Kon­ser­va­ti­ve und ope­ra­ti­ve The­ra­pie­mög­lich­kei­ten der Epicondylitis

Ätio­lo­gie und Pathogenese

Epi­con­dy­li­tis hume­ri radia­lis („Ten­nis­el­len­bo­gen“) und ulnaris („Gol­fer­el­len­bo­gen“) sind schmerz­haf­te fibro­blas­ti­sche Ten­di­no­sen (dege­ne­ra­ti­ver Natur) des Seh­nen­an­satz­ge­we­bes der Exten­so­ren- bzw. Flex­oren­grup­pe. Die Erkran­kung tritt in der Regel zwi­schen dem 35. und 50. Lebens­jahr auf, wobei der Medi­an um das 40. Lebens­jahr liegt ¹.

Ursäch­lich ist eine sport­li­che oder beruf­li­che Über­las­tung der Hand­ge­lenks­exten­so­ren (radi­al) bzw. ‑flex­o­ren (ulnar). Bei fol­gen­den Sport­ar­ten kann es unter ande­rem zum Auf­tre­ten einer Epi­con­dy­li­tis kom­men: Golf, Ten­nis, Squash, Base­ball, Bow­ling, Bogen­schie­ßen, Gewicht­he­ben, Schwim­men und Rudern ^{2 3 4 5 6}. Mit der Ent­ste­hung einer Epi­con­dy­li­tis asso­zi­ier­te Beru­fe sind Tätig­kei­ten in der Fleisch­ver­ar­bei­tung sowie als Schrei­ner und Klemp­ner, bei denen gehäuft repe­ti­ti­ve Unterarm‑, Hand­ge­lenk- und Hand­be­we­gun­gen aus­ge­führt wer­den ³. Infol­ge oben genann­ter Über­be­an­spru­chung kommt es zu einer exzen­tri­schen Kon­trak­ti­on der intrin­si­schen Mus­ku­la­tur ⁷ sowie zu einer repe­ti­ti­ven kon­zen­tri­schen Kon­trak­ti­on; dies führt dann zu dege­ne­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen in der mus­ku­lo­ten­di­nö­sen Regi­on. In sel­te­nen Fäl­len ist eine Epi­con­dy­li­tis trau­ma­tisch bedingt, bei­spiels­wei­se durch ein direk­tes Anprall­trau­ma ⁷.

Makro­sko­pi­sche Ver­än­de­run­gen am Mus­kel-Seh­nen-Ansatz des Epi­con­dylus (erkenn­bar als gräu­lich ver­färb­tes, öde­ma­tös ver­än­der­tes Gewe­be) ent­ste­hen durch Mikro­ris­se, die bei feh­len­den repa­ra­ti­ven Pro­zes­sen ein Fort­schrei­ten der Seh­nen­de­ge­ne­ra­ti­on begüns­ti­gen. Hier­bei sind par­ti­el­le bzw. kom­plet­te Ris­se des Mus­kel-Seh­nen-Ansat­zes mög­lich ⁸. Die his­to­mor­pho­lo­gi­schen Ver­än­de­run­gen zei­gen sich als vas­ku­lä­re Hyper­pla­sie mit einem erhöh­tem Fibro­blas­ten­an­teil sowie gra­nu­la­ti­ons­ähn­li­chem, dege­ne­ra­ti­vem Gewe­be ⁹, was in der Ver­gan­gen­heit als „angio­fi­bro­plas­ti­sche hyper­plas­ti­sche Ten­di­no­se“ beschrie­ben wur­de ¹⁰.

Abge­se­hen vom Früh­sta­di­um, in dem sich his­to­lo­gisch durch­aus Zei­chen einer aku­ten Ent­zün­dungs­re­ak­ti­on nach­wei­sen las­sen, fehlt das mikro­sko­pi­sche Kor­re­lat einer Inflamm­a­ti­on bei der Epi­con­dy­li­tis ¹¹. Die Ein­tei­lung der struk­tu­rel­len Ver­än­de­run­gen erfolgt nach Nirschl in drei Sta­di­en ⁸ (Tab. 1).

Die Pro­gno­se der media­len Epi­con­dy­li­tis ist mit einer Gene­sungs­ra­te von 81 % inner­halb von drei Jah­ren güns­tig ². Aller­dings muss ange­merkt wer­den, dass die Erkran­kung in der Regel Berufs­tä­ti­ge betrifft, die dadurch in ihrer Arbeit zum Teil eine gro­ße Ein­schrän­kung erfahren.

Bio­me­cha­nik

Als Ursa­che für die Epi­con­dy­li­tis wird eine wie­der­hol­te Über­las­tung des Hand­ge­lenks und des Ellen­bo­gens gese­hen. Die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis kommt bei einer Kom­bi­na­ti­on von kraft­vol­len und sich wie­der­ho­len­den Bewe­gun­gen häu­fi­ger vor ¹¹.

Arbeits­platz­be­zo­ge­ne Risi­ko­fak­to­ren wur­den in einem Review von van Rjin et al. unter­sucht, wobei sich zeig­te, dass die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis mit dem Umgang mit Werk­zeug (> 1 kg), dem Heben von Las­ten (> 20 kg, min­des­tens 10-mal/­Tag), sich wie­der­ho­len­den Bewe­gun­gen (> 2 Std.), gerin­ger Ent­schei­dungs­frei­heit am Arbeits­platz und gerin­ger sozia­ler Unter­stüt­zung asso­zi­iert war ¹². In einer Stu­die von Mur­ray-Les­lie aus dem Jahr 1976 wur­de auch ein gehäuf­tes Auf­tre­ten der late­ra­len Epi­con­dy­li­tis bei vor­lie­gen­dem Kar­pal­tun­nel­syn­drom (33 %: 14 von 43 Pati­en­ten) im Ver­gleich zur Kon­troll­grup­pe (7 %: 3 von 43 Pati­en­ten) beob­ach­tet ¹³.

Bio­me­cha­ni­sche Ana­ly­sen des Ellen­bo­gen­ge­len­kes bei Sport­lern – ver­deut­licht am Bei­spiel der Base­ball­wer­fer – haben wäh­rend der Wurf­be­we­gung hohe Win­kel­ge­schwin­dig­kei­ten und einen extre­men Val­gusstress mit hoher Belas­tung auf das media­le Kol­la­te­r­al­band sowie die mus­ku­lo­ten­di­nö­sen Struk­tu­ren erge­ben. Die Kraft­über­tra­gung erfolgt hier­bei über die Mus­kel­flex­o­ren auf das media­le Kol­la­te­r­al­band ¹⁴. Beim Golf­spiel kommt es bei inkor­rek­ter Tech­nik, nach­dem der Schlä­ger nach der Aus­hol­be­we­gung auf den Ball „geschla­gen“ wird (engl. „bit­ting from the top“) zu Val­gusstress am media­len Epi­con­dylus des domi­nan­ten Armes, was zu Über­las­tungs­sym­pto­men führt ^{15 16}. Bei Ten­nis­spie­lern konn­ten Mor­ris et al. mit elek­tro­m­yo­gra­phi­schen Unter­su­chun­gen zei­gen, dass sowohl beim Vor­hand­auf­schlag als auch beim Über­kopf­auf­schlag die höchs­te Mus­kel­ak­ti­vi­tät im Bereich der Flex­o­ren-Pro­na­to­ren-Grup­pe besteht, ins­be­son­de­re beim M. pro­na­tor teres ¹⁷.

Kli­ni­sche Symptome

Kli­nisch impo­nie­ren Belas­tungs­schmer­zen, Ruhe und Nacht­schmer­zen sowie ggf. ein umschrie­be­ner Druck­schmerz im Bereich des media­len bzw. late­ra­len Epi­con­dylus. Gele­gent­lich kann eine loka­le Schwel­lung und Über­wär­mung ¹⁸ bestehen. Meis­tens tre­ten kei­ne Ein­schrän­kun­gen der Beweg­lich­keit des Ellen­bo­gens auf. Durch die Schmer­zen besteht aber oft eine Schwä­che des Hand­ge­lenks durch die Schmerz­inhibition. Durch spe­zi­fi­sche Pro­vo­ka­ti­ons­tests kann die Ver­dachts­dia­gno­se erhär­tet wer­den. Hier­bei kommt es zum Auf­tre­ten von Schmer­zen im Fal­le der late­ra­len Epi­con­dy­li­tis bei:

• iso­me­tri­scher Exten­si­on des Handgelenks,
• iso­me­tri­scher Exten­si­on des drit­ten Fingers,
• pas­si­ver Exten­si­on des Hand­ge­lenks und gestreck­tem Ellen­bo­gen sowie
• pas­si­ver Exten­si­on des Mit­tel­fin­gers und gestreck­tem Ellenbogen.

Bei der media­len Epi­con­dy­li­tis wer­den kor­re­spon­die­ren­de Pro­vo­ka­ti­ons­tests für die Flex­oren­grup­pe verwendet.

Bild­ge­bung – appa­ra­ti­ve Diagnostik

Arthro­so­no­gra­phi­sche Unter­su­chun­gen des Ellen­bo­gens sind wenig ziel­füh­rend für die Dia­gnos­tik einer Epi­con­dy­li­tis. In Ein­zel­fäl­len lässt sich eine Ver­di­ckung des Ner­vus ulnaris durch einen geüb­ten Unter­su­cher dar­stel­len ¹⁹. Es emp­fiehlt sich eine Rönt­gen­un­ter­su­chung des Ellen­bo­gens in zwei Ebe­nen. Hier­bei las­sen sich bei einem Fünf­tel der Pati­en­ten Exosto­sen im Gebiet der Epi­kon­dylen dar­stel­len ⁸. Bei Wurf­s­port­lern kön­nen soge­nann­te „trac­tion spurs“ sowie eine Ver­kal­kung des media­len Kol­la­te­r­al­ban­des nach­weis­bar sein ⁵. Par­ti­el­le oder kom­plet­te Rup­tu­ren der anset­zen­den Mus­keln sowie ein Ödem und ggf. eine Kon­trast­mit­tel­an­rei­che­rung sind mit dem MRT zu dia­gnos­ti­zie­ren ^{20 21}.

Jedoch ist bei 50 % der asym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten ein Ödem der Ansatz­zo­ne im MRT fest­zu­stel­len ²². Somit besteht ver­mut­lich kei­ne Kor­re­la­ti­on bei einer Ten­di­no­se (nicht Rup­tur) zwi­schen der Aus­prä­gung der Patho­mor­pho­lo­gie im MRT und den kli­ni­schen Beschwer­den. Eine (Teil-)Ruptur ist aller­dings ein auch kli­nisch rele­van­ter Befund.

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch kom­men Insta­bi­li­tä­ten des Ellen­bo­gens (post­trau­ma­tisch, post­in­ter­ven­tio­nell), eine Ver­let­zung der Kol­la­te­r­al­bän­der, Neo­pla­si­en, Bur­sit­i­den, Mor­bus Pan­ner (Osteo­ne­kro­se des Capi­tu­lum hume­ri), Mor­bus Hege­mann (Osteo­ne­kro­se der Troch­lea hume­ri), ein Ner­vus-ulnaris-Kom­pres­si­ons­syn­drom oder ein Zer­vi­kal­syn­drom in Betracht. Intra­ar­ti­ku­lär kön­nen freie Gelenk­kör­per, eine Osteo­chon­dro­sis dis­se­cans oder osteo­chon­dra­le Schä­den ursäch­lich für die Beschwer­den sein ²². Die­se soll­ten eben­falls aus­ge­schlos­sen werden.

Kon­ser­va­ti­ve Therapie

Die Erkran­kung ist selbst­li­mi­tie­rend und die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie bei > 85 % erfolg­reich. Es wird ange­nom­men, dass bei den 5 bis 15 % der Pati­en­ten, bei denen die Beschwer­den per­sis­tie­ren (kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie­ver­sa­ger), dies auf­grund einer unge­nü­gen­den Reduk­ti­on der Noxe und einer nicht kon­se­quent durch­ge­führ­ten Reha­bi­li­ta­ti­on oder auf­grund der Nicht­be­ach­tung prä­ven­ti­ver Maß­nah­men auf­tritt ⁵.

Die Basis­the­ra­pie weist nur eine gerin­ge bis kei­ne Evi­denz auf. Die strik­te Mei­dung der aus­lö­sen­den Akti­vi­tät ist not­wen­dig, wobei eine län­ger andau­ern­de voll­stän­di­ge Ruhig­stel­lung über zwei Wochen hin­aus auf­grund der Kon­trak­tur­ge­fahr durch eine Mus­kel­atro­phie nicht emp­foh­len wird.

Zur Basis­the­ra­pie gehören:

• aus­lö­sen­de Noxe erken­nen und meiden
• Ver­bes­se­rung der Sport­tech­nik (Golf, Schwim­men etc.)
• kurz­fris­ti­ge Ruhig­stel­lung – ggf. Ober­arm-Cast­longuet­te, alter­na­tiv Gil­ch­rist­ver­band (maxi­mal 1 bis 2 Wochen mit täg­li­chem Durchbewegen)
• topi­sche Diclofenac-Applikation
• Orthe­sen (Epi­con­dy­li­tis­span­ge), bes­ser: Hand­ge­lenks­or­the­se ²³
• Anti­phlo­gis­ti­ka ²³
• phy­si­ka­li­sche The­ra­pie (Kryo­the­ra­pie, Elek­tro­the­ra­pie, Ionto­pho­re­se, Röntgenreizbestrahlung)
• Phy­sio­the­ra­pie: exzen­tri­sches Deh­nen ²⁴
• Manu­al­the­ra­pie (auch der HWS)
• Aku­punk­tur ¹⁵

In Anleh­nung an die Behand­lung der Ten­di­no­pa­thie der Achil­les­seh­ne und der Patel­lar­seh­ne soll­te phy­sio­the­ra­peu­tisch exzen­trisch gedehnt wer­den. Nach Sta­nish et al. soll­ten 3 × 15 Wie­der­ho­lun­gen pro Tag durch­ge­führt wer­den ²⁵. Wei­te­re phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men (Ionto­pho­re­se, Deh­nungs­übun­gen, Manu­al­the­ra­pie) sowie die tie­fe Quer­frik­ti­on nach Zyriax zei­gen kei­ne signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung, jedoch eine Ten­denz zu einer kli­nisch rele­van­ten Schmerz­re­duk­ti­on von ca. 22 % ²².

Die Auf­klä­rung des Pati­en­ten über den lan­gen The­ra­pie­ver­lauf von 12 bis 20 Wochen ist hier­bei essen­ti­ell. Die Behand­lung soll­te täg­lich kon­se­quent mit einem Gewicht von 60 bis 80 % der mög­li­chen Mus­kel­kraft erfolgen.

Kor­ti­son­in­jek­tio­nen soll­ten nur ein­ma­lig peri­ten­di­nös appli­ziert wer­den und kön­nen kurz­fris­tig (sechs Wochen) zuver­läs­sig schmerz­lin­dernd wir­ken sowie die Greif­funk­ti­on ver­bes­sern. Kor­ti­son kann die Dege­ne­ra­ti­on der Seh­nen för­dern und zu sub­ku­ta­nen Fett­ge­webs­ne­kro­sen füh­ren ²⁶. Die Effek­te sind jedoch mit­tel- und lang­fris­tig (sechs Mona­te) sowohl für die media­le als auch für die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis nicht mehr nach­zu­wei­sen ^{25 27}. Mehr­fa­che Kor­ti­son­in­jek­tio­nen kön­nen den Heil­ver­lauf sogar bis auf über ein Jahr ver­län­gern, was in Meta­ana­ly­sen gezeigt wur­de ^{28 29 30 31 32}.

Neben der Basis­the­ra­pie exis­tiert eine Viel­zahl neue­rer Therapieverfahren:

• Appli­ka­ti­on von plätt­chen­rei­chem Plas­ma (PRP)
• Pro­lo­the­ra­pie — Infil­tra­ti­on mit Botu­li­num-Neu­ro­to­xin (BoNT)
• Injek­ti­on mit Hyaluronsäure
• Extra­kor­po­ra­le Stoß­wel­len­the­ra­pie (EKST)

Die PRP-The­ra­pie zeigt in den vor­lie­gen­den Stu­di­en, die zumeist für die late­ra­le Epi­con­dy­li­tis durch­ge­führt wur­den, einen ver­zö­ger­ten Wir­kungs­ein­tritt mit einer anschlie­ßend mög­li­chen Beschwer­de­frei­heit, die bis zu einem Jahr nach der Appli­ka­ti­on anhielt ²⁹. Die Pro­lo­the­ra­pie – die Injek­ti­on hyper­os­mo­la­rer Glu­co­se­lö­sung mit einem Lokal­an­äs­the­ti­kum – zeig­te eine Ver­bes­se­rung gegen­über einem Pla­ce­bo erst nach sechs Mona­ten ^{26 33}. Die Injek­ti­on von Botu­li­num­to­xin, die zu einer rever­si­blen Para­ly­se der Mus­ku­la­tur führt, kann zu einer kurz­fris­ti­gen Schmerz­re­duk­ti­on füh­ren ²⁶.

Für eine Injek­ti­on mit Hyalu­ron­säu­re, die im Ver­gleich zum Pla­ce­bo die Schmer­zen kurz­fris­tig und auch bis zu einem Jahr redu­ziert, sind 2 bis 5 Injek­tio­nen in wöchent­li­chem Abstand not­wen­dig ³⁴. Die EKST zeigt eine Ten­denz zur Ver­bes­se­rung der Behand­lung bei the­ra­pie­re­sis­ten­ten Beschwer­den und kann somit auch zurück­hal­tend ein­ge­setzt wer­den ¹⁴.

Ortho­pä­di­sche Orthe­sen wie eine Epi­con­di­y­li­tis­span­ge (Abb. 1) oder eine Hand­ge­lenks­or­the­se (Abb. 2) kön­nen die neu­ro­mus­ku­lä­re Akti­vie­rung und die mecha­ni­sche Bean­spru­chung der Mus­ku­la­tur ver­rin­gern ^{35 36 37 38}. Sie zei­gen zudem einen kli­nisch kurz­fris­ti­gen The­ra­pie­er­folg ²¹, jedoch exis­tiert hier­für kei­ne sta­tis­ti­sche Signi­fi­kanz ³⁹. Die Kom­bi­na­ti­on von Deh­nungs­übun­gen und Unter­ar­mor­the­se scheint zu bes­se­ren Behand­lungs­er­geb­nis­sen zu füh­ren ⁴⁰.

Ope­ra­ti­ve Therapie

Die ope­ra­ti­ve The­ra­pie kommt erst bei einem Nicht­an­spre­chen der kon­ser­va­ti­ven Maß­nah­men in Betracht. Eine ope­ra­ti­ve Inter­ven­ti­on soll­te erst nach einem Zeit­raum von 6 bis 12 Mona­ten und bei hohem Lei­dens­druck der Pati­en­ten erfol­gen, da in die­sem Zeit­raum die Sym­pto­me bei einem Groß­teil der Pati­en­ten rück­läu­fig sind.

Prin­zip des Eingriffs:

• Exzi­si­on patho­lo­gisch ver­än­der­ten Sehnengewebes
• Ver­stär­kung der loka­len Durch­blu­tung (Kno­chenan­boh­rung), um die Hei­lung zu stimulieren
• Rekon­struk­ti­on des Seh­nen­an­sat­zes am Epicondylus
• Refixation/Verschluss eines Sehnendefekts
• Begleit­the­ra­pie von Ner­ven­kom­pres­si­on oder Bandinstabilität

Um Leis­tungs­sport­lern früh­zei­tig die Rück­kehr zu ermög­li­chen, kann eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie erfol­gen ¹⁴. Durch eine Ellen­bo­gen­ar­thro­sko­pie kön­nen des Wei­te­ren Begleit­pa­tho­lo­gien dia­gnos­ti­ziert und ggf. behan­delt wer­den ⁴¹.

Aus­blick

Die Deut­sche Ver­ei­ni­gung für Schul­ter- und Ellen­bo­gen­chir­ur­gie (DVSE) führt aktu­ell eine ran­do­mi­siert pro­spek­ti­ve Stu­die zur kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie der Epi­con­dy­li­tis durch, die eine Grup­pe mit Kran­ken­gym­nas­tik und eine wei­te­re mit einer Kom­bi­na­ti­on aus Kran­ken­gym­nas­tik und Orthe­se untersucht.

Inter­es­sen­kon­flikt

Die Autoren geben an, dass kei­ne Inter­es­sen­kon­flik­te bestehen.

Für die Autoren:
Dr. med. Juli­an Dexel
Uni­ver­si­täts­cen­trum für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum
Carl Gus­tav Carus Dresden
Fet­scher­str. 74, 01307 Dresden
Julian.Dexel@uniklinikum- dresden.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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