Reha­bi­li­ta­ti­on aus ortho­pä­die­tech­ni­scher und phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Sicht – Osseo­in­te­gra­ti­on und Schaft­pro­the­sen der unte­ren Extre­mi­tät im Vergleich

Ein­lei­tung

Eine Ampu­ta­ti­on ist viel­fach unge­plant und häu­fig ein Not­fall. Im bes­ten Fall ist nur eine Ope­ra­ti­on not­wen­dig, Nacham­pu­ta­tio­nen kom­men abhän­gig von der Ursa­che, wie z.B. Exosto­sen¹ oder Dia­be­tes^{2 3}, vor. In den meis­ten Fäl­len lie­gen Sekun­där­erkran­kun­gen vor, nicht sel­ten geht eine län­ge­re Bett­lä­ge­rig­keit bei schlech­tem All­ge­mein­zu­stand vor­aus. Kommt es auf­grund von Kei­men, Dia­be­tes efn_note] Litt­man et al. Risk of Ipsi­la­te­ral Ream­pu­ta­ti­on Fol­lo­wing an Inci­dent Toe Ampu­ta­ti­on Among U.S. Mili­ta­ry Veterans With Dia­be­tes, 2005–2016. Dia­be­tes Care, 2020; 43 (5): 1033–1040. doi: 10.2337/dc19-2337 [/efn_note] oder einer arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (AVK) zu Hei­lungs­stö­run­gen, so ver­zö­gert sich die Pro­the­sen­ver­sor­gung. Für eine Ver­sor­gung mit TOPS (trans­ku­ta­ne osseo­in­te­grier­te Pro­the­sen­sys­te­me) müs­sen mög­li­che Kon­tra­in­di­ka­tio­nen^{4 5} bereits im Vor­feld eva­lu­iert und ggf. aus­ge­schlos­sen werden.

Ein osseo­in­te­gra­ti­ves Sys­tem wird implan­tiert, wenn die Ampu­tier­ten mit einem Schaft­sys­tem nicht zurecht­kom­men, in Ein­zel­fäl­len auch als Erst­ver­sor­gung. Somit wird die Ope­ra­ti­on, die als 2‑Step oder Sin­g­lestep durch­ge­führt wird, geplant und es kann eine Präha­bi­li­ta­ti­on durch­ge­führt werden.

Präha­bi­li­ta­ti­on

Eine Präha­bi­li­ta­ti­on ist bei den meis­ten Patient:innen, die ampu­tiert wer­den, nicht plan­bar, da es vie­le Krank­heits­bil­der gibt, die die­se ver­hin­dern, v. a. dann, wenn nach einem Trau­ma, einer aku­ten AVK, nach lan­ger Bett­lä­ge­rig­keit oder auf­grund einer Sep­sis eine Ampu­ta­ti­on der letz­te Aus­weg ist. Ist eine Ampu­ta­ti­on mit nach­fol­gen­der Schaft­ver­sor­gung geplant und eine Präha­bi­li­ta­ti­on mög­lich, so deckt sich das Übungs­pro­gramm nahe­zu mit dem für TOPS-Patient:innen (s. u.).

TOPS-Ver­sor­gun­gen wer­den sorg­fäl­tig geplant. Hier­für sind Vor­un­ter­su­chun­gen zum Aus­schluss von Kon­tra­in­di­ka­tio­nen not­wen­dig. Das Implan­tat wird auf den Kno­chen abge­stimmt, z. T. gibt es Son­der­an­fer­ti­gun­gen. Eine Präha­bi­li­ta­ti­on von min­des­tens 4, bes­ser 6 Wochen ist sinn­voll und hilfreich.

Bei uns im Haus haben Patient:innen, die von uns nach der OP auf­ge­rüs­tet wer­den, die Mög­lich­keit, vor­ab ein indi­vi­du­el­les Präha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm zu erhal­ten. Wich­tig ist, die Hüf­tex­ten­si­on zu trai­nie­ren und zu ver­bes­sern. Auch die gesam­te Stumpf­mus­ku­la­tur soll­te beim Trai­ning nicht ver­nach­läs­sigt wer­den. Dane­ben sind die Auf­rich­tung sowie die Rumpf­sta­bi­li­tät (Bauch- und Rücken­mus­ku­la­tur) wich­tig. Die Stütz­kraft für die Arme und die Sta­bi­li­sa­ti­on des Schul­ter­gür­tels erleich­tern das Gehen mit Stüt­zen. Für einen sta­bi­len Gang muss die Glu­te­al­mus­ku­la­tur kräf­tig genug sein. Liegt ein abdu­zier­tes Femur vor, soll­te das Augen­merk auf der Adduk­ti­on lie­gen. Um die late­ra­len Struk­tu­ren sowie die late­ra­le Fas­zi­en­ket­te zu deh­nen, bie­tet sich die Mond­la­ge (im Yoga auch Bana­ne in Rücken­la­ge) an. Man­che Nar­ben kön­nen nach fach­li­cher Anlei­tung durch den/die Patient:in selbst mobi­li­siert wer­den, ande­re durch den/die Therapeut:in. Mei­ner Erfah­rung nach lohnt es sich auch, alte fes­te Nar­ben zu mobilisieren.

Zie­le der Präha­bi­li­ta­ti­on⁶

• Der/die Patient:in wird schnel­ler mobil: Eva­lua­ti­on z. B. durch die Assess­ments Timed-up-and-go-Test, 6‑Mi­nu­tes-Walk-Test
• Ran­ge of Moti­on (ROM), Kraft, Pro­prio­zep­ti­on verbessern
• Schmer­zen ver­rin­gern → weni­ger Schmerzmittel
  — Late­ra­ler Hüftschmerz
  — Muskelkater/Überlastung

• Arbeits­un­fä­hig­keits­zei­ten verkürzen
• Sozia­le Inte­gra­ti­on verbessen
• Kos­ten für das Gesund­heits­sys­tem senken
• Resi­li­enz stärken

Post­ope­ra­ti­ve Versorgung

Bei allen Sys­te­men müs­sen Gewichts­vor­ga­ben von Pass­tei­len beach­tet wer­den, wobei das maxi­ma­le Pati­en­ten­ge­wicht für TOPS je nach Sys­tem bei 100 kg bzw. maxi­mal 125 kg liegt. Mit Schaft­sys­te­men kön­nen Ober­schen­kel­am­pu­tier­te bis 150 kg und Unter­schen­kel­am­pu­tier­te bis 220 kg ver­sorgt werden.

Schaft

Mit dem Bau der Schaft­pro­the­se kann begon­nen wer­den, sobald der Stumpf ver­heilt ist. Bei nicht ver­heil­ten Wun­den kön­nen die­se wie­der auf­bre­chen. Die Belas­tung erfolgt adap­tiert an den All­ge­mein­zu­stand sowie schmerz­ad­ap­tiert. Tole­riert der/die Ampu­tier­te die Pro­the­se bei guter Pass­form, gibt es kei­ne Einschränkungen.

Der Bau einer Schaft­pro­the­se ist auf­wän­dig. Zunächst wird ein Test­schaft aus einem ther­mo­plas­tisch ver­form­ba­ren Mate­ri­al ange­fer­tigt. Nach erfolg­rei­cher sta­ti­scher und dyna­mi­scher Anpro­be sowie erfolg­rei­chem Pro­be­lau­fen wird nach dem Modell des Test­schaf­tes ein Inte­rims­schaft aus Faser­ver­bund­werks­stoff gefer­tigt. Die­ser Inte­rims­schaft wird für sechs Mona­te zur Mobi­li­sie­rung des/der Patient:in ver­wen­det. In die­ser Zeit ver­än­dert sich der Stumpf beson­ders: Der Schwel­lungs­zu­stand ver­bes­sert sich, die Mus­ku­la­tur wird gestärkt und somit ändert sich die Form. Bei Ver­än­de­run­gen kön­nen am Inte­rims­schaft ent­spre­chen­de Anpas­sun­gen vor­ge­nom­men werden.

Im Anschluss wird die Defi­ni­tiv­pro­the­se ange­fer­tigt, die nicht mehr ther­mo­plas­tisch ver­form­bar ist. Kommt es bei einer Schaft­ver­sor­gung zu Volu­men­ver­än­de­run­gen, so ist zunächst die Ursa­che zu eva­lu­ie­ren. Bei Volu­men­schwan­kun­gen kann je nach Ursa­che mit Kom­pres­si­ons­strümp­fen und/oder manu­el­ler Lymph­drai­na­ge oder Diure­ti­ka, die laut Befra­gun­gen im Befund häu­fig unre­gel­mä­ßig ein­ge­nom­men wer­den, inter­ve­niert wer­den. Bei einer Zu- oder Abnah­me des Volu­mens wird der Schaft ange­passt, es kön­nen z. B. Pads ein­ge­klebt wer­den. Ab einer Umfangs­zu- und ‑abnah­me von min­des­tens 5 % wird ein neu­er Schaft bean­tragt. Ins­ge­samt ist der Mate­ri­al­auf­wand beim Bau von Schaft­pro­the­sen hoch.

Bei einer Schaft­ver­sor­gung nach einer Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on kön­nen jeg­li­che Knie­ge­len­ke, die auf dem Markt sind, ver­wen­det werden.

TOPS

Als wir 2017 damit begon­nen haben, die ers­ten Patient:innen mit TOPS zu ver­sor­gen, war die Kli­en­tel deut­lich inak­ti­ver: Eine Endo-Exo-Ver­sor­gung emp­fan­den vie­le als den letz­ten Aus­weg, weil sie mit ihrer Schaft­pro­the­se nicht zurecht­ka­men. Es gab meh­re­re Patient:innen, die seit län­ge­rem im Roll­stuhl saßen und mit ihrer Schaft­pro­the­se nicht lie­fen. Im Lau­fe der Zeit rüs­te­ten wir am Stand­ort Han­no­ver auch eini­ge weni­ge Patient:innen zur Erst­ver­sor­gung auf sowie vie­le, die mit Schaft­pro­the­se zwar mobil waren, aber im All­tag nicht gut mit ihr zurechtkamen.

In Deutsch­land wer­den pri­mär drei TOPS ein­ge­setzt: die bei­den Press­fit-Sys­te­me der deut­schen Fir­ma ESKA und der nie­der­län­di­schen Fir­ma OTN sowie das schwe­di­sche Schraub­im­plan­tat der Fir­ma Inte­grum⁷.

Für die Auf­rüs­tung des/der Ampu­tier­ten mit TOPS muss das Sto­ma nicht ver­heilt sein. Der Aus­fluss von Sekret nimmt im Lau­fe der Zeit i. d. R. ab. Infek­tio­nen und die Bil­dung von Hyper­gra­nu­la­ti­ons­ge­we­be sind jedoch möglich.

Bei einer TOPS-Ver­sor­gung kom­men eine Fle­xi­ons­stel­lung im Hüft­ge­lenk (HG) sowie eine Abduk­ti­ons­stel­lung des Femurs im Hüft­ge­lenk zum Tra­gen^{8 9}. Je nach Beu­ge­win­kel oder ‑kon­trak­tur sind bei dem deut­schen und dem nie­der­län­di­schen Sys­tem Adap­ter mit einer Rück­ver­la­ge­rung vor­ge­se­hen. Die Fir­ma ESKA bie­tet als Aus­gleich von Beu­ge­kon­trak­tu­ren Rück­ver­la­ge­rungs­ad­ap­ter in 6‑mm-Schrit­ten zwi­schen 0 mm und 76 mm an, was, abhän­gig von der Stumpf­län­ge, einem Fle­xi­ons­win­kel zwi­schen 0° und 23° ent­spricht. OTN bie­tet Rück­ver­la­ge­rungs­ad­ap­ter in 10-mm-Schrit­ten zwi­schen 0 mm und 60 mm an. Inte­grum bie­tet kei­ne Rück­ver­la­ge­rungs­ad­ap­ter an. Es kön­nen Adap­ter ein­ge­setzt wer­den, sofern die Auf­bau­hö­he den Ein­satz nicht limitiert.

Volu­men­ver­än­de­run­gen kom­men bei TOPS nicht zum Tra­gen. Bei dem ESKA-Sys­tem müs­sen bei Gewichts­ver­än­de­run­gen die Abschär­stif­te ange­passt werden.

Bei TOPS ist ein elek­tro­ni­sches Knie­ge­lenk gebo­ten, damit das Sturz­ri­si­ko mini­miert wird¹⁰. Bei Stür­zen ist das Ver­let­zungs­ri­si­ko bei TOPS-Patient:innen erhöht.  Zudem ist das Gang­bild phy­sio­lo­gi­scher als mit mecha­ni­schen Knie­ge­len­ken und eine bes­se­re Stoß­dämp­fung ist gege­ben. Wel­che Knie­ge­len­ke für TOPS frei­ge­ge­ben sind, wird vom Her­stel­ler bestimmt.

Dop­pel­am­pu­tier­te Patient:innen
Bei einer dop­pel­sei­ti­gen Ober­schen­kel­am­pu­ta­ti­on ist es für die/den Amputierte:n sowohl mit Schaft­pro­the­sen als auch mit TOPS ein­fa­cher, zunächst mit Kurz­pro­the­sen (Stub­by-Pro­the­sen) ver­sorgt zu wer­den, die noch kein Knie­ge­lenk haben. Es gibt kei­ne erhal­te­ne Sei­te, die die ampu­tier­te Sei­te ent­las­ten könn­te; außer­dem erleich­tern die Kurz­pro­the­sen die Ein­ge­wöh­nung. Die Pro­the­sen kön­nen nach und nach ver­län­gert und final mit einem Knie­ge­lenk ver­se­hen und auf die vol­le Bein­län­ge umge­stellt wer­den¹¹.

Beson­ders Dop­pel­am­pu­tier­te pro­fi­tie­ren von osseo­in­te­grier­ten Sys­te­men. Das Gewicht ist gerin­ger als bei einer Schaft­pro­the­se, zudem behin­dern sich die Ober­schen­kel­schäf­te beim Gehen, Ste­hen und Sit­zen nicht (Abb. 1).

Nar­ben und Faszien

Adhä­si­ve und fixier­te Fas­zi­en sowie Ver­nar­bun­gen kön­nen die Beweg­lich­keit einschränken.

Schaft

Nar­ben und ver­kleb­te Fas­zi­en kön­nen in Form von Ein­zie­hun­gen, Kel­oid­bil­dung, Spalt­haut, Unfle­xi­bi­li­tät, Hyper- und Hypo­sen­si­bi­li­tät im Schaft viel­fäl­ti­ge Pro­ble­me wie z. B. Schmer­zen verursachen.

TOPS

Bei einer TOPS-Ver­sor­gung kom­men die­se Pro­ble­me im Schaft nicht zum Tra­gen. Es lohnt sich den­noch, fes­te Nar­ben und adhä­si­ve Fas­zi­en zu behan­deln, damit Zug z. B. auf das Sto­ma v. a. in der Bewe­gung redu­ziert wird und fes­te oder adhä­si­ve Nar­ben die Beweg­lich­keit nicht limi­tie­ren (Abb. 2).

Schmerz­ent­wick­lung und Tragekomfort

Zunächst ist zwi­schen aku­ten und chro­ni­schen Schmer­zen zu dif­fe­ren­zie­ren. Schmer­zen soll­ten inter­dis­zi­pli­när abge­klärt werden.

Neu­ro­me und neu­ro­pa­thisch asso­zi­ier­te Schmer­zen kön­nen sowohl bei Schaftpatient:innen als auch bei TOPS-Patient:innen auf­tre­ten. Auch Mus­kel­ka­ter tritt bei bei­den Grup­pen auf.

Indi­vi­du­el­le Unter­schie­de las­sen sich beim Weich­teil­schmerz fest­stel­len, der abhän­gig von Ver­nar­bun­gen, Ver­kle­bun­gen der Fas­zi­en und dem Akti­vi­täts­le­vel ist.

Bei Schaft­ver­sor­gun­gen fin­det die Pro­prio­zep­ti­on über die Weich­tei­le statt und ist abhän­gig vom Sitz und Bau der Pro­the­se. Beim TOPS kommt es durch die Anbin­dung der Pro­the­se über den End­o­stiel zur Osse­oper­zep­ti­on. Die Pro­the­se lässt sich bes­ser und ziel­ge­rich­te­ter steu­ern¹².

Schaft

Im Schaft kann es aus unter­schied­li­chen Grün­den wie Volu­men­schwan­kun­gen, Pass­form­feh­lern des Schaf­tes, Anzieh­feh­lern der Pro­the­se oder Haut­emp­find­lich­kei­ten zu Scheu­er­stel­len, Druck­stel­len, Druck­abs­zes­sen, Bla­sen­bil­dung oder all­ge­mei­nen Haut­pro­ble­men wie z. B. Pil­zen kommen.

Druck­stel­len kön­nen im Schaft immer wie­der ein­mal auf­tre­ten. Ent­las­tung und ggf. Anpas­sung des Schaf­tes sind in die­sem Fall not­wen­dig, damit die Stel­len abhei­len können.

Die Ran­ge of Moti­on (ROM) des Knie- und Hüft­ge­len­kes wird durch den Schaft, abhän­gig von Auf­bau und Schaft­sys­tem, oft ein­ge­schränkt^{13 14}. Der Ober­schen­kel­schaft kann bis zu einem gewis­sen Grad fle­xi­bel gestal­tet und gekürzt wer­den, dies darf aller­dings nicht zu Las­ten der Sta­bi­li­tät im Gang gehen.

Bei den meis­ten ober­schen­kel­am­pu­tier­ten Schaftträger:innen ent­wi­ckelt sich auf­grund des Mus­kel­un­gleich­ge­wich­tes im Lau­fe der Zeit eine Abduk­ti­on des Femurs im Hüft­ge­lenk. Je kür­zer der Stumpf und somit die Adduk­to­ren sind, des­to mehr ver­schiebt sich das Mus­kel­un­gleich­ge­wicht zuguns­ten der Abduk­to­ren. Die Abduk­to­ren zie­hen das Femur nach late­ral, wodurch Schmer­zen am dista­len Ende z. T. durch Druck oder Exosto­sen ent­ste­hen kön­nen. Sämt­li­che Weich­tei­le pas­sen sich an die Gege­ben­hei­ten an.

TOPS

Bei der Auf­rüs­tung mit TOPS wird die Ach­se des im Schaft abdu­zier­ten Femurs im Hüft­ge­lenk kor­ri­giert. Besteht die Fehl­stel­lung schon län­ger und haben sich die bin­de­ge­web­i­gen Struk­tu­ren ver­kürzt, so ent­ste­hen Schmer­zen durch mecha­ni­sche Belas­tung¹⁵.

Gehen die Betrof­fe­nen mit einer Abduk­ti­on im Hüft­ge­lenk, um die late­ra­len Struk­tu­ren zu ent­span­nen, ändern sich die Hebel­ver­hält­nis­se der gekürz­ten Adduk­to­ren, die ver­su­chen, das abdu­zier­te Bein zu sta­bi­li­sie­ren. Sie kön­nen mit Schmerz und einem Hyper­to­nus reagie­ren. Eini­ge Patient:innen gaben im Rah­men der Ver­sor­gung medi­al Kno­chen­schmer­zen an. Nach einer Gang­kor­rek­tur und Deto­ni­sie­rung der Adduk­to­ren lie­ßen sich die ver­meint­li­chen Kno­chen­schmer­zen jedoch reduzieren.

Beim late­ra­len Hüft­schmerz kom­men die late­ra­len Struk­tu­ren des Hüft­ge­len­kes, die Bän­der, Kap­sel, Fas­zi­en und Mus­ku­la­tur auf Span­nung. Durch die Osseo­in­te­gra­ti­on wird die Ach­se kor­ri­giert, das Femur wird media­li­siert (Abb. 4) ^{16 17}. In Mus­keln, Kap­sel, Fas­zi­en und Bän­dern gibt es vie­le Pro­prio- und Nozi­zep­to­ren. Es liegt ein Dys­funk­ti­ons­syn­drom (nor­ma­le Bewe­gung ver­ur­sacht Stress auf ver­än­der­te Struk­tu­ren) vor, wel­ches beim Gehen star­ke Schmer­zen ver­ur­sa­chen kann. Die Erfah­rung hat gezeigt, dass die­se Schmer­zen durch eine kon­se­quen­te Präha­bi­li­ta­ti­on redu­ziert oder gar eli­mi­niert wer­den kön­nen. Es ist nach der Auf­rüs­tung bei late­ra­lem Hüft­schmerz nach­hal­ti­ger, mit kur­zen Geh­stre­cken zu begin­nen als län­ge­re zu for­cie­ren oder gar zu erzwin­gen und die­se Schritt für Schritt zu vergrößern.

Leis­ten­schmer­zen tre­ten eben­falls häu­fig auf. Das ROM wird durch einen Schaft nicht mehr limi­tiert, somit kön­nen die Hüft­flex­o­ren beim Gehen in der Stand­pha­se auf Span­nung kom­men. Die Kraft­ein­lei­tung für die Schwung­pha­se ist anders als im Schaft. Der End­o­stiel ver­län­gert das Femur, die Pro­the­se kann nicht „falsch“ ange­zo­gen wer­den, so dass der Stumpf z. B. unter­schied­lich im Schaft sitzt. Das TOPS hin­ge­gen kann ziel­ge­rich­te­ter gesteu­ert wer­den. Die Ursprungs­seh­ne des M. quad­ri­ceps femo­ris reagier­te bei vie­len mei­ner Patient:innen in den ers­ten Wochen und Mona­ten häu­fig schmerz­haft. Ein ver­kürz­ter und hyper­to­ner M. ili­ops­o­as soll­te eben­falls phy­sio­the­ra­peu­tisch behan­delt werden.

Frü­he Sto­maschmer­zen sind eher unkri­tisch zu betrach­ten, zuwei­len han­delt es sich um Wund­schmer­zen. Mecha­ni­sche Belas­tung ist in die­ser Pha­se oft schmerz­haft. Wird das Sto­ma nicht adäquat gerei­nigt, kann getrock­ne­tes Sekret ein schmerz­haf­tes Anhaf­ten sowie Rei­bung bewir­ken. Zieht sich das Sto­ma im Lau­fe der Zeit zurück, kann es zu mecha­ni­schen Schmer­zen am Rand des Dop­pel­konus kom­men. Manch­mal ist eine erneu­te Ope­ra­ti­on not­wen­dig. Bei neu auf­tre­ten­den Sto­maschmer­zen in Kom­bi­na­ti­on mit einer Ände­rung von Geruch und Far­be sowie einer Zunah­me der Men­ge des Sekre­tes soll­te eine Infek­ti­on aus­ge­schlos­sen wer­den¹⁸ (Abb. 5).

Reha­bi­li­ta­ti­on

Die Reha­bi­li­ta­ti­on soll­te in einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team, min­des­tens bestehend aus Ärzt:innen, Orthopädietechniker:innen sowie Physiotherapeut:innen, statt­fin­den. Regio­nal sind die Ver­sor­gungs­struk­tu­ren sehr unter­schied­lich. Im Bereich Gang­schu­lung und The­ra­pie mit ampu­tier­ten Patient:innen sowie TOPS ken­nen sich lei­der nur weni­ge Therapeut:innen aus^{19 20}.

In das Reha­bi­li­ta­ti­ons­pro­gramm sind neben Kon­trak­tur­pro­phy­la­xe, all­ge­mei­nem Mus­kel­auf­bau der Rumpf- und Stumpf­mus­ku­la­tur und der Stütz­kraft der Arme auch Gleich­ge­wichts­trai­ning, Steh- und Geh­trai­ning wich­tig. Die Patient:innen benö­ti­gen ein funk­tio­nel­les Haus­auf­ga­ben­pro­gramm. Die The­ra­pie soll­te zudem auf den Mobi­li­täts­grad sowie die Zie­le der Patient:innen indi­vi­du­ell abge­stimmt sein.

Schaft

Je mul­ti­mor­bi­der ein:e Patient:in und je gerin­ger der Mobi­li­täts­grad ist, des­to schwie­ri­ger und lang­wie­ri­ger wird auch die Rehabilitation.

TOPS

Die Press­fit-Sys­te­me der Fir­men Eska und OTN dür­fen nach ca. 6 Wochen axi­al voll belas­tet wer­den. Die Belas­tung hand­ha­ben wir indi­vi­du­ell schmerz­ad­ap­tiert. Liegt ein Ent­las­tungs­schmerz vor, so kann dies ein Hin­weis auf noch feh­len­de Inte­gra­ti­on des End­o­stiels in den Kno­chen sein, so dass weni­ger Belas­tung ange­zeigt ist.

Bei axia­ler Voll­be­las­tung soll­ten Unter­arm­geh­stüt­zen für ca. 12 Wochen beim Gehen genutzt wer­den, um einen siche­ren Gang zu gewähr­leis­ten und Stür­ze zu eli­mi­nie­ren. Danach erfolgt der Ein­satz von Geh­hil­fen abhän­gig vom Gang­bild, dem Sturz­ri­si­ko sowie vom Schmerz. Im Rah­men der Reha­bi­li­ta­ti­on ist es wich­tig, kei­ne Wider­stän­de am End­o­stiel zu set­zen und die Pro­the­se nicht als „Trai­nings­ge­rät“ z. B. bei Abduk­ti­on in Seit­la­ge zu nut­zen, da dies nicht mit der axia­len Belas­tung kon­form gehen wür­de²¹.

Auf­grund des Tur­no­vers des Kno­chens²² sowie der ungüns­ti­gen Hebel­ver­hält­nis­se und feh­len­den Mus­ku­la­tur soll­ten Trep­pen frü­hes­tens nach einem Jahr alter­nie­rend hin­auf­ge­gan­gen wer­den. Ich per­sön­lich hal­te das Aus­lö­sen des Knie­ge­lenks für einen Nach­stell­schritt auf der Trep­pe für sinn­voll, um die Len­den­wir­bel­säu­le (LWS) zu ent­las­ten, nicht jedoch, um das Pro­the­sen­bein mit TOPS-Ver­sor­gung zum Hoch­drü­cken auf die nächst­hö­he­re Stu­fe zu stellen.

Der Belas­tungs­auf­bau ist beim Schrau­ben­im­plan­tat lang­wie­ri­ger als bei den Press­fit-Sys­te­men. Gemäß Emp­feh­lun­gen in der Inte­grum-Schu­lung wird ab der 6. Woche begon­nen, eine Kurz­pro­the­se für 2 x 15 min/Tag bis 2 x 30 min/Tag mit 20 kg zu belas­ten. Eine Voll­be­las­tung beginnt ab Woche 10–14. Danach wird erst zur Lang­pro­the­se über­ge­gan­gen und wie­der mit 20 kg Teil­be­las­tung begon­nen. Pro Woche wer­den täg­lich 10 kg für 2 x 60 min trai­niert. Ab Woche 22–26 ist das Gehen ohne Stüt­zen möglich.

Nach einer TOPS-Ver­sor­gung limi­tiert ein Schaft die ROM des Knie- und Hüft­ge­len­kes nicht. Erfah­rungs­ge­mäß erwei­tert sich das Bewe­gungs­aus­maß, v. a. die Exten­si­on und Adduk­ti­on im Hüft­ge­lenk sowie die Fle­xi­on im Knie­ge­lenk (Abb. 6).

Sport

Schaft

Mit einer Schaft­ver­sor­gung sind theo­re­tisch alle Sport­ar­ten mög­lich. Wel­che umge­setzt wer­den kön­nen, hängt neben dem Fit­ness­grad des/der Ampu­tier­ten auch vom Bau der Pro­the­se und der Aus­wahl des Fußes ab.

TOPS

Mit einer TOPS-Ver­sor­gung eig­nen sich mode­ra­te Sport­ar­ten wie Fahr­rad­fah­ren, Wal­ken, Nor­dic Wal­king, Wan­dern, Trai­ning im Fit­ness­stu­dio oder Schwim­men beson­ders gut. Beim Inte­grum-Sys­tem ist der Adap­ter nicht was­ser­fest. High-Impact-Sport­ar­ten oder Jog­gen sind kon­tra­in­di­ziert, damit kei­ne Stür­ze und ein Aus­bre­chen des Implan­tats aus dem Kno­chen ris­kiert wer­den (Abb. 7).

Fazit

Eine detail­lier­te Auf­klä­rung und The­ra­pie in einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team aus Arzt/Ärztin, Orthopädietechniker:in und Physiotherapeut:in sowie die Com­pli­ance sei­tens des/der Patient:in füh­ren zum best­mög­li­chen Ergeb­nis. Indi­ka­tio­nen und Kon­tra­in­di­ka­tio­nen eines TOPS, des­sen Vor- und Nach­tei­le sowie Anfor­de­run­gen an die Pro­the­se und Zie­le sind sorg­fäl­tig abzu­wä­gen²³. Für Patient:innen, die mit einer Schaft­pro­the­se nicht suf­fi­zi­ent ver­sorgt wer­den kön­nen, stel­len TOPS eine gute Reha­bi­li­ta­ti­ons­mög­lich­keit dar.

Die Autorin:
Simo­ne Paulyn
Phy­sio­the­ra­peu­tin, HP Phy­sio, Lei­tung Gehschule
bei Bran­des & Die­sing, Hannover
s.paulyn@brandes-diesing.de
www.physiofit-hannover.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Tab. 1 Ver­gleich von Schaft- und TOPS-Ver­sor­gung. Das Inte­grum-Sys­tem weist auf­grund der Schraub­fi­xie­rung Unter­schie­de zu den bei­den ande­ren Sys­te­men auf und wird daher geson­dert betrachtet.

Quel­len­ver­zeich­nis

1. Bud­ny T, Har­des J, Wegs V, Gos­he­ger G. Ope­ra­ti­ve Stumpf­kor­rek­tu­ren bei nicht pro­the­sen­fä­hi­gen Stümp­fen an der unte­ren Extre­mi­tät. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (10): 36–39
2. Litt­man et al. Risk of Ipsi­la­te­ral Ream­pu­ta­ti­on Fol­lo­wing an Inci­dent Toe Ampu­ta­ti­on Among U.S. Mili­ta­ry Veterans With Dia­be­tes, 2005–2016. Dia­be­tes Care, 2020; 43 (5): 1033–1040. doi: 10.2337/dc19-2337
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