Bila­te­ra­les Exo­ske­lett bei inter­ner Hemi­pel­vek­to­mie nach Ewing-Sar­kom — Der beson­de­re Fall

Ein­lei­tung

Die inter­ne Hemi­pel­vek­to­mie wird beschrie­ben als teil­wei­se oder voll­stän­di­ge chir­ur­gi­sche Ent­fer­nung der ossär ein­ge­grenz­ten sar­kom­be­fal­le­nen Becken­hälf­te unter Erhalt aller angren­zen­den Weich­teil­struk­tu­ren und ggf. auch angren­zen­der Struk­tu­ren der unte­ren Extre­mi­tät ¹. Der kom­plet­te Erhalt des Femurs wird in der Regel jedoch zur pro­xi­ma­len End­be­las­tung – z. B. mit einer Gird­le­s­tone-Plas­tik – angestrebt.

Anzei­ge

Häu­fi­ge Ursa­chen für die­se Ampu­ta­ti­ons­tech­nik sind Osteo­sar­ko­me, Chon­dro­sar­ko­me oder – wie im vor­lie­gen­den Fall – ein Ewing-Sar­kom, das eine Resek­ti­on Typ III mit Ent­fer­nung des Os pubis umfass­te ². Dabei wer­den Os ili­um, Ace­tabu­lum, die Becken­schau­fel und der Ramus ischia­di­cum rese­ziert ³. Dar­über hin­aus wur­de im vor­lie­gen­den Fall noch das Caput femo­ris ent­fernt. Die Bän­der- und Mus­kel­struk­tu­ren wur­den funk­tio­nal angebunden.

Wer­den exo­ske­letta­le Orthe­sen häu­fig nur im Zusam­men­hang mit der robo­ti­schen Mobi­li­sa­ti­on von Para­ple­gi­kern, von Spi­na-bifi­da-Pati­en­ten oder zur Unter­stüt­zung im Arbeits­pro­zess ⁴ gese­hen, stellt im vor­lie­gen­den beson­de­ren Fall das Exo­ske­lett die sta­ti­sche und dyna­mi­sche Ver­bin­dung über die feh­len­den knö­cher­nen Antei­le des Beckens und des Femurs als in den Boden kraft­ab­tra­gen­des mehr­ge­len­ki­ges Mobi­li­sa­ti­ons­sys­tem dar. Die Kom­ple­xi­tät von Last- und Bewe­gungs­über­nah­me, gelenkt über die nicht betrof­fe­ne Kör­per­sei­te, fin­det sich in der begriff­li­chen Defi­ni­ti­on als Exo­ske­lett ^{5 6} wie­der, wobei die Gren­zen der Defi­ni­ti­on nicht mit abschlie­ßen­der Sicher­heit gezo­gen wer­den kön­nen ^{7 8}.

Stu­di­en­la­ge

Robin­son und Lack­man beschrei­ben in einer Betrach­tung der Reha­bi­li­ta­ti­on anhand zwei­er Pati­en­tin­nen unter­schied­li­cher Alters­ko­hor­ten im Jahr 2001 die auf­tre­ten­den Pro­ble­me im Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­zess ⁹ nach inter­ner Hemi­pel­vek­to­mie. Dabei wer­den psych­ia­tri­sche, lym­pho­lo­gi­sche und mobi­li­sa­to­ri­sche Schwie­rig­kei­ten genannt. Die Mobi­li­sa­ti­on wur­de dabei orthe­sen­frei initia­li­siert; der Gegen­halt zum Femur­kopf wur­de in bei­den Fäl­len durch eine Gird­le­s­tone-Plas­tik belas­tungs­fä­hig her­ge­stellt. Im Vor­der­grund der Reha­bi­li­ta­ti­on stan­den dabei Kon­di­ti­ons­trai­ning und Ver­bes­se­rung der Schwung­pha­se sowie der Hüft­beu­gung, dar­über hin­aus wur­de Wert auf eine bal­di­ge Roll­stuhl­ver­sor­gung gelegt und ein Roho-Kis­sen zum Form­aus­gleich und zur Unter­stüt­zung der Sitz­sym­me­trie gewählt. Der Ver­lauf bei der rund 40 Jah­re älte­ren Pati­en­tin wur­de als wesent­lich lang­wie­ri­ger und pro­ble­ma­ti­scher beschrie­ben: Eine Sitz­po­si­ti­on konn­te für nur 4 Stun­den am Tag erar­bei­tet wer­den, Ste­hen und Gehen konn­ten nicht ermög­licht wer­den, viel­fäl­ti­ge Kom­pli­ka­tio­nen führ­ten in der Fol­ge zu wei­te­ren Ein­grif­fen und zur Ver­sor­gung mit einer KAFO auf der ampu­tier­ten Sei­te; im wei­te­ren Ver­lauf wur­den Roll­stuhl, Roho-Kis­sen und dau­er­haf­te Pfle­ge not­wen­dig ¹⁰.

Bezüg­lich der Ver­sor­gung ver­gleich­ba­rer inter­ner Hemi­pel­vek­to­mien ver­weist die Lite­ra­tur auf die Mobi­li­täts­ver­sor­gung mit Pro­the­sen (nach sekun­dä­rer exter­ner Kom­plett­am­pu­ta­ti­on), Roll­stüh­len oder Ach­sel­stüt­zen. Im Jahr 2000 wird von Pant et al. die Rekon­struk­ti­on des Becken­rin­ges mit Tei­len der Fibu­la bei Typ I und Typ I A beschrie­ben, für Typ II A wird die Super-Gird­le­s­tone-Tech­nik ange­führt, für Typ III eine Ilio-Femo­ral-Arthro­­de­se als Mög­lich­keit beschrie­ben ¹¹. In die­sem Über­blick wird nur ein Typ-III-Ein­griff unter ins­ge­samt 13 beschrie­ben; die Alters­ko­hor­te ist dabei nahe­zu homo­gen und liegt deut­lich unter 30 Jah­ren; die Pro­ban­den sind über­wie­gend männ­lich. Drei Pati­en­ten aus der Unter­su­chung konn­ten knö­chern sta­bi­li­siert wer­den, einer pro­the­tisch; auch hier wur­den kei­ne exo­ske­letta­len Mobi­li­sa­tio­nen genannt. So blei­ben auch für die Grup­pe der Typ-III-Hemi­pel­vek­to­mier­ten bei Schwartz und Kol­le­gen in der Gang­ana­ly­se-Betrach­tung von 2009 Hilfs­mit­tel wei­test­ge­hend obso­let ¹².

Ins­ge­samt zeigt sich die Lite­ra­tur in der wei­ter­füh­ren­den Betrach­tung zur Mobi­li­sie­rung intern Hemi­pel­vek­to­mier­ter spär­lich; der Blick zielt ver­mehrt auf die exo­pro­the­ti­sche Ver­sor­gung komplett/extern Hemi­pel­vek­to­mier­ter. Zhou et al. füh­ren an, dass der Erhalt der Extre­mi­tät immer­hin auf eine ver­bes­ser­te Lebens­qua­li­tät nach Becken- und Hüft­ge­len­k­re­kon­struk­ti­on oder ‑pro­the­se ver­wei­se ¹³. Eine kur­ze und nicht reprä­sen­ta­ti­ve Tele­fon­um­fra­ge bei aus­ge­wähl­ten nam­haf­ten Ver­sor­gern im Bun­des­ge­biet (Janu­ar und Febru­ar 2018) för­der­te kei­ne ver­läss­li­che Daten­la­ge zu Anzahl, Art und Umfang exo­ske­letta­ler Orthe­sen bei inter­nen Hemi­pel­vek­to­mien Typ III zuta­ge; Nach­wei­se über Qua­li­tät und eine Lang­zeit­be­trach­tung zu Tra­ge­dau­er und ‑qua­li­tät sowie zur All­tags­taug­lich­keit las­sen sich nur exem­pla­risch anfüh­ren; eine umfas­sen­de neu­tra­le Betrach­tung fehlt offenbar.

Fall­be­schrei­bung

Rah­men­be­din­gun­gen

Der Pla­nung der Orthe­se ging im Som­mer 2017 eine sorg­fäl­ti­ge Ana­mne­se vor­aus. Die Kli­en­tin wohnt rund 600 km vom Ver­sor­ger ent­fernt. Neben der regu­lä­ren Sta­tus­be­fun­dung und der Erar­bei­tung einer Ziel­set­zung für das orthe­ti­sche Ver­sor­gungs­kon­zept galt es zu die­sem Zeit­punkt zu klä­ren, in wel­chem Zeit­rah­men unter den gege­be­nen beson­de­ren räum­li­chen Vor­aus­set­zun­gen Gips­maß­nah­me, Her­stel­lung der Test­ver­sor­gung, Über­prü­fung der All­tags­taug­lich­keit und die dar­auf­fol­gen­de Rea­li­sa­ti­on der Defi­ni­tiv­ver­sor­gung erfol­gen kön­nen, um den Auf­wand an Anfahr­ten und Auf­ent­hal­ten abzu­schät­zen, zumal für die Defi­ni­tiv­ver­sor­gung die Ein­bin­dung der werk­statt­na­hen Phy­sio­the­ra­pie als uner­läss­lich betrach­tet wurde.

Ana­mne­se

Bei der heu­te 35-jäh­ri­gen Kli­en­tin wur­de im Okto­ber 2010 ein Ewing-Sar­kom dia­gnos­ti­ziert. Eine zehn­mo­na­ti­ge Che­mo­the­ra­pie beglei­te­te die inter­ne Hemi­pel­vek­to­mie mit Hüft­ver­schie­be­plas­tik und Spa­cer­ein­bau im März 2011, dar­an schlos­sen sich zwei Mona­te Strah­len­the­ra­pie an. Die Ampu­ta­ti­on ent­spricht dem Typ III A mit Ent­nah­me des Os pubis und groß­räu­mi­ger Resek­ti­on der anlie­gen­den Weich­teil­struk­tu­ren ¹⁴; zudem wur­de das Caput femo­ris ent­nom­men; eine end­be­las­tungs­fä­hi­ge Weich­teil­plas­tik kann so als Opti­on zur Mobi­li­sie­rung als wenig ver­läss­lich ange­nom­men wer­den. Die mus­ku­lä­ren und Bän­der­in­ser­tio­nen wur­den funk­tio­nal adres­siert, um eine Bewe­gung in Rich­tung Hüft­fle­xi­on und ‑exten­si­on zu ermög­li­chen (Abb. 1).

Der Spa­cer wur­de im Okto­ber 2012 ent­nom­men und eine Mut­ars-Pro­the­se mit Duo-Kopf ein­ge­setzt. Unter ande­rem auf­grund von Wund­hei­lungs­stö­run­gen folg­ten ver­schie­de­ne Revi­si­ons­ein­grif­fe. Die Mut­ars-Pro­the­se wur­de im Novem­ber 2012 erneut durch einen Spa­cer ersetzt, die­ser im Mai 2013 wie­der explan­tiert und eine modi­fi­zier­te Gird­le­s­tone-Situa­ti­on geschaf­fen. Die Kli­en­tin blieb so rund 6 Jah­re lang auf die Nut­zung eines Roll­stuhls beschränkt. Ver­schie­de­ne von ihr gestar­te­te Initia­ti­ven zu einer mög­li­chen orthe­ti­schen Ver­sor­gung bei erfah­re­nen Zen­tren wur­den dort zurück­hal­tend beant­wor­tet. Auf Nach­fra­ge stan­den dabei Befürch­tun­gen hin­sicht­lich einer zu erwar­ten­den mög­li­cher­wei­se nicht aus­rei­chen­den Mobi­li­sier­bar­keit, bezüg­lich der Com­pli­ance und im Hin­blick auf Pro­ble­me mit dem Hand­ling im Vor­der­grund. Die­se nähr­ten sich zum einen aus exem­pla­ri­schen ungüns­ti­gen Erfah­run­gen aus ver­gleich­ba­ren Ver­sor­gungs­an­sät­zen und zum ande­ren aus rela­tiv suf­fi­zi­en­ten pro­the­ti­schen Reha­bi­li­ta­tio­nen nach exter­nen Hemipelvektomien.

Kon­zep­ti­on der Versorgung

Der Ver­fas­ser hat sich gemein­sam mit der Kli­en­tin und ihrer behan­deln­den The­ra­peu­tin nach Abwä­gung aller Risi­ken und Beden­ken den­noch für die Umset­zung der geplan­ten Ver­sor­gung ent­schie­den. Es galt einer ungüns­ti­gen dau­er­haf­ten Sitz­si­tua­ti­on ¹⁵ mit ent­las­ten­den Lage­al­ter­na­ti­ven ent­ge­gen­zu­steu­ern. Dafür spra­chen die enor­me Moti­va­ti­on bei Kli­en­tin und The­ra­peu­tin, das jun­ge Alter und die rela­tiv guten kör­per­li­chen Vor­aus­set­zun­gen, aber auch das gera­de­zu idea­le häus­li­che Umfeld und die von ihr geschil­der­te gute sozia­le Inte­gra­ti­on der Kli­en­tin am Heimatort.

In der Gips­maß­nah­me herrsch­te im Herbst 2017 die nach­fol­gend beschrie­be­ne Aus­gangs­la­ge vor: Mut­maß­lich nicht ohne Kor­re­spon­denz zur lang­an­dau­ern­den Inak­ti­vi­tät lässt sich in der rech­ten Hüft­re­gi­on eine lon­gi­tu­di­na­le Ver­kür­zung um rund 6 cm und eine in der Akti­vi­tät kaum rück­führ­ba­re Außen­ro­ta­ti­on ver­fol­gen. Die Auf­rich­tung des Rump­fes im unter­stütz­ten Stand ten­diert erkenn­bar nach links; eine mani­fes­te sko­lio­ti­sche Ver­än­de­rung ist gering­gra­dig nicht sicher aus­zu­schlie­ßen, der Rumpf jedoch pas­siv über die Unter­stüt­zung der Rip­pen­bö­gen rela­tiv sym­me­trisch auf­richt­bar. Für die Unter­stüt­zung der akti­ven Dor­sal­ex­ten­si­on mit einem 6 cm hohen Schuh­un­ter­bau wur­de ein Knö­chel­ge­lenk mit Dor­sal­ex­ten­si­ons­fe­der als sinn­voll erach­tet (Abb. 2).

Die lin­ke Kör­per­hälf­te ist funk­tio­nal ohne nen­nens­wer­te Ein­schrän­kung. Mus­ku­lär sind alle Beu­ger und Stre­cker mit 5 zu bewer­ten ¹⁶; funk­tio­nel­le Ein­schrän­kun­gen erge­ben sich man­gels Gegen­halt am rech­ten Hüft­ge­lenk und im wei­te­ren Ver­lauf in der Dys­ba­lan­ce der Rumpfmuskulatur.

Zie­le der Ver­sor­gung soll­ten min­des­tens sein: Sta­gna­ti­on der Bein­ver­kür­zung sowie Ver­bes­se­rung der All­tags­mo­bi­li­tät durch sym­me­tri­sches Ste­hen und Gehen, mög­lichst mit nur einer sichern­den Geh­stüt­ze, mög­li­cher­wei­se auch ohne Geh­stüt­ze. Aus der Erhö­hung des Akti­vi­täts­po­ten­zi­als und einer dar­aus resul­tie­ren­den Gewichts­re­duk­ti­on sol­len wün­schens­wer­ter­wei­se ver­bes­ser­te Vital­funk­tio­nen resul­tie­ren, zudem soll mani­fes­ten sko­lio­ti­schen Ver­än­de­run­gen und einer bestehen­den Frak­tur­ge­fähr­dung am rech­ten Bein bei osteo­po­ro­ti­scher Beein­träch­ti­gung ent­ge­gen­ge­tre­ten werden.

Durch­füh­rung der Versorgung

Die Her­stel­lung des Exo­ske­letts wur­de auf drei Blö­cke aufgeteilt:

1. Gips­ab­druck, Test­or­the­se und Test aller all­tags­re­le­van­ten Situationen
2. Über­nah­me der Erkennt­nis­se und Ände­run­gen in die Definitivversorgung
3. End­kon­trol­le, Über­prü­fen des Ergeb­nis­ses und Anwen­der­schu­lung ¹⁷

Für Block 1 wur­den 4 Tage ein­ge­plant. Eine mehr­sei­ti­ge „Regie­an­wei­sung“ regelt im Halb­stun­den­takt den Ablauf von Gips­ab­druck über Modell­tech­nik und Her­stel­lung der Pro­be­scha­len bis zum Aus­rich­ten der Gelen­ke (Abb. 3). Teil­wei­se sind im Team 6 Tech­ni­ke­rin­nen und Tech­ni­ker par­al­lel eingebunden.

Der Gips­ab­druck wur­de in 4 Pha­sen z. T. im Sit­zen und im Steh­ge­rät (Abb. 4) durch­ge­führt, die Grif­fe im Vor­feld mehr­fach geprobt und die Über­gän­ge von Abdruck­seg­ment zu Abdruck­seg­ment durch vor­ge­fer­tig­te 3D-Kreu­ze aus Kork repro­du­zier­bar fixiert. Über den här­ten­den Gips wur­den noch wäh­rend der Abfor­mung Lote und Hilfs­li­ni­en von allen Sei­ten gelegt, um eine kor­rek­te Ein­ord­nung im Raum für die Kon­struk­ti­on ermit­teln zu kön­nen. Das Gip­sen des lin­ken Fußes zeigt Abbil­dung 5.

Die Seg­men­te wur­den in der Werk­statt kom­plet­tiert und ver­bun­den. Für die Fer­ti­gung muss­te das Modell in drei unab­hän­gig von­ein­an­der bear­beit­ba­re Werk­stü­cke geteilt wer­den; unter tech­ni­schen Gesichts­punk­ten wur­den die Bei­ne auf Schritt­hö­he abge­trennt (Abb. 6). Zum Aus­gie­ßen war eine Vier­kant-Auf­nah­me aus eige­ner Her­stel­lung not­wen­dig, in der das Auf- und Abneh­men der unte­ren Extre­mi­tä­ten repro­du­zier­bar und unpro­ble­ma­tisch mög­lich war (Abb. 7).

Für das Gips­po­si­tiv wur­den die Bei­ne im Ste­hen aus­ge­gos­sen; die vor­mon­tier­te Auf­nah­me schloss dabei prä­zi­se an der Ober­kan­te der Gip­se ab. Im zwei­ten Schritt wur­de über die iso­lier­ten Anschluss­flä­chen der Rumpf posi­tio­niert und gefüllt. Die Modell­be­ar­bei­tung begann am sel­ben Nach­mit­tag par­al­lel an drei Bau­tei­len (Abb. 8). Das Fügen der Bau­tei­le ließ eine Fer­ti­gung von Pro­be­scha­len im vaku­um­un­ter­stütz­ten Auf­le­ge­ver­fah­ren und das par­al­le­le Auf­brin­gen von Struk­tur­bau­tei­len an allen Seg­men­ten bin­nen 1,75 Tagen zu (Abb. 9).

Anpro­be und Schulung

Zu Beginn des vier­ten Tages konn­te eine ers­te sta­ti­sche Anpro­be durch­ge­führt wer­den, am sel­ben Mit­tag sogar ers­te dyna­mi­sche Anpro­ben, Ände­run­gen und Umbau­ten (Abb. 10). Das Orthe­sen­kon­zept durf­te aus Grün­den des ein­fa­che­ren und auto­no­men Hand­lings nur uni­la­te­ral geführt wer­den ¹⁸. Die last­über­neh­men­den Hüft­ge­len­ke wur­den aus dem Sor­ti­ment von Ortho­sys­tems, die fili­gra­ne­ren und nur in gerin­gem Maße last­ab­tra­gen­den Gelen­ke an Knie und obe­rem Sprung­ge­lenk aus Gewichts­grün­den mit Sys­te­men von Fior & Gentz aus­ge­stat­tet. Zur Ein­rich­tung der Hüft­ge­len­ke wur­de eine Jus­tier­hil­fe im eige­nen Haus her­ge­stellt, die es ermög­lich­te, am getrenn­ten Modell die Gelenk­auf­nah­men auf der Hüft­dreh­ach­se zu posi­tio­nie­ren (Abb. 11).

Die end­gül­ti­ge Orthe­se konn­te nach rund 8 Wochen Bau­zeit fer­tig­ge­stellt wer­den (Abb. 12 u. 13). Im Janu­ar 2018 lie­ßen sich in einer nur ein­ein­halb­tä­gi­gen Ses­si­on mit Ehe­part­ner, The­ra­peu­tin und Reha-Tech­nik das Exo­ske­lett opti­mie­ren, Zuschnit­te anpas­sen, Druck­zo­nen ent­las­ten und die Dyna­mik ¹⁹ durch Ver­än­de­run­gen an der Soh­len­geo­me­trie unter den Schu­hen opti­mie­ren. Nach weni­gen Stun­den des ers­ten Tages hat­te die Kli­en­tin das eigen­stän­di­ge An- und Able­gen von Exo­ske­lett und Schu­hen erar­bei­tet (Abb. 14a–c), nach knapp einem Tag konn­te sie im Exo­ske­lett unter Zuhil­fe­nah­me von Unter­arm­geh­stüt­zen bei vol­ler Last­über­nah­me auf der ampu­tier­ten Sei­te und stim­mi­ger Sym­me­trie in Sta­tik und Dyna­mik gehen. Mit Ende des zwei­ten Tages hat­te die Kli­en­tin so weit Ver­trau­en gewon­nen, dass sie sich zutrau­te, kurz­zei­tig allei­ne nur auf der ampu­tier­ten Sei­te im Exo­ske­lett zu ste­hen. Die Tra­ge­dau­er liegt nach einem Monat Nut­zung bei weni­gen Stun­den pro Tag. Ihr Kör­per­ge­wicht konn­te die Kli­en­tin in die­ser Zeit um 5 kg reduzieren.

Fazit

Wie gezeigt wer­den konn­te, ist die Ver­sor­gung einer mecha­nisch insta­bi­len inter­nen Hemi­pel­vek­to­mie tech­nisch auch bei einem hohen Ampu­ta­ti­ons­grad mög­lich. Eine zufrie­den­stel­len­de Umset­zung, die opti­sche und tech­ni­sche Com­pli­ance erzielt und dabei noch auto­nom zu hand­ha­ben ist, soll­te von Anbe­ginn gewich­ti­ger Teil der Ziel­be­schrei­bung sein. Im Rück­blick auf die ers­ten Wochen mit dem beschrie­be­nen Exo­ske­lett und unter Ein­be­zie­hung von Erfah­run­gen aus ande­ren Werk­stät­ten bleibt aller­dings offen, in wel­chem Aus­maß die Orthe­se in Zukunft Akzep­tanz erfah­ren und wel­che Tra­ge­dau­er nach einem, fünf und mehr Jah­ren zu erwar­ten sein wird. Eine Lang­zeit­be­trach­tung steht noch aus.

Die orthe­tisch in die­ser Wei­se ver­ti­ka­li­sier­te Kli­en­tin erziel­te in den ers­ten Wochen enor­me Fort­schrit­te. Pro­spek­tiv ist die Frei­ga­be der Innen- und Außen­ro­ta­ti­on an bei­den Hüft­ge­len­ken geplant, jedoch von der Markt­ein­füh­rung aus­rei­chend aus­ge­leg­ter Hüft­ge­lenk­pass­tei­le abhän­gig. So wer­den auch bei kon­ti­nu­ier­li­chem Ver­lust an Kör­per­ge­wicht eine Nach­pas­sung des Rumpf­tei­les – bei wei­te­rer Auf­deh­nung des Nar­ben­ge­bie­tes im Ampu­ta­ti­ons­are­al – und eine Reduk­ti­on des Zuschnit­tes in der tho­ra­ka­len Ein­fas­sung uner­läss­lich werden.

Der Autor:
Jochen Schi­ckert, Team­lei­ter Orthetik/
Lei­ter For­schung und Entwicklung
Ort­ho­vi­tal GmbH
Mag­de­bor­ner Str. 19, 04416 Markkleeberg
schickert@ortho-vital.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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2. Bickels J, Mala­wer M. Pel­vic resec­tions (inter­nal hemi­pel­vec­to­mies). In: Mala­wer M, Sugar­bak­er PH (eds). Mus­cu­los­ke­le­tal can­cer sur­gery. Tre­at­ment of sar­co­ma and allied dise­a­ses. Dor­d­recht: Sprin­ger Net­her­lands, 2001: 405–414
3. Bickels J, Mala­wer M. Pel­vic resec­tions (inter­nal hemi­pel­vec­to­mies). In: Mala­wer M, Sugar­bak­er PH (eds). Mus­cu­los­ke­le­tal can­cer sur­gery. Tre­at­ment of sar­co­ma and allied dise­a­ses. Dor­d­recht: Sprin­ger Net­her­lands, 2001: 405–414
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5. Sozi­al­ge­richt Spey­er 19. Kam­mer, Urteil vom 20.05.2016 (AZ S 19 KR 350/15). Anspruch eines Para­ple­gi­kers auf Kos­ten­über­nah­me für ein ReWalk-Exo­ske­lett (Motor­be­trie­be­ne Hüft-Knie­ge­lenk-Orthe­se) durch die Kran­ken­ver­si­che­rung – Unmit­tel­ba­rer Behin­de­rungs­aus­gleich – Gleich­zie­hen mit Nicht­be­hin­der­ten kei­ne Vor­aus­set­zung für die Ver­sor­gung. Reha­dat Recht, Urtei­le. https://bit.ly/2Lqssb8 (Zugriff am 01.05.18)
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