Pro­the­ti­sche Ver­sor­gung bei OS-Kurz­stumpf nach Hüft-TEP – eine beson­de­re Situation

R. Götzen
Eine besondere Herausforderung für jeden Orthopädie-Techniker sind Kurz- oder Ultrakurzstümpfe aufgrund der geringen Stumpfoberfläche zur Lastübernahme und der schlechten Hebelverhältnisse zur Steuerung der Prothese. Immer wieder sind aber solche Kurz- oder Ultrakurzstümpfe sowohl im Oberschenkel- als auch im Unterschenkelbereich zu versorgen, da z. B. durch traumatische Ereignisse nicht immer eine für den Betroffenen „komfortable“ Stumpflänge zu realisieren ist. Aber nicht nur traumatische Ereignisse können sehr kurze Stümpfe zur Folge haben: Bei der im Folgenden vorgestellten Patientin war eine Krebserkrankung in Form eines Osteosarkoms im Jugendalter die Ursache. Erschwert wird die Versorgung dabei durch eine vor 39 Jahren implantierte Hüft-TEP anstelle des Femurs.

Das Osteo­sar­kom

Die häu­figs­ten mali­gnen (bös­ar­ti­gen) Kno­chen­tu­mo­re im Kin­des- und Jugend­al­ter sind Osteo­sar­ko­me. Sie ent­ste­hen durch Ent­ar­tung von Osteo­b­las­ten (kno­chen­bil­den­den Zel­len) und wer­den als „pri­mä­re Kno­chen­tu­mo­re“ bezeich­net. Sie tre­ten meist im zwei­ten Lebens­jahr­zehnt – in der puber­tä­ren Wachs­tums­pha­se – auf. Bei Mäd­chen ist die Häu­fig­keit im Alter von 14 Jah­ren beson­ders hoch, bei Jun­gen mit 16 Jah­ren, wobei Jun­gen ins­ge­samt häu­fi­ger betrof­fen sind als Mädchen.

Osteo­sar­ko­me ent­ste­hen über­wie­gend in den lan­gen Röh­ren­kno­chen der Arme und Bei­ne, und zwar meis­tens gelenk­nah, beson­ders häu­fig im Bereich des Knie­ge­lenks (über 50 %), aber auch am obe­ren Ende des Hume­rus. Der Tumor befällt haupt­säch­lich Kno­chen und Kno­chen­mark, teil­wei­se aber auch benach­bar­tes Gewe­be wie Mus­ku­la­tur oder auch peri­phe­res Ner­ven­ge­we­be. Meta­sta­sen fin­det man zum Zeit­punkt der Dia­gno­se bei ca. 10 bis 20 % der Pati­en­ten. Am häu­figs­ten von Meta­stasie­rung betrof­fen ist bei bis zu 70 % der Erkrank­ten die Lun­ge. Nach der WHO-Klas­si­fi­ka­ti­on sind kon­ven­tio­nel­le Osteo­sar­ko­me mit 80 bis 90 % die häu­figs­ten Tumo­re; die wei­te­ren sie­ben klas­si­fi­zier­ten For­men der Osteo­sar­ko­me kom­men mit jeweils weni­ger als 5 % sel­ten vor. Die Sym­pto­me zei­gen sich am häu­figs­ten durch Schmer­zen, aber auch durch Schwel­lun­gen in der betrof­fe­nen Regi­on, oft beglei­tet von einer Bewe­gungs­ein­schrän­kung der Gelen­ke durch den meist gelenk­nahen Befall. Die Schwä­chung der Kno­chen­sub­stanz kann auch Frak­tu­ren ohne einen ent­spre­chen­den Unfall zur Fol­ge haben; die­se wer­den als „patho­lo­gi­sche Frak­tu­ren“ bezeichnet.

Zur Tumor­dia­gnos­tik gehö­ren Rönt­gen­auf­nah­me, MRT und schließ­lich Biop­sie. Die Ursa­chen für die Ent­ste­hung eines Osteo­sar­koms sind noch nicht geklärt – sowohl gene­ti­sche als auch wachs­tums­be­ding­te Ursa­chen könn­ten der Aus­lö­ser sein. Gekenn­zeich­net durch schnel­les Wachs­tum und schnel­le Streu­ung ver­läuft die Erkran­kung ohne wirk­sa­me Behand­lung töd­lich 1 2.

Pati­en­ten­vor­stel­lung

Die hier vor­ge­stell­te Pati­en­tin wur­de 1964 gebo­ren; sie ist 163 cm groß und hat ein Kör­per­ge­wicht von 54 kg. Sie ist Mut­ter zwei­er Kin­der und lebt in einem länd­li­chen Bereich des Sauer­lan­des. Das regio­na­le Umfeld ist hüge­lig; somit gehört die Bewäl­ti­gung von Schrä­gen, unebe­nen Unter­grün­den und Trep­pen zum nor­ma­len Lebens­all­tag. Die Pati­en­tin ist ein akti­ver Mensch und nutzt die Pro­the­se über den kom­plet­ten Tag. Die all­täg­li­chen Wege auch im Umfeld ihrer halb­tä­gi­gen beruf­li­chen Beschäf­ti­gung bewäl­tigt sie ohne Geh­hil­fe; für län­ge­re Weg­stre­cken oder auch Spa­zier­gän­ge, die oft­mals über unbe­fes­tig­te Wald- oder Feld­we­ge füh­ren, nutzt sie einen Geh­stock für ein erhöh­tes Sicherheitsgefühl.

Ana­mne­se

Im Alter von 14 Jah­ren wur­de bei der Pati­en­tin ein Osteo­sar­kom im rech­ten dista­len Femur dia­gnos­ti­ziert. Der Tumor befand sich an der Medi­al- und Dor­sal­sei­te des Femurs bis hand­breit ober­halb des Knie­ge­lenk­spal­tes. In wei­te­ren Unter­su­chun­gen wur­den Mark­raum­ver­än­de­run­gen bis knapp unter­halb des Tro­chan­ter minor fest­ge­stellt. Auf­grund die­ses Aus­ma­ßes erfolg­te eine Hüft­ex­ar­ti­ku­la­ti­on mit direk­ter Implan­ta­ti­on einer Groß­kopf-­En­do­pro­the­se. Um die Ver­sor­gung mit einer Hüftex-Pro­the­se zu umge­hen, wur­de in der Ope­ra­ti­on das natür­li­che Ace­tabu­lum erhal­ten, die Groß­kopf-Endo­pro­the­se implan­tiert und somit die Mög­lich­keit gege­ben, die Pati­en­tin mit einer OS-Pro­the­se zu ver­sor­gen. Der Schaft der Endo­pro­the­se wur­de mit Kno­chen­ze­ment umman­telt, um die Rekon­struk­ti­on der Mus­kel­an­sät­ze zu ermög­li­chen (Abb. 1a u. b). Auf­grund der durch Myo­dese rekon­stru­ier­ten Mus­ku­la­tur­an­sät­ze ist die Weichteil­deckung vor allem im dista­len Bereich als eher ungüns­tig zu bewer­ten; das dista­le Ende des mit Kno­chen­ze­ment umman­tel­ten Endo­pro­the­sen­schaf­tes ist deut­lich zu ertas­ten (Abb. 2).

Die Beson­der­heit der hier vor­ge­stell­ten Ver­sor­gung besteht zum einen dar­in, dass bis­her kein Wech­sel der Hüft-TEP statt­ge­fun­den hat und die Pati­en­tin somit seit 39 Jah­ren mit der­sel­ben TEP ver­sorgt ist. Zum ande­ren haben sich die Stumpf­ver­hält­nis­se in den letz­ten ca. zehn Jah­ren hin­sicht­lich Weich­teil­de­ckung, Belast­bar­keit und Schmerz­emp­fin­den ver­schlech­tert. Trotz Ent­las­tung des Hüft­ge­lenks ist eine Migra­ti­on des Hüft­kop­fes in die Hüft­pfan­ne über die letz­ten Jah­re zu beob­ach­ten (Abb. 3).

Kli­nik

Resul­tie­rend aus der seit 39 Jah­ren bestehen­den Ent­las­tung des Hüft­ge­lenks – anfangs noch mit quer­ova­ler Schaft­form und durch Abstüt­zung des Tuber ossis ischii durch eine Tuber­bank – ist eine Becken­vor­kip­pung bei gleich­zei­ti­ger Tor­si­on des Beckens zu erken­nen. Dadurch zei­gen sich auch eine Hyper­lordose der LWS und sko­lio­ti­sche Ver­än­de­run­gen der Wir­bel­säu­le. Das kli­ni­sche Bild zeigt einen trans­femoralen Stumpf von 14,5 cm Län­ge. Die Weich­teil­de­ckung des Stump­fes ist im dista­len, ven­tra­len Bereich gerin­ger. Der Haut­zu­stand ist nor­mal. Es zei­gen sich ein wei­ches Unter­haut­ge­we­be und leich­te Nar­ben­ein­zie­hun­gen im distal-dor­sa­len Bereich sowie ein leich­ter Weich­teil­über­hang. Die Stumpfend­belastbarkeit ist als kontakt‑, aber nur gering belas­tungs­fä­hig ein­zu­stu­fen. Berüh­rungs­emp­find­lich­keit und Schmerz­emp­fin­den wer­den von der Pati­en­tin am gesam­ten Stumpf, aber pri­mär im dista­len Bereich sowie der Stumpf­spit­ze beschrie­ben. Der Mus­kel­sta­tus ist bis auf etwas schwä­che­re Abduk­ti­on und Exten­si­on durch­ge­hend mit „5“ zu bewer­ten. Das Hüft­ge­lenk zeigt in Ruhe­stel­lung eine Fle­xi­on von 20°, die bis 15° exten­diert wer­den kann. Dar­aus ergibt sich die per Neu­tral-Null-Metho­de fest­ge­leg­te pas­si­ve Gelenk­be­weg­lich­keit (ROM) des Hüft­ge­lenks wie folgt:

  • Extension/Flexion: 0/15/85
  • Abduktion/Adduktion : 15/0/25

Die kon­tralate­ra­le Sei­te ist bis auf eine leich­te pas­si­ve Bewe­gungs­ein­schrän­kung in der Hüft­fle­xi­on sowie der Dorsal­extension im OSG ohne Befund. Die­se leich­ten pas­si­ven Ein­schrän­kun­gen haben jedoch kei­nen Ein­fluss auf das Gang­bild und die Nut­zung des Hilfsmittels.

Der OS-Kurz­stumpf

Wie bereits erwähnt ist ein Kurz­stumpf nicht nur auf­grund der gerin­gen Stumpf­ober­flä­che zur Last­über­nah­me und der ungüns­ti­gen Hebel­wir­kung zur Steue­rung der Pro­the­se eine Her­aus­for­de­rung. Je kür­zer das Ampu­ta­ti­ons­ni­veau ist, des­to grö­ßer ist das Mus­ke­l­un­gleich­ge­wicht, wodurch der Stumpf unwei­ger­lich in eine Fehl­stel­lung abwan­dert. Im Bereich der trans­fe­mo­ra­len Ampu­ta­tio­nen ist dies durch ver­mehr­te Fle­xi­on, Außen­ro­ta­ti­on und Abduk­ti­on erkenn­bar. In der Fron­tal­ebe­ne kommt es mit jeder Kür­zung zu einem Ver­lust des Hebel­arms der Adduk­to­ren, wohin­ge­gen die Abduk­to­ren (Mm. glu­teus medi­us und mini­mus) voll­stän­dig erhal­ten blei­ben. Daher ist es natür­lich, dass der Stumpf mit zuneh­men­der Kür­ze in eine ver­mehr­te Abduk­ti­ons­stel­lung über­geht. In der Sagit­tal­ebe­ne ist Ver­gleich­ba­res zu beob­ach­ten: Der kräf­tigs­te Hüft­beu­ger (M. iliops­oas) bleibt erhal­ten; sei­ne Ant­ago­nis­ten (Glu­teus maxi­mus und Knie­beu­ger) ver­lie­ren jedoch an Hebel­arm, wodurch die Fle­xi­ons­stel­lung geför­dert wird. Auch hier ver­stärkt sich der Effekt mit abneh­men­der Stumpf­län­ge deut­lich.­ In der Trans­ver­sal­ebe­ne ist eine Außen­ro­ta­ti­ons­stel­lung zu erken­nen. Die spon­ta­ne Außen­ro­ta­ti­on ist für die Funk­ti­on des Stump­fes jedoch weni­ger bedeut­sam als die ver­mehr­te Fle­xi­on und Abduktion.

Die­sen Fehl­stel­lun­gen ist jedoch nicht­ gleich­zei­tig eine ver­rin­ger­te Hüft­be­weg­lich­keit zuzu­ord­nen. Der sta­ti­sche Pro­the­sen­auf­bau soll­te zunächst phy­sio­lo­gisch und nach den Her­stel­ler­an­ga­ben der ver­wen­de­ten Pas­s­tei­le voll­zo­gen wer­den. Erst Kon­trak­tu­ren mit einer ver­rin­ger­ten Hüft­be­weg­lich­keit müs­sen sich im Auf­bau des Schaf­tes wider­spie­geln 3.

Ver­sor­gung

Um das wei­che Gewe­be zu fas­sen und die gerin­ge Weich­teil­de­ckung des Stump­fes aus­zu­glei­chen, wird der ­Sili­kon­liner „Seal-In-X5“ (Össur) ein­ge­setzt. Durch die fünf Dicht­lip­pen wird die gerin­ge Stumpf­ober­flä­che größt­mög­lich genutzt, um die nöti­ge Haf­tung im Schaft zu gewähr­leis­ten. Als Knie­pas­s­teil nutzt die Pati­en­tin ein ­„C‑Leg 3“ in Ver­bin­dung mit dem Fuß „Tri­as“ (Otto­bock).

Auf­grund der beson­de­ren Situa­ti­on der seit 39 Jah­ren ein­lie­gen­den Groß­kopfen­do­pro­the­se mit Zement­man­tel ohne knö­cher­ne Femur­an­tei­le ist das Hüft­ge­lenk belas­tungs­arm zu hal­ten. Daher steht bei der Stumpf­bet­tung die Ent­las­tung der Hüf­te im Vor­der­grund, und der Pro­the­sen­schaft muss unter Beach­tung der TEP gestal­tet wer­den. Die­se Ent­las­tung ist durch eine ramus­umgreifende Schaft­form nicht zu errei­chen, da durch die ein­ge­stell­ten Vek­to­ren die axia­len Kräf­te im Hüft­kopf zen­triert wer­den. Des Wei­te­ren lässt die mus­ku­lä­re Situa­ti­on der Pati­en­tin kei­ne aus­rei­chen­de Ver­klam­me­rung im Schaft zu. Das kontakt‑, aber nur gering belas­tungs­fä­hi­ge Stump­fen­de muss eben­so in der Schaft­kon­struk­ti­on beach­tet wer­den. Eine adäqua­te Ent­las­tung sowohl der Hüf­te als auch der Stumpf­spit­ze wird durch die Anstüt­zung des Tuber ossis ischii erreicht. Die­se Anstüt­zung erfolgt jedoch nicht mit einer mas­si­ven Unter­stüt­zung durch eine Tuber­bank. Das exakt ein­ge­stell­te dia­go­na­le m‑l-Maß hält den Tuber in der Sitz­bein­mul­de, wodurch ein aus­rei­chen­des Abfan­gen der axi­alen Kräf­te am Tuber bewirkt wird. Somit besteht ein Voll­kon­takt des Tubers, der die Ent­las­tung der Hüf­te und der Stumpf­spit­ze gewähr­leis­tet. Eine den­noch leich­te Umgrei­fung des Sitz­beins mini­miert das „Shif­ten“ in ­m‑l-Rich­tung (Abb. 4) Die late­ra­le Anla­ge sowie die ein­ge­ar­bei­te­te „Dort­mun­der Rin­ne“ opti­mie­ren die Fas­sung des Stump­fes im Schaft und ver­bes­sern Kon­trol­le und Steue­rung der Pro­the­se. Zur Ermitt­lung der Län­ge der Pro­the­se dient der kom­pen­sier­te Stand. Durch die Becken­tor­si­on zeigt sich das Tuber-Boden-Maß der kon­tralate­ra­len Sei­te als gerin­ger, was zu einer zu kur­zen Ver­sor­gung füh­ren würde.

Auch die sko­lio­ti­sche Ver­än­de­rung der Wir­bel­säu­le lässt einen Becken­geradestand nicht zu. Die Schaftrand­ge­stal­tung bedarf eben­falls einer genau­en Betrach­tung der ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten. Durch die bereits im Rah­men der kli­ni­schen Betrach­tung erwähn­te Tor­si­on des Beckens ist dem Kreu­zungs­punkt und im wei­te­ren Ver­lauf dem nach vor­ne tie­fer lie­gen­den Sym­phy­sen­be­reich eine wesent­lich grö­ße­re Beach­tung zu schen­ken. Ins­be­son­de­re der Sym­phy­sen­be­reich liegt wei­ter distal, als es übli­cher­wei­se der Fall ist (Abb. 5). Im late­ra­len Bereich des Schaftran­des ist dar­auf zu ach­ten, dass die Pati­en­tin die nöti­ge Vor­span­nung auf die Mm. glu­teus medi­us und mini­mus erhält, um ihr Becken in der Schwung­pha­se der kon­tralate­ra­len Sei­te aus­rei­chend sta­bi­li­sie­ren zu kön­nen. Auf­grund des nicht mehr vor­han­de­nen Tro­chan­ter major ist kein genau­er Wert für den Illi­um­win­kel zu ermit­teln. Glei­ches gilt für das ske­let­tä­re ­m‑l-Maß. Die Gestal­tung die­ses Bereichs wur­de in den Anpro­ben ein­ge­stellt. Durch die emp­find­li­chen Stumpf­ver­hält­nis­se durf­te der Druck in die­sem Bereich nicht zu hoch sein. Die Pati­en­tin ver­spür­te bei straf­fe­rer Fas­sung zwar eine erhöh­te Sta­bi­li­tät, konn­te aber die­sen Mehr­wert auf­grund zuneh­men­der Beschwer­den nicht nut­zen (Abb. 6 u. 7). Neben der Opti­mie­rung der Stumpf­bet­tung im Schaft war auch eine Ver­bes­se­rung des Schaft­kom­forts für das Sit­zen not­wen­dig, da die Pati­en­tin eine sit­zen­de Tätig­keit im Büro aus­übt. Aus die­sem Grund wur­de eine Aus­spa­rung des Glu­teus maxi­mus vor­ge­nom­men. Die­se Aus­spa­rung för­der­te jedoch ein unsi­che­res Gefühl beim Gehen und wur­de im Ver­lauf der Anpro­ben wei­ter nach pro­xi­mal geschlos­sen (Abb. 8a–c). Das mikro­pro­zessor­ge­steu­er­te Knie­ge­lenk bie­tet der Pati­en­tin die nöti­ge Sicher­heit in ihrem täg­li­chen Umfeld. Um die Belas­tung am Stumpf durch die Pen­del­be­we­gung des Knie­gelenks noch wei­ter zu mini­mie­ren, ist eine Test­ver­sor­gung mit dem „Short-Femoral“-Kniegelenk der Fir­ma VGK geplant.

Fazit

Die Ver­sor­gung des hier im Fokus ste­hen­den Ober­schen­kel-Kurz­stump­fes­ bedarf einer genau­en Pla­nung der Stumpf­bet­tung. Durch die vor fast 40 Jah­ren implan­tier­te Hüft-TEP ver­langt die Ver­sor­gung der vor­ge­stell­ten Pati­en­tin eine inten­si­ve Begut­ach­tung der vor­herr­schen­den ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten, der mus­ku­lä­ren Beschaf­fen­heit, der Belast­bar­keit des Stump­fes und ins­be­son­de­re der Ent­las­tung der Hüf­te. Unter Beach­tung die­ser ein­zel­nen Fak­to­ren ist die Pati­en­tin adäquat ver­sorgt und nutzt die Pro­the­se täg­lich in ihrem beruf­li­chen und pri­va­ten Alltag.

Der Autor:
Roland Göt­zen (Dipl.-OTM)
Werk­statt­lei­tung
Medi­cal Cen­ter Südwestfalen
Sani­täts­haus Enne­per GmbH
Rote­haus­stra­ße 36
58642 Iser­lohn
r.goetzen@mcs-medicalcenter.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
Göt­zen R. Pro­the­ti­sche Ver­sor­gung bei OS-Kurz­stumpf nach Hüft-TEP – eine beson­de­re Situa­ti­on. Ortho­pä­die Tech­nik, 2018; 69 (8): 32–35
  1. Yiall­ou­ros M, Tal­len G. Osteo­sar­kom (Kurz­in­for­ma­ti­on). Stand: 24.05.2018. https://www.kinderkrebsinfo.de/erkrankungen/weitere_solide_tumoren/osteosarkom/pohpatinfoosteosarkomkurz20101215/index_ger.html (Zugriff am 14.06.2018)
  2. Jour­nal Onko­lo­gie (Hrsg.). Osteo­sar­kom: sel­ten aber meis­tens hoch­ma­li­gne. http://www.journalonko.de/thema/anzeigen/Osteosarkom_selten_aber_meistens_hochmaligne. Stand: 04.08.2015 (Zugriff am 14.06.2018)
  3. Baum­gart­ner R, Bot­ta P. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. Indi­ka­ti­ons­stel­lung, ope­ra­ti­ve Tech­nik, Nach­be­hand­lung, Pro­the­sen­ver­sor­gung, Gang­schu­lung, Reha­bi­li­ta­ti­on. 3., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me Ver­lag, 2007
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