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Fachartikel Peer Review 

Vir­tu­el­le Geh­the­ra­pie bei ­neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen nach Rücken­mark­ver­let­zun­gen: eine Machbarkeitsstudie

G. Landmann1,2, M. Aerni3, R. Abächerli4, M. Ernst2,5, A. Ljutow5, K. Ottiger-Böttger5
Studiendesign: Eine Machbarkeitsstudie. Ziele: Chronische neuropathische Schmerzen sind eine weit verbreitete Komorbidität bei Patient:innen mit Rückenmarkverletzungen, und die derzeitigen medizinischen Behandlungen sind nach wie vor unbefriedigend. Es gibt neue Entwicklungen wie das virtuelle Gehen, das im Schweizer Paraplegiker-Zentrum in Nottwil, eingeführt und weiterentwickelt wurde. Ziel dieser Studie ist es, die Durchführbarkeit unseres virtuellen Gehens in einer kleinen Gruppe von SCI(Spinal Cord Injury)-Patient:innen zu untersuchen. Methoden: Vier Patient:innen im Alter von 22 bis 60 Jahren wurden während und nach der Therapie beobachtet. Drei hatten eine komplette Querschnittlähmung (Th4–Th8) mit neuropathischen Schmerzen „at-level pain“, während einer eine inkomplette Querschnittlähmung (Th10) mit Schmerzen „below-level pain“ hatte. Das primäre Ergebnis, das gemessen wurde, war die Zufriedenheit mit der Akzeptanz und der Adhärenz der virtuellen Gehtherapie zusammen mit Vorschlägen zur Verbesserung der Therapie. Darüber hinaus führten die Patienten ein Schmerztagebuch und fertigten Schmerzzeichnungen an, um das Ausmaß der Schmerzverteilung und -intensität vor und nach der Therapie zu messen. Die Therapiepläne umfassten entweder zwei Sitzungen pro Woche über fünf Wochen oder fünf Sitzungen pro Woche über zwei Wochen. Ergebnisse: Unter den Teilnehmenden herrschten große Zufriedenheit und gute Akzeptanz. Unterstützung, Dauer und Anzahl der Sitzungen wurden als gut und akzeptabel empfunden. Der Schmerz als sekundäres Ergebnis veränderte sich während oder nach der Therapie bei allen Patient:innen nicht, mit Ausnahme eines Patienten, bei dem sich die Schmerzintensität, die Schmerzqualität und die Schmerzverteilung verbesserten. Fazit: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass unsere virtuelle Gehumgebung ein praktikables Instrument ist, das bei Patient:innen mit SCI-bedingten chronischen neuropathischen Schmerzen weiter untersucht werden sollte.
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Klinische Umgebung für virtuelles Gehen. Sie umfasst (1) eine große Projektionsfläche, (2) eine eingebaute Kamera, (3) einen modifizierten Rollstuhl, (4) eine Green-Screen-Einrichtung sowie (5) einen Computer mit hochentwickelter Software.


1  Schwei­zer Para­ple­gi­ker-Zen­trum, Nottwil
2  Swiss Para­ple­gi­ker-For­schung, Nottwil
3  Insti­tut für Phy­sio­the­ra­pie, ZHAW Gesund­heit, Zür­cher Hoch­schu­le für Ange­wand­te Wis­sen­schaf­ten, Win­ter­thur, Schweiz
4  Hoch­schu­le Luzern (HSLU), Horw, Schweiz
5  Zen­trum für Schmerz­me­di­zin, Schwei­zer Para­ple­gi­ker-Zen­trum, Nottwil

 

Ein­lei­tung

Chro­ni­sche Schmer­zen tre­ten bei Patient:innen nach einer Rücken­mark­ver­let­zung (SCI) sehr häu­fig auf1. Die „Inter­na­tio­nal Spi­nal Cord Inju­ry Pain Clas­si­fi­ca­ti­on“ unter­schei­det nozi­zep­ti­ve, neu­ro­pa­thi­sche, ande­re und unbe­kann­te Schmer­zen2. Die Punkt­prä­va­lenz chro­ni­scher neu­ro­pa­thi­scher Rücken­mark­schmer­zen bei Rücken­mark­ver­let­zun­gen beträgt 56 %3 und eine aktu­el­le Stu­die der Schwei­zer Bevöl­ke­rung mit Rücken­mark­ver­let­zun­gen ergab, dass 73 % unter chro­ni­schen Schmer­zen lei­den4. Trotz der hohen Prä­va­lenz von SCIP (Spi­nal Cord Inju­ry Pain) stellt die Behand­lung nach wie vor eine Her­aus­for­de­rung dar. Jüngs­te Über­sichts­ar­bei­ten kom­men zu dem Schluss, dass es an Bele­gen für die Wir­kung phar­ma­ko­lo­gi­scher und nicht phar­ma­ko­lo­gi­scher Behand­lun­gen man­gelt5. Außer­dem ist die medi­ka­men­tö­se Behand­lung mit zahl­rei­chen Neben­wir­kun­gen ver­bun­den6. Dies könn­te dar­auf zurück­zu­füh­ren sein, dass die Bio­lo­gie, die der SCIP zugrun­de liegt, sowie die Mecha­nis­men, die zur Chro­ni­fi­zie­rung von Schmer­zen füh­ren, nicht voll­stän­dig ver­stan­den sind. Ein Modell, das mög­li­cher­wei­se rele­vant ist, ist das kor­ti­ka­le Modell des patho­lo­gi­schen Schmer­zes7. Die­ses Modell geht davon aus, dass den Schmer­zen eine gestör­te kor­ti­ka­le pro­prio­zep­ti­ve Reak­ti­on zugrun­de liegt, die durch ein Miss­ver­hält­nis zwi­schen moto­ri­schem Out­put und sen­so­ri­schem Feed­back ent­steht. Daher wur­de eine inno­va­ti­ve The­ra­pie namens vir­tu­el­les Gehen (VW) wei­ter­ent­wi­ckelt, die auf der Arbeit von Mose­ley8 und den Grund­sät­zen der Spie­gel­the­ra­pie basiert.

Ziel der Stu­die ist es, (1) die Mach­bar­keit von VW in einer klei­nen Grup­pe von Patient:innen mit SCIP in einem kli­ni­schen Umfeld zu bewer­ten, (2) die Zufrie­den­heit mit, die Akzep­tanz von und die Adhä­renz der inno­va­ti­ven The­ra­pie zu unter­su­chen und (3) das Feed­back der Patient:innen über ihre Erfah­run­gen und mög­li­che Ver­bes­se­run­gen des Set­ups zu erhalten.

Metho­den

The­men

Patient:innen mit SCIP wur­den von Juli bis Sep­tem­ber 2019 rekru­tiert. Ein­schluss­kri­te­ri­en: ein Min­dest­al­ter von 18 Jah­ren; SCI seit min­des­tens einem Jahr; SCIP in den unte­ren Extre­mi­tä­ten oder im Rumpf seit min­des­tens drei Mona­ten; die Fähig­keit, mit einem Stift zu zeich­nen, und deut­sche Sprach­kennt­nis­se. Aus­schluss­kri­te­ri­en: jede neu­ro­lo­gi­sche, psy­cho­lo­gi­sche oder kogni­ti­ve Stö­rung, die einen Kran­ken­haus­auf­ent­halt erfor­der­lich macht; Epi­lep­sie und Schwan­ger­schaft. Das Stu­di­en­pro­to­koll wur­de am 28. Juni 2019 von der zustän­di­gen Ethik­kom­mis­si­on geprüft und es wur­de ent­schie­den, dass kei­ne ethi­sche Geneh­mi­gung erfor­der­lich ist. Den­noch stell­te die Ethik­kom­mis­si­on fest, dass alle all­ge­mei­nen ethi­schen Erwä­gun­gen erfüllt wur­den. Alle Patient:innen wur­den von einem Team, bestehend aus einem Neu­ro­lo­gen, einer Phy­sio­the­ra­peu­tin und einer Psy­cho­lo­gin, gescre­ent. Die Auf­nah­me in die Stu­die wur­de in einer Team­be­spre­chung beschlos­sen. Alle Patient:innen gaben vor der Teil­nah­me an der Stu­die eine schrift­li­che Ein­ver­ständ­nis­er­klä­rung ab.

Vor­be­rei­tungs­pha­se

Vor Beginn der The­ra­pie absol­vier­ten alle Teil­neh­men­den eine vier­wö­chi­ge Vor­be­rei­tungs­pha­se, in der sie ihre Fähig­keit, zwi­schen rech­ter und lin­ker Kör­per­sei­te zu unter­schei­den, trai­nier­ten. Die Teil­neh­men­den muss­ten die Reco­g­ni­se-App der Fir­ma Noigroup (Ade­lai­de, Aus­tra­li­en) her­un­ter­la­den. Mit der App wur­den jeder/m Teil­neh­men­den Bil­der der rech­ten und lin­ken Extre­mi­tä­ten gezeigt und sie/er muss­te ent­schei­den, wel­che Kör­per­sei­te abge­bil­det war. Es wur­de ver­mu­tet, dass dies als wesent­li­cher Bestand­teil der Behand­lung mit Gra­ded Motor Imagery (GMI) 9 die Wirk­sam­keit der The­ra­pie ver­bes­sern könnte.

Vir­tu­el­les Gehen

In Zusam­men­ar­beit mit der Hoch­schu­le Luzern (HSLU, Horw, Schweiz), wur­de ein neu­es The­ra­pie­set­ting ent­wi­ckelt. Das Set­ting umfasst (1) eine gro­ße Lein­wand (1,80 x 2,80 m), (2) eine ein­ge­bau­te Kame­ra (Real­sen­se Depth Came­ra D435), um die/den Teil­neh­men­den zu fil­men, (3) einen modi­fi­zier­ten Roll­stuhl, der in einem Abstand von 2 m von der Lein­wand posi­tio­niert ist und sich in einer hori­zon­ta­len Ebe­ne um 2° nach rechts und links neigt, um die phy­sio­lo­gi­sche Bewe­gung des Beckens beim Gehen nach­zu­ah­men, (4) ein Green­screen-Set­up, bestehend aus einem grü­nen Hin­ter­grund, einem grü­nen Tuch zum Abde­cken des Roll­stuhls und des Unter­kör­pers der/des Teil­neh­men­den sowie einer Beleuch­tung und (5) einen Com­pu­ter mit hoch­ent­wi­ckel­ter Soft­ware. Letz­te­re erzeug­te eine visu­el­le Täu­schung, indem dem Ober­kör­per der von der Kame­ra erfass­ten Per­son gehen­de Bei­ne hin­zu­ge­fügt wur­den. Die­se wur­den zuvor von gesun­den männ­li­chen und weib­li­chen Per­so­nen gefilmt. Die­se Ein­stel­lung ermög­lich­te es den Patient:innen, sich selbst aus der Per­spek­ti­ve einer drit­ten Per­son durch einen Wald lau­fen zu sehen (Abb. 1). Die VW-The­ra­pie wur­de mit einem Zeit­plan von (1) zwei Sit­zun­gen pro Woche über ins­ge­samt fünf Wochen oder von (2) fünf Sit­zun­gen pro Woche über ins­ge­samt zwei Wochen durch­ge­führt. Zwei Patient:innen wur­den nach Plan 1 und zwei Patient:innen nach Plan 2 behandelt.

Von Patient:innen berich­te­te Outcome-Messungen

Als pri­mä­rer Out­co­me wur­de die Mach­bar­keit eva­lu­iert, indem die Patient:innen gebe­ten wur­den, nach jeder The­ra­pie­wo­che die Authen­ti­zi­tät, die Zufrie­den­heit, die Bereit­schaft zur Fort­set­zung, die Unter­stüt­zung, die Dau­er, die Anzahl der Sit­zun­gen und die Akzep­tanz der The­ra­pie anhand einer visu­el­len Ana­logska­la (VAS) von 0 bis 100 mm zu bewer­ten. Die­ser Mach­bar­keits­fra­ge­bo­gen wur­de auf der Grund­la­ge einer Vor­la­ge des Bun­des­ver­ban­des für Qua­li­täts­ent­wick­lung in Kran­ken­häu­sern und Kli­ni­ken ent­wi­ckelt und um zusätz­li­che Fra­gen zur Akzep­tanz der Dau­er und Häu­fig­keit der Inter­ven­ti­on erwei­tert10.

Außer­dem wur­de mit allen Patient:innen ein halb­struk­tu­rier­tes Inter­view geführt, das die fol­gen­den Aspek­te umfass­te: (1) Zufrie­den­heit mit und Akzep­tanz der The­ra­pie, (2) Ver­än­de­rung der Schmer­zen, (3) posi­ti­ve Aspek­te der The­ra­pie, (4) nega­ti­ve Aspek­te der The­ra­pie und (5) Vor­schlä­ge zur Ver­bes­se­rung der The­ra­pie. Dar­über hin­aus wur­den die Patient:innen gebe­ten, drei Wochen vor und wäh­rend sowie drei Wochen nach der VW-The­ra­pie täg­lich ein Schmerz­ta­ge­buch zu führen.

Als sekun­dä­re Out­co­me-Mes­sun­gen wur­den die Teil­neh­men­den gebe­ten, selbst­stän­dig Fra­ge­bö­gen aus­zu­fül­len, um schmerz­be­zo­ge­ne Daten zu bewer­ten: das Main­zer Schmerz­sta­di­en­sys­tem (MPSS), das den Grad der Chro­ni­fi­zie­rung von Schmer­zen defi­niert11; die­ser elf Punk­te umfas­sen­de Fra­ge­bo­gen ord­net den Schmerz in eines von drei mög­li­chen Chro­ni­fi­zie­rungs­sta­di­en ein. Zur Beur­tei­lung der Schmerz­schwe­re wur­de die Gra­ded Chro­nic Pain Sca­le (GCPS) her­an­ge­zo­gen. Sie besteht aus sie­ben Fra­gen, von denen sich drei auf die Schmerz-inten­si­tät, drei auf die schmerz­be­ding­te Behin­de­rung und eine Fra­ge zur Anzahl der Beein­träch­ti­gungs­ta­ge12. Die Pati­ent Glo­bal Impres­si­on of Chan­ge (PGIC) wur­de nach Abschluss der vir­tu­el­len Wal­king-Sit­zun­gen durch­ge­führt. PGIC spie­gelt die Über­zeu­gung der Patient:innen bezüg­lich der Wirk­sam­keit der Behand­lung wider, die anhand einer sie­ben­stu­fi­gen Bewer­tungs­ska­la von „viel bes­ser“ bis „viel schlech­ter“ gemes­sen wird13.

Psy­cho­lo­gi­sche Kom­or­bi­di­tä­ten wur­den mit den Depressions‑, Angst- und Stress­ska­len (DASS) gemes­sen. Die DASS ent­hält drei Sub­s­ka­len für Depres­si­on, Angst und Stress mit jeweils sie­ben Items14. Das kata­stro­phi­sie­ren­de Den­ken im Zusam­men­hang mit der Schmerz­er­fah­rung wur­de mit der Pain Cata­stro­phi­zing Sca­le (PCS) bewer­tet15. Das all­ge­mei­ne Wohl­be­fin­den wur­de mit dem Spi­nal Cord Inju­ry Qua­li­ty of Life Basic Data Set (SCI-QoL-BDS) bewer­tet. Der Fra­ge­bo­gen ent­hält drei Varia­blen für die all­ge­mei­ne Lebens­qua­li­tät sowie die phy­si­sche und psy­chi­sche Gesund­heit16.

Ergeb­nis­se

Patient:innen

An der VW-The­ra­pie-Mach­bar­keits­stu­die nah­men vier quer­schnitt­ge­lähm­te Patient:innen mit SCIP teil. Die sozio­de­mo­gra­fi­schen und kli­ni­schen Daten sind in Tabel­le 1 auf­ge­führt. Das Alter reich­te von 22 bis 60 Jah­ren, eine Teil­neh­me­rin war weib­lich, die Zeit seit der Ver­let­zung und die Schmerz­dau­er reich­ten von 1,5 bis 37 Jah­ren. Die Hälf­te der Patient:innen litt an einem SCIP „at-level pain“, die ande­re Hälf­te an „below-level pain“, und alle hat­ten eine Läsi­on auf der Ebe­ne der Brust­wir­bel­säu­le. Bei fast allen wur­de eine kom­plet­te Quer­schnitt­läh­mung dia­gnos­ti­ziert. Eine Aus­nah­me bil­det eine Pati­en­tin, die als inkom­plet­te ein­ge­stuft wur­de und aus­schließ­lich spas­ti­sche Sym­pto­me aufwies.

Von Patient:innen berich­te­te Outcome-Messungen

Fra­ge­bo­gen zur Bewer­tung der Mach­bar­keit: Die media­nen VAS-Wer­te der sechs Mach­bar­keits­fra­gen sind in Abbil­dung 2 dar­ge­stellt und zusam­men­ge­fasst. „Authen­ti­zi­tät“ wur­de mit Wer­ten zwi­schen 14 und 74,5 sehr hete­ro­gen bewer­tet. Die „Zufrie­den­heit“ erreich­te mode­ra­te Wer­te zwi­schen 64 und 93,5. Kon­sis­ten­te­re Ergeb­nis­se wur­den für die „Fort­füh­rung“ erzielt, die die Bereit­schaft (73 bis 94), die „Dau­er von The­ra­pie­sit­zun­gen“ (70 bis 97) und „Anzahl der Sit­zun­gen“ (67 bis 95) betrifft.  „Supervision/Unterstützung“ erreich­te die höchs­ten Wer­te, die zwi­schen 92 und 100 lagen.

Teil­struk­tu­rier­tes Inter­view: Die Ergeb­nis­se des teil­struk­tu­rier­ten Inter­views wer­den nicht im Detail dar­ge­stellt. Nach­fol­gend eine kur­ze Zusammenfassung:

  • Zufriedenheit/Akzeptanz: In die­sem Fall wur­de die Per­spek­ti­ve kri­ti­siert, weil man sich selbst aus der Per­spek­ti­ve der drit­ten Per­son statt aus der Ich-Per­spek­ti­ve sieht.
  • Posi­ti­ve Aspek­te: Bei man­chen Patient:innen wur­den wäh­rend der The­ra­pie star­ke Erin­ne­run­gen wach­ge­ru­fen. Sie stell­ten sich vor, wie es sich anfühl­te, vor der SCI durch einen Wald zu gehen. Posi­tiv zu bewer­ten war auch eine Ver­bes­se­rung des psy­chi­schen Wohl­be­fin­dens sowie die Tat­sa­che, dass die Inter­ven­ti­on eine erfolg­rei­che Abwechs­lung in den The­ra­pie­plä­nen war. Ein Pati­ent berich­te­te, dass vie­le Berei­che des täg­li­chen Lebens durch die The­ra­pie posi­tiv beein­flusst wur­den, und ein ande­rer Pati­ent erklär­te, dass die The­ra­pie sehr moti­vie­rend war.
  • Nega­ti­ve Aspek­te: Die meis­ten der genann­ten nega­ti­ven Aspek­te betra­fen die Per­spek­ti­ve und die Umge­bung, die als ablen­kend emp­fun­den wur­den und somit ein voll­stän­di­ges Ein­tau­chen in die vir­tu­el­le Umge­bung ver­hin­der­ten. Es wur­de vor­ge­schla­gen, dass Vir­tu­al-Rea­li­ty-Bril­len bes­ser geeig­net sein könn­ten. Eine Per­son erwähn­te eine sehr lan­ge Schlaf­dau­er nach der drit­ten Behand­lungs­sit­zung als mög­li­che Neben­wir­kung und dass sie nach dem Auf­wa­chen das Gefühl eines Black­outs oder eines Gedächt­nis­ver­lus­tes hatte.
  • Vor­schlä­ge zur Ver­bes­se­rung: Zwei Ver­bes­se­rungs­vor­schlä­ge wur­den bereits wäh­rend des Behand­lungs­zeit­raums ange­passt. Der ers­te war, die Becken­be­we­gung und das Video gleich­zei­tig zu star­ten. Die zwei­te war, Wald­ge­räu­sche ein­zu­spie­len, da der Motor des Roll­stuhls rela­tiv laut ist.

Schmerz­ta­ge­buch und Schmerz­zeich­nung: Die Schmerz­in­ten­si­tät als sekun­dä­res Ergeb­nis war unter­schied­lich. Ein Pati­ent hat­te eine Schmerz­re­duk­ti­on um VAS 31 mm, die ande­ren drei eine leich­te, kli­nisch nicht rele­van­te Zunah­me um VAS 1–7 mm (Abb. 3). Ein Pati­ent zeig­te eine gerin­ge Schmerz­ver­bes­se­rung unter VW, bei einem Pati­en­ten fehl­ten Wer­te wäh­rend der The­ra­pie. Ein Pati­ent berich­te­te über bes­se­ren Schlaf nach der The­ra­pie. Ver­än­de­run­gen in der Schmerz­ver­tei­lung waren bei allen Patient:innen zu beob­ach­ten. Ver­an­schau­licht wird dies durch die Schmerz­zeich­nun­gen (Abb. 4). VW‑1 zeig­te nur mar­gi­na­le bis kei­ne Ver­än­de­rung der Schmer­zen, VW‑2 zeig­te eine Ver­rin­ge­rung der Schmer­zen am Ober­schen­kel ven­tral, dem Unter­schen­kel dor­sal sowie an den Fuß­soh­len. VW‑3 zeig­te die größ­te Ver­rin­ge­rung der Schmerz­ver­tei­lung durch voll­stän­di­ges Auf­hö­ren der Schmer­zen im Bein ven­tral sowie im Fuß­rü­cken und eine star­ke Ver­rin­ge­rung der Schmer­zen im Ober­schen­kel dor­sal und in den Unter­schen­keln. Bei VW‑4 war die Schmerz­ver­tei­lung vor und nach der VW-The­ra­pie fast gleich.

Schmerz­be­zo­ge­ne Daten und psycho-sozia­le Kom­or­bi­di­tät: Der MPSS zeig­te das höchs­te Sta­di­um der Schmerz­chro­ni­fi­zie­rung bei VW‑2–4 und Sta­di­um 2 in VW‑1 (Fra­ge­bö­gen in Tabel­le 2).

VW‑3 und VW‑4 wie­sen vor der The­ra­pie den höchs­ten Grad der chro­ni­schen Schmerz­schwe­re auf dem GCPS auf, VW‑1 und VW‑2 den nied­rigs­ten. Nach der The­ra­pie wur­den bei VW‑1 und VW‑4 kei­ne Ver­än­de­run­gen gemes­sen. VW‑2 zeig­te einen Anstieg auf Grad 3 und VW‑3 einen Rück­gang auf Grad 3.

Der PGIC-Wert nach der Behand­lung lag bei VW‑2 bei 4, bei VW‑1 und VW‑4 bei 5 und am höchs­ten bei VW‑3 mit dem Höchst­wert von 7.

Der DASS als psy­cho­lo­gi­sches Ergeb­nis­maß zeig­te im Bereich Angst bei VW‑1 und VW‑2 nor­ma­le Wer­te < 6. VW‑3 und VW‑4 zeig­ten eine erhöh­te Wahr­schein­lich­keit für das Vor­han­den­sein einer aus­ge­präg­ten Belas­tung durch Angst­stö­run­gen vor der The­ra­pie. Im Bereich Depres­si­on zeig­ten sich zu Beginn der The­ra­pie bei VW‑1 und VW‑2 nor­ma­le Raten < 10 und bei VW‑3 und VW‑4 eine erhöh­te Wahr­schein­lich­keit für das Vor­lie­gen einer aus­ge­präg­ten Belas­tung durch eine depres­si­ve Stö­rung. VW‑1, VW‑2 und VW‑4 zeig­ten kei­ne kli­nisch rele­van­ten Ver­än­de­run­gen. Im Bereich Stress zeig­te sich bei drei Patient:innen eine erhöh­te Wahr­schein­lich­keit für das Vor­lie­gen einer aus­ge­präg­ten Belas­tung durch eine Stress­stö­rung. Nur VW‑1 hat­te Nor­mal­wer­te < 10. VW‑1 und VW‑4 ver­än­der­ten sich nach der The­ra­pie nicht, wäh­rend sich VW‑2 von zwölf Punk­ten bei Aus­gangs­wert auf neun Punk­te nach der Behand­lung ver­än­der­te. VW‑3 zeig­te nach der Behand­lung in allen drei Berei­chen eine kli­ni­sche Ver­rin­ge­rung gegen­über dem Aus­gangs­wert. Die PCS zeig­te bei drei Patient:innen eine rele­van­te Ver­rin­ge­rung der schmerz­be­ding­ten Kata­stro­phi­sie­rung. VW‑4 wies jedoch auf eine Zunah­me der Kata­stro­phi­sie­rung hin. Der SCI-QoL-BDS zeig­te bei allen Pati­en­ten kei­ne rele­van­ten Veränderungen.

Dis­kus­si­on

Unser VW-Set­ting ver­wen­det eine grü­ne Lein­wand, einen kipp­ba­ren Roll­stuhl und eine natür­li­che Umge­bung auf einer gro­ßen Lein­wand. Ein sol­ches Set­ting wur­de unse­res Wis­sens noch nicht ver­wen­det. In eini­gen Stu­di­en wur­de ein Spie­gel mit einer Video­pro­jek­ti­on von gehen­den Bei­nen ver­wen­det17 18 19 20, in ande­ren bestan­den die Geh­sti­mu­li aus einem Video einer Schau­spie­le­rin bzw. eines Schau­spie­lers, die/der in der Ich-Per­spek­ti­ve einen Weg ent­lang­ging21 22, und in der letz­ten Stu­die betrach­te­ten die Teil­neh­men­den ihre vir­tu­el­len Arme und Bei­ne in der Ich-Per­spek­ti­ve in einer vir­tu­el­len Welt durch eine Vir­tu­al-Rea­li­ty-Bril­le23.

Alle Teil­neh­men­den nah­men die The­ra­pie gut an und hiel­ten sich an die ein­zel­nen Sit­zun­gen. Es tra­ten kei­ne dau­er­haf­ten Neben­wir­kun­gen auf. Nur ein Pati­ent war müder als sonst. Bis­lang wur­de nur in einer Stu­die24 über Neben­wir­kun­gen wie Stress und erhöh­te Schmerz­in­ten­si­tät bei einem Pati­en­ten berichtet.

In unse­rer Stu­die zeig­ten sich die Teil­neh­men­den sehr zufrie­den und akzep­tier­ten das Ange­bot. Unter­stüt­zung, Dau­er und Anzahl der Sit­zun­gen wur­den als gut emp­fun­den. Die Ergeb­nis­se deu­ten dar­auf hin, dass die VW in unse­rem Set­ting aus der Drit­te-Per­son-Per­spek­ti­ve für Patient:innen mit SCIP durch­führ­bar ist. Man­che Teil­neh­men­de waren nicht in der Lage, sich voll­stän­dig in die Situa­ti­on hin­ein­zu­ver­set­zen, und stell­ten vor allem die Drit­te-Per­son-Per­spek­ti­ve infra­ge. In der aktu­el­len Lite­ra­tur wur­de noch kein Ver­gleich zwi­schen der Drit­ten-Per­son- und der Ers­ten-Per­son-Per­spek­ti­ve beschrie­ben. Die Drit­te-Per­son-25 26 27 28 wie die Ers­te-Per­son-Per­spek­ti­ve29 30 31 wur­den bereits ange­wen­det und beschrie­ben. Auf­grund der unter­schied­li­chen Stu­di­en­de­signs und der Hete­ro­ge­ni­tät der Proband:innen bleibt die Fra­ge offen, wel­che Per­spek­ti­ve am hilf­reichs­ten ist, da dies von ver­schie­de­nen Fak­to­ren abhängt.

In unse­rer Stu­die wur­de eine hohe The­ra­pie­treue fest­ge­stellt. Es wur­de über eine gerin­ge Adhä­renz bei Übungs­pro­gram­men bei Patient:innen mit SCI ohne Schmer­zen berich­tet32. In den ver­schie­de­nen Stu­di­en zu VW wur­de die The­ra­pie­ad­hä­renz nicht dis­ku­tiert33 34 35 36 37 38 39 .

Der mit PGIC gemes­se­ne Glau­be der Patient:innen an die Wirk­sam­keit der Behand­lung war auch bei jenen, die eine leich­te Zunah­me der Schmerz­in­ten­si­tät erleb­ten, hoch. Ähn­li­che Ergeb­nis­se wur­den bereits berich­tet40.

Die Rück­mel­dun­gen der Patient:innen zu roll­stuhl­be­ding­ten Geräu­schen wer­den in wei­te­ren Stu­di­en berück­sich­tigt mit dem Ziel, die­se zu verbessern.

Dar­über hin­aus nahm die Schmerz­in­ten­si­tät bei allen Teil­neh­men­den leicht zu, mit Aus­nah­me eines Teil­neh­mers, wel­cher einen „at-level pain“ hat­te. Eine Ver­rin­ge­rung der Schmerz­ver­tei­lung wur­de bei einem Teil­neh­mer fest­ge­stellt. Der Teil­neh­men­de mit den bes­ten Ergeb­nis­sen hat­te von allen die längs­te Zeit seit der Quer­schnitt­läh­mung und wur­de als Pati­ent mit star­ken Schmer­zen ein­ge­stuft. Die­ses Ergeb­nis ähnelt einer frü­he­ren Stu­die, in der ein Pati­ent mit „at-level pain“ und der längs­ten Zeit seit der Quer­schnitt­läh­mung eben­falls am meis­ten von der The­ra­pie pro­fi­tier­te41 42.

Daher ist es unklar, wel­che Art von SCI am meis­ten von VW pro­fi­tie­ren wird43. Der erwähn­te Pati­ent mit den bes­ten Ergeb­nis­sen bei der Schmerz­re­duk­ti­on zeig­te einen star­ken Rück­gang in allen in den Fra­ge­bö­gen auf­ge­führ­ten Berei­chen mit Aus­nah­me des SCI-Qol-BDS, der kei­ne Ver­än­de­rung zeig­te. Der Depres­si­ons­wert die­ses Pati­en­ten ver­än­der­te sich signi­fi­kant. In einer frü­he­ren Stu­die wur­de über einen Rück­gang der Depres­si­on berich­tet44. Dies ist jedoch die ein­zi­ge Stu­die, die die depres­si­ve Sym­pto­ma­tik unter­such­te. In die­ser Stu­die wur­de die Ich-Per­spek­ti­ve ver­wen­det. Es ist bekannt, dass VW in die­ser Per­spek­ti­ve ein bewähr­tes Instru­ment zur aku­ten Affekt­mo­du­la­ti­on und aku­ten Schmerz­lin­de­rung ist45 46. Mög­li­cher­wei­se erge­ben sich je nach Per­spek­ti­ve unter­schied­li­che Ergeb­nis­se. Bei den Patient:innen, die nicht auf VW anspra­chen, wur­den kei­ne bemer­kens­wer­ten Ver­än­de­run­gen in den Fra­ge­bö­gen vor und nach der The­ra­pie festgestellt.

Schließ­lich sind bei der Inter­pre­ta­ti­on der vor­lie­gen­den Stu­die eini­ge Ein­schrän­kun­gen zu beach­ten. Auf­grund der gerin­gen Stich­pro­ben­grö­ße las­sen sich die Ergeb­nis­se mög­li­cher­wei­se nicht für die gesam­te SCI-Gemein­schaft ver­all­ge­mei­nern. Den­noch gab es kei­ne nega­ti­ven Anmer­kun­gen oder Hin­wei­se dar­auf, dass die Durch­führ­bar­keit nicht gege­ben ist.

Fazit

Die Ergeb­nis­se zei­gen, dass die The­ra­pie für Patient:innen mit neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen nach einer Quer­schnitt­läh­mung durch­führ­bar ist. Alle Teil­neh­men­den akzep­tier­ten die The­ra­pie und hiel­ten sich an die ein­zel­nen Sit­zun­gen. Um Schluss­fol­ge­run­gen über die Wirk­sam­keit und das the­ra­peu­ti­sche Out­co­me bei Schmer­zen zu zie­hen, ist eine wei­te­re Stu­die mit mehr Patient:innen erforderlich.

 

Hin­weis:
Die­ser Arti­kel erschien mit einer CCC-Lizenz (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) in ähn­li­cher Form und auf Eng­lisch in der Zeit­schrift Spi­nal Cord Series and Cases: https://doi.org/10.1038/s41394-024–00667‑w

Für die Autorinnen:
Kari­na Ottiger-Böttger
Lei­te­rin Schmerzphysiotherapie
Schwei­zer Paraplegiker-Zentrum
Gui­do A. Zäch Stras­se 1
6207 Nott­wil
Schweiz
karina.ottiger@paraplegie.ch

 

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Land­mann G et al. Vir­tu­el­le Geh­the­ra­pie bei neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen nach Rücken­mark­ver­let­zun­gen: eine Mach­bar­keits­stu­die. Ortho­pä­die Tech­nik, 2025; 76 (1): 38–44

 

 

Tab. 1 Sozio-demo­gra­phi­sche and kli­ni­sche Cha­rak­te­ris­ti­ka der Patient:innen.

SCIP: Spi­nal Cord Inju­ry Pain; AIS: Ame­ri­can Spi­nal Inju­ry Asso­cia­ti­on Impair­ment Scale;
VW‑1–4: Patientencodierung

Pati­entAlterGeschlechtJah­re seit der Ver­let­zungSchmerz­dau­er (Jah­re)Schmerz­art (SCIP)Höhe der Wir­bel­säu­len­lä­si­onAISSpas­tik
VW‑122weib­lich1,51,5at-levelTh10Cja
VW‑239männ­lich44below-levelTh7Anein
VW‑360männ­lich3737at-levelTh11Anein
VW‑445männ­lich66below-levelTh4Anein

 

Tab. 2 Ergeb­nis­se der von den Patient:innen aus­ge­füll­ten Fragebögen.

GCPS-Ska­la für chro­ni­sche Schmer­zen; DASS-Ska­la für Depres­sio­nen, Angst und Stress; MPSS-Main­zer-Sta­ging-Sys­tem für Schmer­zen; PCS-Ska­la für Schmerzkatastrophisie­rung; PGIC-Ska­la für den glo­ba­len Ein­druck des Pati­en­ten bzgl. Ver­än­de­run­gen (nur nach dem vir­tu­el­len Gehen); SCI-QoL-BDS-Daten­satz für die Lebens­qua­li­tät bei Rücken­markverletzungen: all­ge­mein, phy­sisch und psy­chisch; k. A.: kei­ne Angabe.

Bewer­tung
(Wer­te­reich­wei­te)		VW‑1
vorher/nacher		VW‑2
vorher/nacher		VW‑3
vorher/nacher		VW‑4
vorher/nacher
MPSS-Sta­di­um (1–3)2/k. A.3/k. A.3/k. A.3/k. A.
GCPS-Grad (0–4)1/11/34/34/4
PGIC (1–7)k. A./5k. A./4k. A./7k. A./5
DASS (0–21)
Angst2/53/313/15/6
Depres­si­on2/56/316/320/20
Stress7/812/914/214/16
PCS (0–52)16/1121/1729/835/40
SCI-QoL-BDS (0–10)
Leben7/74/57/51/2
Kör­per6/70/27/61/2
Stim­mung8/81/66/61/2

 

Quel­len­ver­zeich­nis

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  44. Trost Z et al. Immersi­ve inter­ac­ti­ve vir­tu­al wal­king redu­ces neu­ro­pa­thic pain in spi­nal cord inju­ry: fin­dings from a preli­mi­na­ry inves­ti­ga­ti­on of fea­si­bi­li­ty and cli­ni­cal effi­ca­cy. Pain, 2022; 163 (2): 350–361
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