Behand­lungs­mög­lich­kei­ten nach Ein­tritt einer aku­ten Querschnittlähmung

C. Hensel, N. Weidner
Der Artikel vermittelt einen Überblick über Epidemiologie, Ursachen, Symptomatik sowie über Behandlungsmöglichkeiten nach dem Eintritt einer akuten Querschnittlähmung. Die Therapie folgt dem übergeordneten Ziel der bestmöglichen Wiederherstellung der Selbstständigkeit, was nur durch Bewegung erreicht werden kann. Gerade in der Zeit der Corona-Pandemie 2020/2021 haben viele Menschen einen Einschnitt in ihre persönliche Bewegungsfreiheit erlebt und können womöglich erahnen, was es bedeutet, aufgrund von körperlichen Einschränkungen beispielsweise die Wohnung nicht verlassen zu können. Es geht jedoch nicht nur um Bewegung außer Haus wie das Gehen oder das Antreiben eines Rollstuhls, sondern auch um kleinste Bewegungen wie z. B. um eine Bewegung der Augen zur Bedienung eines Computers.

Defi­ni­ti­on

Bei einer Quer­schnitt­läh­mung kommt es unab­hän­gig von der zugrun­de­lie­gen­den Ursa­che zu einer teil­wei­sen oder kom­plet­ten Schä­di­gung des Rücken­marks und/oder der Cau­da equi­na mit der Fol­ge von Stö­run­gen der moto­ri­schen, sen­si­blen und vege­ta­ti­ven Funk­tio­nen. Die Aus­prä­gung ist abhän­gig von der Ver­let­zungs­schwe­re und ‑höhe der Läsion.

Anzei­ge

Epi­de­mio­lo­gie

Der­zeit tre­ten welt­weit ca. 40 bis 83 Quer­schnitt­läh­mun­gen pro 1 Mil­li­on Men­schen pro Jahr auf, wobei sich die­se Zah­len regio­nal sehr stark unter­schei­den. In Deutsch­land erkrank­ten z. B. im Jahr 2015 ca. 2070 Men­schen an einer Quer­schnitt­läh­mung (ent­spricht ca. 25 pro 1 Mil­li­on Ein­woh­ner); mitt­ler­wei­le ist der Anteil trau­ma­tisch beding­ter Quer­schnitt­läh­mun­gen nahe­zu iden­tisch mit nicht­trau­ma­tisch beding­ten Quer­schnitt­läh­mun­gen. Wäh­rend von einer trau­ma­ti­schen Quer­schnitt­läh­mung ca. drei­mal mehr Män­ner als Frau­en betrof­fen sind, ist die Geschlechts­ver­tei­lung bei nicht­trau­ma­ti­schen Quer­schnitt­läh­mun­gen annä­hernd gleich 1.

Ursa­chen

Eine Quer­schnitt­läh­mung kann ange­bo­ren oder erwor­ben sein. Bei der ange­bo­re­nen Quer­schnitt­läh­mung han­delt es sich um eine Ver­schluss­stö­rung des Neu­r­al­rohrs. Bei den erwor­be­nen Quer­schnitt­läh­mun­gen unter­schei­det man zwi­schen trau­ma­ti­schen bzw. unfall­be­ding­ten und nicht­trau­ma­ti­schen Ursa­chen. Bei den trau­ma­be­ding­ten Ursa­chen han­delt es sich bei­spiels­wei­se um Unfäl­le im Haus­halt, beim Sport, im Stra­ßen­ver­kehr; auch Fol­gen von Gewalt­ein­wir­kun­gen (z. B. Schuss­ver­let­zun­gen) sind mög­lich. Als nicht­trau­ma­ti­sche bzw. erkran­kungs­be­ding­te Ursa­chen sind u. a. Tumo­re, Durch­blu­tungs­stö­run­gen des Rücken­marks, Infek­tio­nen, dege­ne­ra­ti­ve Ver­än­de­run­gen der Wir­bel­säu­le und immu­no­lo­gi­sche Ursa­chen zu nennen.

Sym­pto­ma­tik

Je nach Läsi­ons­hö­he kommt es zu unter­schied­li­chen Beein­träch­ti­gun­gen. Bei einer Schä­di­gung des Rücken­marks auf Höhe der Hals­wir­bel­säu­le kommt es zum (teil­wei­sen) Ver­lust der Moto­rik und Sen­si­bi­li­tät aller vier Extre­mi­tä­ten (Tetra­ple­gie) und unter Umstän­den zur Beein­träch­ti­gung der Atmung. Dies kann bei einer Läsi­on ober­halb von C3/4 eine dau­er­haf­te Beatmungs­pflicht bedeu­ten. Bei Schä­di­gung des Rücken­marks auf Höhe der Brust- oder Len­den­wir­bel­säu­le kommt es zum (teil­wei­sen) Ver­lust der Bein­funk­ti­on (Para­ple­gie) und damit zur Auf­he­bung bzw. Ein­schrän­kung der Geh­fä­hig­keit (Tab. 1). Dar­über hin­aus lei­den Pati­en­ten unter Stö­run­gen auto­no­mer Funk­tio­nen wie Blasen‑, Darm- und Sexualfunktionsstörungen.

Die Klas­si­fi­zie­rung von Rücken­mark­schä­di­gun­gen erfolgt anhand einer stan­dar­di­sier­ten neu­ro­lo­gi­schen Unter­su­chung ent­spre­chend den soge­nann­ten Inter­na­tio­nal Stan­dards for Neu­ro­lo­gi­cal Clas­si­fi­ca­ti­on of Spi­nal Cord Inju­ry (ISNCSCI) der Ame­ri­can Spi­nal Inju­ry Asso­cia­ti­on (ASIA) 2. Die Ein­tei­lung erfolgt in fünf Schwe­re­gra­de nach der ASIA Impair­ment Sca­le (AIS). Dabei wer­den fol­gen­de Fäl­le unterschieden:

  • kom­plet­te Rücken­mark­ver­let­zung (AIS A),
  • inkom­plet­te Rücken­mark­ver­let­zung (3 unter­schied­li­che Schwe­re­gra­de AIS B–D) und
  • voll­stän­di­ge Erho­lung nach vor­an­ge­gan­ge­ner Schä­di­gung (AIS E).

Diagnostik/Akuttherapie

Das Auf­tre­ten moto­ri­scher, sen­si­bler oder auto­no­mer Aus­fäl­le ist ein Not­fall und muss umge­hend einer dia­gnos­ti­schen Abklä­rung und geziel­ten The­ra­pie zuge­führt wer­den. Außer­dem benö­tigt der Pati­ent mög­li­cher­wei­se eine inten­siv­me­di­zi­ni­sche Betreu­ung, um kar­dio­lo­gi­sche, respi­ra­to­ri­sche, uro­lo­gi­sche und gas­tro­en­te­ro­lo­gi­sche Kom­pli­ka­tio­nen zu ver­mei­den. Dia­gnos­tisch kom­men neben der kli­ni­schen Unter­su­chung bild­ge­ben­de Ver­fah­ren (haupt­säch­lich CT und MRT) zur Anwen­dung. Bei Ver­dacht auf eine ent­zünd­li­che Ursa­che der Quer­schnitt­läh­mung ist eine Liquor­punk­ti­on indi­ziert. Im Anschluss an die Dia­gnos­tik soll­te die Ein­lei­tung einer spe­zi­fi­schen The­ra­pie erfol­gen. So ist zum Bei­spiel im Fal­le einer Kom­pres­si­on des Mye­lons eine umge­hen­de ope­ra­ti­ve Ent­las­tung ange­zeigt, im Fal­le einer erre­ger­be­ding­ten Mye­li­tis eine anti­bio­ti­sche Therapie.

Quer­schnitt­spe­zi­fi­sche Erstbehandlung

Spä­tes­tens nach der Akut­ver­sor­gung muss eine zeit­na­he Ver­le­gung der Pati­en­ten in ein spe­zia­li­sier­tes Behand­lungs­zen­trum für Quer­schnitt­ge­lähm­te ange­strebt wer­den. Bei Behand­lungs­be­ginn erfolgt eine umfas­sen­de Befund­auf­nah­me, auf deren Grund­la­ge ein indi­vi­du­el­ler Behand­lungs­plan erstellt wird. Die­ser berück­sich­tigt neben dem Aus­maß der Läh­mung und der Läsi­ons­hö­he auch Begleit­erkran­kun­gen, Begleit­ver­let­zun­gen und die Zie­le des Pati­en­ten. Die Behand­lung folgt in der Kli­nik der Autoren je nach Befund einem restau­ra­ti­ven oder kom­pen­sa­to­ri­schen Behand­lungs­schwer­punkt und wird von einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team (Pfle­ge, Ergo­the­ra­pie, Phy­sio­the­ra­pie, Logo­pä­die, Psy­cho­lo­gie, Sozi­al­dienst, Ärz­te) durch­ge­führt. Maß­nah­men zur Kom­pen­sa­ti­on haben zum Ziel, feh­len­de Funk­tio­nen durch ent­spre­chen­de Hilfs­mit­tel zu erset­zen, wenn auf­grund des Schwe­re­gra­des der Quer­schnitt­läh­mung eine Wie­der­her­stel­lung der Funk­tio­nen nicht mög­lich oder nicht abseh­bar ist. Hier­zu zählen:

  • das Erler­nen der Roll­stuhl­mo­bi­li­tät bei Auf­he­bung der Gehfunktion,
  • das Erler­nen von Ersatz­be­we­gun­gen bei ein­ge­schränk­ter Funk­ti­on der obe­ren Extre­mi­tät sowie
  • die Nut­zung von Mund/Kinn/Sprache etc. zur Steue­rung des Umfel­des bzw. eines Elek­tro­roll­stuhls bei voll­stän­di­gem Funk­ti­ons­ver­lust der Arme (Abb. 1).

Unter restau­ra­ti­ven The­ra­pie­stra­te­gien wird die Wie­der­her­stel­lung sen­so­mo­to­ri­scher Funk­tio­nen ver­stan­den, die durch eine inkom­plet­te Rücken­mark­ver­let­zung beein­träch­tigt wur­den. Für die unte­re Extre­mi­tät bei­spiels­wei­se bedeu­tet dies die Wie­der­her­stel­lung des Gehens durch ein Trai­ning der erhal­te­nen Rest­funk­tio­nen. Für jeden Pati­en­ten wird ein indi­vi­du­el­les The­ra­pie­kon­zept erstellt, das kon­ven­tio­nel­le The­ra­pie­maß­nah­men in Kom­bi­na­ti­on mit tech­ni­schen Gerä­ten umfasst. Dazu zählen:

  • Hilfs­mit­tel (z. B. Orthesen),
  • gerä­te­ge­stütz­te The­ra­pie (z. B. mit­tels Eri­go® oder Loko­mat®; s. u.).

Je nach Ver­lauf wird der Behand­lungs­plan immer wie­der ange­passt, aktua­li­siert und ergänzt. Die erreich­ba­re Selbst­stän­dig­keit ist dabei abhän­gig von der Höhe und der Schwe­re der Läsi­on (Tab. 1).

Bei­spie­le gerä­te­ge­stütz­ter Therapien

Die Gerä­te­aus­wahl rich­tet sich nach dem All­ge­mein­zu­stand und der neu­ro­lo­gi­schen Situa­ti­on der Pati­en­ten. Soll­te zu Beginn der Behand­lung eine Auf­rich­tung in die auf­rech­te Posi­ti­on bei­spiels­wei­se auf­grund von Kreis­lauf­pro­ble­men noch nicht mög­lich sein, kommt in der Kli­nik der Autoren der Eri­go® (Abb. 2) zum Ein­satz. Ist der Kreis­lauf sta­bil, bestehen aber höher­gra­di­ge Läh­mun­gen, wird das Geh­trai­ning auf dem Loko­mat® (Abb. 3) begon­nen. Wenn Gewichts­ent­las­tung und Bein­füh­rung redu­ziert wer­den kön­nen, wird zuneh­mend auf dem Lauf­band sowie am Bar­ren und über Grund trainiert.

Eri­go®

Bei die­sem Gerät han­delt es sich um ein kon­ven­tio­nel­les Steh­brett mit dyna­mi­scher Bein­be­we­gung. Der Pati­ent wird auf dem Gerät gesi­chert, und Klett­ver­schlüs­se fixie­ren sowohl die Ober­schen­kel als auch die Füße auf den dazu­ge­hö­ri­gen Plat­ten. So kann der Pati­ent aus der Rücken­la­ge bis auf 80° in den Stand auf­ge­rich­tet wer­den, und zwar bei gleich­zei­ti­ger Bein­be­we­gung. Dies hat einen posi­ti­ven Ein­fluss auf eine mög­li­che Kreis­lauf­dys­funk­ti­on und ver­mit­telt ers­te Rei­ze in Rich­tung einer Geh­funk­ti­on 3.

Loko­mat®

Auf die­sem Gerät wird der Pati­ent mit einem Gurt­sys­tem über einem motor­ge­trie­be­nen Lauf­band gesi­chert. Ein Exo­ske­lett (robo­ter­ge­stütz­te Orthe­se) an den Bei­nen unter­stützt das Füh­ren der Bei­ne in einem dem Gehen ähn­li­chen Gang­mus­ter. Die Unter­stüt­zung durch das Gerät (z. B. zur Gewichts­ab­nah­me bzw. zur Füh­rung) wird dabei jeweils an den Pati­en­ten ange­passt und kann bei ver­bes­ser­ter Bein­funk­ti­on ent­spre­chend redu­ziert wer­den 4.

Funk­tio­nel­le Elek­tro­sti­mu­la­ti­on (FES)

Mit­tels Kle­be­elek­tro­den wird die Mus­ku­la­tur durch elek­tri­sche Impul­se sti­mu­liert. Hier­bei soll haupt­säch­lich die will­kür­lich nur gering oder nicht ansteu­er­ba­re Mus­ku­la­tur sti­mu­liert wer­den. Die Sti­mu­la­ti­on kann iso­liert an einem Mus­kel oder in einer koor­di­nier­ten Bewe­gung durch Sti­mu­la­ti­on meh­re­rer Mus­keln ange­wandt wer­den, z. B. in Kom­bi­na­ti­on mit Fuß­he­ber- oder Grei­for­the­sen oder auf dem FES-Fahr­rad. Dabei han­delt es sich um ein Ergo­me­ter, das der Anwen­der durch die Sti­mu­la­ti­on ein­zel­ner Mus­kel­grup­pen aktiv antreibt.

Fazit

Auf­grund des kom­ple­xen Krank­heits­bil­des und zur Ver­mei­dung läh­mungs­be­ding­ter Kom­pli­ka­tio­nen (z. B. Deku­bi­ti, neu­ro­lo­gi­sche Ver­schlech­te­run­gen, uro­lo­gi­sche Pro­ble­me) bzw. zu deren sach­ge­rech­ter Behand­lung muss die fach­ge­rech­te Behand­lung von Quer­schnitt­ge­lähm­ten in einem dar­auf spe­zia­li­sier­ten Zen­trum erfol­gen. Das Haupt­ziel der Behand­lung ist die größt­mög­li­che Wie­der­her­stel­lung der Selbst­stän­dig­keit bei den Tätig­kei­ten des täg­li­chen Lebens sowie eine Reinte­gra­ti­on ins beruf­li­che und sozia­le Umfeld. Dies ist von der Läsi­ons­schwe­re und der Läsi­ons­hö­he abhän­gig und reicht vom Gehen mit oder ohne Hilfs­mit­tel über selbst­stän­di­gen Trans­fer (Bett/Rollstuhl/Toilette) bis zur Bewe­gung der Augen zur Steue­rung eines Roll­stuhls bzw. der Umwelt (Licht/Bett/PC etc.) bei sehr hohen Läh­mungs­bil­dern. Dabei kann es kei­nen all­ge­mein­gül­ti­gen Behand­lungs­plan geben, son­dern die­ser muss auf die indi­vi­du­el­len Bedürf­nis­se zuge­schnit­ten und an Ver­än­de­run­gen ange­passt wer­den. Der Behand­lungs­plan kann dabei Ele­men­te restau­ra­ti­ver und kom­pen­sa­to­ri­scher The­ra­pie­stra­te­gien ent­hal­ten; tech­ni­sche Gerä­te und Hilfs­mit­tel wer­den unter­stüt­zend ange­wandt. Trotz aller Fort­schrit­te in der Erst­ver­sor­gung und der sich anschlie­ßen­den The­ra­pie ver­blei­ben häu­fig gra­vie­ren­de Ein­schrän­kun­gen, und die Pati­en­ten benö­ti­gen eine lebens­lan­ge Nachsorge.

Hin­weis

Eine vor­läu­fi­ge Ver­si­on des Arti­kels wur­de auf der 64. Jah­res­ta­gung der Fort­bil­dungs­ver­ei­ni­gung für Ortho­pä­die-Tech­nik e. V. im Sep­tem­ber 2020 im Con­gress Cen­ter Rosen­gar­ten in Mann­heim vor­ge­stellt und im Pro­gramm­heft der Ver­an­stal­tung abgedruckt.

Die Autoren:
Dr. med. Cor­ne­lia Hensel
Fach­ärz­tin für Phy­si­ka­li­sche und
Reha­bi­li­ta­ti­ve Medizin
Ober­ärz­tin an der Kli­nik für Paraplegiologie
– Quer­schnitt­zen­trum
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Heidelberg
Schlier­ba­cher Land­stra­ße 200a
69118 Hei­del­berg
Cornelia.Hensel@med.uni-heidelberg.de

Prof. Dr. med. Nor­bert Weidner
Direk­tor der Kli­nik für Paraplegiologie –
Quer­schnitt­zen­trum
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Heidelberg
Schlier­ba­cher Land­stra­ße 200a
69118 Hei­del­berg

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Hen­sel C, Weid­ner N. Behand­lungs­mög­lich­kei­ten nach Ein­tritt einer aku­ten Quer­schnitt­läh­mung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2021; 72 (9): 32–35

 

  1. Weid­ner N, Rupp R, Tan­sey KE. Neu­ro­lo­gi­cal Aspects of Spi­nal Cord Inju­ry. Cham: Sprin­ger, 2017
  2. Ame­ri­can Spi­nal Inju­ry Asso­cia­ti­on (ASIA). Inter­na­tio­nal Stan­dards for Neu­ro­lo­gi­cal Clas­si­fi­ca­ti­on of SCI (ISNCSCI). https://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2019/10/ASIA-ISCOS-Worksheet_10.2019_PRINT-Page‑1–2.pdf (Zugriff am 16.08.2021)
  3. Weid­ner N, Rupp R, Tan­sey KE. Neu­ro­lo­gi­cal Aspects of Spi­nal Cord Inju­ry. Cham: Sprin­ger, 2017
  4. Weid­ner N, Rupp R, Tan­sey KE. Neu­ro­lo­gi­cal Aspects of Spi­nal Cord Inju­ry. Cham: Sprin­ger, 2017
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