Bedarfs­ge­rech­te und pati­en­ten­ori­en­tier­te The­ra­pie des Lymphö­dems – Eine mul­ti­dis­zi­pli­nä­re Herausforderung

S. Völler, S. Auler
Basistherapie bei Lympherkrankungen ist die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE), bestehend aus manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie, entstauender Bewegungstherapie und Hautprotektion bzw. dermatologischer Hautsanierung. Damit steht ein multidisziplinäres Team vor der Aufgabe, aufeinander abgestimmte und an der individuellen Situation des Patienten orientierte Maßnahmen zu koordinieren. Als Orthopädie-Techniker-Meisterin und Gründungsmitglied eines Wund- und Lymphzentrums beschreibt die Erstautorin im nachfolgenden Beitrag sowohl die Herausforderungen als auch die Möglichkeiten, die bei einer solchen Zusammenarbeit entstehen.

Basis­the­ra­pie des Lymphödems

Die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE) ist in zwei Pha­sen unter­teilt, die sich in Ziel­set­zung und Aus­füh­rung unter­schei­den: Wäh­rend Pha­se 1 die opti­ma­le Ent­stau­ung, d. h. die Ödem­re­duk­ti­on, zum Ziel hat, dient Pha­se 2 der Opti­mie­rung bzw. Kon­ser­vie­rung des erreich­ten The­ra­pie­er­fol­ges 1. Föl­di beschreibt in den Leit­li­ni­en der Kom­pres­si­ons­ver­ord­nung 2 die sta­di­en­ge­rech­te Anwen­dung der KPE bei Lymphö­de­men und defi­niert dar­in die Fre­quenz der manu­el­len Lymph­drai­na­ge (MLD), die Dau­er der ein­zel­nen Pha­sen und die Anwen­dung lym­pho­lo­gi­scher Kom­pres­si­ons­ver­bän­de oder medi­zi­ni­scher Kom­pres­si­ons­strümp­fe ent­spre­chend dem Ödemsta­di­um (Tab. 1).

In den Heil­mit­tel­richt­li­ni­en 3 ist die Behand­lungs­dau­er ein­zel­ner MLD je nach Ödem­lo­ka­li­sa­ti­on und ‑schwe­re festgelegt.

Die medi­zi­ni­schen Leit­li­ni­en der Gesell­schaft Deutsch­spra­chi­ger Lym­pho­lo­gen defi­nie­ren u. a. Eigen­schaf­ten und Anwen­dung des erfor­der­li­chen Kom­pres­si­ons­ma­te­ri­als und sind in der AWMF-Leit­li­nie „Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymphö­de­me” 4 ver­öf­fent­licht. Wäh­rend unter den medi­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten also ein weit­ge­hen­der Kon­sens über die Anwen­dung und Aus­ge­stal­tung der KPE besteht, ist die prak­ti­sche Umset­zung am lym­pho­lo­gi­schen Pati­en­ten den­noch mit etli­chen Schwie­rig­kei­ten behaftet.

Dia­gno­se­stel­lung und Ein­lei­tung der KPE

Oft­mals wer­den die ers­ten Anzei­chen eines auf­tre­ten­den Ödems fehl­in­ter­pre­tiert oder teils unwis­send in Kauf genom­men. Auch von Sei­ten der behan­deln­den Ärz­te wird einer lympha­ti­schen Abfluss­stö­rung häu­fig nicht genü­gend Bedeu­tung bei­gemes­sen. Pati­en­ten berich­ten, dass ihre „dicken Bei­ne” mit Über­ge­wicht oder man­geln­der Bewe­gung erklärt wür­den und dass sie die Aus­kunft erhal­ten hät­ten, die Schwel­lung wer­de sich vor­aus­sicht­lich von allei­ne wie­der zurück­bil­den. Dabei wäre gera­de die frü­he Erken­nung eines Lymphö­dems wert­voll für die wei­te­re Behand­lung. Somit soll­ten geziel­te Dia­gnos­tik sowie Dif­fe­ren­zi­al­dia­gnos­tik zu die­sem Zeit­punkt stattfinden.

Für den Medi­zi­ner besteht jedoch oft­mals ein Ziel­kon­flikt zwi­schen not­wen­di­ger Dia­gnos­tik und unzu­rei­chend hono­rier­ten Leis­tun­gen. Im Wund- und Lymph­zen­trum Osna­brück berich­ten Medi­zi­ner, dass sie die bud­ge­tier­te Ver­ord­nung manu­el­ler Lymph­drai­na­ge als Grat­wan­de­rung gepaart mit Regress­angst emp­fän­den. In der Fol­ge wer­den MLD-Ver­ord­nun­gen mit anschlie­ßen­der lym­pho­lo­gi­scher Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung nicht oder nur in unzu­rei­chen­dem Maß aus­ge­stellt. Dies wirkt sich wie­der­um nega­tiv auf das Ergeb­nis der manu­el­len Ent­stau­ung aus: Durch zu gro­ße Inter­vall­ab­stän­de wird der Pati­ent zum Dau­er­pa­ti­en­ten beim The­ra­peu­ten, ohne eine rele­van­te Volu­men­re­duk­ti­on zu errei­chen. Für eine effek­ti­ve Ent­stau­ung kön­nen je nach Ödem­grad täg­li­che Behand­lun­gen erfor­der­lich sein. Für den ent­spre­chen­den Ver­ord­ner bedeu­tet das (je nach Vor- bzw. Beglei­ter­kran­kung des Pati­en­ten) eine tem­po­rä­re über­mä­ßi­ge Bud­get­be­las­tung. Der Weg zur Lang­zeit­ver­ord­nung ist stei­nig. Für den Pati­en­ten ergibt sich durch die­se Pro­ble­ma­tik in der Fol­ge viel zu häu­fig ein jah­re­lan­ger Lei­dens­weg. Die Suche nach dem rich­ti­gen Arzt wird zur Odyssee.

Erhält der Pati­ent jedoch je ein Rezept für manu­el­le Lymph­drai­na­ge sowie Ver­band­ma­te­ri­al für den lym­pho­lo­gi­schen Kom­pres­si­ons­ver­band und ein wei­te­res für eine flach­ge­strick­te Kom­pres­si­ons­be­strump­fung mit allen erfor­der­li­chen Zusät­zen und strick­tech­ni­schen Beson­der­hei­ten, sind bereits wesent­li­che The­ra­pie­punk­te der KPE berück­sich­tigt wor­den. Wer­den die­se aber ohne wei­te­re Erklä­rung über­ge­ben, ist der Zusam­men­hang der Ver­ord­nun­gen für den Pati­en­ten nicht unbe­dingt ersicht­lich. Oft­mals schei­tert die The­ra­pie an die­sen oder ähn­li­chen Klei­nig­kei­ten. Wur­de das MLD-Inter­vall z. B. nur ein­mal wöchent­lich ver­ord­net, ist eine effek­ti­ve Ent­stau­ung gar nicht mög­lich. Hier ist Rück­spra­che von Sei­ten des Phy­sio­the­ra­peu­ten erfor­der­lich. Glei­ches gilt auch für die Ver­ord­nung des lym­pho­lo­gi­schen Kom­pres­si­ons­ver­ban­des (LKV). Dem soge­nann­ten XXL-Pati­en­ten, der in der Fol­ge einer Adi­po­si­tas durch ver­mehr­ten Druck der Bauch­schür­ze öde­ma­tö­se Stau­un­gen ent­wi­ckelt hat, soll­te zusätz­lich eine Ernäh­rungs­be­ra­tung zuteil­wer­den, ggf. benö­tigt er auch eine psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Betreuung.

Im Fol­gen­den wer­den die bei­den Pha­sen einer adäquat durch­ge­führ­ten KPE im Detail geschildert.

Pha­se 1 der KPE

Dem Phy­sio­the­ra­peu­ten bleibt es häu­fig über­las­sen, den Pati­en­ten über den Ablauf der nun begin­nen­den KPE und die damit ver­bun­de­nen Ein­schrän­kun­gen zu infor­mie­ren. Schon vor dem ers­ten Behand­lungs­ter­min soll­te er dem Pati­en­ten erklä­ren, dass sich die­se The­ra­pie als Zwei-Pha­sen-Modell gestal­tet und der Pati­ent in der ers­ten Pha­se ein zeit­lich eng gesteck­tes Behand­lungs­in­ter­vall ein­pla­nen muss. Eben­falls benö­tigt der Pati­ent schon zu die­sem Zeit­punkt die Infor­ma­ti­on, dass er in Pha­se 1 nach jeder MLD einen LKV erhält und dafür geräu­mi­ges Schuh­werk mit­brin­gen möge. So kann ver­hin­dert wer­den, dass bereits die ers­te MLD mit einem unzu­rei­chen­den LKV been­det wer­den muss.

Trotz aller Bemü­hun­gen gibt es eine nicht zu unter­schät­zen­de Zahl von Pati­en­ten, die den Ver­band nach kur­zer Tra­ge­zeit wie­der abwi­ckeln, weil die damit ver­bun­de­nen Ein­schrän­kun­gen zu groß sind und die medi­zi­ni­sche Not­wen­dig­keit nicht erkannt wird. Auch der erfor­der­li­chen Bewe­gungs­the­ra­pie unter Kom­pres­si­on wird in die­ser wich­ti­gen Pha­se 1 oft­mals zu wenig Bedeu­tung bei­gemes­sen. Dabei ist gera­de die­se ein wich­ti­ger Bau­stein der KPE, der in der Ent­stau­ung nicht feh­len soll­te. Abhil­fe schaf­fen hier nur fach­ge­rech­te Bera­tung, Auf­klä­rung und fach­über­grei­fen­de Patientenführung.

Die Moti­va­ti­on des Pati­en­ten ist an die­ser Stel­le beson­ders wich­tig. Mit den nach­fol­gen­den Zie­len vor Augen hält der Pati­ent Pha­se 1, die sowohl mit zeit­li­chen als auch mit Bewe­gungs­ein­schrän­kun­gen ver­bun­den ist, in der Regel gut durch. Eine manu­el­le Lymph­drai­na­ge mit anschlie­ßen­der lym­pho­lo­gi­scher Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung und ent­stau­en­de Bewe­gungs­übun­gen füh­ren zu

  • ver­bes­ser­tem Lymphfluss,
  • Ödem­re­du­zie­rung,
  • Locke­rung von Fibrosen,
  • ver­bes­ser­tem Körpergefühl,
  • mehr Beweg­lich­keit und Lebens­qua­li­tät sowie
  • zur Ver­rin­ge­rung von Schwe­re­ge­fühl und Missempfindungen.

Um einer erneu­ten ver­mehr­ten Öde­ma­ti­sie­rung ent­ge­gen­zu­wir­ken und das Ergeb­nis der Pha­se 1 nach­hal­tig abzu­si­chern, erhält der Pati­ent am Über­gang zu Pha­se 2 eine pass­ge­naue Kompressionsbestrumpfung.

Pha­se 2 der KPE

Zur Siche­rung der eige­nen Ver­sor­gungs­qua­li­tät ist es wich­tig, dass das Sani­täts­haus aus den genann­ten Grün­den ein Bera­tungs­kon­zept erstellt. Hier­durch wer­den Fehl­ver­sor­gun­gen weit­ge­hend ver­mie­den. Schon beim Erst­kon­takt gilt es zu ermit­teln, wie gut der Pati­ent infor­miert ist, ob ihm die KPE bekannt ist, in wel­chem zeit­li­chen Inter­vall er ent­staut wird und ob er einen lym­pho­lo­gi­schen Kom­pres­si­ons­ver­band erhält. Feh­len ihm wich­ti­ge Infor­ma­tio­nen, kön­nen die­se jetzt noch ver­mit­telt werden.

Wich­tig in die­sem Zusam­men­hang ist es, die Com­pli­an­ce des Pati­en­ten ein­zu­schät­zen. Hier­mit begin­nen die Her­aus­for­de­run­gen der Pha­se 2 der KPE. Das Sani­täts­haus ist nun gefragt, dem Pati­en­ten eine flach­ge­strick­te Kom­pres­si­ons­be­strump­fung näher­zu­brin­gen. Oft­mals bestehen gewis­se Vor­ur­tei­le und Beden­ken gegen­über dem grob­ma­schi­gen Mate­ri­al. Typi­sche Äuße­run­gen von Pati­en­ten vor der Erst­ver­sor­gung lau­ten: „Der ist bestimmt viel zu stramm”; „Den bekom­me ich nicht an”; „Das Mate­ri­al ist mir viel zu dick”. Dem muss kom­pe­tent und ent­schär­fend begeg­net wer­den. Zur Ergeb­nis­si­che­rung der Pha­se 1  ist eine flach­ge­strick­te Ver­sor­gung jedoch unum­gäng­lich, und es bedarf daher oft­mals eini­ger Über­zeu­gungs­ar­beit, um die posi­ti­ven Mate­ri­al­ei­gen­schaf­ten in den Vor­der­grund zu stel­len. Flä­chi­ger Kom­pres­si­ons­druck, exak­te Pass­form, Atmungs­ak­ti­vi­tät, Mikro­mas­sa­ge­ef­fekt durch gro­be Maschen­bild­struk­tur und der ver­än­der­te Arbeits­druck im Gegen­satz zu rund­ge­strick­ter Bestrump­fung sind hier­bei die wesent­li­chen Aspek­te, die ver­mit­telt wer­den müssen.

Der geeig­ne­te Zeit­punkt für das Aus­mes­sen der geplan­ten Bestrump­fung am Ende von Pha­se 1 ist nicht auto­ma­tisch mit Been­di­gung der Erst­ver­ord­nung der MLD erreicht. Hier gewinnt die Kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen The­ra­peut und Ortho­pä­die-Tech­ni­ker an Wich­tig­keit: Es muss geklärt wer­den, inwie­weit die Ent­stau­ungs­pha­se abge­schlos­sen wer­den kann oder ob eine Fol­ge­ver­ord­nung über MLD benö­tigt wird.

Vor dem eigent­li­chen Aus­mes­sen der Bestrump­fung soll­ten Ödem­kon­sis­tenz, Haut­tem­pe­ra­tur, Haut­emp­fin­den sowie Rötun­gen und Ver­fär­bun­gen beur­teilt und doku­men­tiert wer­den. Ein Ver­gleich mit der Gegen­sei­te kann bei ein­sei­ti­gen Öde­men bei der genaue­ren Ein­schät­zung der Situa­ti­on hilf­reich sein.

Die Mate­ri­al­aus­wahl soll­te nicht nur den opti­schen Ansprü­chen des Pati­en­ten gerecht wer­den. Viel­mehr sind auch das Rück­hal­te­ver­mö­gen des Ödems, der Stiff­ness­wert 5 sowie die mög­li­che Umset­zung aller erfor­der­li­chen Zusät­ze und strick­tech­ni­schen Beson­der­hei­ten maß­geb­lich für die Mate­ri­al­aus­wahl einer flach­ge­strick­ten Bestrump­fung 6.

Aus­füh­run­gen und Ver­sor­gungs­for­men wer­den unter Berück­sich­ti­gung von Hand­ling, Kraft, Alter, Com­pli­an­ce und Beglei­ter­kran­kun­gen des Pati­en­ten, u. a. Adi­po­si­tas, gewählt (Abb. 1 und Abb. 2). Varia­ti­ons­mög­lich­kei­ten einer geteil­ten Ver­sor­gung sind hier­bei oft unum­gäng­lich (Abb. 3). Einer emp­find­li­chen Haut kann durch form- und funk­ti­ons­ge­rech­te Strick­tech­nik (Abb. 4), par­ti­el­les Ein­brin­gen von Fut­ter­stoff, Sili­ko­nauf­la­gen, Sil­ber­fä­den oder Reiß­ver­schlüs­sen zur bes­se­ren Plat­zie­rung von Wund­auf­la­gen begeg­net wer­den. Bei der Ver­mes­sung des Pati­en­ten soll­ten nicht nur die Zug­ma­ße, son­dern auch die Haut­ma­ße notiert wer­den. Nur so ist eine Ver­gleich­bar­keit der Maße im wei­te­ren The­ra­pie­ver­lauf mög­lich. Die Anpas­sung der Strümp­fe soll­te zeit­nah erfol­gen. Anzie­hen und Pfle­ge der Bestrump­fung müs­sen erklärt wer­den. Die Ver­ein­ba­rung eines Kon­troll­ter­mins sowie eine Wech­sel­ver­sor­gung run­den die Bera­tung ab.

Mul­ti­dis­zi­pli­nä­re Zusammenarbeit

Jede Bestrump­fung ist von vie­len indi­vi­du­el­len Fak­to­ren abhän­gig. Hier­bei sind eine inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit der ver­schie­de­nen Par­tei­en der KPE sowie eine adäqua­te Pati­en­ten­auf­klä­rung unum­gäng­lich. Da der Phy­sio­the­ra­peut für den kor­rek­ten Inhalt der Heil­mit­tel­ver­ord­nung ver­ant­wort­lich gemacht wird, ist oft Rück­spra­che zu den kor­rek­ten Codie­run­gen und Inter­val­len not­wen­dig. Schleicht sich ein büro­kra­ti­scher Feh­ler ein, wird dem The­ra­peu­ten ansons­ten die kom­plet­te Behand­lung ohne Mög­lich­keit der Nach­be­rech­nung stor­niert. Bei der geplan­ten Kom­pres­si­ons­be­strump­fung müs­sen zudem alle erfor­der­li­chen Zusät­ze und strick­tech­ni­schen Beson­der­hei­ten ver­ord­net sein. Hier­bei ist eine früh­zei­ti­ge Kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen Arzt und Ortho­pä­die-Tech­ni­ker unerlässlich.

Die Pati­en­ten­auf­klä­rung erfolgt in der ambu­lan­ten The­ra­pie oft­mals unzu­rei­chend, weil nicht gere­gelt ist, wer dem Pati­en­ten die­se wich­ti­gen Infor­ma­tio­nen ver­mit­telt. Hier­aus kön­nen The­ra­pie­ab­brü­che resul­tie­ren. Zur Siche­rung der Ver­sor­gungs­qua­li­tät gehen bestehen­de Netz­wer­ke schon heu­te den Weg einer ein­heit­li­chen Doku­men­ta­ti­on, einer Pati­en­ten­schu­lung sowie einer Fest­le­gung von Ver­sor­gungs­stan­dards. Dabei soll­te die Wahl­frei­heit des Pati­en­ten unbe­dingt gewahrt bleiben.

Die Erfah­run­gen aus dem Netz­werk der Erst­au­torin füh­ren zu dem Ergeb­nis, dass nur eine sinn­vol­le Ver­net­zung eine adäqua­te The­ra­pie in struk­tu­rier­ter Form sicher­stellt und zur Qua­li­täts­stei­ge­rung inner­halb der Ver­sor­gung führt. Behand­lungs­ab­brü­chen wird durch die mul­ti­pro­fes­sio­nel­le Zusam­men­ar­beit erfolg­reich ent­ge­gen­ge­wirkt. Dadurch ist eine Redu­zie­rung der Behand­lungs­kos­ten zu erwar­ten. Dies soll­te auch den Kos­ten­trä­ger inter­es­sie­ren. Durch pro­fes­sio­nel­le Pati­en­ten­füh­rung und inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit ent­steht Effi­zi­enz in der Ödemtherapie.

Fazit

Gesund­heit gilt zuneh­mend als wich­ti­ge Res­sour­ce, und immer mehr Men­schen sind bereit, pro­phy­lak­tisch etwas dafür zu tun. Bei einem Lymphö­dem sind dafür aber eine früh­zei­ti­ge Dia­gno­se und eine sinn­vol­le Auf­klä­rung des Pati­en­ten über die The­ra­pie­mög­lich­kei­ten notwendig.

Für eine ergeb­nis­ori­en­tier­te KPE bedarf es eines inter­dis­zi­pli­nä­ren Ver­sor­gungs­kon­zepts mit ent­spre­chen­der Pati­en­ten­füh­rung, wobei gere­gelt sein muss, wer dem Pati­en­ten die not­wen­di­gen Infor­ma­tio­nen ver­mit­telt. Behand­lungs­ab­brü­chen kann durch die mul­ti­pro­fes­sio­nel­le Zusam­men­ar­beit erfolg­reich ent­ge­gen­ge­wirkt wer­den. Die Ein­füh­rung eines Case Manage­ment kann in die­sem Zusam­men­hang eine Schlüs­sel­funk­ti­on ein­neh­men. Aktu­ell fin­det aller­dings kei­ne Hono­rie­rung des Koor­di­na­ti­ons­auf­wan­des statt; mit pau­scha­lier­ten Arbeits­zei­ten und Fest­be­trä­gen wird einer effi­zi­en­ten KPE sogar mas­siv ent­ge­gen­ge­wirkt. Hier gilt es auch in der Zukunft den Kos­ten­trä­ger mit einzubeziehen.

Um qua­li­ta­ti­ve Dif­fe­ren­zen im Ver­sor­gungs­kreis­lauf zu behe­ben, muss die Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie KPE zwar nicht neu erfun­den wer­den. Eine struk­tu­rier­te, mul­ti­pro­fes­sio­nel­le Zusam­men­ar­beit ist jedoch erfor­der­lich, damit die KPE nicht nur in Teil­be­rei­chen umge­setzt wird, son­dern ein Zusam­men­spiel ent­steht, bei dem der Pati­ent im Mit­tel­punkt steht. Das Ziel soll­te eine zeit­na­he, bedarfs­ge­rech­te und pati­en­ten­ori­en­tier­te The­ra­pie sein. So ent­steht nicht nur für den Pati­en­ten, son­dern auch für den Kos­ten­trä­ger ein Gewinn.

Für die Autorinnen:
San­dra Völler
Ortho­pä­die-Tech­nik Völler
Loh­str. 33
49074 Osna­brück
sandra.voeller@web.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Völ­ler S, Auler S. Bedarfs­ge­rech­te und pati­en­ten­ori­en­tier­te The­ra­pie des Lymphö­dems – Eine mul­ti­dis­zi­pli­nä­re Her­aus­for­de­rung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (12): 48–51
  1. Föl­di M, Föl­di E, Kubik S. Lehr­buch der Lym­pho­lo­gie für Medi­zi­ner, Mas­seu­re und Phy­sio­the­ra­peu­ten. Mün­chen: Else­vier, Urban und Fischer, 2005
  2. Föl­di, E. Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei Glied­ma­ßen­öde­men. Leit­li­nie. Online ver­füg­bar unter http://www.foeldiklinik.de/pdf/deutsch/leitlinien.pdf, zuletzt geprüft am 01.08.2014
  3. AG Indi­ka­ti­ons­ka­ta­log 12–09-03: Zwei­ter Teil der HMR Kata­log Phys. The­ra­pie, S. 19–21. Online ver­füg­bar unter https://www.g‑ba.de/downloads/17–98-3064/HeilM-RL_2011-05–19_Heilmittelkatalog.pdf, zuletzt geprüft am 10.11.2014
  4. Arbeits­ge­mein­schaft der Wis­sen­schaft­li­chen Medi­zi­ni­schen Fach­ge­sell­schaf­ten. AWMF-Leit­li­nie 058–001 S1: Dia­gnos­tik und The­ra­pie der Lymphö­de­me (Stand der letz­ten Aktua­li­sie­rung: 04/2009). Online ver­füg­bar unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/058001l_S1_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2009_abgelaufen.pdf, zuletzt geprüft am 10.11.2014
  5. Reich-Schup­ke S, Stü­cker M (Hrsg.). Moder­ne Kom­pres­si­ons­the­ra­pie. Köln: Via­vi­tal, 2013
  6. Reiss­hau­er A. Kom­pen­di­um der lym­pho­lo­gi­schen Kom­pres­si­ons­ver­sor­gung. Dort­mund: Bun­des­fach­schu­le für Ortho­pä­die-Tech­nik, 2009
Tei­len Sie die­sen Inhalt
Anzeige