Amputationen am Unterschenkel – Versorgungskriterien

Einleitung

Eine ideale Stumpfbildung ist die grundlegende Voraussetzung für eine gute prothetische Versorgung. Allerdings wird dieser Grundsatz nicht immer berücksichtigt. Noch zu häufig gibt es schwer versorgbare Stümpfe, weil grundlegende Voraussetzungen nicht beachtet wurden.

Amputieren ist auch für den sonst unerschrockenen Operateur eine große Herausforderung, weil letztlich ein Stück des Körpers unwiderruflich abgesetzt wird. Hinzu kommt, dass zu den Kenntnissen über eine gute Stumpfbildung Erfahrung in der technischen Orthopädie notwendig ist. Diese wiederum wird kaum an den Universitäten gelehrt und später im Rahmen der Facharztweiterbildung nicht zur Pflicht gemacht. Andererseits ließe sich vieles verbessern, wenn es eine engere Zusammenarbeit zwischen Operateur und Orthopädie-Techniker gäbe. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit muss dringend verbessert werden. Gerade bei der Behandlung von Problemstümpfen ist sie zu fordern, da hierbei beide Seiten voneinander lernen bzw. gemeinsam forschen. Zu Recht verlangt der Bundesverband für Menschen mit Arm- oder Beinamputation e. V. ¹ wenigstens in jedem Bundesland eine interdisziplinäre Sprechstunde zur Beurteilung von eventuellen Fehlversorgungen bzw. Hilfe bei der Suche nach anderen Versorgungsmöglichkeiten, wie sie in der BG-Klinik Bergmannstrost in Halle/Saale besteht.

Der Autor, der seit Langem solche interdisziplinären Sprechstunden durchführt, kann sowohl von Problemen bei der Stumpfgestaltung als auch von unzureichender prothetischer Versorgung berichten. Zwar ist solch eine interdisziplinäre Sprechstunde auch eine Zeitfrage. Allerdings gibt fast jeder Patient nach der Beratung an, noch nie so gründlich untersucht und beraten worden zu sein. Allein das schafft Vertrauen und fördert den Versorgungserfolg. Die erkannten Stumpfprobleme werden mit Einverständnis der Patienten vom Autor selbst revidiert, so dass der postoperative Verlauf beobachtet und das Operationsergebnis eingeschätzt werden kann – letztlich eine Methode der Qualitätskontrolle, die die Erfahrung aller Beteiligten bereichert.

Möglichkeiten zur Verbesserung

Zunächst muss die Indikation zutreffen. Die zur Amputation führende Ursache bestimmt u. a. die Amputationshöhe. Die chronisch arterielle Verschlusskrankheit verlangt nach einem relativ kurzen Stumpf im proximalen Drittel des Unterschenkels ² ³ ⁴ ⁵, während eine Amputation wegen Tumor bzw. nach Trauma in Abhängigkeit von der Situation erfolgt. Hierbei gilt es, möglichst viel Länge zu erhalten.

Sehr lange Unterschenkelstümpfe (kurz oberhalb der Spongiosa der distalen Tibia) sind auf die Dauer wegen der Gefahr zunehmender trophischer Störungen über die Jahre auch bei sehr geringem Endkontakt in der Prothese problematisch (Abb. 11). Viele Jahre scheint ein langer US-Stumpf gut versorgbar zu sein, wenn die Amputation im Kindesalter stattfindet und wenn Tibia- und Fibulaende sich fast auf gleicher Höhe befinden und somit eine breitere Auflagefläche für den Endkontakt darstellen (Abb. 12). Gewebe und arterielle Durchblutung stellen sich offenbar im Kindesalter auch besser auf die Gesamtsituation ein. Allgemein gilt aber: Der beste Unterschenkelstumpf ist der, der mit Muskulatur unter physiologischer Vorspannung gedeckt ist.

Einteilung der Unterschenkelstümpfe entsprechend ihrer Länge:

langer Unterschenkelstumpf im distalen Drittel,
mittellanger Unterschenkelstumpf im mittleren Drittel,
kurzer Unterschenkelstumpf im proximalen Drittel,
ultrakurzer Unterschenkelstumpf (gerade noch Erhalt der Tuberositas tibiae).

Zuordnung der möglichen Operationsverfahren zur Amputationshöhe und Amputationsursache

Mittellanger und Übergang von mittellangem zu langem Stumpf:

Operation nach Ertl/Dederich (Trauma, Tumor) ⁶: sauberes Arbeiten mit dem Periostschlauch notwendig, sonst später spitze Verknöcherungen am Stumpfende;
Operation nach Pinto (Guedes) und Harris (Osteomyelitis, teilweise diabetische Neuropathie) ⁷: langes Einwachsen der eingebolzten Fibula;
Operation nach Robinson (u. a. periphere Gefäßerkrankung) ⁸: die Narbe verläuft ungünstig schräg über das Stumpfende; eine Beurteilung der Muskulatur ist schwierig im Hinblick auf Konsequenzen bei der Stumpfdeckung;
Operation nach Persson ⁹ bis Kurzstumpf (alle Indikationen); Narbe verläuft sagittal über das Stumpfende; Muskelbeurteilung sehr schwierig.

Kurzstumpf (9 bis 12 cm)

Der kurze Stumpf (proximales Drittel) bedeutet im Knochen mehr Spongiosa. Das wiederum bedeutet wegen der besseren Lastverteilung eine höhere Stumpfendbelastbarkeit um 80 bis 90 %. Höhere Stumpfendbelastbarkeit bedingt mehr Propriozeption. Somit wird der Verlust besserer Biomechanik gegenüber dem mittellangen Stumpf teilweise ausgeglichen. Die Rehabilitation gestaltet sich in der Regel unkompliziert. Die Entfernung der Fibula ist kein Nachteil für die prothetische Versorgung, da der Stumpf eine Dreiecksform besitzt. Im Gegenteil, das Fibulaköpfchen wird nicht prominent, was die Kurzstumpfversorgung erleichtert.

Operation nach Persson ⁹;
Operation nach Robinson ⁸;
Operation nach Burgess ² bis mittellanger Stumpf (alle Indikationen): subjektive Beurteilung der Muskulatur mit entsprechender Fehlermöglichkeit; Gefahr der Wundheilungsstörung vorwiegend im M. tibialis anterior-Bereich;
Standardisierte Operation nach Brückner ³: alle Indikationen; relativ hohe Sicherheit durch die wissenschaftlich begründete, standardisierte Entfernung nekrotischen Gewebes; Muskulatur unter physiologischer Vorspannung.

Die Behandlung der einzelnen Gewebestrukturen

Nerven

Bei Revisionen ist auffallend, dass Nerven zum Teil bis in den Stumpfendbereich liegengelassen worden sind (siehe Abb. 8). Man sollte sich auf die Nn. fibulares, den N. tibialis und den N. suralis konzentrieren.

Alle Nerven werden um etwa 5 cm, wenn möglich mehr, gekürzt und in die Weichteile verlegt, so dass entstehende Neurome mehr oder weniger geschützt liegen. Bei der Absetzung erfolgt eine Unterbindung des Nervs mit begleitendem Gefäß, wenn es sich um einen nicht durchblutungsgestörten Stumpf handelt.

Knochen

Die Länge des Knochens ist für die Biomechanik des Stumpfes wesentlich verantwortlich. Sie richtet sich nach der Beschaffenheit der Weichteile und der Durchblutung des Unterschenkels. Vom Knochen wird prinzipiell nicht das Periost entfernt. Die Tibia wird ventral angeschrägt, so dass besonders bei kürzeren Stümpfen noch eine breite Endkontaktfläche (Spongiosa) verbleibt (Abb. 13). Im distalen Bereich (langer US-Stumpf), also im Röhrenknochenanteil, sollte man die Knochenkanten gut brechen, damit kein zusätzlicher Druck von innen gegen die dort geringen Weichteile (Haut, Sehnen) herrscht.

Haut-Narben

Narbige, schlecht durchblutete, gering unterpolsterte, atrophische und mit der Unterlage verwachsene Haut ist nicht gut geeignet. Eine periphere Amputation kann auch bei primär ungünstigen Hautverhältnissen (z. B. Trauma) zunächst sinnvoll sein, wenn zu erwarten ist, dass durch spätere plastische Maßnahmen eine Vollhautdeckung erreicht werden kann. Beim intraoperativen Umgang mit der Haut sollte man auf sich kreuzende Narben achten und vorbestehende Narben möglichst entfernen.

Beurteilung der Durchblutung und der intraoperative Umgang mit den Gefäßen

Die objektive Beurteilung der Durchblutung kann besonders bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit intraoperativ schwierig sein. Die großen Gefäße sind nicht selten vollständig verschlossen und der Umgehungskreislauf bezüglich seiner Suffizienz intraoperativ schwer beurteilbar. Die Beurteilung nach Farbe, Durchblutung und Kontraktionsverhalten der Muskulatur ² ist sehr subjektiv. Weniger Erfahrenen unterlaufen dabei relativ leicht Fehleinschätzungen. Deshalb wurde nach wissenschaftlichen Erkenntnissen über die Muskulatur im Stadium IV nach Fontaine die „Standardisierte Unterschenkelamputation” ³ mit Beseitigung des subjektiven Fehlers und gutem Erfolg bei der wichtigen Knieerhaltung eingeführt. Kleine Gefäße des Umgehungskreislaufes werden entweder gar nicht oder mit sparsamer Elektrokoagulation behandelt. Große Gefäße werden, obwohl sie nicht mehr durchgängig sind, aus forensischen Gründen doppelt unterbunden. Bei nicht durchblutungsgestörten Stümpfen gilt dies ohnehin. Obliterierte und/oder infizierte Gefäßprothesen sollten vollständig entfernt werden.

Sehnen

Bei Sehnen handelt es sich um bradytrophes Gewebe, das durch Diffusion und nicht durch direkte Durchblutung ernährt wird. Somit ist die Gefahr einer Gewebsnekrose gegenüber gut durchblutetem Gewebe stets größer. Deshalb werden Sehnen am Unterschenkel nicht genäht. Bei durchblutungsgestörten Stümpfen wird erreichbares bradytrophes Gewebe sorgfältig entfernt.

Die Bedeutung der Muskulatur

Mit der Amputation kommt es zum Verlust der Agonisten-Antagonisten-Wirkung. Die Folge ist Atrophie und zunehmender Verlust der Durchblutung bei fettiger Degeneration. Bei der chronisch arteriellen Verschlusskrankheit entstehen allerdings schon präoperativ eine Muskelfaseratrophie und eine Rarefizierung der kontraktilen Elemente in der Muskulatur. Sie sind Ausdruck einer bereits vorher bestehenden Immobilität.

Besonders beim neuropathischen Fuß-Syndrom mit gestörter nervaler Ansteuerung verändert sich auch die physiologische Faserverteilung. Das heißt, die normale Muskelfaserverteilung und die Muskelfaserfläche unterliegen Veränderungen, die u. a. in einem Zusammenhang mit der Wundheilung ⁵ stehen. Es handelt sich am Unterschenkel um tonische (Halte-)Muskeln (M. gastrocnemius, M. soleus) mit vorwiegend oxidativer Ausstattung bzw. um schnell kontrahierende phasische Muskeln (M. tibialis anterior, Mm. peronaei) mit glykolytisch/oxidativer Ausstattung, wobei gerade die phasische Muskulatur zuerst der Nekrose unterworfen ist und so zu Wundheilungsstörungen vorwiegend lateral im Bereich des M. tibialis anterior führen kann.

Physiologische Vorspannung

Mit dem Verlust der knöchernen Länge kommt es zur Verminderung der Distanz zwischen Ursprung und Ansatz, zum Verlust der Agonisten-Antagonisten-Wirkung und zum Verlust der für die Erhaltung der normalen Muskelfunktion notwendigen physiologischen Vorspannung. Die Folge ist neben Atrophie und fettiger Degeneration auch eine Durchblutungsminderung durch Bildung arterio-venöser Shunts und eine Verminderung der Aktivierung des sensomotorischen Systems. Somit vermindert sich das von den Muskel- und Sehnenspindeln kommende Afferenzsignal. Afferenzkopie und Efferenzkopie stimmen nicht mehr überein und sind u. a. für die Entstehung von Phantomschmerzen im Rahmen der kortikalen Reorganisation verantwortlich. Es gilt als „conditio sine qua non”, für eine optimale Muskelfunktion die Muskulatur nach einer Amputation unter physiologische Vorspannung, nicht aber unter Spannung zu bringen.

Um hier das richtige Maß zu finden, bedarf es einer gewissen Erfahrung. Am besten geeignet ist dafür der dorsale Haut-Muskel-Lappen. Die physiologische Dehnung der Muskelfaser wird über das Zytoskelett am Zellkern wirksam. Mikromechanische Veränderungen am DNS-System bedingen eine Aktivierung der zellulären Syntheseprozesse. Der intraoperative Umgang mit der Muskulatur unterliegt bei allen Autoren außer bei ³ der subjektiven Beurteilung der Muskulatur. Wie unterschiedlich und schwierig das sein kann, gibt Abbildung 14 wieder. Mit der physiologischen Vorspannung gilt es eine physiologische Belastung der Restmuskulatur zu erreichen, um das Verhältnis zwischen pathologisch bzw. physiologisch angesteuerten Hirnarealen zugunsten der Letzteren zu beeinflussen.

Weiss et al. ¹⁰ konnten die Wirkung der physiologischen Vorspannung auf den Phantomschmerz indirekt mit aktiven Armprothesen der oberen Extremität (aktive Sauerbruch-Biedermann-Prothese) nachweisen. Mit diesen Prothesen wird ständig ein bestimmter Muskel physiologisch bewegt. Diese Patienten haben wesentlich geringere Phantomschmerzen als z. B. mit passiven Prothesen versorgte Patienten.

Stumpfnachbehandlung

Lagerung

Die Lagerung erfolgt bei allen Indikationen mit gestrecktem Knie, auch mit entsprechender Auflagemöglichkeit im Rollstuhl. Unter das Knie sollte keine Rolle gelegt werden, um die Tendenz zur Kniebeugung nicht noch zu unterstützen, woraus die Gefahr einer Kniebeugekontraktur resultiert.

Stumpfformung

Bei Durchblutungsstörungen sollte der Stumpf mit elastischer IDEAL-Binde gewickelt werden. Dabei muss man auf den Bindendruck, besonders über Knochenvorsprüngen (z. B. Patella), achten.

Man sollte lieber täglich zwei- bis dreimal wickeln, als eine Wickelung 12 Stunden zu belassen, um dann eine Drucknekrose konstatieren zu müssen. Von distal nach proximal sollte mit abnehmendem Druck gewickelt werden, wobei bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit allgemein nicht so straff wie bei einer Amputation nach Tumor, Trauma etc. gewickelt werden sollte. In der späteren postoperativen Phase kann auf einen elastischen Stumpfstrumpf übergegangen werden.

Stumpfpflege

Hierzu gehören Aufklärung bei der Pflege des Stumpfes, der Pflege der Prothese und der Prothesenstrümpfe.

Schlussfolgerung

Die auftretenden Probleme im Umgang mit den einzelnen Gewebestrukturen im Rahmen einer Unterschenkelamputation zeigen auf, dass die angebotenen Fortbildungen im Rahmen der Initiative ’93 der DGOOC von den Orthopäden/Unfallchirurgen sowie der Anatomie-Kurs der ISPO-Austria im September jeden Jahres verstärkt angenommen werden sollten. Die Erfahrungen im Rahmen einer prothetischen Erstversorgung weisen nicht selten darauf hin, dass eine Versorgung im Alleingang, noch dazu zu zeitig vorgenommen, von vornherein Schwierigkeiten bereiten kann. Deshalb erscheint die Forderung angemessen, die Erstversorgung im Team (kompetente Reha-Klinik oder kooperativ arbeitende Spezialsprechstunden) vorzunehmen. Den Zeitpunkt der Freigabe zur Erstversorgung bestimmt dann das Team.

Für die Autoren:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Lutz Brückner
Naunhofer Straße 99,
04299 Leipzig
LuBrue@web.de

Begutachteter Beitrag/Reviewed paper

Zitation
Brückner L, Dwornik G, Hofmann GO. Amputationen am Unterschenkel – Versorgungskriterien. Orthopädie Technik, 2014; 65 (3): 39–45

Mögliche Fehler bei der Unterschenkelamputation

Im Folgenden werden anhand von Fotos aus dem Archiv des Verfassers einige einschlägige Fälle vorgestellt, um häufig vorkommende Fehler aufzuzeigen (Abb. 1–10).

Patient Sch. C.: Muskulatur hängt über das Tibiaende (Pfeil) nach dorsal. — Abb. 1a Patient Sch. C.: Muskulatur hängt über das Tibiaende (Pfeil) (Abb. 1a) nach dorsal. Die Untersuchung sollte immer in Kniebeugung von 20 bis 30° vorgenommen werden, erst dann ist ein Weichteilüberschuss richtig erkennbar. In Abb. 1b wird das irreguläre Verhältnis von Weichteilen zum Knochen im MRT dargestellt. In Abb. 1c sind die Stumpfverhältnisse nach Revision (Standardisierte Amputation nach Brückner) abgebildet – keine herabhängenden Weichteile mehr; Abb. 1b mit Kreuz deutet auf einen interessanten Befund einer abgekapselten Muskelnekrose nach Fixateur externe hin.

Abb. 1b Patient Sch. C.: Muskulatur hängt über das Tibiaende (Pfeil) (Abb. 1a) nach dorsal. Die Untersuchung sollte immer in Kniebeugung von 20 bis 30° vorgenommen werden, erst dann ist ein Weichteilüberschuss richtig erkennbar. In Abb. 1b wird das irreguläre Verhältnis von Weichteilen zum Knochen im MRT dargestellt. In Abb. 1c sind die Stumpfverhältnisse nach Revision (Standardisierte Amputation nach Brückner) abgebildet – keine herabhängenden Weichteile mehr; Abb. 1b mit Kreuz deutet auf einen interessanten Befund einer abgekapselten Muskelnekrose nach Fixateur externe hin.

Abb. 1c Patient Sch. C.: Muskulatur hängt über das Tibiaende (Pfeil) (Abb. 1a) nach dorsal. Die Untersuchung sollte immer in Kniebeugung von 20 bis 30° vorgenommen werden, erst dann ist ein Weichteilüberschuss richtig erkennbar. In Abb. 1b wird das irreguläre Verhältnis von Weichteilen zum Knochen im MRT dargestellt. In Abb. 1c sind die Stumpfverhältnisse nach Revision (Standardisierte Amputation nach Brückner) abgebildet – keine herabhängenden Weichteile mehr; Abb. 1b mit Kreuz deutet auf einen interessanten Befund einer abgekapselten Muskelnekrose nach Fixateur externe hin.

Abb. 2a Patient A. H.: langer Unterschenkelstumpf, ohne dass die Muskulatur mit physiologischer Vorspannung über der ventralen Tibiakante verankert wurde. Die Narbe liegt quer über dem Stumpfende (wäre bei der Gesamtsituation nicht nötig gewesen) und ist somit dem Druck der Tibia von innen ausgesetzt (Dehiszenz). Zusätzlicher Stress auf das Stumpfende erfolgt durch einen Iceross-Liner mit instabiler Führung. Durch die beweglichen Weichteile und einen asymmetrisch fixierten Pin kommt es zu hohem Stress über den an den Weichteilen haftenden Liner auf das Stumpfende. Die Folge ist eine Reizung des Stumpfendes und Stauung.

Abb. 3a Patient B. K.: deutlich prominente Tibiaspitze, die in der a.-p.-Aufnahme die Weichteile vorwölbt und in der seitlichen Aufnahme die Problematik der schwierigen prothetischen Versorgung (Pfeil) erkennen lässt. Länge erhalten ist zwar sinnvoll, aber nicht auf Kosten einer evtl. später notwendigen Nachamputation. Fehlende physiologische Vorspannung der Muskulatur.

Abb. 4a Patient B. M.: traumatische Amputation 2004. Keine physiologische Vorspannung der Muskulatur. Folge: starke Atrophie und fettige Degeneration der Muskulatur (4c). Keine Anschrägung der ventralen Tibiakante. Keine nach medial verlaufende Anschrägung des Fibulaendes. Vielmehr ist Periost liegengeblieben und hat zur sekundären, spitz zulaufenden Verknöcherung geführt. Bei Faktor-V-Mangel kam es zum Verschluss der Art. femoris superficialis (rötlich-livides, kühles Stumpfende) mit Schmerzen beim Tragen der Prothese (max. 20 Min. möglich). Auch nach Prostavasin-Behandlung keine Besserung. Es folgte, auch auf Wunsch des Patienten, eine Knieexartikulation mit gutem Erfolg.

Abb. 5a Patient B. A.: Die prothetische Versorgung ist im Schaftaufbau varisch und unterhalb des Schaftes valgisch gegenreguliert. Der Schaft drückt dorsal. Bei Weichteilüberschuss lässt sich der Liner mit Pin in alle Himmelsrichtungen bewegen, elongiert zusätzlich die atrophierten Weichteile (keine physiologische Vorspannung) und verstärkt den Weichteilüberhang. Nicht selten ist das Pinloch (Abb. 5b) nicht in der Stumpfachse, so dass weitere Scherkräfte auf die Weichteile wirken. Auf der Basis einer solchen Weichteilsituation ist ein Liner mit Pin kontraindiziert. Eine operative Revision ohne weitere Kürzung des Stumpfes ist möglich (Abb. 5e).

Abb. 6 Patient F. K.: Unterschenkelamputation wegen arterieller Durchblutungsstörung mit Diabetes mellitus. Wundheilungsstörung u. a. bei quer über das Stumpfende verlaufender Narbe. Damit ist der gewünschte Endkontakt im Prothesenschaft stark eingeschränkt bis unmöglich. Keine ausreichende Weichteildeckung über der ventralen Tibiakante. Es wurde kein richtiger dorsaler Haut-Muskel-Lappen gebildet. Die Narbe sollte ventral oder in besonderen Fällen dorsal liegen.

Abb. 7a Patient E.: mittellanger Unterschenkelstumpf ohne physiologische Vorspannung der Muskulatur über die ventrale Tibiakante. Die Fibula wurde offenbar mit dem Luer bearbeitet, anstatt das Fibulaende von proximal/lateral nach distal/medial zu osteotomieren. Das Tibiaende ist schlecht osteotomiert. Keine kurze ventrale Anschrägung (gelbe Linie). Spitze Verknöcherungen mit Druck von innen gegen die Weichteile. Schwierige prothetische Versorgung.

Abb. 8 Patient F. M.: intraoperativer Befund unter der Revision eines Unterschenkelstumpfes. Die Nn. fiblares superficialis und profundus wurden primär belassen und verursachten durch den flächenhaften Druck des Prothesenschaftes Schmerzen. Das Belassen von Nerven bzw. ihre ungenügende Kürzung mit der Ausbildung von schmerzenden Neuromen kommt leider nicht selten vor.

Abb. 9 Patient B. P.: Unterschenkel-Kurzstumpf mit abduzierter Fibula, die dem Orthopädie-Techniker bei der Schaftgestaltung Probleme bereiten kann. Die Membrana interossea cruris ist im proximalen Teil durch ein Loch in der Funktion geschwächt und die Ursache für die abduzierte Fibula. Bei Kurzstümpfen ist die totale Entfernung der Fibula in der „Standardisierten Operationstechnik nach Brückner” zu empfehlen (Brückner L. Die Bestimmung der Amputationshöhe und die Technik der Unterschenkelamputation bei chronisch arterieller Verschlußkrankheit im Stadium IV nach Fontaine. Dissertation B (BRD – Habil.). Leipzig: Karl-Marx-Universität,1984; Brückner L. Die standardisierte Unterschenkelamputation nach Brückner bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit im Stadium IV nach Fontaine. Operat Orthop Traumatol, 1992; 4: 63–72).

Abb. 10a Patient G. F.: überstehende Fibula. Kein Endkontakt in der Prothese möglich. Operative Revision angezeigt. Im Röntgenbild sind spitze Verknöcherungen oft als Folge von liegengebliebenem Periost zu erkennen. Keine physiologische Vorspannung der Wadenmuskulatur. Dadurch ungenügende Deckung des ventralen Tibiaendes. Intraoperativer Befund (10c) mit spitz zulaufender, überstehender Fibula.

Abb. 11a Patient B. F.: seit mehreren Jahren bestehender langer US-Stumpf mit trophischen und Durchblutungsproblemen im Stumpfendbereich. Kein Endkontakt möglich.

Abb. 11b Patient B. F.: seit mehreren Jahren bestehender langer US-Stumpf mit trophischen und Durchblutungsproblemen im Stumpfendbereich. Kein Endkontakt möglich.

Abb. 12a Patient V. T.: mit 5 Jahren traumatisch bedingt amputiert. Tibia und Fibula fast auf gleicher Höhe (ähnlich einer Unterarmamputation). Dadurch breitere Fläche, die sich bei allerdings herabgesetztem Endkontakt offenbar positiv auswirkt. Der Patient ist jetzt 27 Jahre alt. Es bleibt interessant abzuwarten, wie sich die Stumpfendverhältnisse entwickeln.

Abb. 13 Korrekte Anschrägung des Knochens. Dadurch breite Kontaktfläche mit zunehmendem Endkontakt. Das bedeutet bessere Propriozeption und relativiert die Funktion des kurzen Stumpfes positiv.

Abb. 14 Beurteilung der Muskulatur unter der Operation vom erfahrenen Operateur. Selbst bei schlechtester Beurteilung konnte mit der „Standardisierten Operationstechnik” unter Ausschaltung des subjektiven Fehlers das Kniegelenk erhalten werden. Abbildung aus: M. Schwitalle, Früh- und Spätergebnisse der standardisierten Unterschenkelamputation nach Brückner im Stadium IV nach Fontaine, Diss., Leipzig 1993.

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Bundesverband für Menschen mit Arm- und Beinamputation. Forderungskatalog. Amputee, 2012; 1: 6
Burgess EM. The below-knee amputation. Bull Prosthet Res, 1968; 10 (9): 19–25
Brückner L. Die Bestimmung der Amputationshöhe und die Technik der Unterschenkelamputation bei chronisch arterieller Verschlußkrankheit im Stadium IV nach Fontaine. Dissertation B (BRD – Habil.). Leipzig: Karl-Marx-Universität,1984
Brückner L. Die standardisierte Unterschenkelamputation nach Brückner bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit im Stadium IV nach Fontaine. Operat Orthop Traumatol, 1992; 4: 63–72
Brückner L, Pieper KS, Appelt D, Scharschmidt F. Histo- und biochemische Muskelveränderungen bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit im Stadium IV nach Fontaine (III. Mitteilung). Beitr Orthop Traumatol (DDR), 1986; 33: 1–12
Dederich R. Amputationen der Gliedmaßen. Stuttgart-New York: Georg Thieme, 1987
Pinto MA, Harris WW. Fibular segment bone bridging. Med Orthop Techn (MOT), 2006; 126: 45–49
Robinson KP. Skew-flap below-knee amputation. Ann R Coll Surg Engl, 1991; 73 (3): 155–157
Persson BM, Bereiter H, Liedberg E. Unterschenkelamputation mit sagittaler Schnittführung bei Gefäßerkrankungen – Eine Studie von 692 Patienten. Beitr Orthop u Traumatol (DDR), 1981; 28: 656–663
Weiss T, Miltner WMR, Brückner L. Der Phantomschmerz in Abhängigkeit von der Funktionalität der Muskulatur des Stumpfes. Orthopädie Technik, 2006; 57: 904–907

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Ein­lei­tung

Mög­lich­kei­ten zur Verbesserung

Zuord­nung der mög­li­chen Ope­ra­ti­ons­ver­fah­ren zur Ampu­ta­ti­ons­hö­he und Amputationsursache

Kurz­stumpf (9 bis 12 cm)

Die Behand­lung der ein­zel­nen Gewebestrukturen

Ner­ven

Kno­chen

Haut-Nar­ben

Beur­tei­lung der Durch­blu­tung und der intra­ope­ra­ti­ve Umgang mit den Gefäßen

Seh­nen

Die Bedeu­tung der Muskulatur

Phy­sio­lo­gi­sche Vorspannung

Stumpf­nach­be­hand­lung

Lage­rung

Stumpf­for­mung

Stumpf­pfle­ge

Schluss­fol­ge­rung

Mög­li­che Feh­ler bei der Unterschenkelamputation