränderung des muskulären Gleichgewichts
Die von der Amputation betroffenen langen Fußmuskeln verlieren ihren Ansatz am Knochen, wodurch ein muskuläres Ungleichgewicht entsteht15. Der M. triceps surae übt über die Achillessehne einen hohen plantarflektierenden Zug auf den Stumpf aus, was zur Ausbildung eines Spitzfußes (Pes equinus) führt. Je weiter proximal amputiert wird, desto mehr Dorsalextensoren, die diesem Zug entgegenwirken, verlieren ihren Ansatz. Besonders deutlich tritt dieses Ungleichgewicht bei Bona-Jäger- oder Chopart-Amputationen durch den Verlust des M. tibialis anterior hervor. Aufgrund der Spitzfußstellung ist der Bewegungsumfang des OSG stark begrenzt, wodurch Kontrakturen entstehen können.
Verringerung der Kraftentfaltung
Durch die mit der Amputation einhergehende Deaktivierung der langen und kurzen Fußmuskulatur verringert sich die Kraftentfaltung der Dorsalextensoren und Plantarflexoren16. Beide Muskelgruppen sind für das physiologische Stehen und Gehen relevant. Die Plantarflexoren sorgen beispielsweise für eine Aktivierung des Vorfußhebels, während die Dorsalextensoren die Fußhebung in der Schwungphase gewährleisten. Das Ausmaß dieser Verringerung richtet sich danach, wie viele Muskeln deaktiviert werden. Die zunehmende Spitzfußstellung und die daraus resultierende Einschränkung des Bewegungsumfangs tragen ebenfalls zur Verringerung der Kraftentfaltung bei. Die aus diesen Parametern entwickelte Klassifikation berücksichtigt, ob ein langer, mittlerer oder kurzer Vorfußhebel vorliegt, ob das muskuläre Gleichgewicht zwischen Dorsalextensoren und Plantarflexoren ausgeglichen ist oder ob die Plantarflexoren überwiegen und ob eine eingeschränkte, geringe oder keine Kraftentfaltung der Dorsalextensoren vorliegt.
Im Vergleich zum nicht amputierten Zustand ergeben sich drei verschiedene Amputationstypen (Abb. 5). Da innerhalb eines Amputationstyps die Anforderungen an eine Prothese identisch sind, kann man die prothetische Versorgung optimal systematisieren und planen. Dabei nimmt das Maß an Unterstützung durch die vorderen und hinteren Federeinheiten von Typ 1 bis Typ 3 zu.
Versorgungsbeispiel Typ 3
Unter Typ 3 werden Stümpfe nach transtarsaler Amputation (Bona-Jäger oder Chopart) zusammengefasst. Durch diese Amputation sind mit dem letzten Ast des M. tibialis anterior und des M. peroneus tertius alle Ansätze von Muskeln entfernt, die die Plantarflexion und Supination des M. triceps surae kontrollieren. Aufgrund der starken Plantarflexionsstellung des Stumpfs und der fehlenden Bewegungsfreiheit im OSG besteht die Gefahr der Ausbildung schmerzhafter Kontrakturen.
Biomechanische Einschränkungen
Bei diesem Amputationstyp ist der Vorfußhebel kurz und die Unterstützungsfläche stark verringert, woraus sich erhebliche Einschränkungen beim Stehen und Gehen ergeben. Durch die Abflachung des Fersenbeinwinkels bilden sich eine deutliche Spitzfußstellung und eine Beinlängendifferenz aus. Es liegt ein muskuläres Ungleichgewicht zwischen Dorsalextensoren und Plantarflexoren vor, bei dem die Plantarflexoren stark überwiegen. Die Dorsalextensoren können keine bewegungsrelevante Kraft entfalten17.
Die Neuro Swing Teilfußprothese
Um eine optimale Anpassung an den Patienten zu gewährleisten, sollte eine dynamische Teilfußprothese folgende Merkmale aufweisen:
- hohe vordere Unterschenkelschale
- Fußteil mit Stumpfbettung
- Neuro Swing Systemknöchelgelenk
Die aus Carbonfasern gefertigte hohe vordere Unterschenkelschale liegt an der Tibia an. Dadurch kann der Patient sein Körpergewicht, ähnlich wie in einem Skistiefel beim Abfahrtsski, direkt in die Neuro Swing Teilfußprothese einbringen. Dieses Merkmal ermöglicht die unmittelbare Aktivierung des Vorfußhebels über den dynamischen Dorsalanschlag.
Für eine möglichst physiologische Abrollbewegung wird ein langes teilflexibles Fußteil (rigide Sohle mit flexiblem Zehenbereich) empfohlen. Die Versorgung von Patienten mit dem diabetischen Fußsyndrom stellt hier allerdings eine Ausnahme dar. Um gefährliche Druckspitzen zu vermeiden, muss anstelle des langen teilflexiblen Fußteils ein langes rigides Fußteil gebaut werden. Die Stumpfbettung ist ein integraler Bestandteil der Neuro Swing Teilfußprothese und kann entweder als knöchelfreie Fußprothese gefertigt oder fest mit dem Fußteil verbunden werden (Abb. 6). Um die Haut und das Weichteilgewebe am Fußstumpf optimal zu betten, muss der Stumpf vor Druck und Scherkräften geschützt sein. Neben der Polsterung des Stumpfendes dient die Bettung auch als Mittel- und Vorfußersatz. Die Beinlängendifferenz wird in der Stumpfbettung, dem Fußteil und/oder im Schuh ausgeglichen.
Durch das Neuro Swing Systemknöchelgelenk kann die Teilfußprothese individuell an den Patienten angepasst werden. Dabei sind alle Einstellungen unabhängig voneinander veränderbar und beeinflussen sich nicht gegenseitig: Aufbau und Bewegungsfreiheit der Teilfußprothese sind einstellbar, die vorkomprimierten Federeinheiten sind austauschbar. Insgesamt stehen für den Widerstand in Dorsalextension und Plantarflexion jeweils fünf Federeinheiten mit unterschiedlichen Federkräften von normal bis extra stark zur Verfügung. Die Federkräfte sollten beim Amputationstyp 3 so gewählt werden, dass die passive Plantarflexion in loading response unterstützt und die Dorsalextension in mid stance und terminal stance dem Ausfall der Plantarflexoren entsprechend unterstützt wird. Diese Anforderungen machen hinten eine mittlere Federkraft und vorne eine extra starke Federkraft notwendig (Abb. 7).
Wirkungsweise der Neuro Swing Teilfußprothese
Bereits beim Stehen aktiviert der dynamische Dorsalanschlag den mechanischen Vorfußhebel und stellt so die physiologische Unterstützungsfläche und ein stabiles Gleichgewicht her. Die rote Federeinheit vom Neuro Swing Systemknöchelgelenk ist vorkomprimiert und erzeugt dadurch bereits beim Stehen das Drehmoment für einen ausreichend hohen Grundwiderstand.
Beim Gehen stellt das lange teilflexible Fußteil in mid stance den Vorfußhebel her, welcher durch die extra starke rote Federeinheit des Neuro Swing Systemknöchelgelenks aktiviert wird. Der dynamische Dorsalanschlag ermöglicht in late mid stance ein stabiles Gleichgewicht sowie die kontrollierte Vorwärtsbewegung der Tibia und trägt so zu einer optimalen Kniestabilität bei.
In terminal stance bietet der dynamische Dorsalanschlag Beweglichkeit über den definierten mechanischen Gelenkdrehpunkt in Dorsalextensionsrichtung, wodurch die Plantarflexoren gedehnt werden. Der durch die vorkomprimierten Federeinheiten erzeugte Grundwiderstand ermöglicht das Ablösen der Ferse und somit eine physiologische Schrittlänge. Durch die Dehnung der Plantarflexoren wird in pre swing die Schwungphaseneinleitung unterstützt.
Hinweis zur Versorgung von Diabetikern
Besonders bei Patienten mit Amputationen aufgrund diabetischer Polineuropathie müssen Druckspitzen am Stumpf vermieden werden, um dadurch bedingten Ulzerationen vorzubeugen. Die Ruhigstellung des Stumpfs erfolgt sowohl über die möglichst genaue Übereinstimmung von Gelenkdrehpunkt und Kompromissachse als auch über eine rigide Sohle, die entweder in den Schuh oder wie beschrieben direkt in die Teilfußprothese integriert werden kann. Auch die Beschaffenheit des verwendeten Schuhwerks muss den besonderen Anforderungen dieser Krankheit an ein Hilfsmittel entsprechen.
Fazit
Die Klassifizierung von Teilfußamputationen erleichtert eine prothetische Versorgung und berücksichtigt dabei die individuellen biomechanischen Anforderungen der Patienten. Besonders Patienten mit Teilfußamputationen vom Typ 2 und Typ 3 profitieren von der Wiederherstellung des funktionellen Vorfußhebels durch eine dynamische Teilfußprothese. Bei nur geringen Einschränkungen durch die Amputation (z. B. Typ 1) kann diese Versorgung eine sinnvolle Ergänzung sein, wenn hohe und/oder langanhaltende Belastungen zu erwarten sind. Um unter solchen Belastungen einen ausreichenden funktionellen Ausgleich zu schaffen, werden bisher knöchelübergreifende Teilfußprothesen eingesetzt, welche die Bewegung im anatomischen Knöchelgelenk zu stark einschränken und so ein unphysiologisches Gehen hervorrufen. Durch die dynamischen Eigenschaften bietet eine Neuro Swing Teilfußprothese das richtige Maß an Stabilität und gleichzeitiger Bewegungsfreiheit, um als moderne prothetische Versorgung bei vollem Funktionsausgleich ein annähernd physiologisches Gangbild zu ermöglichen (Abb. 8).
Interessenkonflikt
Die Autoren sind für Fior & Gentz, Hersteller des beschriebenen Gelenks, tätig.
Für die Autoren:
Dipl.-Ing. (FH) Daniel Sabbagh
Wissenschaftliche Redaktion
Fior & Gentz Gesellschaft für
Entwicklung u. Vertrieb von orthopädietechnischen Systemen mbH
Dorette-von-Stern-Straße 5
21337 Lüneburg
daniel.sabbagh@fior-gentz.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Sabbagh D, Fior J, Gentz R. Ein Konzept zur prothetischen Versorgung von Patienten mit Teilfußamputationen. Orthopädie Technik, 2024; 75 (3): 36–42
- Pflaster drauf und gut? ! Medizinische Kompressionstherapie bei Wunden — 7. März 2025
- Funktionsweise biomechanischer Prothesen nach Teilhandamputation – zurück ins Leben mit einer Teilhandprothese — 7. März 2025
- Knieexartikulationen – ein Beitrag zu Amputationshöhen und operativer Praxis — 6. März 2025
- Greitemann B. Technisch orthopädische Versorgung nach Amputationen am Fuß. Trauma und Berufskrankheit, 2017; 19 (2): 158–162
- Dillon MP, Fatone S, Hodge M. Biomechanics of Ambulation After Partial Foot Amputation: A Systematic Literature Review. Journal of Prosthetics and Orthotics, 2007; 19 (8): 2–62
- Forczek W, Ruchlewicz T, Gaweda A. Kinematic gait analysis of a young man after amputation of the toes. Biomedical Human Kinetics, 2014; 6 (1): 40–46
- Baumgartner R, Stinus H. Die orthopädietechnische Versorgung des Fußes. Stuttgart: Thieme, 2001
- Brückner L. Amputationen am Fußskelett und Hilfsmittelversorgung. Trauma Berufskrankheit, 2005; 7 (1): 177–184
- Kaib T et al. Prosthetic restoration of the forefoot lever after Chopart amputation and its consequences onto the limb during gait. Gait & Posture, 2019; 73 (1): 1–7
- Kaib T et al. Fallstudie zum Einfluss verschiedener Chopart-Prothesen auf das Gangbild des Anwenders. Orthopädie Technik, 2018; 69 (11): 18–22
- Schäfer M, Baumeister T. Prothetische Versorgung nach Amputation im Fuß. Fuß & Sprunggelenk, 2019; 17 (3): 155–170
- Kaib T et al. Prosthetic restoration of the forefoot lever after Chopart amputation and its consequences onto the limb during gait. Gait & Posture, 2019; 73 (1): 1–7
- Kaib T et al. Fallstudie zum Einfluss verschiedener Chopart-Prothesen auf das Gangbild des Anwenders. Orthopädie Technik, 2018; 69 (11): 18–22
- Schäfer M, Baumeister T. Prothetische Versorgung nach Amputation im Fuß. Fuß & Sprunggelenk, 2019; 17 (3): 155–170
- Kaib T et al. Prosthetic restoration of the forefoot lever after Chopart amputation and its consequences onto the limb during gait. Gait & Posture, 2019; 73 (1): 1–7
- Kaib T et al. Prosthetic restoration of the forefoot lever after Chopart amputation and its consequences onto the limb during gait. Gait & Posture, 2019; 73 (1): 1–7
- Kerkum YL et al. The Effects of Varying Ankle Foot Orthosis Stiffness on Gait in Children with Spastic Cerebral Palsy Who Walk with Excessive Knee Flexion. PloS One, 2015; 10 (11): e0142878
- Greitemann B. Technisch orthopädische Versorgung nach Amputationen am Fuß. Trauma und Berufskrankheit, 2017; 19 (2): 158–162
- Dillon MP, Barker TM. Comparison of gait of persons with partial foot amputation wearing prosthesis to matched control group: Observational study. Journal of Rehabilitation Research & Development, 2008; 45 (9): 1317–1334
- Dillon MP, Barker TM. Comparison of gait of persons with partial foot amputation wearing prosthesis to matched control group: Observational study. Journal of Rehabilitation Research & Development, 2008; 45 (9): 1317–1334
