Dyna­mi­sche Unterschenkel­orthese in Pre­preg-Tech­nik nach Haf­ke­mey­er – Kon­struk­ti­ons­merk­ma­le, Indi­ka­tio­nen, Variationsmöglichkeiten

¹  SPZ-West­müns­ter­land, Chris­to­pho­rus-Kli­ni­ken, Coesfeld
²  Kom­pe­tenz­zen­trum Kra­mer, Papenburg
³  Sani­täts­haus Gäher Ortho­pä­die- und Reha­tech­nik, Münster
⁴  Sie­ben­eck Ortho­pä­die­tech­nik, Münster

Kon­struk­ti­ons­merk­ma­le

Bei der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik nach Haf­ke­mey­er han­delt es sich um eine Unter­schen­kel­or­the­se mit ana­to­mi­scher Fuß­fas­sung, tibia­ler Kon­dylen­um­grei­fung und einer dor­sal geführ­ten Car­bon­fe­der, die aus der plantaren Car­bon­fas­sung des Fußes hervorgeht.

Sie wird unter ande­rem in der Behand­lung neu­ro­or­tho­pä­di­scher Krank­heits­bil­der seit etwa 2006 in der täg­li­chen Pra­xis ein­ge­setzt, wobei jede Orthe­se eine indi­vi­du­el­le Ver­sor­gung dar­stellt, die sich am Befund und Funk­ti­ons­de­fi­zit ori­en­tiert. Dabei spie­len der Mus­kel­to­nus, die Beweg­lich­keit im obe­ren Sprung­ge­lenk (Ran­ge of Moti­on, ROM), die mus­ku­lä­re Funk­ti­ons­ein­schrän­kung und das The­ra­pie­ziel eine ent­schei­den­de Rolle.

Ein maß­geb­li­cher Vor­teil gegen­über kon­fek­tio­nier­ten Unter­schen­kel­or­the­sen, die am Markt von ver­schie­de­nen Her­stel­lern vor­ge­hal­ten wer­den, besteht in der indi­vi­du­el­len Kon­struk­ti­on der Car­bon­fe­der¹. Die­se endet nicht im Fer­sen-/Rück­fuß­be­reich, son­dern sprießt flie­ßend in den plantaren Rück-/Mit­tel­fuß­an­teil ein, nimmt dort die Kor­rek­tur­kräf­te form­sta­bil auf, um dann über­gangs­los, indi­vi­du­ell im lang­soh­li­gen Vor­fuß­be­reich zusätz­li­che Ener­gie zu spei­chern und abzu­ge­ben. Dadurch kommt es nicht zu einer Unter­bre­chung des Gang­zy­klus zwi­schen der Mid-stance‑, Ter­mi­nal-stance- und Pre-swing-Pha­se. Bei der indus­tri­ell gefer­tig­ten dor­sa­len Feder kann der Win­kel im obe­ren Sprung­ge­lenk nicht indi­vi­du­ell ein­ge­stellt wer­den. Die­ses Kon­struk­ti­ons­de­tail ist essen­zi­ell, wenn eine indi­ka­ti­ons­be­ding­te Vor­span­nung der dor­sa­len dyna­mi­schen Feder gefor­dert ist. In Ver­bin­dung mit der voll­kon­tak­ti­gen befund­ge­rech­ten Fuß­fas­sung und der tibia­len Kon­dylen­um­grei­fung, die zu einem Ring­schluss am pro­xi­ma­len Unter­schen­kel führt, kön­nen so die ven­tra­len und dor­sa­len Kräf­te wäh­rend des Schritt­zy­klus auf­ge­nom­men werden.

Bei spas­tisch gelähm­ten Pati­en­ten hal­ten wir aus medi­zi­ni­scher Sicht die voll­kon­tak­ti­ge Fuß­fas­sung in ana­to­mi­scher Kor­rek­tur von OSG, USG, Längs­wöl­bung und Rück­fuß für obli­gat erfor­der­lich, um einer­seits den Mus­kel­to­nus zu beein­flus­sen, die auf­tre­ten­den Kräf­te auf eine größt­mög­li­che Flä­che zu ver­tei­len und auch die Wahr­neh­mung in der Kör­per­pe­ri­phe­rie für eine ver­bes­ser­te Kon­trol­le und Tonus­re­gu­la­ti­on sicherzustellen.

Ein wei­te­rer Vor­teil der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik ist das gerin­ge Gewicht und die Ver­wen­dung in Kon­fek­ti­ons­schu­hen, sodass auf Orthe­sen­schu­he, die das Gewicht mit­un­ter deut­lich erhö­hen, in den aller­meis­ten Fäl­len ver­zich­tet wer­den kann. Auch kann auf äuße­re Gelenk­kon­struk­tio­nen (uni­la­te­ral oder bila­te­ral) ver­zich­tet wer­den, da die Car­bon­fe­der als „Gelen­k­äqui­va­lent“ ein­ge­setzt wird. Durch äuße­re Gelenk­kon­struk­tio­nen wird das Volu­men der Fuß­fas­sung der­ar­tig erhöht, dass in Kon­fek­ti­ons­schu­hen eine sol­che Ver­sor­gung nur in abso­lu­ten Ein­zel­fäl­len genutzt wer­den kann. Der Pati­ent ist in der Regel bei sol­chen Orthe­sen­kon­struk­tio­nen auf die Ver­wen­dung von Orthe­sen­schu­hen ange­wie­sen. Die­ses wird bei Kin­dern und Jugend­li­chen als „Stig­ma“ inter­pre­tiert, sodass die Akzep­tanz der Orthe­sen­ver­sor­gung allein durch die Schuh­ver­sor­gung hier durch die Ver­wen­dung von Orthe­sen­schu­hen ein­ge­schränkt ist. Eine feh­len­de Akzep­tanz der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung führt zu einer gerin­ge­ren Tra­ge­zeit und damit auch zu einem gerin­ge­ren the­ra­peu­ti­schen Nut­zen der Ver­sor­gung. Das Gesamt­kon­zept der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­sen­ver­sor­gung ver­folgt das Ziel, eine hohe Akzep­tanz zu errei­chen, dadurch die Tra­ge­zeit zu ver­län­gern und so die Wir­kungs­mög­lich­kei­ten der Orthe­sen zu erhö­hen und vor­zei­ti­ge ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe hin­aus­zu­zö­gern oder gar unnö­tig zu machen. Die Erhö­hung der Akzep­tanz des Hilfs­mit­tels konn­te in den ver­gan­ge­nen 18 Jah­ren in der Pra­xis durch die regel­mä­ßi­ge kli­ni­sche Kon­trol­le der Orthe­sen­pass­form und der doku­men­tier­ten Com­pli­ance in der neu­ro­or­tho­pä­di­schen Ambu­lanz bewie­sen wer­den. Feh­len­de Akzep­tanz und eine Ver­schlech­te­rung des Gang­bil­des durch die dyna­mi­sche Unter­schen­kel­or­the­se stel­len im Ver­sor­gungs­all­tag unse­rer neu­ro­or­tho­pä­di­schen Sprech­stun­de im Rah­men des SPZ (Sozi­al­päd­ia­tri­sches Zen­trum) und MZEB (Medi­zi­ni­sches Behand­lungs­zen­trum für Erwach­se­ne mit Behin­de­rung) eine abso­lu­te Aus­nah­me dar.

Die oben bereits erwähn­te Indi­vi­dua­li­sie­rung der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik nach Haf­ke­mey­er stellt vie­le Mög­lich­kei­ten bereit, auf die unter­schied­li­chen Aus­prä­gun­gen der Befund­si­tua­ti­on einzugehen.

Dabei ste­hen ver­schie­de­ne Lage­tech­ni­ken bei der Anfer­ti­gung der Car­bon­fe­der zur Ver­fü­gung. Das Car­bon­fa­ser­ge­we­be wird unter ande­rem bidi­rek­tio­nal in einem 45°-Winkel, bidi­rek­tio­nal in einem 90°-Winkel oder uni­di­rek­tio­nal in unter­schied­li­che Rich­tun­gen gelegt und in Ver­bin­dung mit Armie­rungs­ma­te­ria­li­en kom­bi­niert und indi­vi­dua­li­siert (Abb. 1). Hier­aus ergibt sich zum einen die Fle­xi­bi­li­tät der Car­bon­fe­der, zum ande­ren aber auch ihre Tor­si­ons­fä­hig­keit, wie sie gera­de im Klein­kind- und Jugend­al­ter häu­fig drin­gend erfor­der­lich ist.

Die Tor­si­on der Car­bon­fe­der bie­tet im All­tag des Pati­en­ten deut­lich mehr Mög­lich­kei­ten als z. B. eine mono­la­te­ra­le, rein star­re Ver­sor­gung. Bei fixier­ten Gelenks­kon­struk­tio­nen, die nur eine Bewe­gungs­rich­tung (Dorsalextension/Plantarflexion) zulässt, sind die­se Mög­lich­kei­ten nicht gege­ben². Die Tor­si­ons­mög­lich­keit führt zu einer freie­ren Mehr­be­we­gung des Pati­en­ten, der durch die kor­ri­gie­ren­de voll­kon­tak­ti­ge Fuß­fas­sung und die dyna­mi­sche Unter­schen­kel­füh­rung bei jedem Schritt die Fehl­stel­lung the­ra­piert und hier­durch zusätz­lich die bestehen­den Tonus­qua­li­tä­ten beein­flusst (Reduk­ti­on der Spastik).

Nicht nur die tibia­le Kon­dylen­um­grei­fung, die in der Regel zir­ku­lär mit ven­tra­lem Ver­schluss durch­ge­führt wird, kann in ihrer Kon­takt­flä­che deut­lich vari­iert wer­den. Groß­flä­chig, klein­flä­chig, late­ral, ven­tral oder medi­al geschlos­sen sind Mög­lich­kei­ten, den pro­xi­ma­len Orthe­sen­zu­schnitt zu gestal­ten (Abb. 2).

Durch die medio-late­ra­le, form­schlüs­si­ge tibia­le Kon­dylen­um­grei­fun­g/-anstüt­zung, kom­bi­niert mit der dyna­mi­schen Tor­si­ons­span­nung der Feder, kann eine Beein­flus­sung der Innen- und Außen­ro­ta­ti­on im Gang­bild erreicht wer­den. Die knö­cher­nen Struk­tu­ren der Tibia müs­sen auf­ge­nom­men wer­den, der Form­ab­druck in end­gra­di­ger Kor­rek­tur­ein­stel­lung (Innen- oder Außen­ro­ta­tion­ein­stel­lung des Fußes) erfol­gen, um so mit der dyna­mi­schen Tor­si­ons­mög­lich­keit einen Ein­fluss auf die Steue­rung der über­brück­ten Gelen­ke in der Schwung­pha­se auszuüben.

Ein­schnü­run­gen in die Waden­mus­ku­la­tur durch einen zu kur­zen pro­xi­mal enden­den Orthe­sen­rand und die damit ver­bun­de­ne Gefahr der Tonus­er­hö­hung bei bestehen­der Spas­ti­zi­tät kön­nen durch die tibia­le Anstüt­zung ver­mie­den wer­den. Auch haben die Autoren inzwi­schen eine Kon­struk­ti­on ent­wi­ckelt, die vor allem für hemi­pa­re­ti­sche Pati­en­ten als „Ein­hän­der­zu­schnitt“ gefer­tigt wer­den kann (Abb. 3).

Die weit­aus grö­ße­ren Vari­sa­ti­ons­mög­lich­kei­ten befin­den sich in der plantaren Gestal­tung der Fuß­fas­sung, die als geschlos­se­ne plant­are Ver­sor­gung, als Ver­sor­gung mit Tor­si­ons­zu­schnitt, aber auch so gestal­tet wer­den kann, dass ein geteil­ter Vor­fuß mög­lich wird mit unter­schied­lich gestal­te­ter Fle­xi­bi­li­tät des Car­bon­ma­te­ri­als. Auch ist für ver­schie­de­ne Gang­ab­wick­lun­gen über den 1. oder 5. Strahl eine Kon­struk­ti­on mög­lich, sodass hier hoch­in­di­vi­du­ell auf die Befund­si­tua­ti­on des Pati­en­ten ein­ge­gan­gen wer­den kann (Abb. 4).

Grund­sätz­lich kann zu der Aus­füh­rung der plantaren Car­bon­vor­fuß­fas­sung fest­ge­stellt wer­den, dass auch hier durch unter­schied­li­che Lage­tech­ni­ken die Vor­fuß­ge­stal­tung erfol­gen kann. Je fle­xi­bler der Vor­fuß gestal­tet wird, des­to weni­ger kommt es zu einer rück­he­beln­den exten­die­ren­den Kraft auf das Knie­ge­lenk. Da spas­ti­sche Pati­en­ten jedoch häu­fig ein Exten­si­ons­de­fi­zit wäh­rend des Schritt­zy­klus im Knie­ge­lenk zei­gen, ist die Gestal­tung eines ver­stärk­ten Vor­fuß­he­bels oft­mals erfor­der­lich, um ein exten­die­ren­des Moment über die Vor­fuß­ge­stal­tung auf das Knie­ge­lenk aus­üben zu kön­nen³.

Der Vor­fuß ist ein wich­ti­ges zusätz­li­ches Kon­struk­ti­ons­de­tail, um ein phy­sio­lo­gi­sches, har­mo­ni­sches Gang­bild und/oder die Siche­rung der Gelenk­ket­te (OSG/Kniegelenk) in der spä­ten Mid-stance-/Ter­mi­nal-stance-Pha­se zu errei­chen. Das Hüft­ge­lenk wird unter ande­rem aktiv im Sin­ne der Exten­si­on durch die Sicher­stel­lung einer ver­läss­li­chen, sta­bi­len Basis (Vor­fuß und dor­sa­le Feder) unter­stützt. Die Aus­wir­kung der dyna­mi­schen Vor­fuß­kon­struk­ti­on auf das Gang­bild, von der Neu­tral­ein­stel­lung bis hin zur Dor­sal­ex­ten­si­on der Zehen­grund­ge­len­ke und deren indi­vi­du­el­len Stei­fig­keit, wird häu­fig unter­schätzt⁴.

Durch die Ein­stel­lung der Zehen­grund­ge­len­ke in Dor­sal­ex­ten­si­on mit zusätz­li­cher Zehen­ban­k/-rol­le kön­nen eine Tonus­re­gu­la­ti­on auf die kur­ze Fuß- und Waden­mus­ku­la­tur aus­ge­übt und die spas­ti­schen Tonus­ver­hält­nis­se posi­tiv modu­liert wer­den. Ent­ge­gen­ge­setzt kann durch die Ein­stel­lung der Zehen­grund­ge­len­ke in Neu­tral­po­si­ti­on (z. B. Null-[0]-Grad), in dem Über­gang von der spä­ten Mid-stance‑, Ter­mi­nal-stance- bis zur Pre-swing-Pha­se, durch den dyna­mi­schen Vor­fuß kon­struk­tiv zusätz­li­che Ener­gie gespei­chert und die Gang­ab­wick­lung phy­sio­lo­gisch unter­stützt wer­den. Somit wird die Schritt­ab­fol­ge nicht wie bei der Indus­triefe­der kon­struk­ti­ons­be­dingt durch den feh­len­den dyna­mi­schen Vor­fuß unter­bro­chen, son­dern har­mo­nisch bis zur Zehen­ab­lö­sung ener­gie­spei­chernd weitergeleitet.

Die oben erwähn­te Varia­ti­on der Pre­preg-Feder umfasst nicht nur die Art der Car­bon­la­gen, son­dern auch die kon­struk­ti­ve Gestal­tung, die aus der plantaren Fuß­fas­sung her­vor­geht (dista­ler Ver­lauf). Sie kann medi­al, late­ral, aber auch medio-late­ral gestal­tet wer­den (Abb. 5), wodurch vor allem eine zusätz­li­che „Län­gen­zu­ga­be“ der Fuß­kon­struk­ti­on ver­mie­den wird. Durch die rein dor­sal geführ­te Carbon­feder kommt es zu einer Län­gen­zu­nah­me der Fuß­kon­struk­ti­on, die den­noch wei­ter­hin mit Kon­fek­ti­ons­schu­hen ver­sorg­bar ist. Die am Markt erhält­li­chen Car­bon­fe­dern (Spring Carbonfeder/Carbon Ank­le seven) füh­ren bei Kin­dern und Jugend­li­chen häu­fig zu einer der­ar­ti­gen „Ver­län­ge­rung“ der Fuß­fas­sung, sodass die Schuh­grö­ße deut­lich höher gewählt wer­den muss als ursprüng­lich not­wen­dig ist. So kann allein durch die Gestal­tung der Car­bon­fe­der ver­mie­den wer­den, dass auf Orthe­sen­schu­he zurück­ge­grif­fen wer­den muss.

Die oben erwähn­te voll­kon­tak­ti­ge Fuß­fas­sung kann vari­iert wer­den, wenn der Mus­kel­to­nus die­ses zulässt. Dabei kann dann ein sog. Turn­schuh­zu­schnitt der Fuß­fas­sung gewählt wer­den, bei dem die Mal­leo­len­ga­bel frei­ge­legt ist. Die­ser Turn­schuh­zu­schnitt (Abb. 6) sichert jedoch die wei­test­ge­hen­de voll­kon­tak­ti­ge Fuß­fas­sung und somit auch die zir­ku­lä­re Umgrei­fung des Fußes, der in der Orthe­se somit aus­rei­chend fixiert wer­den kann.

Han­delt es sich z. B. nur um eine dis­kre­te dista­le Tonus­er­hö­hung oder um eine schlaf­fe Läh­mung bei Fuß­he­ber­pa­re­se, kann auch in sel­te­nen Fäl­len eine plant­are Fuß­fas­sung aus­rei­chend sein (Abb. 6), die dann jedoch zur Her­stel­lung einer voll­kon­tak­ti­gen Fuß­fas­sung obli­gat mit einem pass­ge­rech­ten, auf dem Fuß­rü­cken form­schlüs­sig ver­schließ­ba­ren Schuh genutzt wer­den muss, um den Fuß in der plantaren Fas­sung fixie­ren zu kön­nen. Locker ange­leg­tes Schuh­werk führt zu einem Wirkungsverlust.

Die Fuß­fas­sung selbst kann in ver­schie­de­nen Mate­ri­al­aus­füh­run­gen gestal­tet wer­den, wobei in der täg­li­chen Pra­xis häu­fig eine Copo­ly­mer­fas­sung, eine Strei­f­y­flex­fas­sung oder eine Kom­bi­na­ti­on aus Copo­ly­mer- und Strei­f­y­flex (Co-flex) ange­wen­det wird. Aber auch eine Filz-Leder-Kom­bi­na­ti­on oder die klas­si­sche Wal­k­le­der­fuß­fas­sung ist unver­än­dert eine Mög­lich­keit, die vor allem bei einem stark schwei­ßi­gen Fuß und rigi­den Mus­kel­to­nus Ver­wen­dung fin­det. Die Fuß­fas­sung wird ent­we­der ohne Füt­te­rung, mit Leder, Stoff oder Soft­s­hell aus­ge­stat­tet (Abb. 7), um auch hier eine ent­spre­chend der Haut­emp­find­lich­keit geeig­ne­te Lösung für den jewei­li­gen Befund anbie­ten zu können.

Einen nicht zu unter­schät­zen­den Ein­fluss haben der Orthe­sen­bo­den im Kon­fek­ti­ons- oder Orthe­sen­schuh und die Soh­len­be­schaf­fen­heit in Form und Shore­här­te. Der Orthe­sen­bo­den soll­te in den meis­ten Ver­sor­gun­gen medi­al, late­ral oder medio-late­ral aus­ge­gli­chen wer­den. Genau­so wich­tig ist der vor­kon­fek­tio­nier­te Schub­o­den in sei­ner tail­lier­ten oder aus­ge­stell­ten (med./lat.) Form und sei­ner Shore­här­te. Die Boden­re­ak­ti­ons­kräf­te sind so beein­flus­send groß, dass dadurch erheb­li­che Gang­bild­ver­än­de­run­gen in phy­sio­lo­gi­scher, aber auch in patho­lo­gi­scher Rich­tung ent­ste­hen kön­nen. Aus die­sem Grund ist es obli­gat erfor­der­lich, dass der Schuh in das Ver­sor­gungs­kon­zept ein­ge­bun­den wird, um die größt­mög­li­che Gang­bild­ver­bes­se­rung im Zusam­men­spiel von Ortho­pä­die- und Ortho­pä­die­schuh­tech­nik zu erlangen.

Indi­ka­tio­nen

Die dyna­mi­sche Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik nach Hafke­meyer wird vor allem bei uni­la­te­ra­len und bila­te­ra­len Cere­bral­pa­re­sen (GMFCS Level II, III und IV) ange­wen­det, wobei auch bei stärks­ten Tonus­er­hö­hun­gen mit ein­schie­ßen­der Spas­ti­zi­tät und dys­to­nen Bewe­gungs­stö­run­gen eine Ver­sor­gung in Car­bon­tech­nik auch bei nicht geh­fä­hi­gen Pati­en­ten ange­wen­det wer­den kann. Der ein­schie­ßen­de spas­ti­sche Mus­kel­to­nus kann dann durch die Fle­xi­bi­li­tät der Car­bon­fe­der „aus­wei­chen“ und bei nach­las­sen­der mus­ku­lä­rer Span­nung durch die Car­bon­fe­der wie­der in die ana­to­mi­sche Kor­rek­tur des Fußes zurück­ge­führt wer­den⁵. Die klas­si­sche spas­ti­sche Hemi­pa­re­se, wie sie z. B. bei Apo­plex-Pati­en­ten vor­liegt, lässt sich mit Hil­fe der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se oft­mals her­vor­ra­gend behan­deln, sodass aus einem retro­gra­den Gang­bild ein ante­ro­gra­des Gang­bild resul­tiert, das mit ange­leg­ter Orthe­se zu einer nahe­zu unauf­fäl­li­gen Gang­ab­wick­lung mit pri­mä­rem Fer­sen­bo­den­kon­takt und sekun­dä­rem Vor­fuß­kon­takt führt⁶. Das retro­gra­de Belas­tungs­bild bei unver­sorg­ten Apo­plex-Pati­en­ten führt zu einer pri­mä­ren Vor­fuß- und sekun­dä­ren Fer­sen­be­las­tung, sodass hier mit Hil­fe der Car­bon­fe­der oft­mals sehr erfolg­reich auf die Gang­qua­li­tät und Gang­si­cher­heit ein­ge­wirkt wer­den kann⁷ (s. Video 1).

Bei den bila­te­ra­len Cere­bral­pa­re­sen geht es im Wesent­li­chen um eine beid­sei­ti­ge Ver­sor­gung (Diparese/Tetraparese), wobei die Car­bon­fe­der je nach Tonus­qua­li­tät indi­vi­du­ell sei­ten­un­ter­schied­lich gefer­tigt wer­den kann (s. Video 2).

Eine wei­te­re Indi­ka­ti­on zur Anwen­dung der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik ist das Krank­heits­bild der Mul­ti­plen Skle­ro­se (MS) und der her­edi­tä­ren moto­sen­so­ri­schen Neu­ro­pa­thie (HMSN), die durch die voll­kon­tak­ti­ge Fuß­fas­sung die ana­to­mi­sche Kor­rek­tur des Fußes sicher­stellt und auch unter Belas­tung das Kor­rek­tur­er­geb­nis gewähr­leis­tet. In der Ver­gan­gen­heit konn­ten wir durch die Anfer­ti­gung dyna­mi­scher Unter­schen­kel­or­the­sen bei HMSN die Befund­si­tua­ti­on wachs­tums­len­kend beein­flus­sen und so ope­ra­ti­ve Kor­rek­tur­ver­fah­ren zeit­lich hin­aus­zö­gern (s. Video 3).

Auch haben wir inzwi­schen HMSN-Pati­en­ten, die ihre Geh­fä­hig­keit ein­ge­büßt haben, da die Fuß­fehl­stel­lung der­ar­tig zuge­nom­men hat, dass nur noch eine Mobi­li­sa­ti­on im Knie­gang mög­lich war. Hier ist durch den lan­gen Car­bon­fe­der­he­bel eine maxi­ma­le Kor­rek­tur bei­der Füße mög­lich, um so bis zu einer ope­ra­ti­ven Behand­lung die selbst­stän­di­ge Steh- und Geh­fä­hig­keit der Pati­en­ten zu erhal­ten (s. Video 4).

Bei Spi­na-bifi­da-Pati­en­ten kommt es durch die schlaf­fe Läh­mung in der Kör­per­pe­ri­phe­rie zu einer deut­lich redu­zier­ten bis feh­len­den Push-off- oder Abdruck­pha­se (Plant­ar­fle­xi­on) in der Pre-swing-Pha­se und oft­mals zu einer läh­mungs­be­ding­ten Fuß­fehl­stel­lung im OSG und USG, die durch die voll­kon­tak­ti­ge Fuß­fas­sung kor­ri­giert wer­den kann. Die­se Kor­rek­tur sichert dann auch die ana­to­mi­sche Kon­gru­enz der Gelenk­flä­chen unter Belas­tung, wodurch die Bewe­gungs­ab­läu­fe für die­se Kin­der mit Hil­fe der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik ver­bes­sert wer­den kön­nen (s. Video 5).

Auch schwerg­ra­di­ge kon­ge­ni­tale Klump­fü­ße, die z. B. nach mehr­fa­chen ope­ra­ti­ven Behand­lun­gen in ihrer Mobi­li­tät ein­ge­schränkt sind, und auch schwerst­gra­dig dekom­pen­sier­te Knick-Senk-Füße mit Sta­tik­ver­lust bei extre­mer mus­ku­lä­rer Hypo­to­nie kön­nen mit einer dyna­mi­schen Car­bon­fe­der so ver­sorgt wer­den, dass die Dyna­mik im Gang­bild ver­bes­sert wird. Dies gelingt durch die wei­test­ge­hen­de Wie­der­her­stel­lung der Gelenk­kon­gru­enz, wodurch die Mus­ku­la­tur wie­der phy­sio­lo­gisch arbei­ten kann (s. Video 6).

Durch die Car­bon­fe­der ist es mög­lich, am Ende der mitt­le­ren Stand­pha­se eine ener­gie­rück­ge­ben­de Kraft zu ent­wi­ckeln, die die Gang­ab­wick­lung erleich­tert und das läh­mungs­be­ding­te oder tonus­be­ding­te Defi­zit kom­pen­siert bzw. ausgleicht.

Auch bei wei­te­ren Indi­ka­tio­nen wie z. B. nach Poly­trau­ma oder inkom­plet­ter Quer­schnitts­läh­mung kann die dyna­mi­sche Unter­schen­kel­or­the­se nach Haf­ke­mey­er mit ihren spe­zi­fi­schen Stär­ken zur Gang- und Mobi­li­täts­ent­wick­lung ein­ge­setzt wer­den (s. Video 7 und Video 8).

Fazit

Zusam­men­fas­send kann fest­ge­stellt wer­den, dass durch die Erfah­run­gen der letz­ten 18 Jah­re die Anwen­dung dyna­mi­scher Unter­schen­kel­or­the­sen in Pre­preg-Tech­nik bei neuroorthopädischen/neuromuskulären Krank­heits­bil­dern als Erfolg in der orthe­ti­schen Ver­sor­gung gewer­tet wer­den kann, da das Gewicht der Orthe­se zwi­schen 150 und 250 g bei Kin­dern und bei Erwach­se­nen zwi­schen 250 und 400 g liegt. Dies bedeu­tet, dass eine Ver­sor­gung mit mono­la­te­ra­lem Gelenk je nach Kon­struk­ti­on um 50–100 % schwe­rer ist als die beschrie­be­ne dyna­mi­sche Unter­schen­kel­or­the­se. Selbst bei Kon­struk­tio­nen, die mit einem knie­über­grei­fen­den Ober­schen­kel­schaft aus­ge­stat­tet wer­den müs­sen, liegt das Gewicht der Orthe­se häu­fig nicht höher als 600–900 g. Somit ist die Inte­gra­ti­on der Orthe­sen­ver­sor­gung in das Bewe­gungs­kon­zept und Kör­per­sche­ma gegen­über schwe­re­ren Orthe­sen­kon­struk­tio­nen deut­lich erleich­tert. Auch die Ver­wen­dung von Kon­fek­ti­ons- statt Orthe­sen­schu­hen begüns­tigt die Akzep­tanz der Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung erheblich.

Zu einer erfolg­rei­chen Ver­sor­gung gehört die kor­rek­te Hilfs­mit­tel­ab­nah­me durch den Ver­ord­ner. Wohl wis­send, dass dies in der täg­li­chen Pra­xis lei­der nicht aus­rei­chend durch­ge­führt wird, hal­ten wir es jedoch bei kos­ten­auf­wen­di­gen Ver­sor­gun­gen für drin­gend erforderlich.

In unse­ren neu­ro­or­tho­pä­di­schen Sprech­stun­den im SPZ (Sozi­al­päd­ia­tri­sches Zen­trum) West­müns­ter­land Coes­feld, im SPATZ (Sozi­al­päd­ia­tri­sches Ambu­lanz- und The­ra­pie­zen­trum) am Lud­mil­len­stift Meppen und im MZEB (Medi­zi­ni­sches Zen­trum für Erwach­se­ne mit Behin­de­rung) der Chris­to­pho­rus-Kli­ni­ken Coes­feld erfolgt nicht nur die exak­te For­mu­lie­rung der Ver­ord­nung „dyna­mi­sche Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik (nach Haf­ke­mey­er) nach Gips­ab­druck, voll­kon­tak­ti­ge Fuß­fas­sung in ana­to­mi­scher Kor­rek­tur von OSG, USG, Längs­wöl­bung und Rück­fuß, tibia­le Kon­dylen­um­grei­fung … (fakul­ta­tiv: Fer­sen­spren­gung, vor­fuß­pro­nie­ren­d/-supi­nie­rend, vor­fuß­ver­stär­kend etc.)“, son­dern auch die medi­zi­ni­sche Hilfs­mit­tel­ab­nah­me nach einer Erpro­bungs­pha­se im All­tags­ge­brauch. Die­se Hilfs­mit­tel­ab­nah­me erfolgt in der Regel 4–6 Wochen nach Fer­tig­stel­lung des Hilfs­mit­tels. Zu die­sem Zeit­punkt kön­nen dann noch even­tu­ell not­wen­di­ge „Fein­an­pas­sun­gen“ vor­ge­nom­men wer­den. Ins­be­son­de­re wird das dazu genutz­te Schuh­werk geprüft und über mög­li­che Schuh­zu­rich­tun­gen ent­schie­den, die die Wir­kung der Orthe­sen noch opti­mie­ren kön­nen. „Vor- oder rück­ver­la­ger­te Bal­len­rol­le, medialer/lateraler Schuh­bo­den­aus­bau, Schlepp­ab­satz, Schleif­spit­zen“ kön­nen im Rah­men des „Fein­tu­nings“ not­wen­dig sein, um die Qua­li­tät des Gang­bil­des zu steigern.

Ein Zusam­men­wir­ken von Arzt, Pati­ent, Ortho­pä­die­tech­ni­ker, Physio‑, Ergo­the­ra­peu­ten und Kos­ten­trä­ger auf Augen­hö­he ist hier ent­schei­dend für den Erfolg der Behandlung.

Für die Autoren:
Dr. med. Ulrich Hafkemeyer
Fach­arzt für Ortho­pä­die, Kinderortho­pädie, Phy­sio- und Bobath-Therapeut
Chris­to­pho­rus Kli­ni­ken GmbH
Aka­de­mi­sches Lehr­kran­ken­haus der ­Uni­ver­si­tät Münster
Süd­wall 22
48653 Coes­feld
drulihafkemeyer@aol.com

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Video 1: Fall­bei­spiel uni­la­te­ra­le Cerebralparese

• 52-jäh­ri­ge Pati­en­tin mit spas­ti­scher Hemi­pa­re­se links
• GMFCS-Level III
• bei zuneh­men­der Gangunsicherheit

Video 2: Fall­bei­spiel bila­te­ra­le Cerebralparese

• 15-jäh­ri­ge Pati­en­tin mit bein­be­ton­ter Tetraparese
• GMFCS-Level II
• Zustand nach Früh­ge­burt (30. Schwangerschaftswoche)

Video 3: Fall­bei­spiel her­edi­tä­re moto­sen­so­ri­sche ­Neu­ro­pa­thie (HMSN)

• 73-jäh­ri­ger Pati­ent mit lang­sam pro­gre­di­en­ter Polyneuropathie
• kom­plet­te Fuß­he­ber­pa­re­se links und rechts
• pro­gre­di­en­te Gang­un­si­cher­heit bei initi­al struk­tu­rel­lem Spitz­fuß beidseits

Video 4: Fall­bei­spiel Ver­dacht auf neu­ro­de­ge­nera­ti­ve ­Erkran­kung mit Polyneuropathie

• 10-jäh­ri­ger Pati­ent mit beid­sei­ti­ger Polyneuropathie
• Spitz­klump­fuß beidseits
• Ein­schrän­kung der Gehfähigkeit

Video 5: Fall­bei­spiel Spi­na bifida

• 7‑jährige Pati­en­tin mit Spi­na bifi­da, mit häu­tig gedeck­ter Lipomeningomyelocele
• dista­le Teil­pa­re­se der unte­ren Extremität
• sta­to­mo­to­ri­sche Ent­wick­lungs­ver­zö­ge­rung (Lauf­be­ginn mit 30 Monaten)

Video 6: Fall­bei­spiel kon­ge­ni­taler Klumpfuß

• 18-jäh­ri­ge Pati­en­tin mit kon­ge­ni­talem Klumpfuß
• GMFCS-Level I
• zuneh­men­de Ver­kür­zung der Achil­les­seh­ne links

Video 7: Fall­bei­spiel Zustand nach Polytrauma

• 28-jäh­ri­ger Pati­ent nach Polytrauma
• Zustand nach Aus­riss der Ner­ven­wur­zel S1/S2 links
• schlaf­fe Läh­mung lin­ker Fuß

Video 8: Fall­bei­spiel Zustand nach inkom­plet­ter Querschnittslähmung

• 38-jäh­ri­ge Pati­en­tin mit Frak­tur des 1. Len­den­wir­bels nach Treppensturz
• inkom­plet­te Quer­schnitts­ver­let­zung des lum­ba­len Rückenmarks
• schlaf­fe Läh­mung, kei­ne Spastik

1. Haf­ke­mey­er U, Gäher C, Kra­mer C. Dyna­mi­sche ver­sus star­re Unter­schen­kel­or­the­sen­ver­sor­gung bei Hemi­ple­gie und Dipa­re­se. Medi­zi­ni­sche Ortho­pä­di­sche Tech­nik, 2010; 130 (6): 57–62
2. Haf­ke­mey­er U, Gäher C, Kra­mer C. Dyna­mi­sche ver­sus star­re Unter­schen­kel­or­the­sen­ver­sor­gung bei Hemi­ple­gie und Dipa­re­se. Medi­zi­ni­sche Ortho­pä­di­sche Tech­nik, 2010; 130 (6): 57–62
3. Wühr J, Tie­mey­er K, Bosch K, Haf­ke­mey­er U. Über­prü­fung der Wirk­sam­keit dyna­mi­scher Unter­schen­kel­or­the­sen in Pre­preg-Tech­nik mit­tels 3‑D-Gang­ana­ly­se. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (12): 26–31
4. Bosch K, Wühr J, Haf­ke­mey­er U. Die Effek­ti­vi­tät im Gang von ICP-Pati­en­ten. Ortho­pä­die Tech­nik, 2012; 63 (8): 21–23
5. Haf­ke­mey­er U et al. Gang­bild­ver­bes­se­rung bei Cere­bral­pa­re­se am Bei­spiel der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik nach Haf­ke­mey­er. Ortho­pä­die Schuh­tech­nik, 2017; 5 
6. Haf­ke­mey­er U et al. Die Behand­lung von Apo­plex-Pati­en­ten mit der dyna­mi­schen Unter­schen­kel­or­the­se in Pre­preg-Tech­nik nach Haf­ke­mey­er. Ortho­pä­die Schuh­tech­nik, 2018; 2 
7. Bosch K, Wühr J, Haf­ke­mey­er U. Die Effek­ti­vi­tät im Gang von ICP-Pati­en­ten. Ortho­pä­die Tech­nik, 2012; 63 (8): 21–23