Stel­lung­nah­me zu Mach­bar­keits­stu­die zur Schlie­ßung reha­bi­li­ta­ti­ver Versorgungslücken

In der Zeitschrift Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin erschien im Jahr 2021 online eine Machbarkeitsstudie zur Schließung der rehabilitativen Versorgungslücke bei Patientinnen und Patienten nach erfolgter Majoramputation im Rahmen eines Innovationsfondsprojekts der Forschungsgruppe der Klinik für Rehabilitationsmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Die Autorinnen und Autoren haben eine Studie vorgelegt, die viele Probleme in Bezug auf die Versorgung von Patientinnen und Patienten nach erfolgter Majoramputation anspricht und die insbesondere durch ihre hohe Recherchequalität überzeugt. Der Autor der hier vorliegenden Stellungnahme möchte damit die Forschungsgruppe bei der Umsetzung ihrer Erkenntnisse gegenüber der Politik und den Kostenträgern unterstützen.

Die fol­gen­den Aus­füh­run­gen sind somit als ergän­zen­de Stel­lung­nah­me eines Fach­ex­per­ten zur Ver­deut­li­chung einer drin­gend not­wen­di­gen Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gung von Men­schen mit einer Glied­ma­ßen-Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tät auf der Basis der her­vor­ra­gen­den kli­ni­schen Arbeit der han­no­ver­schen Kol­le­gin­nen und Kol­le­gen zu ver­ste­hen. Denn es ist an der Zeit, end­lich ein viel­fäl­ti­ges, damit schwer zu lösen­des, aber schon seit Lan­gem bekann­tes Pro­blem in Angriff zu neh­men: Dies kann nur durch eine adäqua­te Zusam­men­ar­beit und Dis­kus­si­on unter den betei­lig­ten drei Berufs­grup­pen (Ärz­tin­nen und Ärz­te, Phy­sio­the­ra­peu­tin­nen und ‑the­ra­peu­ten sowie Ortho­pä­die­tech­ni­ke­rin­nen und ‑tech­ni­ker) gelin­gen, um letzt­lich der Poli­tik aus­sa­ge­kräf­ti­ge Fak­ten für hof­fent­lich posi­ti­ve Ent­schei­dun­gen vor­le­gen zu können.

Anzei­ge

Der Autor die­ser Stel­lung­nah­me, Priv.-Doz. Dr. med. habil. Lutz Brück­ner, ist Fach­arzt für Ortho­pä­die sowie Fach­arzt für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­ti­on. Er hat 46 Jah­re lang sei­ne Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten prä‑, intra- und post­ope­ra­tiv behan­delt und sie 18 Jah­re lang par­al­lel auch in der Reha­bi­li­ta­ti­on beglei­tet. Dadurch konn­te er eige­ne Erfol­ge und Miss­erfol­ge über den kom­plet­ten Behand­lungs­ab­lauf hin­weg ver­fol­gen. Dies ist in Deutsch­land kei­nes­wegs üblich – im Nor­mal­fall behan­deln im Wesent­li­chen die drei an der Ver­sor­gung von Men­schen mit Ampu­ta­ti­on betei­lig­ten Berufs­grup­pen Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten ein­zeln und unab­hän­gig von­ein­an­der – von Team­ar­beit kann dabei häu­fig nicht gespro­chen werden.

Im Fol­gen­den wird so vor­ge­gan­gen, dass zen­tra­le Befun­de aus der Stu­die zu wich­ti­gen Aspek­ten in der Rei­hen­fol­ge ihres Erschei­nens im Text wie­der­ge­ge­ben und anschlie­ßend aus Sicht des Autors kom­men­tiert werden.

Aspekt der feh­len­den Spezialisierung

Befund aus der Studie

„Nur sehr weni­ge Akut- und Reha­bi­li­ta­ti­ons­kli­ni­ken sind auf die­se Pati­en­ten­grup­pe [gemeint sind Men­schen mit Ampu­ta­tio­nen der unte­ren Extre­mi­tät pro­xi­mal des Fußes (Majo­ram­pu­ta­tio­nen); d. Verf.] spe­zia­li­siert. Grün­de für die feh­len­de Spe­zia­li­sie­rung sind die rela­ti­ve Sel­ten­heit von Majo­ram­pu­ta­tio­nen bezo­gen auf Flä­che und Ein­woh­ner­dich­te sowie der hohe Auf­wand für die benö­tig­te indi­vi­du­el­le Ver­sor­gung bei ver­gleichs­wei­se gerin­gen Stan­dard-Ver­gü­tungs­sät­zen in der Rehabilitation.“

Kom­men­tar

Die Fol­gen der von den Autoren beklag­ten feh­len­den Spe­zia­li­sie­rung macht sich nach den Erfah­run­gen des Autors u. a. an einer rela­tiv gro­ßen Zahl von Stumpf­re­vi­sio­nen (+ 64 %) bemerkbar.

Aspekt der Amputationshöhe

Befund aus der Studie

„Die trans­fe­mo­ra­le Ampu­ta­ti­on stellt wei­ter­hin die häu­figs­te Ampu­ta­ti­ons­hö­he dar.“

Kom­men­tar

Welt­weit wird die Sen­kung der trans­fe­mo­ra­len Ampu­ta­tio­nen zuguns­ten der trans­ti­bia­len Ampu­ta­ti­on ange­strebt. In Deutsch­land gibt es Regio­nen, in denen die­ses Ziel (Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on: Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on = 2 bis 3:1) schon ein­mal erreicht wur­de; es gibt aber auch Regio­nen, in denen das Ver­hält­nis genau umge­kehrt ist. Damit ist eine adäqua­te Reha­bi­li­ta­ti­on nur ein­ge­schränkt mög­lich; die betrof­fe­nen Pati­en­ten sind mit­un­ter sogar nur rollstuhlfähig.

Aspekt feh­len­des Amputationsregister

Befund aus der Studie

„Eine Aus­sa­ge über die Prä­va­lenz kann auf­grund eines in Deutsch­land noch feh­len­den Ampu­ta­ti­ons­re­gis­ters nicht getrof­fen werden.“

Kom­men­tar

Das Feh­len eines Ampu­ta­ti­ons­re­gis­ters hat zur Fol­ge, dass kei­ne vali­de Aus­sa­ge über die fol­gen­den Aspek­te getrof­fen wer­den kann:

  • über die regio­na­le Amputationshöhe,
  • über die Wundheilung,
  • über den Zeit­punkt der Kon­so­li­die­rung des Stump­fes und somit den Zeit­punkt einer pro­the­ti­schen Ver­sor­gung sowie
  • über das Rehabilitationsergebnis.

Inso­fern fehlt ein Über­blick über die Aus­wir­kun­gen der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung in Deutsch­land. So wäre mit­tels eines Ampu­ta­ti­ons­re­gis­ters mög­li­cher­wei­se auf­ge­fal­len, dass Ver­sor­gun­gen mit einem Liner in der beson­ders sen­si­blen unmit­tel­ba­ren post­ope­ra­ti­ven Pha­se nicht immer das geeig­ne­te Ver­fah­ren sind.

Aspekt der Zustän­dig­keit ­ver­schie­de­ner Fachbereiche

Befund aus der Studie

„Majo­ram­pu­tier­te Patient:innen zeich­nen sich durch eine hohe Hete­ro­ge­ni­tät aus. Dies betrifft sowohl die Ampu­ta­ti­ons­ur­sa­che und damit zusam­men­hän­gend die Alters­struk­tur als auch die Aus­prä­gung der Mul­ti­mor­bi­di­tät. […] Ent­spre­chend den ver­schie­de­nen Ursa­chen sind daher unter­schied­li­che chir­ur­gi­sche Fach­rich­tun­gen für die Ampu­ta­ti­on ver­ant­wort­lich (z. B. Gefäß­chir­ur­gie, Unfall­chir­ur­gie, Tumor­chir­ur­gie). Folg­lich wer­den auch in den wei­te­ren Behand­lun­gen unter­schied­li­che Reha­bi­li­ta­ti­ons­schwer­punk­te gesetzt, obwohl in allen Fäl­len eine Majo­ram­pu­ta­ti­on durch­ge­führt wurde.“

Kom­men­tar

Durch feh­len­de Schwer­punkt­kli­ni­ken und die feh­len­de Spe­zia­li­sie­rung chir­ur­gisch täti­ger Kol­le­gin­nen und Kol­le­gen fehlt eine Bün­de­lung von theo­re­ti­schem Wis­sen und ope­ra­ti­ven Fer­tig­kei­ten, um als ver­ant­wort­li­cher Chir­urg bzw. ver­ant­wort­li­che Chir­ur­gin das Behand­lungs­team (inklu­si­ve Phy­sio­the­ra­pie und Ortho­pä­die­tech­nik) zu koor­di­nie­ren. Min­des­tens ein­mal pro Woche wäre eine Team-Visi­te ange­zeigt. Dabei wären fol­gen­de Aspek­te gemein­sam zu begutachten:

  • Stumpf,
  • Zeit­punkt des Beginns der pro­the­ti­schen Versorgung,
  • Gang,
  • Pro­ble­me beim An- und Aus­zie­hen der Pro­the­sen etc.

Aspekt der Stö­rung des ­Hei­lungs­ver­laufs auf­grund des hohen Entlassungsdrucks

Befund aus der Studie

„Wei­ter­hin wur­de von den Autoren beob­ach­tet, dass Akut­kran­ken­häu­ser auf­grund des Ver­le­gungs- und Ent­las­sungs­drucks bein­am­pu­tier­te Patient:innen ent­we­der nach Hau­se bzw. in Kurz­zeit­pfle­ge ent­las­sen und dadurch die not­wen­di­ge Ein­lei­tung der Reha­bi­li­ta­ti­on in die Ver­ant­wor­tung der Haus­ärz­tin bzw. des Haus­arz­tes legen (Heil­ver­fah­ren) oder naht­los eine sta­tio­nä­re Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on (AR/AHB) einleiten.“

Kom­men­tar

Bei der Ope­ra­ti­on wird die Mus­ku­la­tur, die vor­her nicht atro­phiert und gut durch­blu­tet ist, durch die Resek­ti­on des Mus­kels gestört. Die Fol­gen sind Atro­phie und Min­de­rung der Durch­blu­tung sowie eine soge­nann­te fet­ti­ge Dege­ne­ra­ti­on. Sol­che Ver­än­de­run­gen haben über die Zeit einen zuneh­men­den Ver­lust der Pro­the­sen­füh­rung zur Folge.

Bei der Stumpf­bil­dung muss also dar­auf geach­tet wer­den, dass der Mus­kel wei­test­ge­hend unter phy­sio­lo­gi­scher Vor­span­nung am Kno­chen befes­tigt wird. So darf nach Auf­fas­sung des Autors z. B. bei einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on der dor­sa­le Haut-Mus­kel-Lap­pen nicht nach dor­sal schlaff durch­hän­gen, son­dern muss annä­hernd der nor­ma­len Mus­kel­span­nung ent­spre­chen. Das Pro­blem: Durch feh­len­de Kennt­nis­se sei­tens Ärz­tin­nen und Ärz­ten, Phy­sio­the­ra­peu­tin­nen und ‑the­ra­peu­ten sowie Ortho­pä­die­tech­ni­ke­rin­nen und ‑tech­ni­kern kann es auf­grund des in der Stu­die ange­spro­che­nen unzei­ti­gen Ent­lass­ma­nage­ments selbst bei noch so exak­ter Ope­ra­ti­ons­tech­nik bei zu frü­her post­ope­ra­ti­ver Belas­tung gele­gent­lich zu einem Abriss der Mus­ku­la­tur und somit zu den ent­spre­chen­den nega­ti­ven Fol­gen für den Stumpf kommen.

Es ist des­halb aus Sicht des Autors zu for­dern, dass Phy­sio­the­ra­peu­tin­nen und ‑the­ra­peu­ten bzw. Ortho­pä­die­tech­ni­ke­rin­nen und ‑tech­ni­ker wäh­rend ihrer Aus­bil­dung min­des­tens zwei­mal an einer Ampu­ta­ti­ons­ope­ra­ti­on teil­neh­men, um das Gewe­be vor Augen zu haben und das intra­ope­ra­ti­ve Vor­ge­hen nach­voll­zie­hen zu kön­nen. Dabei gilt es eine gewis­se Vor­stel­lung über die Kon­so­li­die­rung des Stump­fes zu gewin­nen. Denn erst wenn die Kon­so­li­die­rungs­pha­se abge­schlos­sen ist, soll­te die vol­le Belas­tung des Stump­fes erfol­gen. Es gilt dabei zwi­schen einer Wund­hei­lung bei einer Durch­blu­tungs­stö­rung (je nach Grund­krank­heit rund 21 Tage) und einer Wund­hei­lung ohne Durch­blu­tungs­stö­rung (rund 12 bis 14 Tage) zu unter­schei­den. Damit ist der Stumpf aber noch nicht kon­so­li­diert, das heißt, er kann nach wie vor noch nicht mit vol­lem Gewicht belas­tet werden.

Die Stumpf­kon­so­li­die­rung bei Lap­pen­plas­ti­ken (z. B. bei einer Unter­schen­kel- oder Syme-Ampu­ta­ti­on mit Durch­blu­tungs­stö­rung) nimmt nach eige­ner Erfah­rung des Autors etwa 8 bis 12 Wochen in Anspruch. Die­se Zeit­räu­me soll­te man ken­nen, bevor man die Pati­en­tin bzw. den Pati­en­ten pro­the­tisch ver­sorgt bzw. bevor eine Phy­sio­the­ra­pie mit inten­si­ver Kraft- und Bewe­gungs­the­ra­pie begin­nen kann.

Aspekt: Fol­gen der zu frü­hen Belastung

Befund aus der Studie

Die fol­gen­de Stel­le knüpft unmit­tel­bar an die zuvor zitier­te an: „Die­se Unter­schei­dung in der Ent­las­sungs- bzw. Ver­le­gungs­art war in beob­acht­ba­ren Fäl­len nicht indikations‑, son­dern kli­nik­spe­zi­fisch (his­to­risch gewach­se­ne Rou­ti­ne). Ein spä­te­rer Zugang zur Reha­bi­li­ta­ti­on (Heil­ver­fah­ren) hat den Vor­teil, dass die Reha­bi­li­tan­den mit einer fer­ti­gen Inte­rims­pro­the­se und einem belast­ba­ren Stumpf in die Reha­bi­li­ta­ti­on kom­men kön­nen. Aller­dings birgt dies die Gefahr, dass in der Zwi­schen­zeit häu­fig kei­ne reha­bi­li­ta­ti­ven Maß­nah­men ergrif­fen wer­den und es dadurch in beson­de­ren Fäl­len zu Kon­trak­tu­ren sowie immo­bi­li­sa­ti­ons­be­ding­ter Dekon­di­tio­nie­rung mit all ihren Fol­gen kom­men kann. Die­se Gefahr wird noch durch for­mal-büro­kra­ti­sche Hür­den ver­stärkt, da der Antrags- und Bewil­li­gungs­pro­zess bei Heil­ver­fah­ren kom­pli­zier­ter ist als bei einer Anschluss­re­ha­bi­li­ta­ti­on und ggf. durch MDK-Prü­fun­gen ver­zö­gert oder abge­lehnt wird.“

Kom­men­tar

Den Autorin­nen und Autoren ist auch bei die­sen Erkennt­nis­sen zuzu­stim­men. Aus ähn­li­chen Über­le­gun­gen her­aus hat der Autor die Begrif­fe „Wund­hei­lung“ und „Stumpf­kon­so­li­die­rung“ schon im Jahr 2017 1 genau­er defi­niert und die­sen Begrif­fen ent­spre­chen­de Zeit­punk­te zur pro­the­ti­schen Ver­sor­gung und zur inten­si­ve­ren Phy­sio­the­ra­pie zugeordnet.

Um allen Unweg­sam­kei­ten aus dem Wege zu gehen, hat der Autor für Men­schen mit Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tä­ten das neu­ro­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­ti­ons­mo­dell, Pha­se C, vor­ge­schla­gen. Die­sem Modell zufol­ge wird nach der Über­nah­me aus der Akut­kli­nik nicht gleich mit der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung begon­nen; zudem wer­den den Stumpf beson­ders belas­ten­de Übun­gen nicht schon zu Beginn durch­ge­führt. Die Belas­tungs­zu­nah­me und die Ver­sor­gung mit einer Inte­rims­pro­the­se erfol­gen erst mit zuneh­men­der Kon­so­li­die­rung des Stump­fes. Ein kon­so­li­dier­ter, beson­ders ein mit einer Lap­pen­plas­tik ver­se­he­ner Stumpf (z. B. nach einer Unter­schen­kel­am­pu­ta­ti­on, einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on nach Gott­schalk oder einer Syme-Ampu­ta­ti­on) liegt dann vor, wenn die neu aus­ge­rich­te­te Mus­ku­la­tur aus­rei­chend fest ver­heilt und kein Reiz­zu­stand mehr vor­han­den ist.

Die­ses Pha­sen­mo­dell hat den Vor­teil, dass klar defi­nier­te Abläu­fe bis zur Ver­le­gung in die Pha­se D mög­lich sind und dass Rezi­div­ope­ra­tio­nen bzw. Mehr­fach­ver­sor­gun­gen in der Inte­rim­s­pha­se redu­ziert wer­den können.

Fazit

Ange­sichts der oben dis­ku­tier­ten Aspek­te ist aus Sicht des Autors die­ser Anmer­kun­gen Fol­gen­des festzuhalten:

  • Ers­tens soll­te die Aus­bil­dung von Ärz­tin­nen und Ärz­ten, Phy­sio­the­ra­peu­tin­nen und ‑the­ra­peu­ten sowie von Ortho­pä­die­tech­ni­ke­rin­nen und ‑tech­ni­kern eine spe­zi­el­le Ampu­ta­ti­ons­leh­re ent­hal­ten, um in Zukunft über umfas­send aus­ge­bil­de­tes Per­so­nal zu ver­fü­gen, das in den zen­tra­len Ein­rich­tun­gen die jewei­li­gen Kennt­nis­se im Team adäquat zusam­men­füh­ren kann.
  • Zwei­tens soll­ten jene Berufs­grup­pen, die nicht unmit­tel­bar in die Ampu­ta­ti­on als sol­che invol­viert sind, die Mög­lich­keit erhal­ten, bei min­des­tens einer, bes­ser aber bei zwei Ampu­ta­ti­ons­ope­ra­tio­nen zu hos­pi­tie­ren bzw. bei einer bevor­ste­hen­den schwie­ri­gen Ampu­ta­ti­on hin­zu­ge­ru­fen zu wer­den, um deren Aus­wir­kun­gen auf die Mus­ku­la­tur des jewei­li­gen von einer Ampu­ta­ti­on betrof­fe­nen Men­schen nach­voll­zie­hen zu können.

Es ist zu hof­fen, dass die han­no­ver­schen Kol­le­gin­nen und Kol­le­gen mit ihren Erkennt­nis­sen bis zu gesund­heits­po­li­ti­schen Ent­schei­dungs­trä­gern vor­drin­gen, denn eine grund­le­gen­de Neu­ord­nung der Reha­bi­li­ta­ti­on nach Ampu­ta­ti­on der unte­ren Extre­mi­tä­ten scheint aus Sicht des Autors drin­gend not­wen­dig zu sein.

Hin­weis:
Die­ser Kom­men­tar erschien bereits in ähn­li­cher Form im Thie­me Ver­lag unter: Phys Med Rehab Kuror 2022; 32: 1–3, DOI 10.1055/a‑1821–0592.

Der Autor:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Lutz Brückner 
Naun­ho­fer Str. 99
04299 Leip­zig
BrueLu@web.de

Wei­ter­füh­ren­de Literatur:
  • Brück­ner L. Stumpf­bil­dung und Lebens­qua­li­tät – immer wie­der ein lei­di­ges Pro­blem. Ortho­pä­die Tech­nik, 2005; 56: 162–171
  • Brück­ner L, Adler T. Der Mus­kel: Eine Ursa­che für Stumpf- und Phan­tom­schmer­zen. Ortho­pä­die Tech­nik, 2007; 58: 411–418
  • Deut­sche Gesell­schaft für inter­pro­fes­sio­nel­le Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung e. V. (DGIHV) (Hrsg.). Kom­pen­di­um Qua­li­täts­stan­dard im Bereich Pro­the­tik der unte­ren Extre­mi­tät. Dort­mund: Ver­lag Ortho­pä­die-Tech­nik, 2018
  • Grei­te­mann B, Brück­ner L, Schä­fer M, Baum­gart­ner R. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. Indi­ka­ti­ons­stel­lung – ope­ra­ti­ve Tech­nik – Nach­be­hand­lung – Funk­ti­ons­trai­ning. 4., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me Ver­lag, 2016 
  1. Brück­ner L. Ampu­ta­ti­ons­chir­ur­gie an der unte­ren Extre­mi­tät – Para­dig­men­wech­sel in der post­ope­ra­ti­ven Behand­lung. Ortho­pä­die Tech­nik, 2017; 68 (3): 50–55
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