Das Wissen um die Neuroplastizität und ihre Beeinflussbarkeit ermöglicht neue Perspektiven und Behandlungsansätze. So entstanden Leitlinien und evidenzbasierte rehabilitative Interventionen für die obere Extremität (Arm-/Handfunktion), die untere Extremität (Stehen und Gehen, Gleichgewicht), Spastik und Schmerz, Ernährung und Schlucken, Kommunikation (Sprache und Sprechen), Kognition sowie psychische Begleiterkrankungen. Organisation und Prozesse im Rehabilitationsteam wirken sich auf die Ergebnisse aus. Eine Rückkehr ins Arbeitsleben und eine Förderung der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bedürfen eigenständiger Interventionen.
Epidemiologische Entwicklung und sozialmedizinische Bedeutung
Neurologische (und neurochirurgische) Erkrankungen haben in einer älter werdenden Bevölkerung eine immer größere Bedeutung. Dabei spielen Schlaganfall und Schädel-Hirn-Trauma mit jeweils ca. 250.000 Ereignissen pro Jahr in Deutschland die größte Rolle. Bei den Schlaganfällen sind es ca. 75 % Erst- und ca. 25 % Wiederholungsereignisse 1. Durch die in den letzten 30 Jahren rasant gewachsenen Möglichkeiten vor allem bei CT und MRT haben sich Diagnostik und Akuttherapie des Schlaganfalls 2 3 komplett gewandelt. Häufig werden beim klinischen Erstereignis auch ältere „klinisch stumm“ verlaufene „kleine“ Schlaganfälle entdeckt 4. Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache für neu entstandene Behinderung und Pflegebedürftigkeit ab dem mittleren Lebensalter 5.
Definition, Symptome, Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe
Schlaganfälle zeigen sich laut WHO-Definition typischerweise mit einem neurologischen Defizit in wechselnder Ausprägung (Tab. 1). Manche Symptome treten erst im Verlauf auf. Unterschieden werden ischämischer Hirninfarkt (ca. 80 bis 85 % aller Schlaganfälle) als Folge einer Durchblutungsstörung des Gehirns und Blutungen ins Gehirn (intrazerebrale Blutung, hämorrhagischer Schlaganfall, ca. 10 bis 15 % aller Schlaganfälle) bzw. ins Schädelinnere (vor allem Subarachnoidalblutung [SAB], ca. 5 % aller Schlaganfälle). Die Akutdiagnostik dient der Erfassung der Art und Größe des Hirnschadens, der Vermeidung von Sekundärkomplikationen und von Wiederholungsereignissen. Bei einer akuten Ischämie soll rasch die Thrombolyse ermöglicht werden (innerhalb der ersten 3, maximal 4,5 Stunden) 6. Zur Rezidivprophylaxe bei Hirninfarkten werden je nach Ursache Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) oder orale Antikoagulantien (OAK) eingesetzt und das vaskuläre Risikoprofil behandelt 7.
Langzeitprognose(n)
Durch die Akutversorgung vor allem in den „Stroke Units“ überleben ca. 80 % der Patienten 6. Von den Überlebenden tragen 60 % anhaltende neurologische Symptome und Defizite (siehe Tab. 1) davon, 25 % der Betroffenen bleiben in erheblichem Umfang pflegebedürftig 8.
Aufgrund neurobiologischer Prozesse sind die Voraussetzungen für die (Wieder-)Herstellung von Funktionen und/oder das Erlernen kompensatorischer Strategien für den Alltag im subakuten Stadium (üblicherweise < 6 Monate nach Ereignis) anders als im chronischen Stadium (> 6 Monate). Frühere Aussagen, wonach ab einem bestimmten Zeitpunkt Verbesserungen nicht mehr möglich seien, sind heute nicht mehr gültig. Allerdings verändern sich mit dem Zeitabstand vom Ereignis die Chancen für eine spontane Erholung bzw. für (rasche) Verbesserungen unter systematischen Therapiemaßnahmen. Dies wird allerdings oft mit einer Prognose verwechselt. Wenn dann eine solche Einschätzung dazu führt, die weitere Behandlung wegen fehlender Prognose zu verweigern, erfüllt sich diese Prophezeiung.
Im klinischen Alltag und für die Teilhabe ist die Selbstständigkeit in den basalen Aktivitäten des täglichen Lebens, gemessen mit Barthel-Index (= BI) 9 oder Functional Independence Measure (= FIM) 10, von wesentlicher Bedeutung. Selbstständigkeit im BI oder FIM nach Anschlussrehabilitation bedingt eine hohe Chance, auch langfristig im Alltag selbstständig zu bleiben 11. Die 5‑Jahres-Sterblichkeit kann deutlich verbessert werden, wenn die Patienten durch Rehabilitationsmaßnahmen 6 Monate nach Ereignis (bedingt) gehfähig sind 12. Allerdings kann Gehfähigkeit, wenn sie bis dahin noch nicht erreicht ist, unter den üblichen ambulanten Therapiebedingungen in Deutschland (und anderen europäischen Ländern) im 5‑Jahres-Verlauf kaum mehr erreicht werden 12. Eine gute gesundheitsbezogene Lebensqualität nach/durch (Anschluss-)Rehabilitation ist der stärkste prognostische Indikator für ein (Weiter-)Leben zu Hause > 5 Jahre nach Ereignis 13. Systematische Überleitungsmaßnahmen in die häusliche pflegerische Weiterversorgung verringern signifikant über > 2,5 Jahre Pflegeheimeinweisungen und Tod 14.
Funktions- und aktivitätsbezogene Interventionen in der Schlaganfallrehabilitation
ICF und weitere Grundlagen
Die ICF der WHO 15 und die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) in 5 geben rechtliche und konzeptionelle Standards für die Schlaganfallrehabilitation – wie für die (Neuro-)Rehabilitation insgesamt – in Deutschland und Mitteleuropa vor 16 17: Rehabilitation soll Funktionen wiederherstellen, Aktivitäten fördern und Teilhabe (wieder) ermöglichen. Dabei sind umweltbezogene (z. B. Wohnsituation, Arbeitsplatz/-umfeld) und personenbezogene (z. B. persönliche Werte und Erfahrungen) Kontextfaktoren zu berücksichtigen 5.
Eine ganzheitliche (holistische) Herangehensweise mit vorwiegend empirischen Strategien (vor allem Physiotherapie/Ergotherapie auf sogenannter neurophysiologischer Grundlage, z. B. Bobath-Konzept) 18 19 hat sich zur Verbesserung von Funktionen, zur Förderung von Aktivitäten und zur Ermöglichung von Teilhabe etabliert. Die klinische Vorgehensweise richtet sich vor allem nach Art und Schwere der Symptomausprägung und Aktivitätseinschränkung. Hochfrequentes aufgabenspezifisches und stimulierendes Training über einen gewissen Zeitraum ist das wichtigste Paradigma in allen Modalitäten. Lassen sich Funktionen nicht wiederherstellen, so können Kompensationsstrategien für bestimmte Aktivitäten eingeübt oder Hilfsmittel und Umfeldanpassungen zur Teilhabeermöglichung eingesetzt werden 5.
Beeinflusst durch Forschungsergebnisse der Neurowissenschaften sind herkömmliche Behandlungsansätze durch neue evidenzbasierte Interventionen weiterentwickelt und verbessert worden. Dies war und ist auch notwendig, um dem gesundheitsökonomischen Druck hinsichtlich immer kürzerer und effizienterer rehabilitativer Maßnahmen zu begegnen. Evidenzbasierte Interventionen betreffen sowohl funktions- und aktivitätsbezogene Maßnahmen als auch Team-Management-Konzepte, Anleitung/Schulung und psychosoziale Interventionen. Hinzu kommen gezielte medikamentöse und/oder neurophysiologische Maßnahmen (Letztere bisher nur experimentell) zur Förderung von Neuroregeneration und Neuroplastizität. Ebenso sind bei der Auswahl der Medikamente in der Akut‑, Postakut- und Langzeitphase mögliche unerwünschte Nebenwirkungen verordneter Pharmaka auf Regeneration und Neuroplastizität zu beachten 20.
Reorganisation und Regeneration im ZNS – Neuroplastizität
Wie die neurobiologische Grundlagenforschung gezeigt hat, kommt es insbesondere nach Schlaganfall zu einem unterschiedlichen Aktivitätsniveau zwischen betroffener und nicht betroffener Hemisphäre, zumindest im subakuten Stadium. Die betroffene Hemisphäre ist deutlich herunterreguliert, die nicht betroffene aktiviert. Dieses Ungleichgewicht kann sich durch zusätzliche hemmende Rückkoppelung zwischen den Großhirnhälften weiter verschlimmern 21. Überwiegend noch experimentell wird mit elektrophysiologischen Methoden 22 versucht, dieses Ungleichgewicht möglichst auszugleichen: Untersucht werden repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) 23 24 und transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) 25 26, vor allem zur Verbesserung der Handmotorik, inzwischen auch invasive Neurostimulation 27.
Seit 2001 gibt es gute Evidenz für positive und negative pharmakologische Einflüsse auf Regeneration und Neuroplastizität: Aktivierung von Dopamin, Serotonin (und Noradrenalin?) fördern, deren Blockade oder GABA-Aktivierung hemmen 28 29 30 31.
Obere Extremität (OE), Arm-/Handfunktion
Ein systematisches Review dazu haben Platz und Roschka 32 im Rahmen der Leitlinien-(LL-)Initiative der DGNR (Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation) vorgelegt, das derzeit aktualisiert wird. Eine weitere aktuelle Leitlinie legen verschiedene US-amerikanische Fachgesellschaften vor 33. In beiden Leitlinien werden unterschiedliche Therapiestrategien für a) die noch hochgradig gelähmte OE mit ggf. ersten erkennbaren motorischen Funktionen und b) die bereits Hand- und Fingermotorik zeigende OE zugeordnet und empfohlen.
a) (noch) hochgradig gelähmt
Bei hochgradig eingeschränkter oder nicht vorhandener Handfunktion können zur Bewegungsanbahnung in der oberen Extremität die folgenden Therapien eingesetzt werden: Armbasistraining 29, repetitives Üben, (funktionelle) Elektrostimulation der Handstrecker, robotassistiertes Training 34, Spiegeltherapie 35, Bewegungsvorstellung oder ‑beobachtung im Sinne eines mentalen Trainings 36. Die Methoden werden zur Behandlung von Lähmungen 35 bzw. auch bei neuropathischen und komplexen regionalen Schmerzsyndromen 37 eingesetzt. Die Aktivierung von Spiegelneuronen dürfte dabei 38 wesentlich sein, wie auch bei Videobetrachtungen entweder des eigenen Bewegungsverhaltens oder das einer Idealperson 36. Bestehende sensible Defizite erschweren Therapieerfolge bei diesen Methoden 39. Spiegeltherapie und mentales Training erfordern auch gute kognitive Fähigkeiten, was bei vielen Patienten in der Postakutphase oft nur bedingt gegeben ist; diese Methoden finden ihre Anwendung daher öfter auch in einer späteren Reha-Phase.
b) teilweise (wieder) funktionsfähig
Am besten untersucht ist hierfür die Constraint-Induced-Movement-Therapie (CIMT) 4041. Allerdings mussten in der praktischen Umsetzung die Vorgaben aus der Erstveröffentlichung 40 modifiziert werden, sodass heute fast nur eine modifizierte CIMT durchgeführt wird 42. Die Modifikationen betreffen vor allem die Zeitdauer pro Tag der Fixation („constraint“) der nicht betroffenen Hand und die Übungsinhalte mit der (teil-) gelähmten Hand. Eine schmerzfreie Schulterfunktion muss gegeben sein. Eine weitere evidenzbasierte Methode zur Verbesserung der Handfunktion ist das Armfähigkeitstraining 32. Beiden Methoden gemeinsam ist aufgabenspezifisches Üben. Dieses Prinzip ist auch Grundlage für komplexe (IT-)technische Lösungen, z. T. unter Einsatz virtueller Realität 43 oder von Akzelerometrie 44. Wie neue systematische Reviews dazu feststellen, müssen diese Geräte und Verfahren für die klinische Praxis noch evaluiert werden 43, sie sollten alltagsnahe Bewegungsabläufe trainieren 45 und möglichst auch im häuslichen Umfeld durchzuführen sein 46 47. Eine Überlegenheit eines dieser Systeme hat sich bisher nicht ergeben 45 47. Einfache Orthesen sind im Hinblick auf funktionellen Zugewinn nicht systematisch untersucht, sie können aber beim Management von Spastik und Schmerz nutzen (siehe dort).
Fast alle dieser Verfahren können auch in einer therapeutisch angeleiteten Kleingruppe durchgeführt werden, Einzeltherapie kann für die ersten Einführungen (noch) nötig sein. Von Störreizen abgeschirmte Übungsräume sind sicherlich sinnvoll bei kognitiv oder kommunikativ stärker eingeschränkten Patienten. Die bisherigen Behandlungskonzepte in Physiotherapie und Ergotherapie (auf neurophysiologischer Grundlage, vor allem Bobath) haben in den Studien keine Überlegenheit und keine differenzielle Indikation gegenüber den neueren evidenzbasierten Verfahren gezeigt 17 32. Umgekehrt konnten aber auch neueste Reviews 48 49 und Leitlinien 33 robotassistierten Trainingsverfahren keine Überlegenheit gegenüber den herkömmlichen Verfahren bescheinigen, zusätzliche Kräftigungsübungen werden dabei sogar empfohlen. Alle Verfahren können sowohl im subakuten als auch im chronischen Stadium eingesetzt werden.
Untere Extremität (UE), Stehen und Gehen
Die Leitlinie der DGNR zur Wiederherstellung von Stehen und Gehen wird in Kürze veröffentlicht 51 52) ebenso wie in neueren Reviews 53 54 55 werden die Empfehlungen nach a) „(noch) nicht gehfähig“ und b) „(bedingt) gehfähig“ getrennt. Als weitere Komponente kommen noch Gleichgewicht und Koordination hinzu. Beim Gehen kommt es insbesondere auf freie Gehstrecke (ohne Pause) und Gehgeschwindigkeit an. Zur Teilhabe am Straßenverkehr, z. B. zum Überqueren einer Straße an einer Ampel, ist eine Gehgeschwindigkeit von > 0,8 m/s (= 2,8 km/h) notwendig 56 57 52 58. Für Ersteres können Hilfsmittel (vorübergehend oder dauerhaft) angebracht sein: zum einen Stützen und Stöcke, zum anderen das Sprunggelenk stabilisierende und/oder die Fußhebung unterstützende Orthesen (englisch: „ankle-foot orthosis“, AFO). Die Auswahl muss individuell unter (physio-)therapeutischen Gesichtspunkten erfolgen. Stützen und Stöcke sollten eine bereits vorhandene Tendenz zur einseitigen Belastung der nichtgelähmten Körperseite nicht fördern, wie es vor allem Vier- bzw. Fünfpunktstöcke tun. AFOs sollten so konstruiert und angepasst sein, dass sie weder schmerzen noch die Spastik triggern, was eine Nebenwirkung der meisten einfachen Fußheberorthesen sein kann, die nur bei schlaffen Lähmungen indiziert sind. Dies sind klinische Empfehlungen, Studien höherer Evidenzklassen gibt es dazu nicht 59. Es gibt Ansätze, die Auswirkungen bestimmter AFOs auf Ganggeschwindigkeit und Schrittkadenz im direkten Vergleich mit und ohne instrumentelle Ganganalyse zu objektivieren.
Eine Überlegenheit der robotassistierten Therapie konnte nicht belegt werden; auch konnte kein Unterschied zwischen den verschiedenen auf dem Markt verfügbaren Geräten für robotassistiertes Gehen festgestellt werden, auch nicht für die neuen Exoskelett-Lösungen 60 61.
b) (bedingt) gehfähig
Neben physiotherapeutischem Gehtraining ist hier Laufbandtherapie mit oder ohne Körpergewichtsentlastung eindeutig zu empfehlen 33 62. Entscheidend sind auch Frequenz und Intensität bei beiden Vorgehensweisen 33 55 58 62; nur wiederholtes hochfrequentes, in den Anforderungen sich (langsam) steigerndes Training bringt relevante und stabile Verbesserungen. Bei Patienten mit anhaltender Fußheberlähmung können Systeme mit funktioneller Elektrostimulation (FES) eine zusätzliche Hilfe beim Gehen sein 33 63 64. Zu Stützen, Stöcken und mechanischen Fußheberorthesen sei auf die Ausführungen im vorherigen Abschnitt verwiesen.
c) Gleichgewicht und Koordination
Wie schon seit Längerem bekannt ist 57 62 65, ist Laufbandtherapie effektiver, wenn bereits über eine klassische physiotherapeutische Herangehensweise die basale Rumpf- und Körperstabilität beim Stehen und bei Gehversuchen wiederhergestellt ist. Die robotassistierten Verfahren trainieren diesen Aspekt nicht 58 60 61. Andere gerätegestützte Trainingsmaßnahmen mit diesen Schwerpunkten (z. B. Posturographie/-metrie in Verbindung mit Wii-Konsolen, Biofeedback-Ansätzen, Videospielen) können von zusätzlichem Nutzen sein 61.
Motorgetriebene Bewegungstrainer zur Bewegung der Beine sind eine zusätzliche Möglichkeit sowohl bei noch hochgradig gelähmtem Bein als auch bei bereits wieder Gehfähigen, wobei im letzteren Fall das sogenannte Symmetrietraining im Vordergrund stehen soll 57. Zur Förderung von Aktivitäten und Teilhabe im außerhäuslichen Bereich kann zudem ein ergotherapeutisches Verkehrstraining 57 66 sinnvoll sein.
All diese Maßnahmen müssen eher in Einzeltherapie bzw. Einzelbetreuung durchgeführt werden. Stehen mehrere gleichartige oder sich sinnvoll zu einem Parcours ergänzende Trainingsgeräte zur Verfügung, sind Kleingruppentherapien möglich. Das Wiederherstellen von Stehen und Gehen spielt in der Subakutphase eine wichtige Rolle, weitere Verbesserungen von Gehstrecke, Gehtempo und Gangsicherheit sind auch in der Langzeitbetreuung von größter Wichtigkeit. Sport- und bewegungstherapeutische Angebote können hier die klassische Physiotherapie ergänzen 66. Ebenso können gerätegestützte häusliche Trainingsmöglichkeiten die Nachhaltigkeit der rehabilitativ erzielten Steh- und Gehfähigkeit verbessern.
Management von Spastik und Schmerz
Spastik
Nach Wissel et al. 67 sowie Winter und Wissel 68 entwickeln gut 25 % der Patienten mit erstmaligem Schlaganfall im weiteren Verlauf ein spastisches Syndrom. Bei Hirninfarkt-Rezidiven steigt die Quote der sich entwickelnden spastischen Syndrome auf bis zu 50 % 67. Spastik ist das Ergebnis einer neuronalen Fehlanpassung nach ZNS-Läsion 69 70. Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage und aufgabenspezifisches motorisches Training bilden die Grundlage jeder nichtmedikamentösen Spastik-Behandlung 68 69 70 71. Aus klinischer Erfahrung ist auch Stehen in physiologisch aufrechter Position, evtl. auch gehalten in entsprechenden Stehgeräten, eine weitere wichtige tonusregulierende Maßnahme für die untere(n) Extremität(en), Gleiches gilt für passives Dehnen an der oberen Extremität 68. Letzteres kann durch entsprechende Orthesen unterstützt werden, die evtl. auch nur zur Nacht angelegt werden, da Liegen, insbesondere in Rückenlage, spastischen Tonusaufbau, spastisch bedingte unwillkürliche Muskelbewegungen (Myoklonien) und/oder Fehlhaltungen fördert. Antispastisch dagegen wirken motorgetriebene Bewegungstrainer (siehe auch Abschnitt UE), robotassistiertes Gehtraining und bei gehfähigen Patienten Laufbandtherapie 68 68 71. Auch verschiedene Verfahren der Elektrostimulation (FES, Antagonistenstimulation, Stimulation Muskel-Sehnen-Ansatz, TENS) sind zu empfehlen 68.
Gemäß verschiedenen aktuellen Leitlinien 68 71 ist orale Pharmakotherapie bei fokaler oder Hemispastik nur noch eine ergänzende Therapie, indiziert vor allem bei immobilen Patienten 71. Wichtige Substanzen sind Baclofen, Tizanidin, Benzodiazepine und Tolperison. Bei lokaler Spastik, insbesondere an der oberen Extremität, spielt die Injektion von Botulinumtoxin A (BoNT A) die wichtigste Rolle 68 71 72 73. Kombinationen von BoNT A mit motorischer Übungsbehandlung und ggf. weiteren physikalischen Verfahren haben die besten Effekte 68 71. Implantierte intrathekale Pumpen, befüllt mit Baclofen oder Opiaten, haben nur bei generalisierten spastischen Syndromen nach Mittelhirnschädigung eine Indikation, vor allem wenn diese mit Schmerz verbunden sind 68 70. Da Spastik und Schmerz nach erworbenen Hirnschädigungen eng gekoppelt sind, ist ein gutes Schmerzmanagement zusätzlich notwendig.
Schmerz
Unabhängig von der Tonuserhöhung ergeben sich auch andere Schmerzprobleme nach Schlaganfall (mind. 30 % der Patienten) 74 75. Für ein effektives Management und eine erfolgreiche Therapie müssen die Schmerzprobleme nach den Kategorien „myofaszial“, „nozizeptiv“, „neuropathisch“ oder „reflexdystroph“ klinisch differenziert werden 74. Diese Einordnung ist für eine leitliniengerechte Behandlung (gemeinsame Leitlinien von DGN und DSG [Deutsche Schmerzgesellschaft] notwendig 76 77, wobei meist eine Kombination von pharmakologischen und physikalischen Maßnahmen zum Einsatz kommen sollte. Sehr gut evaluiert ist (funktionelle) Elektrostimulation der die Schulter umgebenden Muskulatur, vor allem Deltoideus 78.
Zur Vermeidung des häufigen Schulterschmerzes an der gelähmten OE (oft in Verbindung mit Subluxation) sind stabilisierende Orthesen und entsprechendes Taping wichtige nichtmedikamentöse Behandlungsstrategien 78.
Beim reflexdystrophen Schulter-Hand-Syndrom, das als komplexes regionales Schmerzsyndrom zu werten ist, ist eine Cortison-Stoßtherapie initial indiziert 78, bevor physiotherapeutisch und ergotherapeutisch wieder mit diesem Arm gearbeitet werden kann. Bei neuropathischen Schmerzsyndromen empfiehlt sich eine frühzeitige Kombination von zentral wirksamen Analgetika mit antineuropathisch wirksamen Antiepileptika oder Antidepressiva (Vorgehensweise gemäß den Leitlinien der DGN bzw. der DSG 76).
Nahrungsaufnahme, Schlucken
50 % der Schlaganfallpatienten haben in der Akutphase eine Schluckstörung, bei der Hälfte von ihnen bildet sich diese in den folgenden Tagen spontan zurück 79. Als Screening hat sich bewährt, den Patienten portionsweise 50 ml Wasser trinken zu lassen. Man achtet dabei auf Räuspern, Husten oder eine feucht klingende Stimme („wet voice“) danach. Für die weitergehende Diagnostik hat sich inzwischen die transnasale Schluckendoskopie (FEES) in Deutschland weitgehend durchgesetzt, für spezielle Fragestellungen wird noch die radiologische Videofluoroskopie (VFSS, sogenannter Breischluck) durchgeführt. Bei beiden Verfahren testet man verschiedene Konsistenzen. Besteht eine behandlungsbedürftige Schluckstörung, so sollte eine leitliniengerechte 79 komplexe Schlucktherapie durchgeführt werden. Bei der Nahrungsaufnahme sind bestimmte Konsistenzen zu vermeiden, Getränke müssen oft angedickt werden. Ein intensives Schlucktraining, mindestens 5‑mal pro Woche durchgeführt, erhöht die Rate für normales Essen und Trinken nach 6 Wochen 79.
Kommunikation, Sprache und Sprechen
Es existiert eine gemeinsame Leitlinie zur Rehabilitation zentraler sprachsystematischer Störungen (Aphasie) der DGN und der GAB (Gesellschaft für Aphasieforschung und ‑behandlung) 80. Ähnlich wie für das motorische System weiter oben beschrieben, konnten auch im Bereich der geschädigten Sprachzentren im Zeitverlauf veränderte Stoffwechselaktivitäten nachgewiesen werden. Ein früherer Beginn der Sprachtherapie ist effektiver. Je nach Störungsprofil werden mehr linguistisch oder mehr kommunikativ orientierte Methoden eingesetzt 80. Signifikante Verbesserungen lassen sich nur bei 5 bis 10 Stunden Therapie und Training pro Woche erzielen, Behandlungs- und Trainingszeiten von weniger als 2 Stunden pro Woche sind ineffektiv 80. Vergleichbar mit der CIMT am Arm wurde das Konzept einer Constraint-Induced-Sprachtherapie 81 entwickelt. Eine Erhöhung von Therapieintensität und Trainingsfrequenz kann sich auch durch PC-gestützte Verfahren und telemedizinische Applikationen ergeben 82. Gute Effekte intensiver Sprachtherapie (mind. 3 Wochen mit je 10 Stunden systematischer Sprachtherapie und systematischem Sprachtraining) sind jüngst in einer vom BMBF geförderten Multicenterstudie bei chronischen Aphasikern bestätigt worden 83. Die Nutzung von Bildsymbolen oder elektronischen Kommunikationshilfen kann bei chronischer Sprach-/Sprechstörung die Verständigung im Alltag unterstützen 84.
Kognition
Für alle wichtigen kognitiven Funktionsbereiche gibt es entsprechende gemeinsame Leitlinien von DGN und GNP (Gesellschaft für Neuropsychologie). Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen 85 86 87 dominieren PC-gestützte Trainingsverfahren, die aufgaben- bzw. aktivitätsspezifisch sein müssen und zeitlich verdichtet mit hoher Trainingsfrequenz über einen gewissen Zeitraum durchgeführt werden müssen. Bei der Therapie von Gedächtnisstörungen 88 hat sich ein Auswendiglernen(lassen) als ineffektiv erwiesen. Dagegen sind ein Training spezifischer Gedächtnisstrategien, das Einüben von Kompensationstechniken oder das Nutzen elektronischer Gedächtnishilfen sehr sinnvoll und spezifisch 89. In der Therapie von exekutiven Dysfunktionen 90 werden spezifische übende Verfahren für vorausschauendes Planen und Handeln eingesetzt. Bei entsprechenden Auffälligkeiten sind zudem verhaltensmodifizierende Verfahren angebracht. Auch die Arbeit mit Angehörigen hat einen hohen Stellenwert. Bei der Rehabilitation von Störungen der Raumkognition 91 wie Neglect, Pusher-Verhalten, Störungen der Raum-Zeit-Wahrnehmung und ‑verarbeitung sind verschiedene Verfahren etwa gleich gut untersucht und haben sich (teilweise) als effektiv erwiesen 91.
Circa 20 % der Schlaganfallbetroffenen leiden auch an zerebralen Sehstörungen, am häufigsten homonyme Gesichtsfelddefekte, meist ein Halbfeld oder einen Quadranten betreffend. Hier werden verschiedene, meist PC-gestützte restitutive und/ oder kompensatorische Verfahren in der klinischen Praxis eingesetzt. Eine Überlegenheit eines bestimmten Verfahrens hat sich dabei aber noch nicht gezeigt 92. Zu diesem Bereich existieren auch keine eigenen Leitlinien. Völlig offen und bisher nicht systematisch untersucht ist die rehabilitative Behandlung komplexer Augenbewegungsstörungen, oft verbunden mit Doppelbildern.
Psyche
Depression und Angst sind die häufigsten begleitenden psychischen Störungen bei Schlaganfall, sie stehen in einer komplexen Wechselbeziehung 93. Wie mehrere Studien, auch eine europäische Multicenterstudie 94, zeigten, bestehen Depression und Angststörungen bei zusammen 30 bis 50 % der Schlaganfallbetroffenen von den ersten 6 Monaten bis über 5 Jahre danach 95. Sie können andauernd oder nur zeitweise vorhanden sein 94, nehmen im Langzeitverlauf eher zu 95 und verschlechtern Sterblichkeit, Langzeit-Outcome und Lebensqualität 93 96. In der Behandlung sind medikamentöse und psychotherapeutische Maßnahmen vom Effekt her gleichwertig 33, medikamentöse Maßnahmen werden aber viel häufiger angewandt, da leicht und überall verfügbar. Einen günstigen Einfluss haben auch körperliche Aktivität und Sport 3366 97 98. Ein CochraneReview 99 betont zudem aktive Informationsvermittlung, Schulung und Anleitung für Patienten und betreuende Angehörige.
Strukturen und Prozesse in Rehabilitation, Nachsorge und Langzeitbetreuung
Obwohl das Arbeiten im therapeutischen Team um und mit dem Patienten als wesentliches Merkmal jeder Rehabilitation festgeschrieben ist, gibt es nur wenige Studien, die sich wissenschaftlich mit Effekten der Teamorganisation, der Strukturen und Prozesse im Team auseinandersetzen. In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung existieren solche Teamstrukturen nicht, sie werden auch von den Rahmenbedingungen nicht unterstützt 5.
Die DGN-Leitlinie „Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation“ 16 fürdert ein multidisziplinäres Reha-Assessment, orientiert an der ICF 15, und davon abgeleitete Rehabilitationsziele und ‑interventionen. In der multinationalen CERISE-Studie zur Schlaganfallrehabilitation 100 101 102 103 wurde nachgewiesen, dass eine gut strukturierte Teamarbeit mit mehr formal geregelten Abläufen eine höhere persönliche Interaktion zwischen Patient und Therapeut zur Folge hat. Die unter solchen Rahmenbedingungen behandelten Patienten zeigten 6 Monate nach Ereignis bei statistisch gleichgestellter Ausgangslage ein besseres Outcome, sowohl motorisch-funktionell (Rivermead Motor Assessment = RMA) als auch in den erweiterten Alltagsaktivitäten (Nottingham Extended Activities of Daily Living = NEADL) 103. Dieser Effekt beeinflusst auch im Langzeitverlauf (> 5 Jahre) Mortalität, Selbstständigkeit im Alltag und Lebensqualität 104 105 106. In der vertragsärztlichen Nachsorge und Langzeitversorgung wird Schlaganfallpatienten vorwiegend Physiotherapie verordnet (ca. 60 % nach 6 Monaten und ca. 40 % nach 5 Jahren) 8 104 106. Diese ambulante Weiterbehandlung kann aber bei motorisch schwerer eingeschränkten Patienten eine Verschlechterung der Alltagskompetenz und Mobilität nicht verhindern 104-
Teilhabe am Arbeitsleben
Selbstständigkeit im Alltag ist prognostisch am wichtigsten für eine berufliche Wiedereingliederung. Kognitive, kommunikative und/oder psychische Beeinträchtigungen wiegen schwerer als sensomotorisch-koordinative Störungen. Ein bestehendes Arbeitsverhältnis ist der wichtigste positive berufsbezogene Kontextfaktor, günstig sind auch höhere Ausbildung, qualifizierte Tätigkeit und soziale Wertschätzung und Unterstützung am Arbeitsplatz. Stufenweise Wiedereingliederung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind die wichtigsten sozialmedizinisch und gesetzlich vorgegebenen Maßnahmen 107.
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, Fahrtauglichkeit
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, Lebensqualität
Während früher körperliche Schonung empfohlen wurde, muss heute, aufbauend auf Erkenntnissen der Neurobiologie und auch zunehmender Daten aus Studien, ein körperlich aktiverer Lebensstil 108 109 gefordert werden. Nach Schlaganfall wird ein regelmäßiges Ausdauertraining moderater Intensität 2- bis 3‑mal pro Woche mit je 30 bis 45 Minuten Zeitaufwand dringend empfohlen. Bei den Inhalten sind Gangtraining, Laufbandtraining, Krafttraining und Kombinationen aus den vorgenannten am besten untersucht 66. Diese Inhalte können auch im Rahmen eines überwachten häuslichen Eigentrainings durchgeführt werden 66 und wirken sich günstig auf Mobilität, Selbstständigkeit bei Alltagsaktivitäten und Psyche aus.
Fahrtauglichkeit
Für sehr viele Schlaganfallpatienten ist die Wiederherstellung der Fahrtauglichkeit sehr wesentlich, einerseits für die Teilhabe am Arbeitsleben, andererseits aber auch für die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Die „Begutachtungsleitlinien für die Kraftfahrereignung“ 110 fürdern hierfür eine erfolgreiche Therapie der schlaganfallbedingten kognitiven und kommunikativen Defizite und des Rezidivrisikos. Sensomotorische Defizite können auch durch technische Umrüstungen kompensiert werden. Nach neueren Studien sind ein Training an einem Fahrsimulator und/oder praktische Fahrproben mit einem speziell geschulten Fahrlehrer der bisherigen Vorgehensweise überlegen 111 112 113.
Interessenkonflikt
W. Schupp ist Chefarzt der Abt. Neurologie/Neuropsychologie an der m&i Fachklinik Herzogenaurach und inzwischen fast 30 Jahre im Bereich Neurorehabilitation tätig. Er ist Mitglied verschiedener Fachgesellschaften und Gremien im Bereich Neurorehabilitation auf Landes- und Bundesebene. Er hat an verschiedenen der zitierten Studien mitgewirkt. Es bestehen sonst keine Interessenkonflikte.
Der Autor:
Dr. med. Wilfried Schupp
Chefarzt Abt. Neurologie/
Neuropsychologie
Fachklinik Herzogenaurach
In der Reuth 1
91074 Herzogenaurach
neurologie@fachklinik-herzogenaurach.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
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- Kinder mit Trisomie 21: Einsatz der Ganganalyse zur adäquaten Schuh- und Orthesenversorgung — 5. November 2024
- Rehabilitation aus orthopädietechnischer und physiotherapeutischer Sicht – Osseointegration und Schaftprothesen der unteren Extremität im Vergleich — 5. November 2024
- Belastungsprofile von knochenverankerten Oberschenkelimplantaten verbunden mit modernen Prothesenpassteilen — 5. November 2024
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a) (noch) nicht gehfähig
Physiotherapeutisches Steh-/Gehtraining und robotassistiertes Gangtraining stehen in dieser Phase im Vordergrund 50Department of Veterans Affairs, Department of Defense, American Heart Association, American Stroke Association. Clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. Version 2.0, 2010. http://www.healthquality.va.gov
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