Pro­the­ti­sche Ver­sor­gung bei OS-Kurz­stumpf nach Hüft-TEP – eine beson­de­re Situation

Das Osteo­sar­kom

Die häu­figs­ten mali­gnen (bös­ar­ti­gen) Kno­chen­tu­mo­re im Kin­des- und Jugend­al­ter sind Osteo­sar­ko­me. Sie ent­ste­hen durch Ent­ar­tung von Oste­oblas­ten (kno­chen­bil­den­den Zel­len) und wer­den als „pri­mä­re Kno­chen­tu­mo­re“ bezeich­net. Sie tre­ten meist im zwei­ten Lebens­jahr­zehnt – in der puber­tä­ren Wachs­tums­pha­se – auf. Bei Mäd­chen ist die Häu­fig­keit im Alter von 14 Jah­ren beson­ders hoch, bei Jun­gen mit 16 Jah­ren, wobei Jun­gen ins­ge­samt häu­fi­ger betrof­fen sind als Mädchen.

Osteo­sar­ko­me ent­ste­hen über­wie­gend in den lan­gen Röh­ren­kno­chen der Arme und Bei­ne, und zwar meis­tens gelenk­nah, beson­ders häu­fig im Bereich des Knie­ge­lenks (über 50 %), aber auch am obe­ren Ende des Hume­rus. Der Tumor befällt haupt­säch­lich Kno­chen und Kno­chen­mark, teil­wei­se aber auch benach­bar­tes Gewe­be wie Mus­ku­la­tur oder auch peri­phe­res Ner­ven­ge­we­be. Meta­sta­sen fin­det man zum Zeit­punkt der Dia­gno­se bei ca. 10 bis 20 % der Pati­en­ten. Am häu­figs­ten von Metasta­sie­rung betrof­fen ist bei bis zu 70 % der Erkrank­ten die Lun­ge. Nach der WHO-Klas­si­fi­ka­ti­on sind kon­ven­tio­nel­le Osteo­sar­ko­me mit 80 bis 90 % die häu­figs­ten Tumo­re; die wei­te­ren sie­ben klas­si­fi­zier­ten For­men der Osteo­sar­ko­me kom­men mit jeweils weni­ger als 5 % sel­ten vor. Die Sym­pto­me zei­gen sich am häu­figs­ten durch Schmer­zen, aber auch durch Schwel­lun­gen in der betrof­fe­nen Regi­on, oft beglei­tet von einer Bewe­gungs­ein­schrän­kung der Gelen­ke durch den meist gelenk­nahen Befall. Die Schwä­chung der Kno­chen­sub­stanz kann auch Frak­tu­ren ohne einen ent­spre­chen­den Unfall zur Fol­ge haben; die­se wer­den als „patho­lo­gi­sche Frak­tu­ren“ bezeichnet.

Zur Tumor­dia­gnos­tik gehö­ren Rönt­gen­auf­nah­me, MRT und schließ­lich Biop­sie. Die Ursa­chen für die Ent­ste­hung eines Osteo­sar­koms sind noch nicht geklärt – sowohl gene­ti­sche als auch wachs­tums­be­ding­te Ursa­chen könn­ten der Aus­lö­ser sein. Gekenn­zeich­net durch schnel­les Wachs­tum und schnel­le Streu­ung ver­läuft die Erkran­kung ohne wirk­sa­me Behand­lung töd­lich ^{1 2}.

Pati­en­ten­vor­stel­lung

Die hier vor­ge­stell­te Pati­en­tin wur­de 1964 gebo­ren; sie ist 163 cm groß und hat ein Kör­per­ge­wicht von 54 kg. Sie ist Mut­ter zwei­er Kin­der und lebt in einem länd­li­chen Bereich des Sau­er­lan­des. Das regio­na­le Umfeld ist hüge­lig; somit gehört die Bewäl­ti­gung von Schrä­gen, unebe­nen Unter­grün­den und Trep­pen zum nor­ma­len Lebens­all­tag. Die Pati­en­tin ist ein akti­ver Mensch und nutzt die Pro­the­se über den kom­plet­ten Tag. Die all­täg­li­chen Wege auch im Umfeld ihrer halb­tä­gi­gen beruf­li­chen Beschäf­ti­gung bewäl­tigt sie ohne Geh­hil­fe; für län­ge­re Weg­stre­cken oder auch Spa­zier­gän­ge, die oft­mals über unbe­fes­tig­te Wald- oder Feld­we­ge füh­ren, nutzt sie einen Geh­stock für ein erhöh­tes Sicherheitsgefühl.

Ana­mne­se

Im Alter von 14 Jah­ren wur­de bei der Pati­en­tin ein Osteo­sar­kom im rech­ten dista­len Femur dia­gnos­ti­ziert. Der Tumor befand sich an der Medi­al- und Dor­sal­sei­te des Femurs bis hand­breit ober­halb des Knie­ge­lenk­spal­tes. In wei­te­ren Unter­su­chun­gen wur­den Mark­raum­ver­än­de­run­gen bis knapp unter­halb des Tro­chan­ter minor fest­ge­stellt. Auf­grund die­ses Aus­ma­ßes erfolg­te eine Hüf­tex­ar­ti­ku­la­ti­on mit direk­ter Implan­ta­ti­on einer Groß­kopf-­En­do­pro­the­se. Um die Ver­sor­gung mit einer Hüf­tex-Pro­the­se zu umge­hen, wur­de in der Ope­ra­ti­on das natür­li­che Ace­tabu­lum erhal­ten, die Groß­kopf-Endo­pro­the­se implan­tiert und somit die Mög­lich­keit gege­ben, die Pati­en­tin mit einer OS-Pro­the­se zu ver­sor­gen. Der Schaft der Endo­pro­the­se wur­de mit Kno­chen­ze­ment umman­telt, um die Rekon­struk­ti­on der Mus­kel­an­sät­ze zu ermög­li­chen (Abb. 1a u. b). Auf­grund der durch Myo­de­se rekon­stru­ier­ten Mus­ku­la­tur­an­sät­ze ist die Weichteil­deckung vor allem im dista­len Bereich als eher ungüns­tig zu bewer­ten; das dista­le Ende des mit Kno­chen­ze­ment umman­tel­ten Endo­pro­the­sen­schaf­tes ist deut­lich zu ertas­ten (Abb. 2).

Die Beson­der­heit der hier vor­ge­stell­ten Ver­sor­gung besteht zum einen dar­in, dass bis­her kein Wech­sel der Hüft-TEP statt­ge­fun­den hat und die Pati­en­tin somit seit 39 Jah­ren mit der­sel­ben TEP ver­sorgt ist. Zum ande­ren haben sich die Stumpf­ver­hält­nis­se in den letz­ten ca. zehn Jah­ren hin­sicht­lich Weich­teil­de­ckung, Belast­bar­keit und Schmerz­emp­fin­den ver­schlech­tert. Trotz Ent­las­tung des Hüft­ge­lenks ist eine Migra­ti­on des Hüft­kop­fes in die Hüft­pfan­ne über die letz­ten Jah­re zu beob­ach­ten (Abb. 3).

Kli­nik

Resul­tie­rend aus der seit 39 Jah­ren bestehen­den Ent­las­tung des Hüft­ge­lenks – anfangs noch mit que­r­ova­ler Schaft­form und durch Abstüt­zung des Tuber ossis ischii durch eine Tuber­bank – ist eine Becken­vor­kip­pung bei gleich­zei­ti­ger Tor­si­on des Beckens zu erken­nen. Dadurch zei­gen sich auch eine Hyper­lor­do­se der LWS und sko­lio­ti­sche Ver­än­de­run­gen der Wir­bel­säu­le. Das kli­ni­sche Bild zeigt einen trans­femoralen Stumpf von 14,5 cm Län­ge. Die Weich­teil­de­ckung des Stump­fes ist im dista­len, ven­tra­len Bereich gerin­ger. Der Haut­zu­stand ist nor­mal. Es zei­gen sich ein wei­ches Unter­haut­ge­we­be und leich­te Nar­ben­ein­zie­hun­gen im distal-dor­sa­len Bereich sowie ein leich­ter Weich­teil­über­hang. Die Stumpfend­belastbarkeit ist als kontakt‑, aber nur gering belas­tungs­fä­hig ein­zu­stu­fen. Berüh­rungs­emp­find­lich­keit und Schmerz­emp­fin­den wer­den von der Pati­en­tin am gesam­ten Stumpf, aber pri­mär im dista­len Bereich sowie der Stumpf­spit­ze beschrie­ben. Der Mus­kel­sta­tus ist bis auf etwas schwä­che­re Abduk­ti­on und Exten­si­on durch­ge­hend mit „5“ zu bewer­ten. Das Hüft­ge­lenk zeigt in Ruhe­stel­lung eine Fle­xi­on von 20°, die bis 15° exten­diert wer­den kann. Dar­aus ergibt sich die per Neu­tral-Null-Metho­de fest­ge­leg­te pas­si­ve Gelenk­be­weg­lich­keit (ROM) des Hüft­ge­lenks wie folgt:

• Extension/Flexion: 0/15/85
• Abduktion/Adduktion : 15/0/25

Die kon­tra­la­te­ra­le Sei­te ist bis auf eine leich­te pas­si­ve Bewe­gungs­ein­schrän­kung in der Hüft­fle­xi­on sowie der Dorsal­extension im OSG ohne Befund. Die­se leich­ten pas­si­ven Ein­schrän­kun­gen haben jedoch kei­nen Ein­fluss auf das Gang­bild und die Nut­zung des Hilfsmittels.

Der OS-Kurz­stumpf

Wie bereits erwähnt ist ein Kurz­stumpf nicht nur auf­grund der gerin­gen Stumpf­ober­flä­che zur Last­über­nah­me und der ungüns­ti­gen Hebel­wir­kung zur Steue­rung der Pro­the­se eine Her­aus­for­de­rung. Je kür­zer das Ampu­ta­ti­ons­ni­veau ist, des­to grö­ßer ist das Mus­kel­un­gleich­ge­wicht, wodurch der Stumpf unwei­ger­lich in eine Fehl­stel­lung abwan­dert. Im Bereich der trans­fe­mo­ra­len Ampu­ta­tio­nen ist dies durch ver­mehr­te Fle­xi­on, Außen­ro­ta­ti­on und Abduk­ti­on erkenn­bar. In der Fron­tal­ebe­ne kommt es mit jeder Kür­zung zu einem Ver­lust des Hebel­arms der Adduk­to­ren, wohin­ge­gen die Abduk­to­ren (Mm. glu­teus medi­us und mini­mus) voll­stän­dig erhal­ten blei­ben. Daher ist es natür­lich, dass der Stumpf mit zuneh­men­der Kür­ze in eine ver­mehr­te Abduk­ti­ons­stel­lung über­geht. In der Sagit­tal­ebe­ne ist Ver­gleich­ba­res zu beob­ach­ten: Der kräf­tigs­te Hüft­beu­ger (M. ili­ops­o­as) bleibt erhal­ten; sei­ne Ant­ago­nis­ten (Glu­teus maxi­mus und Knie­beu­ger) ver­lie­ren jedoch an Hebel­arm, wodurch die Fle­xi­ons­stel­lung geför­dert wird. Auch hier ver­stärkt sich der Effekt mit abneh­men­der Stumpf­län­ge deut­lich.­ In der Trans­ver­sal­ebe­ne ist eine Außen­ro­ta­ti­ons­stel­lung zu erken­nen. Die spon­ta­ne Außen­ro­ta­ti­on ist für die Funk­ti­on des Stump­fes jedoch weni­ger bedeut­sam als die ver­mehr­te Fle­xi­on und Abduktion.

Die­sen Fehl­stel­lun­gen ist jedoch nicht­ gleich­zei­tig eine ver­rin­ger­te Hüft­be­weg­lich­keit zuzu­ord­nen. Der sta­ti­sche Pro­the­sen­auf­bau soll­te zunächst phy­sio­lo­gisch und nach den Her­stel­ler­an­ga­ben der ver­wen­de­ten Pass­tei­le voll­zo­gen wer­den. Erst Kon­trak­tu­ren mit einer ver­rin­ger­ten Hüft­be­weg­lich­keit müs­sen sich im Auf­bau des Schaf­tes wider­spie­geln ³.

Ver­sor­gung

Um das wei­che Gewe­be zu fas­sen und die gerin­ge Weich­teil­de­ckung des Stump­fes aus­zu­glei­chen, wird der ­Sili­kon­li­ner „Seal-In-X5“ (Össur) ein­ge­setzt. Durch die fünf Dicht­lip­pen wird die gerin­ge Stumpf­ober­flä­che größt­mög­lich genutzt, um die nöti­ge Haf­tung im Schaft zu gewähr­leis­ten. Als Knie­pass­teil nutzt die Pati­en­tin ein ­„C‑Leg 3“ in Ver­bin­dung mit dem Fuß „Tri­as“ (Otto­bock).

Auf­grund der beson­de­ren Situa­ti­on der seit 39 Jah­ren ein­lie­gen­den Groß­kopf­en­do­pro­the­se mit Zement­man­tel ohne knö­cher­ne Femu­r­an­tei­le ist das Hüft­ge­lenk belas­tungs­arm zu hal­ten. Daher steht bei der Stumpf­bet­tung die Ent­las­tung der Hüf­te im Vor­der­grund, und der Pro­the­sen­schaft muss unter Beach­tung der TEP gestal­tet wer­den. Die­se Ent­las­tung ist durch eine ramus­umgreifende Schaft­form nicht zu errei­chen, da durch die ein­ge­stell­ten Vek­to­ren die axia­len Kräf­te im Hüft­kopf zen­triert wer­den. Des Wei­te­ren lässt die mus­ku­lä­re Situa­ti­on der Pati­en­tin kei­ne aus­rei­chen­de Ver­klam­me­rung im Schaft zu. Das kontakt‑, aber nur gering belas­tungs­fä­hi­ge Stump­fen­de muss eben­so in der Schaft­kon­struk­ti­on beach­tet wer­den. Eine adäqua­te Ent­las­tung sowohl der Hüf­te als auch der Stumpf­spit­ze wird durch die Anstüt­zung des Tuber ossis ischii erreicht. Die­se Anstüt­zung erfolgt jedoch nicht mit einer mas­si­ven Unter­stüt­zung durch eine Tuber­bank. Das exakt ein­ge­stell­te dia­go­na­le m‑l-Maß hält den Tuber in der Sitz­bein­mul­de, wodurch ein aus­rei­chen­des Abfan­gen der axi­alen Kräf­te am Tuber bewirkt wird. Somit besteht ein Voll­kon­takt des Tubers, der die Ent­las­tung der Hüf­te und der Stumpf­spit­ze gewähr­leis­tet. Eine den­noch leich­te Umgrei­fung des Sitz­beins mini­miert das „Shif­ten“ in ­m‑l-Rich­tung (Abb. 4) Die late­ra­le Anla­ge sowie die ein­ge­ar­bei­te­te „Dort­mun­der Rin­ne“ opti­mie­ren die Fas­sung des Stump­fes im Schaft und ver­bes­sern Kon­trol­le und Steue­rung der Pro­the­se. Zur Ermitt­lung der Län­ge der Pro­the­se dient der kom­pen­sier­te Stand. Durch die Becken­tor­si­on zeigt sich das Tuber-Boden-Maß der kon­tra­la­te­ra­len Sei­te als gerin­ger, was zu einer zu kur­zen Ver­sor­gung füh­ren würde.

Auch die sko­lio­ti­sche Ver­än­de­rung der Wir­bel­säu­le lässt einen Becken­geradestand nicht zu. Die Schaf­trand­ge­stal­tung bedarf eben­falls einer genau­en Betrach­tung der ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten. Durch die bereits im Rah­men der kli­ni­schen Betrach­tung erwähn­te Tor­si­on des Beckens ist dem Kreu­zungs­punkt und im wei­te­ren Ver­lauf dem nach vor­ne tie­fer lie­gen­den Sym­phy­sen­be­reich eine wesent­lich grö­ße­re Beach­tung zu schen­ken. Ins­be­son­de­re der Sym­phy­sen­be­reich liegt wei­ter distal, als es übli­cher­wei­se der Fall ist (Abb. 5). Im late­ra­len Bereich des Schaf­tran­des ist dar­auf zu ach­ten, dass die Pati­en­tin die nöti­ge Vor­span­nung auf die Mm. glu­teus medi­us und mini­mus erhält, um ihr Becken in der Schwung­pha­se der kon­tra­la­te­ra­len Sei­te aus­rei­chend sta­bi­li­sie­ren zu kön­nen. Auf­grund des nicht mehr vor­han­de­nen Tro­chan­ter major ist kein genau­er Wert für den Illi­um­win­kel zu ermit­teln. Glei­ches gilt für das ske­lett­ä­re ­m‑l-Maß. Die Gestal­tung die­ses Bereichs wur­de in den Anpro­ben ein­ge­stellt. Durch die emp­find­li­chen Stumpf­ver­hält­nis­se durf­te der Druck in die­sem Bereich nicht zu hoch sein. Die Pati­en­tin ver­spür­te bei straf­fe­rer Fas­sung zwar eine erhöh­te Sta­bi­li­tät, konn­te aber die­sen Mehr­wert auf­grund zuneh­men­der Beschwer­den nicht nut­zen (Abb. 6 u. 7). Neben der Opti­mie­rung der Stumpf­bet­tung im Schaft war auch eine Ver­bes­se­rung des Schaft­kom­forts für das Sit­zen not­wen­dig, da die Pati­en­tin eine sit­zen­de Tätig­keit im Büro aus­übt. Aus die­sem Grund wur­de eine Aus­spa­rung des Glu­teus maxi­mus vor­ge­nom­men. Die­se Aus­spa­rung för­der­te jedoch ein unsi­che­res Gefühl beim Gehen und wur­de im Ver­lauf der Anpro­ben wei­ter nach pro­xi­mal geschlos­sen (Abb. 8a–c). Das mikro­pro­zes­sor­ge­steu­er­te Knie­ge­lenk bie­tet der Pati­en­tin die nöti­ge Sicher­heit in ihrem täg­li­chen Umfeld. Um die Belas­tung am Stumpf durch die Pen­del­be­we­gung des Knie­gelenks noch wei­ter zu mini­mie­ren, ist eine Test­ver­sor­gung mit dem „Short-Femoral“-Kniegelenk der Fir­ma VGK geplant.

Fazit

Die Ver­sor­gung des hier im Fokus ste­hen­den Ober­schen­kel-Kurz­stump­fes­ bedarf einer genau­en Pla­nung der Stumpf­bet­tung. Durch die vor fast 40 Jah­ren implan­tier­te Hüft-TEP ver­langt die Ver­sor­gung der vor­ge­stell­ten Pati­en­tin eine inten­si­ve Begut­ach­tung der vor­herr­schen­den ana­to­mi­schen Gege­ben­hei­ten, der mus­ku­lä­ren Beschaf­fen­heit, der Belast­bar­keit des Stump­fes und ins­be­son­de­re der Ent­las­tung der Hüf­te. Unter Beach­tung die­ser ein­zel­nen Fak­to­ren ist die Pati­en­tin adäquat ver­sorgt und nutzt die Pro­the­se täg­lich in ihrem beruf­li­chen und pri­va­ten Alltag.

Der Autor:
Roland Göt­zen (Dipl.-OTM)
Werk­statt­lei­tung
Medi­cal Cen­ter Südwestfalen
Sani­täts­haus Enne­per GmbH
Rote­haus­stra­ße 36
58642 Iser­lohn
r.goetzen@mcs-medicalcenter.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Yiall­ou­ros M, Tal­len G. Osteo­sar­kom (Kurz­in­for­ma­ti­on). Stand: 24.05.2018. https://www.kinderkrebsinfo.de/erkrankungen/weitere_solide_tumoren/osteosarkom/pohpatinfoosteosarkomkurz20101215/index_ger.html (Zugriff am 14.06.2018)
2. Jour­nal Onko­lo­gie (Hrsg.). Osteo­sar­kom: sel­ten aber meis­tens hoch­ma­li­gne. http://www.journalonko.de/thema/anzeigen/Osteosarkom_selten_aber_meistens_hochmaligne. Stand: 04.08.2015 (Zugriff am 14.06.2018)
3. Baum­gart­ner R, Bot­ta P. Ampu­ta­ti­on und Pro­the­sen­ver­sor­gung. Indi­ka­ti­ons­stel­lung, ope­ra­ti­ve Tech­nik, Nach­be­hand­lung, Pro­the­sen­ver­sor­gung, Gang­schu­lung, Reha­bi­li­ta­ti­on. 3., voll­stän­dig über­ar­bei­te­te Auf­la­ge. Stutt­gart, New York: Thie­me Ver­lag, 2007