Dyna­mic Vacu­um Sys­tem — Akti­ves Unter­druck­sys­tem der neu­es­ten Generation

A. Müller, M. Lang
Der Schaft bzw. das Schaftsystem spielt bei einer prothetischen Versorgung eine elementare Rolle. Dabei zeichnet sich ein deutlicher Trend zu Unterdrucksystemen ab. Unterdrucksysteme werden in verfügbaren Veröffentlichungen als besonders vorteilhaft beschrieben, im Besonderen aktive Unterdrucksysteme. Speziell die höhere Bodenwahrnehmung und die verringerte Hubbewegung sorgen dabei für eine höhere Sicherheit und gleichzeitig höhere Akzeptanz der Prothese durch den Anwender. In diesem Artikel wird ein neuartiges aktives Unterdrucksystem, das Dynamic Vacuum System, in seiner Funktionsweise vorgestellt. Erste Testergebnisse zeigen einen deutlich reduzierten Hub bei der Verwendung dieses Systems.

Ein­lei­tung

Grund­vor­aus­set­zung für eine gute pro­the­ti­sche Ver­sor­gung ist eine kom­for­ta­ble und siche­re Anbin­dung vom Stumpf zur Pro­the­se. Eine unge­naue Anpas­sung des Pro­the­sen­schaf­tes kann zu unsi­che­rer Pro­the­sen­füh­rung, schlech­tem Gang­bild, Schmer­zen und Haut­ir­ri­ta­tio­nen im Tra­ge­be­reich des Schafts füh­ren 1 2 3 4. Der siche­re und fes­te Halt der Pro­the­se ist einer der wich­tigs­ten Fak­to­ren für pro­the­tisch ver­sorg­te Men­schen 5 und führt zu einer erhöh­ten räum­li­chen Wahr­neh­mung (Pro­prio­zep­ti­on) und dadurch zu einer ver­bes­ser­ten Pro­the­sen­steue­rung 6 7. Ver­schie­de­ne Haf­tungs­sys­te­me ermög­li­chen hier­bei je nach Akti­vi­täts­grad und Anfor­de­run­gen eine siche­re und gute Anbin­dung des Schaf­tes an den Stumpf.

Anzei­ge

Zur leich­te­ren Abgren­zung wer­den im wei­te­ren Ver­lauf Sys­te­me mit per­ma­nent anlie­gen­dem Unter­druck in Stand- und Schwung­pha­se als „akti­ve Sys­te­me“ (z. B. Har­mo­ny) bezeich­net. Sys­te­me, bei denen nur in der Schwung­pha­se Unter­druck anliegt, wer­den als „pas­si­ve Sys­te­me“ (z. B. Saug­schaft) bezeichnet.

Seit der Ein­füh­rung des Har­mo­ny­Sys­tems von Otto­bock zeig­te sich, dass neben der guten Anbin­dung akti­ver Sys­te­me eine posi­ti­ve Aus­wir­kung auf Volu­men­schwan­kun­gen des Stump­fes erkenn­bar ist 8 9. Volu­men­ma­nage­ment spielt bei der Ver­sor­gung mit einer Pro­the­se eine wich­ti­ge Rol­le, da der Stumpf wäh­rend eines Tages an Volu­men ver­liert und somit die Haf­tung der Pro­the­se abnimmt. Vor­teil­haft für eine erhöh­te Haf­tung im Pro­the­sen­schaft wirkt sich Unter­druck aus, da durch die­sen der Rück­fluss der inter­s­ti­ti­el­len Kör­per­flüs­sig­keit ins Blut und in die Lymph­ge­fä­ße aus dem Stumpf ver­rin­gert wird 10. In einer Stu­die von Board et al. (2001) zeig­te sich, dass bei einer 30-minü­ti­gen Gang­dau­er mit einem akti­ven Sys­tem eine Zunah­me des Volu­mens um 3,7 % erreicht wer­den konn­te; ohne akti­ves Sys­tem kam es im sel­ben Zeit­raum zu einer Ver­rin­ge­rung um 6,5 % 11.

Die Ver­wen­dung akti­ver Sys­te­me zeig­te eben­falls, dass die Hub­be­we­gung, also die Rela­tiv­be­we­gung von Stumpf/Liner zum Schaft, redu­ziert wer­den kann. In der bereits erwähn­ten Stu­die zeig­ten Board et al. (2001), dass durch die ver­bes­ser­te Haf­tung die Hub­be­we­gun­gen zwi­schen Schaft und Liner (4 mm) und der Tibia (7 mm) redu­ziert wer­den konn­ten 12. Eine ver­glei­chen­de Mes­sung zwi­schen akti­ven und pas­si­ven Sys­te­men mit fünf Pro­ban­den von Balogh (2008) bestä­tigt, dass mit dem akti­ven Sys­tem eine gerin­ge­re Hub­be­we­gung statt­fin­det 13.

Ein neu ent­wi­ckel­tes akti­ves Sys­tem von Otto­bock, das soge­nann­te DVS (Dyna­mic Vacu­um Sys­tem), nutzt vor­han­de­ne Rela­tiv­be­we­gun­gen im Pro­the­sen­schaft, um einen akti­ven Unter­druck zwi­schen Schaft und Stumpf zu erzeu­gen. Der resul­tie­ren­de Unter­druck liegt aller­dings auf einem gerin­ge­ren Niveau als der der Har­mo­ny­Sys­te­me. Der Ein­bau des Sys­tems ist ein­fach und erfor­dert kei­ne Zer­ti­fi­zie­rung des Ortho­pä­die-Tech­ni­kers für spe­zi­el­le Schaftbauarten.

Die­ser Arti­kel unter­sucht den Effekt des DVS auf die Haf­tung und spe­zi­ell den Ein­fluss auf Hub­be­we­gun­gen. Die Aus­wir­kun­gen auf das Volu­men­ma­nage­ment und Haut­ir­ri­ta­tio­nen wer­den hier­bei nicht betrach­tet, da zwar ein kon­ti­nu­ier­li­cher Unter­druck erzeugt wird, aber im Ver­gleich zu Har­mo­ny-Sys­te­men mit gerin­ge­rer Intensität.

Funk­ti­ons­prin­zip

Das Funk­ti­ons­prin­zip des DVS basiert auf dem einer pneu­ma­ti­schen Kol­ben­pum­pe. Hier­für wird der am Stumpf befind­li­che Liner mit dem Kol­ben des DVS gekop­pelt. Die Kraft­kopp­lung erfolgt mit Hil­fe eines spe­zi­el­len Liner­an­schlus­ses über vier auf der Ober­sei­te des Kol­bens ein­ge­brach­te Magne­te. Solan­ge eine Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Stumpf und Schaft vor­han­den ist, resul­tiert durch die­se Kraft­kopp­lung eine Hub­be­we­gung des Kol­bens im Zylin­der­kör­per. Der Kol­ben (Abb. 1, Mit­te) trägt ein Ein­weg­ven­til, läuft in einem Zylin­der­kör­per mit einem wei­te­ren Ein­weg­ven­til (links) und wird mit einem Begren­zungs­ring in die­sem gehal­ten (rechts).

Das zusam­men­ge­setz­te DVS ist in Abbil­dung 2 dar­ge­stellt. Der Kol­ben ist mit­tels eines gleit­fä­hi­gen Dicht­rings beweg­lich in den Zylin­der­kör­per ein­ge­bracht. Der Begren­zungs­ring ver­hin­dert ein Her­aus­zie­hen des Kol­bens aus dem Zylinderkörper.

Die in Abbil­dung 2 dar­ge­stell­te Ein­heit wird mit den im Lie­fer­um­fang ent­hal­te­nen Dum­mys am dista­len Ende des Pro­the­sen­schaf­tes einlaminiert.

Somit wird die Kraft zur Bewe­gung des Kol­bens direkt aus der ste­ti­gen Fort­be­we­gung des Pro­the­sen­trä­gers erzeugt. Da der Kol­ben mit­tels eines Dicht­rin­ges in den Zylin­der­kör­per ein­ge­bracht ist, führt dies je nach Bewe­gungs­rich­tung des Kol­bens zum Öff­nen bzw. Schlie­ßen des im Kol­ben befind­li­chen Ven­tils. Ein zwei­tes in den Zylin­der­kör­per ein­ge­brach­tes strö­mungs­tech­nisch gleich­ge­rich­te­tes Ven­til funk­tio­niert nach dem Prin­zip einer pneu­ma­ti­schen Kol­ben­pum­pe, vgl. Abbil­dung 3. Nach dem Ein­stei­gen in den Pro­the­sen­schaft und der magne­ti­schen Kopp­lung zwi­schen Liner und Kol­ben (Abb. 4, links) wird die im Zylin­der­raum ein­ge­schlos­se­ne Luft durch die Belas­tung mit dem Kör­per­ge­wicht und die dar­aus resul­tie­ren­de Bewe­gung des Kol­bens in dista­ler Rich­tung durch das Ven­til­sys­tem aus dem Zylin­der­raum aus­ge­sto­ßen. Die Ein­bau­rich­tung der Ven­ti­le sorgt dafür, dass kei­ne Luft in den Schaft­raum zurück­strö­men kann (sie­he Abb. 4, Mit­te und rechts).

In der Schwung­pha­se führt die Zen­tri­fu­gal­kraft zu einer Zug­kraft, wel­che auf die Pro­the­se wirkt. Dar­aus resul­tie­rend kommt es zu einer Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Stumpf und Schaft. Durch die Kraft­kopp­lung zwi­schen Liner und Kol­ben wird der Kol­ben aus der voll­stän­dig ein­ge­tauch­ten Posi­ti­on nach pro­xi­mal bewegt. Durch den ent­ste­hen­den Unter­druck im Zylin­der­raum wird die Luft aus dem Pro­the­sen­schaft in den Zylin­der­raum gesaugt (Abb. 5, links und Mit­te). Der in den Kol­ben ein­ge­brach­te Strö­mungs­ka­nal zwi­schen Schaft­raum und Zylin­der­raum ist in den Schnitt­an­sich­ten nicht dar­ge­stellt. Abbil­dung 5 zeigt den Ein­lass des Strö­mungs­ka­nals, wel­cher zudem den Zylin­der­raum mit einem Fil­ter­ele­ment gegen das Ein­drin­gen von Schmutz­par­ti­keln iso­liert. Bei einer erneu­ten Belas­tung der Pro­the­se mit dem Kör­per­ge­wicht durch den fol­gen­den Boden­kon­takt wird die in den Zylin­der­raum gesaug­te Luft erneut aus die­sem aus­ge­sto­ßen (sie­he Abb. 5, rechts).

Nach weni­gen Schrit­ten wird somit ein akti­ver Unter­druck im Pro­the­sen­schaft erzeugt und die Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Liner und Schaft auf ein Mini­mum redu­ziert. Der so ent­ste­hen­de Unter­druck liegt bei bis zu 250 mbar und stellt den fes­ten Sitz der Pro­the­se sicher. Die Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Stumpf und Schaft vari­iert je nach indi­vi­du­el­ler Belas­tungs­si­tua­ti­on, Stumpf­be­schaf­fen­heit sowie Gewicht der Pro­the­se. Somit ist das DVS in der Lage, den Unter­druck an die jewei­li­ge All­tags­si­tua­ti­on des Benut­zers anzu­pas­sen und für eine opti­ma­le Bewe­gungs­mi­ni­mie­rung im Pro­the­sen­schaft zu sorgen.

Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker kann das DVS ohne Zer­ti­fi­zie­rung oder Trai­nings mit allen gän­gi­gen Gips­ab­druck­tech­ni­ken wie gewohnt her­stel­len. Sowohl Voll­be­las­tungs- als auch zweck­mo­del­lier­te Schäf­te kön­nen per Gips­ab­druck­tech­nik ver­wen­det wer­den. Der Auf­bau erlaubt es, Ein­zel­tei­le pro­blem­los aus­zu­tau­schen. Sowohl der Kol­ben als auch das Ven­til im Zylin­der­kör­per kön­nen durch den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker bei einem Defekt selbst­stän­dig ersetzt wer­den. Dar­über hin­aus ist der Zylin­der­raum mit Fil­ter­ele­men­ten iso­liert, um das Ein­drin­gen von Schmutz und Staub­par­ti­keln zu ver­hin­dern. Da das Sys­tem mit einem Gewicht von 210 g sehr leicht ist und die Auf­bau­hö­he von 37 mm sehr gering aus­fällt, sind viel­fäl­ti­ge Ein­satz­mög­lich­kei­ten und Kom­bi­na­tio­nen in der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung möglich.

Metho­de

Zur Vali­die­rung des Funk­ti­ons­prin­zips wird eine expe­ri­men­tel­le Unter­su­chung des DVS an einem Tes­t­an­wen­der im Alter von Mit­te drei­ßig mit trans­ti­bia­ler Ampu­ta­ti­on durch­ge­führt. Das Kör­per­ge­wicht des Anwen­ders beträgt zum Test­zeit­punkt ca. 70 kg. Der Tes­t­an­wen­der kann einem Mobi­li­täts­grad von 4 zuge­ord­net wer­den, das Pro­the­sen­ge­wicht beträgt 2 kg. Der Zustand des Stump­fes wird als sehr gut bewer­tet. Wei­te­re kör­per­li­che Beein­träch­ti­gun­gen bzw. Erkran­kun­gen sind nicht bekannt.

Zur Durch­füh­rung der Mes­sung ist der Pro­the­sen­schaft mit ver­schie­de­nen Sen­so­ren aus­ge­stat­tet. Die Ein­tauch­tie­fe des Kol­bens im Zylin­der­kör­per wird mit einem Hall-Sen­sor gemes­sen. Der Kol­ben ist mit einem Stab­ma­gne­ten aus­ge­stat­tet, der Hall­Sen­sor wird in die Wan­dung des Zylin­der­kör­pers ein­ge­bracht. Des Wei­te­ren wird der Schaftin­nen­druck mit Hil­fe eines Mem­bran-Dif­fe­ren­ti­al­druck­sen­sors erfasst, wel­cher auf der Außen­sei­te des Schaf­tes appli­ziert wird. Die Erfas­sung der Zen­tri­fu­gal­kraft erfolgt mit einem digi­ta­len Kraft­mess­sys­tem, wel­ches unter­halb des DVS ange­bracht ist. Mess­wert­auf­nah­me und Spei­che­rung der Mess­da­ten wer­den über ein mobi­les mikro­pro­zessor­ge­steu­er­tes Daten­er­fas­sungs­sys­tem rea­li­siert. Abbil­dung 6 zeigt den Mess­auf­bau des DVS.

Ver­schie­de­ne Belas­tungs­si­tua­tio­nen des Pro­the­sen­trä­gers wer­den mit einer Erhö­hung des Pro­the­sen­ge­wichts in Form von Gewichts­schei­ben und unter­schied­li­chen Gang­ge­schwin­dig­kei­ten simuliert.

Ergeb­nis­se

Sowohl das zusätz­li­che Gewicht als auch eine zuneh­men­de Gang­ge­schwin­dig­keit füh­ren zu einer mess­bar höhe­ren Zen­tri­fu­gal­kraft, wel­che schließ­lich zu einer erhöh­ten Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Liner und Pro­the­sen­schaft führt (Abb. 7).

Die in Abbil­dung 9 und Abbil­dung 10 dar­ge­stell­te Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Liner und Schaft wird nach ca. 20 Schrit­ten gemes­sen. Nach die­ser Schritt­zahl stellt sich eine kon­stan­te Rela­tiv­be­we­gung zwi­schen Liner und Schaft ein (Abb. 8). Der gemes­se­ne Wert stellt somit den sich ein­stel­len­den End­wert der Rela­tiv­be­we­gung in der Pro­the­se dar. Eben­falls ist Abbil­dung 8 zu ent­neh­men, dass der anfäng­li­che Hub zwi­schen Schaft und Stumpf ca. 11 mm beträgt. Nach ca. 10 Schrit­ten ist ein Groß­teil der Rela­tiv­be­we­gung im Pro­the­sen­schaft abge­baut, und der Unter­druck im Inne­ren des Schaf­tes nimmt annä­hernd kon­stan­te Wer­te an. Zu die­sem Zeit­punkt beträgt die Rela­tiv­be­we­gung nur noch ca. 1 mm. Sowohl der sich ein­stel­len­de End­wert der Rela­tiv­be­we­gung als auch der Unter­druck im Pro­the­sen­schaft wer­den in der Schwung­pha­se gemessen.

Die Mes­sung der Zen­tri­fu­gal­kraft erfolgt jeweils in Gewichts­ab­stu­fun­gen von 500 g bis zu einem zusätz­li­chen Maxi­mal­ge­wicht der Pro­the­se von 2 kg. Das Gesamt­ge­wicht der Pro­the­se unter Maxi­mal­ge­wicht beträgt somit ins­ge­samt 4 kg. Die Erhö­hung der Gang­ge­schwin­dig­keit von 2 km/h auf 4 bzw. 6 km/h führt im Ver­gleich zu einer Erhö­hung des Pro­the­sen­ge­wich­tes zu einem weni­ger star­ken Anstieg der Zen­tri­fu­gal­kraft (Abb. 7).

Sowohl die Erhö­hung der Gang­ge­schwin­dig­keit als auch die Erhö­hung des Pro­the­sen­ge­wich­tes füh­ren zu einem erhöh­ten Unter­druck im Schaft, wel­cher aus der Funk­ti­ons­wei­se des DVS resul­tiert. Die magne­ti­sche Kopp­lung zwi­schen Liner und Kol­ben führt durch die initi­ier­te Zen­tri­fu­gal­kraft und Rela­tiv­be­we­gung zu einer ver­stärk­ten Pump­be­we­gung des Sys­tems. Sowohl bei Erhö­hung der Gang­ge­schwin­dig­keit als auch bei zusätz­li­chem Pro­the­sen­ge­wicht stellt sich somit nach weni­gen Schrit­ten eine kon­stan­te Rela­tiv­be­we­gung von unge­fähr 1 mm ein. Die­ser kon­stan­te und von der Belas­tungs­si­tua­ti­on unab­hän­gi­ge Wert resul­tiert aus der Erhö­hung des Unter­dru­ckes im Schaft. Im Ver­gleich dazu kann bei Ven­til­schäf­ten die Rela­tiv­be­we­gung in der Schwung­pha­se bis zu 11 mm betra­gen. Somit ist das DVS in der Lage, die Rela­tiv­be­we­gung in der Schwung­pha­se stark zu redu­zie­ren, was folg­lich zu einer ver­bes­ser­ten Haf­tung zwi­schen Liner und Schaft führt. Die Vor­tei­le des DVS lie­gen somit in einem deut­lich siche­re­ren Halt der Pro­the­se, weni­ger Rela­tiv­be­we­gung und einer ver­bes­ser­ten Propriozeption.

Fazit

Im Rah­men der hier vor­ge­stell­ten mess­tech­ni­schen Unter­su­chung des DVS sowie wei­te­rer Anwen­de­r­er­pro­bun­gen wur­de die Funk­ti­on des Dyna­mic Vacu­um Sys­tem bei unter­schied­li­chen Belas­tungs­si­tua­tio­nen und Anwen­der­grup­pen unter­sucht. State­ments wie „Es ist sehr leicht und macht eine gute Per­for­mance“, „Das Sys­tem hält das Vaku­um per­fekt“ oder „Es war damit ein­fa­cher in der U‑Bahn wäh­rend der Rush Hour, es war ein­fa­cher, ins Auto ein­zu­stei­gen, und bot einen gro­ßen Vor­teil beim Trai­ning“ bele­gen, dass das Dyna­mic Vacu­um Sys­tem die Test­per­so­nen im All­tag über­zeugt hat. Auch dem Ortho­pä­die-Tech­ni­ker bie­tet das DVS deut­li­che Vor­tei­le. Auf­grund der frei wähl­ba­ren Gips­ab­druck­tech­nik sowie eines ein­stu­fi­gen Her­stel­lungs­pro­zes­ses lässt sich das DVS schnell und ein­fach mit der Pro­the­se verbauen.

Die Hub­be­we­gung konn­te mit dem DVS von 11 mm auf unge­fähr 1 mm nach weni­gen Schrit­ten gesenkt wer­den. Eine annä­hernd gerin­ge Hub­be­we­gung wur­de auch von Board et al. (2001) bestä­tigt, die die Hub­be­we­gun­gen bei Pro­ban­den mit einem akti­ven Sys­tem mit kon­stan­tem Unter­druck von 78 kPa gemes­sen haben (A8). Somit kann ein ähn­lich guter Effekt des DVS im Ver­gleich zu einem akti­ven Sys­tem wie bei­spiels­wei­se dem Har­mo­ny-Sys­tem bestä­tigt werden.

Aus­wir­kun­gen auf das Volu­men­ma­nage­ment oder Haut­pro­ble­me wur­den in die­ser Stu­die nicht unter­sucht. Eine kli­ni­sche Betrach­tung der Ver­sor­gun­gen mit dem DVS zur wei­te­ren Erlan­gung von Ergeb­nis­sen mit Sys­te­men spe­zi­ell die­ser Art wäre vorteilhaft.

Für die Autoren:
Dipl. Ing. Andrê Müller
Otto Bock Healt­Ca­re GmbH
Max-Näder-Stra­ße 15
37115 Duder­stadt
andre.mueller2@ottobock.de

Begut­ach­te­ter Beitrg/ review­ed paper

Zita­ti­on
Mül­ler A., Lang M. Dyna­mic Vacu­um Sys­tem. Ortho­pä­die Tech­nik, 2015; 66 (8): 55–59

 

  1. 3Hoaglund FT, Jer­ge­sen HE, Wil­son L, Lamoreux LW, Roberts R. Eva­lua­ti­on of pro­blems and needs of vete­ran lower-limb ampu­tees in the San Fran­cis­co Bay area during the peri­od 1977–80. J Reha­bil Res Dev, 1983; 20 (1): 57–71
  2. 3Levy SW. Ampu­tees: Skin pro­blems and prosthe­ses. Cutis, 1995; 55: 297–301
  3. 3Levy SW. Skin pro­blems of the leg ampu­tee. Prost­het Orthot Int, 1980; 4: 37–44
  4. 3Lyon CC, Kul­kar­ni J, Zimer­son E, Ross EC, Beck MH. Skin dis­or­ders in ampu­tees. J Am Acad Derm, 2000; 42 (3): 501–507
  5. 3Legro MW, Rei­ber G, del Agui­la M, Ajax MJ, Boo­ne DA, Lar­sen JA, Smith DG, San­ge­or­zan B. Issu­es of impor­t­ance repor­ted by per­sons with lower limb ampu­ta­ti­on and prosthe­ses. J Reha­bil Res Dev, 1999; 36 (3): 155–163
  6. 3Legro MW, Rei­ber G, del Agui­la M, Ajax MJ, Boo­ne DA, Lar­sen JA, Smith DG, San­ge­or­zan B. Issu­es of impor­t­ance repor­ted by per­sons with lower limb ampu­ta­ti­on and prosthe­ses. J Reha­bil Res Dev, 1999; 36 (3): 155–163
  7. 3Street GM. Pro­the­sen­be­fes­ti­gung durch erhöh­ten Unter­druck und die Aus­wir­kun­gen auf den Stumpf. Ortho­pä­die Tech­nik, 2007; 58 (4): 248
  8. 3Goswami J, Lynn R, Street GM, Har­lan­der M. Wal­king in a vacu­um-assis­ted socket shifts the stump flu­id balan­ce. Prost­het Orthot Int, 2003; 23: 107–113
  9. 3Board WJ, Street GM, Cas­pers C. A com­pa­ri­son of trans­ti­bi­al ampu­tee suc­tion and vacu­um socket con­di­ti­ons. Prost­het Orthot Int, 2001; 25: 202–209
  10. 3Street GM. Pro­the­sen­be­fes­ti­gung durch erhöh­ten Unter­druck und die Aus­wir­kun­gen auf den Stumpf. Ortho­pä­die Tech­nik, 2007; 58 (4): 248
  11. 3Board WJ, Street GM, Cas­pers C. A com­pa­ri­son of trans­ti­bi­al ampu­tee suc­tion and vacu­um socket con­di­ti­ons. Prost­het Orthot Int, 2001; 25: 202–209
  12. 3Board WJ, Street GM, Cas­pers C. A com­pa­ri­son of trans­ti­bi­al ampu­tee suc­tion and vacu­um socket con­di­ti­ons. Prost­het Orthot Int, 2001; 25: 202–209
  13. 3Balogh A. The Effect of Trans­ti­bi­al Prost­he­sis Sus­pen­si­on on Resi­du­al Limb Pis­to­ning. MSPO Rese­arch Pre­sen­ta­ti­on, April 23, 2008
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