Der Ein­satz von Orthe­sen bei Patellainstabilität

Ein­lei­tung

Die Patel­lain­sta­bi­li­tät ist vor allem bei Jugend­li­chen und jun­gen Erwach­se­nen ein häu­fig anzu­tref­fen­des Krank­heits­bild am Knie. Die Inzi­denz der pri­mä­ren aku­ten Patell­a­lu­xa­ti­on wur­de mit 5,8/100.000 Per­so­nen ange­ge­ben und erhöht sich bei Ado­les­zen­ten zwi­schen dem 10. und 17. Lebens­jahr auf 29/100.000 ¹. Falls bei einem Pati­en­ten mehr als eine Luxa­ti­on auf­ge­tre­ten ist, beträgt das Risi­ko für rezi­di­vie­rend auf­tre­ten­de Luxa­tio­nen ca. 50 %.

Die Luxa­ti­on der Patel­la erfolgt fast immer nach außen. Dem Ver­let­zungs­me­cha­nis­mus liegt neben trau­ma­ti­schen Ursa­chen (z. B. Anprall­trau­ma von medi­al bei Kon­takt­sport­ar­ten) häu­fig ein Val­gus­mo­ment des Knies bei begin­nen­der Fle­xi­on unter Belas­tung und zusätz­li­cher Tibia­au­ßen­ro­ta­ti­on zugrun­de ². Hier­aus resul­tiert eine Zunah­me des late­ra­li­sie­ren­den Kraft­vek­tors auf die Patel­la, der bei Über­schrei­tung der Gewe­be­be­last­bar­keit der medi­al weich­tei­lig sta­bi­li­sie­ren­den Fak­to­ren und Feh­len einer aus­rei­chen­den knö­cher­nen Füh­rung zur Luxa­ti­on der Patel­la führt ³. Die Patho­ana­to­mie ist mul­ti­fak­to­ri­ell und unter­teilt sich in knö­cher­ne Fak­to­ren (z. B. Troch­lea­dys­pla­sie, Patel­la alta oder Rota­ti­ons­fehl­stel­lung von Femur und Tibia) und weich­tei­li­ge Fak­to­ren (z. B. Insuf­fi­zi­enz des media­len patell­ofe­mo­ra­len Liga­ments und Reti­na­ku­l­ums) ⁴⁵.

Ziel der The­ra­pie ist es, eine mög­lichst unge­stör­te Funk­ti­on des Patell­ofe­mo­ral­ge­lenks mit vol­ler Belast­bar­keit im All­tag und beim Sport wie­der­her­zu­stel­len. Pri­mär steht dabei die Ver­mei­dung erneu­ter Luxa­tio­nen mit damit even­tu­ell ver­bun­de­nen Begleit­ver­let­zun­gen wie Knor­pel­schä­den im Vor­der­grund. Die Ent­schei­dung für das jewei­li­ge the­ra­peu­ti­sche Vor­ge­hen ori­en­tiert sich an den Befun­den der kli­ni­schen Unter­su­chung, den ana­to­mi­schen Risi­ko­fak­to­ren und dem Verletzungsmuster.

Nach einer Patel­la-Erst­lu­xa­ti­on muss durch eine ein­ge­hen­de kli­ni­sche und bild­ge­ben­de Unter­su­chung das Risi­ko für eine Rezi­div­lu­xa­ti­on bestimmt wer­den. Hier­zu eig­net sich der „Patel­la Insta­bi­li­ty Seve­ri­ty Score“ (PIS-Score) mit Bestim­mung der Risi­ko­fak­to­ren ⁶⁷. Bei Vor­lie­gen einer Fla­ke-Frak­tur muss auf jeden Fall eine ope­ra­ti­ve Ver­sor­gung erfol­gen ⁸. Bei Rezi­div­lu­xa­tio­nen ist die kli­ni­sche und wenn mög­lich bild­ge­ben­de Unter­su­chung der Patel­lain­sta­bi­li­tät über die ver­schie­de­nen Fle­xi­ons­gra­de des Knie­ge­lenks in Zusam­men­hang mit den bild­ge­ben­den Befun­den und dar­aus abzu­lei­ten­den Risi­ko­fak­to­ren für die the­ra­peu­ti­sche Ent­schei­dungs­fin­dung ent­schei­dend. Bei einer Insta­bi­li­tät inner­halb der ers­ten 30°-Flexion ist meist eine Insuf­fi­zi­enz der pas­si­ven Sta­bi­li­sa­to­ren ver­ant­wort­lich. Wenn die Insta­bi­li­tät auch in höhe­ren Fle­xi­ons­gra­den vor­han­den ist, sind zuneh­mend auch die sta­ti­schen Sta­bi­li­sa­to­ren mit betrof­fen. Bei einer per­ma­nent (sub-)luxierenden Patel­la liegt meist eine kom­ple­xe Patho­lo­gie mit Insuf­fi­zi­enz der pas­si­ven und sta­ti­schen Sta­bi­li­sa­to­ren auch in den höhe­ren Fle­xi­ons­gra­den vor ⁸.

Die The­ra­pie soll­te sich mög­lichst nach Algo­rith­men rich­ten. Da bei einer Patel­lain­sta­bi­li­tät mit zuneh­men­der Anzahl von Risi­ko­fak­to­ren der Lei­dens­druck und das Risi­ko für Fol­ge­schä­den zunimmt, soll­te eine ope­ra­ti­ve The­ra­pie erwo­gen wer­den ⁸. Die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie stellt aller­dings einen wich­ti­gen Bestand­teil im the­ra­peu­ti­schen Gesamt­kon­zept dar; dies gilt auch nach durch­ge­führ­ter ope­ra­ti­ver The­ra­pie. Die opti­ma­le Wie­der­her­stel­lung der All­tags­ak­ti­vi­tä­ten und der sport­li­chen Belast­bar­keit erfor­dert eine mul­ti­mo­da­le Her­an­ge­hens­wei­se ⁹. Schutz­maß­nah­men durch Orthe­sen, Ban­da­gen oder Tapes, eine even­tu­el­le Anpas­sung der Belas­tung und ein inten­si­ves neu­ro­mus­ku­lä­res Trai­nings­pro­gramm sind wich­ti­ge Bestand­tei­le der Therapie.

Im fol­gen­den Bei­trag wer­den die Mög­lich­kei­ten und das Vor­ge­hen bei einer kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie mit Orthe­sen bei Vor­lie­gen einer Patel­lain­sta­bi­li­tät dargestellt.

Kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie bei Patel­lain­sta­bi­li­tät mit Orthesen

Mit Orthe­sen kön­nen meh­re­re Fak­to­ren in der Behand­lung der Patel­lain­sta­bi­li­tät posi­tiv beein­flusst wer­den: Neben dem posi­ti­ven Ein­fluss auf die Pro­prio­zep­ti­on ¹⁰¹¹ kön­nen auch direk­te bio­me­cha­ni­sche Effek­te zur Ver­bes­se­rung des Patell­al­aufs erzielt wer­den ¹²¹³¹⁴. Dabei muss eine media­li­sie­ren­de Kraft auf die Patel­la auf­ge­bracht wer­den. Zu unter­schei­den ist dabei zum einen die Anwen­dung in der Behand­lung der aku­ten Luxa­ti­on oder direkt post­ope­ra­ti­ven Behand­lung und zum ande­ren die Anwen­dung bei chro­nisch rezi­di­vie­ren­den Luxationen.

Aku­te Luxa­ti­on oder direkt post­ope­ra­ti­ve Behandlung

Die Hei­lung des media­len patell­ofe­mo­ra­len Band­ap­pa­ra­tes (ins­be­son­de­re des MPFL) kann bei der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung einer aku­ten Patell­a­lu­xa­ti­on nur indi­rekt über die mög­li­che Aus­bil­dung einer Nar­be erfol­gen. Eine even­tu­el­le ope­ra­ti­ve Band­re­kon­struk­ti­on muss zunächst knö­chern ein­hei­len und geschützt wer­den. Eine Orthe­se mit media­ler Sta­bi­li­sie­rungs­funk­ti­on kann die Hei­lung in bei­den Fäl­len unter­stüt­zen. Die Patel­la soll­te dazu bis zum Abschluss der Hei­lungs­vor­gän­ge in einer opti­ma­len Posi­ti­on geführt wer­den. Eine Orthe­se mit Bewe­gungs­li­mi­tie­rung und Patel­la­sta­bi­li­sie­rungs­funk­ti­on soll­te zur Ver­fü­gung ste­hen (z. B. „medi PT con­trol“, Medi GmbH & Co. KG, Bayreuth).

Bei einer aku­ten Luxa­ti­on mit Häm­ar­thros soll­te die­ser vor Anpas­sung der Orthe­se mög­lichst punk­tiert wer­den. Nur so kön­nen die Ursprungs- und Ansatz­punk­te des media­len Band­ap­pa­ra­tes in einen natür­li­chen Abstand für eine Nar­ben­bil­dung gebracht wer­den ⁹. Zudem kom­men als abschwel­len­de Maß­nah­men Hoch­la­ge­rung, Kom­pres­si­ons­ban­da­gie­rung, Lymph­drai­na­ge und medi­ka­men­tö­se The­ra­pie zum Einsatz.

Eine Bewe­gungs­li­mi­tie­rung ist in den ers­ten Wochen nach aku­ter Luxa­ti­on ebefnalls erfor­der­lich. Das patell­ofe­mo­ra­le Komi­tee der AGA (Gesell­schaft für Arthro­sko­pie und Gelenk­chir­ur­gie – Deutsch­spra­chi­ge Arbeits­ge­mein­schaft für Arthroskopie)​empfiehlt hier­bei fol­gen­de Vor­ge­hens­wei­se ⁹: Die ROM wird für 2 Wochen auf 0–20-40°, in der 3. und 4. Woche auf 0–10-60° und für wei­te­re 2 Wochen auf 0–0‑90° limi­tiert. In Abhän­gig­keit von den indi­vi­du­ell vor­lie­gen­den ana­to­mi­schen Risi­ko­fak­to­ren kann die­ses Sche­ma even­tu­ell sinn­voll ange­passt wer­den. Im post­ope­ra­ti­ven Sta­tus rich­tet sich die Limi­tie­rung nach den Vor­ga­ben des Operateurs.

The­ra­pie bei chro­nisch rezi­di­vie­ren­den (Sub-)Luxationen

Prin­zi­pi­ell soll­ten Pati­en­ten mit rezi­di­vie­ren­den Patell­a­lu­xa­tio­nen einer ope­ra­ti­ven The­ra­pie zuge­führt wer­den. Tem­po­rär ist die Anla­ge einer die Patel­la nach late­ral sta­bi­li­sie­ren­den Orthe­se zur Ver­mei­dung wei­te­rer Luxa­tio­nen oder Sub­lu­xa­tio­nen zu emp­feh­len. Auch in der wei­te­ren post­ope­ra­ti­ven Behand­lung kann zur Unter­stüt­zung der Reha­bi­li­ta­ti­on und bei der Wie­der­auf­nah­me des Sports das Tra­gen einer Orthe­se sinn­voll sein, um die Patel­la­füh­rung zu ver­bes­sern bzw. zu sichern.

Rezen­trie­rungs­or­the­sen kön­nen durch die nach medi­al auf die Patel­la wir­ken­de Kraft auch einen direk­ten bio­me­cha­ni­schen Effekt erzie­len. So konn­te im Rah­men einer Fall-Kon­troll-Stu­die die bio­me­cha­ni­sche dyna­mi­sche Wirk­sam­keit der patel­la­sta­bi­li­sie­ren­den Orthe­se „Patel­la Pro“ (Otto Bock GmbH, Duder­stadt; Abb. 1) bei 20 Pati­en­ten mit late­ra­ler Patel­lain­sta­bi­li­tät mit­tels Kern­spin­to­mo­gra­phie (MRT) unter Belas­tung nach­ge­wie­sen wer­den (Abb. 2). Dabei wur­den erkran­kungs­ty­pi­sche patell­ofe­mo­ra­le MRT-Para­me­ter im Ste­hen mit und ohne Orthe­se bei durch­ge­streck­tem Knie sowie bei kon­trol­lier­ter Fle­xi­on von 15° und 30° unter­sucht (Abb. 3). Mit ange­leg­ter Orthe­se zeig­te sich eine signi­fi­kan­te Ver­min­de­rung des Patel­la-Tilt (Abb. 4) und des Bisect-Off­set (Maß für die Late­ra­li­sie­rung der Patel­la; Abb. 5). Der Patel­la-Tilt ver­min­der­te sich um 3.2° ± 2.8° in vol­ler Stre­ckung, um 5.0° ± 3.6° bei 15° Fle­xi­on und um 4.0° ± 4.3° bei 30° Fle­xi­on. Der Bisect-Off­set und damit das Aus­maß der Late­ra­li­sie­rung ver­min­der­te sich um 14.2 ± 10.9 % in vol­ler Stre­ckung, um 15.6 ± 12.6 % bei 15° Fle­xi­on und um 12.3 ± 11.8 % bei 30° Fle­xi­on. Auch die Patel­la­hö­he und der TTTG-Abstand (bei 15° und 30°) waren sta­tis­tisch signi­fi­kant posi­tiv beein­flusst ¹².

Ein signi­fi­kant grö­ße­rer patel­la­sta­bi­li­sie­ren­der Effekt einer spe­zi­ell dafür aus­ge­leg­ten Orthe­se („QLok“, Crop­per Medi­cal Inc., Ash­land, USA) wur­de auch im Ver­gleich zu einem nor­ma­len Knie­strumpf ohne bio­me­cha­ni­sche Funk­ti­on und zur Situa­ti­on ohne Orthe­se oder Strumpf in einem Fle­xi­ons­be­reich von 0 bis 60° im MRT nach­ge­wie­sen ¹³.

Die Dau­er der The­ra­pie rich­tet sich nach der Fähig­keit des Pati­en­ten, durch neu­ro­mus­ku­lä­re Kon­trol­le das Risi­ko wei­te­rer (Sub-)Luxationen zu ver­mei­den. Im Zwei­fel soll­te bei höher­gra­di­gen Patho­lo­gien mit ursäch­li­chen knö­cher­nen Fak­to­ren und bei Aus­übung von Risi­ko­s­port­ar­ten aller­dings bes­ser eine Orthe­se getra­gen wer­den, um durch (Sub-) Luxa­tio­nen ver­ur­sach­te Fol­ge­schä­den für das patell­ofe­mo­ra­le Gelenk zu vermeiden.

Fazit

Orthe­sen stel­len einen wich­ti­gen Bei­trag in der Behand­lung der Patel­lain­sta­bi­li­tät dar. Sie kom­men sowohl bei aku­ten Luxa­tio­nen, bei chro­nisch rezi­di­vie­ren­den Luxa­tio­nen als auch post­ope­ra­tiv zum Ein­satz. Die ver­wen­de­te Orthe­se soll­te einen bio­me­cha­nisch nach medi­al wirk­sa­men Effekt auf die Patel­la auf­wei­sen, um den Patell­al­auf zu ver­bes­sern und (Sub-)Luxationen zu vermeiden.

Inter­es­sen­kon­flikt

Der Ver­fas­ser ist Bera­ter der Fir­ma Otto Bock Health­Ca­re GmbH und Mit­glied im Cli­ni­cal Excel­lence Cir­cle (CEC), der von der Fir­ma Otto Bock finan­zi­ell unter­stützt wird.

Der Autor:
PD Dr. med. Chris­toph Becher
Fach­arzt für Ortho­pä­die und Unfallchirurgie
HKF – Inter­na­tio­na­les Zen­trum für Hüft‑, Knie- und Fuß­chir­ur­gie, Sporttraumatologie
ATOS-Kli­nik
Bis­marck­str. 9–15
69115 Hei­del­berg
becher@atos.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

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