Neue The­ra­pie­an­sät­ze beim Lymphödem

H. Engel, G. A. Giessler
Die Zukunft einer erfolgreichen Lymphödembehandlung besteht aus drei Säulen: der konservativen, der medikamentösen und der operativen Therapie. Ziel der Behandlung ist eine vollständige und dauerhafte Entfernung der Lymphflüssigkeit aus dem interstitiellen Gewebe. Nur so sind die desaströsen Gewebeveränderungen zu lindern oder gar gänzlich aufzuhalten. Bis sich die antiinflammatorische medikamentöse Therapie etabliert hat, ist die operative Therapie der bisher erfolgversprechendste Ansatz seit Jahren. Die Lymphchirurgie kann keine Wunder bewirken, ist jedoch sicher und reliabel durchführbar und führt in fast allen Fällen zu einer messbaren Verbesserung des Lymphödems.

Ein­lei­tung

Das Lymphö­dem ist in unbe­han­del­tem Zustand eine fort­schrei­ten­de chro­ni­sche Erkran­kung als Fol­ge einer ange­bo­re­nen (pri­mä­ren) oder erwor­be­nen (sekun­dä­ren) Schä­di­gung des Lymph­drai­na­ge­sys­tems. Die Lymph­flüs­sig­keit wird nor­ma­ler­wei­se durch eine Art Klap­pen­öff­nung in den Lymph­ka­pil­la­ren auf­ge­nom­men. Die­se Klap­pen sind mit einem Netz­werk an Fila­men­ten mit dem umlie­gen­den Gewe­be ver­bun­den und wer­den unter ande­rem durch Scher­kräf­te und Bewe­gung geöff­net. Durch die Schä­di­gung von Lymph­ka­pil­la­ren, Lymph­kol­lek­to­ren und Lymph­kno­ten kommt es zu einem Ungleich­ge­wicht zwi­schen der anfal­len­den Lym­phe im Gewe­be (der soge­nann­ten Lym­phlast) und dem Abtrans­port zurück in die Venen­win­kel. Es gibt meh­re­re For­men von Lymphödemen:

  • Dazu zählt etwa die Hoch­vo­lu­men­in­suf­fi­zi­enz. Der Begriff ver­weist dar­auf, dass die „lym­ph­pflich­ti­ge Last“, also die Lymph­flüs­sig­keit, die der Kör­per abtrans­por­tie­ren muss, höher ist als die Lym­ph­trans­port­ka­pa­zi­tät. Dabei ist das Lymph­sys­tem als sol­ches gesund – es ist rela­tiv gese­hen zu viel Lymph­flüs­sig­keit da, die nicht abtrans­por­tiert wer­den kann; es liegt also eine lym­pho­dy­na­mi­sche Insuf­fi­zi­enz vor. Die­se Ödem­form ist eiweiß­arm und kann z. B. auf­grund von Herz­er­kran­kun­gen auftreten.
  • Davon zu unter­schei­den ist die Nied­rig­vo­lu­men­in­suf­fi­zi­enz, bei der die Trans­port­ka­pa­zi­tät gestört ist. In der Fol­ge kommt es zu einem Stau in den Lymph­bah­nen mit einem eiweiß­reichen Ödem. Die dadurch ent­ste­hen­de Ver­meh­rung und Ver­än­de­rung der inter­s­ti­ti­el­len Gewebs­flüs­sig­keit (das Lymphö­dem) führt im Ver­lauf der Erkran­kung zu einer Zunah­me von Bin­de- und Fett­ge­we­be sowie zu Ver­än­de­run­gen der extra­zel­lu­lä­ren Matrix. Haupt­ur­sa­che hier­für ist ein dau­er­haf­ter Ent­zün­dungs­reiz 1. Eine irrever­si­ble Fibro­sie­rung des Gewe­bes sowie eine Zunah­me an Umfang, Gewicht und Span­nungs­ge­fühl sind die Fol­ge 2 (Abb. 1).
  • Die in Deutsch­land am häu­figs­ten auf­tre­ten­de Form ist das erwor­be­ne sekun­dä­re Lymphö­dem infol­ge einer Stö­rung des Lymphgefäß­systems durch Tumor­er­kran­kun­gen mit nach­fol­gen­den Ope­ra­tio­nen und Bestrah­lun­gen. Hier sind ins­be­son­de­re die Brust­tu­mor­er­kran­kung der Frau sowie der Hoden­tu­mor des Man­nes zu nen­nen. Auch Unfäl­le, Infek­tio­nen und Para­si­ten kön­nen die Ursa­che sein. Welt­weit am häu­figs­ten wird das sekun­dä­re Lymphö­dem durch die Fila­rio­se ver­ur­sacht, eine para­si­ti­sche Wur­mer­kran­kung, die bis zu 200 Mil­lio­nen Men­schen infi­ziert hat 3.
  • Bei der sel­te­ne­ren ange­bo­re­nen (pri­mä­ren) Form des Lymphö­dems ist das Lymph­ge­fäß­sys­tem nicht oder insuf­fi­zi­ent ana­to­misch ange­legt. Es gibt soge­nann­te hypo­p­las­ti­sche (Noo­n­an) oder Hyper­pla­sie-For­men. Ein kom­plet­tes Feh­len bezeich­net man als Atre­sie; die Betrof­fe­nen sind häu­fig nicht lebensfähig.

Dia­gnos­tik

Der Dia­gnos­tik des Lymphö­dems kommt eine ent­schei­den­de Bedeu­tung zu. Es gibt eine Viel­zahl von Öde­mar­ten, die dif­fe­ren­zi­al­dia­gnos­tisch nur in einem inter­dis­zi­pli­nä­ren Team sicher zuge­ord­net wer­den kön­nen. Eine Zusam­men­ar­beit mit den Kol­le­gen der Plas­ti­schen Chir­ur­gie, der Inne­ren Medi­zin, der Gefäß­chir­ur­gie, der Radio­lo­gie, der Der­ma­to­lo­gie und der Onko­lo­gie ist daher zwin­gend. Basis einer pro­fes­sio­nel­len Dia­gnos­tik ist die kli­ni­sche Unter­su­chung mit einer stan­dar­di­sier­ten Doku­men­ta­ti­ons­form. Neben Ödem­cha­rak­te­ris­ti­ka, Sta­di­en­ein­tei­lung, Haut­far­be und ‑beschaf­fen­heit sowie Nar­ben wird­ auch das soge­nann­te Stem­mer-Zei­chen doku­men­tiert. Eine Labor­dia­gnos­tik kann ggf. dazu­ge­hö­ren (z. B. Pro­te­in­Elek­tro­pho­re­se, T3/T4).

Im Rah­men der im Mai 2017 ver­ab­schie­de­ten soge­nann­ten S2k-Leit­li­nie der AWMF 4 wird neben der Sta­di­en­ein­tei­lung und der Basis­dia­gnos­tik auch die erwei­ter­te appa­ra­ti­ve Dia­gnos­tik auf­ge­führt. Dazu gehö­ren unter ande­rem Ultra­schall­un­ter­su­chung, Lymph-Szin­ti­gra­phie und MRT-Lym­pho­gra­phie. Aus Sicht der Autoren kommt der soge­nann­ten indocyaningrün-(ICG-)gestützten Fluo­res­zenz­lym­pho­gra­phie (ICG-Lym­pho­gra­phie) eine Schlüs­sel­rol­le zu 5678. Die­se Unter­su­chungs­me­tho­de steht aller­dings erst in weni­gen Zen­tren in Deutsch­land zur Ver­fü­gung. Für die Unter­su­chung wird eine klei­ne Men­ge (0,1–0,3 ml) des grü­nen Farb­stoffs unter die Haut inji­ziert. Die­ser wird in weni­gen Minu­ten von den Lymph­bah­nen auf­ge­nom­men. Über ein spe­zi­el­les Infra­rot-Laser-Kame­ra­sys­tem wird der Farb­stoff zum Leuch­ten ange­regt und das funk­tio­nel­le Lymph­netz­werk sicht­bar gemacht 9 (Abb. 2).

Die ICG-Lym­pho­gra­phie ermög­licht es als ein­zi­ge Unter­su­chungs­me­tho­de, „live“ die Lymph­kol­lek­to­ren sicht­bar zu machen und eine exak­te Sta­di­en­ein­tei­lung nach Yama­mo­to vor­zu­neh­men 10. Das ana­to­mi­sche „Map­ping“ ist von gro­ßer Bedeu­tung. Die­se genaue Beur­tei­lung ist unab­ding­bar, um eine Ent­schei­dung tref­fen zu kön­nen, wel­che ope­ra­ti­ven Therapie­ optio­nen zur Ver­fü­gung stehen.

The­ra­pie­op­tio­nen

In den ver­gan­ge­nen Jahr­zehn­ten war für vie­le Pati­en­ten die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie die ein­zi­ge Behand­lungs­mög­lich­keit. Deutsch­land ist hier welt­weit trotz des per­ma­nen­ten Kos­ten­drucks auf­grund der hohen Stan­dar­di­sie­rung füh­rend. Neue, inno­va­ti­ve The­ra­pie­op­tio­nen haben sich ins­be­son­de­re inter­na­tio­nal (in den USA, Tai­wan und Japan) in den ver­gan­ge­nen fünf bis zehn Jah­ren in der Kli­nik behaup­tet und eta­bliert. In Deutsch­land gibt es dage­gen wei­ter­hin zu weni­ge spe­zia­li­sier­te Zen­tren, um inter­na­tio­nal Anschluss zu fin­den. Hier­zu gehö­ren Lym­pho­ve­nö­se Ana­s­to­mo­sen (LVA) 11, kör­per­ei­ge­ne Lymph­knot­en­trans­plan­ta­tio­nen (LNTx) 12 und spe­zi­el­le Lipo­suk­ti­ons­tech­ni­ken 13. Eine drit­te The­ra­pie­op­ti­on ist die medi­ka­men­tö­se Behand­lung des dau­er­haf­ten Ent­zün­dungs­rei­zes („chro­nic inflamma­ti­on“) 141516.

Die Zukunft einer moder­nen Behand­lung des Lymphö­dems liegt im pro­fes­sio­nel­len Zusam­men­spiel zwi­schen kon­ser­va­ti­ven, ope­ra­ti­ven und medi­ka­men­tö­sen Behand­lungs­mög­lich­kei­ten. Die­se wer­den im Fol­gen­den genau­er erörtert.

Kon­ser­va­ti­ve Therapie

Das Fun­da­ment eines moder­nen, ganz­heit­li­chen The­ra­pie­an­sat­zes bil­det die kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie. Die soge­nann­te Kom­ple­xe Phy­si­ka­li­sche Ent­stau­ungs­the­ra­pie (KPE 1/2) besteht aus vier gleich­be­rech­tig­ten Säulen:

      1. manu­el­le Lymphdrainage,
      2. flach­ge­strick­te Kom­pres­si­ons­wä­sche min­des­tens der Klas­se 2,
      3. spe­zi­el­le Bewe­gungs­the­ra­pie und
      4. inten­si­ve Hautpflege.

Eine kon­se­quen­te Umset­zung der KPE ist die Basis einer erfolg­rei­chen ope­ra­ti­ven und/oder medi­ka­men­tö­sen Behand­lung. Eini­ge Autoren sehen in der psy­cho­lo­gi­schen Unter­stüt­zung der betrof­fe­nen Pati­en­ten eine wich­ti­ge zusätz­li­che 5. Säule.

Ope­ra­ti­ve Therapie

Die ope­ra­ti­ven Behand­lungs­mög­lich­kei­ten wer­den unter­teilt in einen wie­der­her­stel­len­den (rekon­struk­ti­ven) und einen sym­ptom­re­du­zie­ren­den (rese­zie­ren­den) Ansatz. Die wie­der­her­stel­len­den Ver­fah­ren haben zum Ziel, die anfal­len­de Lym­phlast zu sen­ken bzw. das kom­pro­mit­tier­te Lymph­netz­werk zu ver­bes­sern. Hier­zu gehö­ren die „Lym­pho­ve­nö­sen Ana­s­to­mo­sen“ (LVA) sowie die „Freie Lymph­knot­en­trans­plan­ta­ti­on“ (LNTx). Bei­de Ver­fah­ren set­zen eine hohe (super-)mikrochirurgische Exper­ti­se vor­aus. Daher soll­ten die­se Ver­fah­ren nur in spe­zia­li­sier­ten mikro­chir­ur­gi­schen Zen­tren durch­ge­führt werden.

Lym­pho­ve­nö­se Ana­s­to­mo­sen (LVA)

Das Prin­zip der Lym­pho­ve­nö­sen Anas­ tomo­sen (LVA) stellt sich wie folgt dar: Die anfal­len­de Lym­phlast im Gewe­be z. B. des Armes oder Bei­nes wird redu­ziert, indem ein funk­tio­nie­ren­der abtrans­por­tie­ren­der Lymph­kol­lek­tor noch vor der Lymph­bahn-Blo­cka­de super­mi­kro­chir­ur­gisch (Gefäß­durch­mes­ser klei­ner als 0,7 mm) an eine Vene ange­schlos­sen wird. Somit kann die Lym­phe noch direkt „vor Ort“ im Bereich der Arme bzw. der Bei­ne in die Vene abge­lei­tet werden.

Hier­von zu unter­schei­den ist eine wei­te­re Tech­nik, die den Lymph­kol­lek­tor ledig­lich in eine Vene legt, jedoch nicht super­mi­kro­chir­ur­gisch anschließt (soge­nann­te Tech­nik nach Campisi/„Octopus-Naht“). Vor­aus­set­zung dafür ist ein intak­tes Venen­sys­tem zum Abtrans­port sowie vor­han­de­ne funk­tio­na­le Lymph­kol­lek­to­ren. Letz­te­re kön­nen nur mit­tels der ICG-Lymphan­gio­gra­phie bestimmt wer­den. Das Vor­han­den­sein eines sol­chen Sys­tems (z. B. Fluobeam/Fluoptics) ist obli­gat. Prin­zi­pi­ell gilt: Je höher die Anzahl durch­ge­führ­ter Abflüs­se bzw. LVAs, des­to höher ist der Effekt bzw. die Ver­rin­ge­rung des Lymphö­dems. Ein wei­te­rer wich­ti­ger Fak­tor ist das Lymphö­demsta­di­um: Ist das Lymphö­dem bereits weit fort­ge­schrit­ten und weist es eine aus­ge­präg­te Fibro­sie­rung des betrof­fe­nen Kör­per­teils auf, kön­nen ent­we­der kei­ne oder nur weni­ge intak­te Lymph­kol­lek­to­ren ermit­telt wer­den. Die Ergeb­nis­se sind somit in einem frü­hen Sta­di­um weit­aus bes­ser als in einem fort­ge­schrit­te­nen Sta­di­um. Eini­ge Autoren (etwa Koshi­ma et al.) ver­wen­den die LVA-Tech­nik bereits als Pro­phy­la­xe vor einer Lymphö­de­m­entste­hung. Die­ses Vor­ge­hen ist viel­ver­spre­chend, wird aber durch die aktu­el­le Leit­li­nie zumin­dest in Deutsch­land nicht unterstützt.

Vor einer Ope­ra­ti­on wer­den vor­han­de­ne Lymph­kol­lek­to­ren und sub­ku­ta­ne Venen in der Nähe auf der Haut mar­kiert (Abb. 3). Über dem jewei­li­gen Lymph­kol­lek­tor wird ein 2 bis 4 cm klei­ner Haut­schnitt durch­ge­führt und die Lymph­kol­lek­to­ren unter dem Mikro­skop mit 20- bis 40-facher Ver­grö­ße­rung dar­ge­stellt. Um eine ver­bes­ser­te Sicht­bar­keit der Lymph­kol­lek­to­ren zu errei­chen, kön­nen optio­nal klei­ne Men­gen eines Blauf­arb­stof­fes („Patent­blau V“) unter die Haut appli­ziert wer­den. Der jewei­li­ge Lymph­kol­lek­tor soll­te nach Eröff­nung eine gute Lymph­för­de­rungs­ra­te auf­wei­sen, bevor er mit einem dün­nen Naht­ma­te­ri­al (Naht 12.0) an die benach­bar­te Vene zum Abfluss super­mi­kro­chir­ur­gisch ange­schlos­sen wird (Abb. 4). Noch wäh­rend der Ope­ra­ti­on wird mit­tels ICG-Lymphan­gio­gra­phie die Ana­s­to­mo­sen­naht über­prüft und der kor­rek­te Abfluss über die Vene sicher­ge­stellt. Haut­naht und Ver­band been­den die Ope­ra­ti­on. Die Ope­ra­ti­ons­zeit beträgt längs­tens ca. 3 Stun­den mit einem sta­tio­nä­ren Auf­ent­halt von ca. 2 bis 4 Tagen. Nach 14 Tagen wer­den die Fäden ambu­lant ent­fernt. Die Fort­füh­rung der KPE erfolgt nach dem Faden­zug. Alle Pati­en­ten wer­den fest in einem Nach­be­hand­lungs­re­gime betreut.

Freie kör­per­ei­ge­ne Lymph­knot­en­trans­plan­ta­ti­on (LNTx)

Freie kör­per­ei­ge­ne Lymph­knot­en­trans­plan­ta­tio­nen (LNTx) stel­len die zwei­te Metho­de des rekon­struk­ti­ven Ansat­zes dar. Kör­per­ei­ge­ne Lymph­kno­ten wer­den dabei kom­plett mit eige­ner Blut­ver­sor­gung (Arte­rie und Vene) aus einer gesun­den Regi­on ent­nom­men, in die erkrank­te Lymphö­dem­re­gion­trans­plan­tiert­unddort mikro­chir­ur­gisch ange­schlos­sen. Die gut durch­blu­te­ten trans­plan­tier­ten Lymph­kno­ten ver­bin­den sich mit dem Lymph­netz­werk vor Ort (Abb. 5), agie­ren als eige­ne „Pump­sta­ti­on“ und för­dern die Lym­phe aus dem betrof­fe­nen Bein oder Arm ab.

Die Aus­wahl der Ent­nah­me­re­gi­on der Lymph­kno­ten ist sehr wich­tig. Die eta­blier­ten Regio­nen zur Ent­nah­me von Lymph­kno­ten sind die Leis­ten­re­gi­on, die Kinn­re­gi­on, ober­halb des Schlüs­sel­beins, seit­lich an der Brust­korb­wand und das Abdo­men. Jede Ent­nah­me­re­gi­on hat ihre Beson­der­hei­ten und soll­te daher genau abge­wo­gen wer­den. Das Risi­ko der Ent­ste­hung eines Lymphö­dems in der Ent­nah­me­re­gi­on kann mit der rich­ti­gen Ent­nah­me­tech­nik und ins­be­son­de­re mit dem soge­nann­ten Rever­se Map­ping stark mini­miert wer­den 17. Bei die­ser Tech­nik wer­den mit Hil­fe der ICG-Lym­pho­gra­phie sowie von Patent­blau-V- und Radio­nu­kleo­tid-Tracern die unter­schied­li­chen Abfluss­we­ge der Lymph­bah­nen bzw. Lymph­kno­ten bestimmt. Somit kön­nen die zu ent­neh­men­den Lymph­kno­ten von den wich­ti­gen Abfluss­bah­nen sepa­riert und geschont werden.

Die Ergeb­nis­se der LNTx sind wie bei der LVA-Tech­nik davon abhän­gig, wie weit fort­ge­schrit­ten das Lymph­ ödemsta­di­um ist – eine bereits bestehen­de Fibro­sie­rung kann auch durch eine Lymph­knot­en­trans­plan­ta­ti­on nicht rück­gän­gig gemacht wer­den. Prin­zi­pi­ell gilt: Je mehr Lymph­kno­ten trans­plan­tiert wer­den und je geringra­di­ger das Lymphö­demsta­di­um ist, des­to bes­ser sind die Ergeb­nis­se. Es zeich­net sich ab, dass die unter­schied­li­chen Ent­nah­me­re­gio­nen eine unter­schied­li­che Quan­ti­tät und Qua­li­tät der Lymph­kno­ten­pa­ke­te auf­wei­sen. Zukünf­ti­ge Stu­di­en müs­sen den Beweis erbrin­gen, wel­che Anzahl an Lymph­kno­ten effek­tiv ist und wel­che Ent­nah­me­stel­len ande­ren über­le­gen sind 18.

Bei neu­en, moder­nen Ansät­zen wer­den dop­pel­te oder Mehr­fach-Lymph­knot­en­trans­plan­ta­tio­nen durch­ge­führt, die an unter­schied­li­che Regio­nen des lymphö­de­ma­tö­sen Armes oder Bei­nes trans­plan­tiert wer­den. Ziel ist eine mög­lichst umfas­sen­de Abde­ckung der betrof­fe­nen Regio­nen, da ein ein­zel­nes Lymph­knot­en­trans­plan­tat nicht ein kom­plet­tes Bein oder einen Arm zu drai­nie­ren vermag.

Neu­es Verfahren

Eine spe­zi­el­le Kom­bi­na­ti­on einer neu­en Ent­nah­me­tech­nik nach Sko­ra­cki et al. 19 und der dop­pel­ten Lymph­knot­en­trans­plan­ta­ti­on wur­de vom Medi­zi­ner­team der Autoren welt­weit zum ers­ten Mal in Deutsch­land durch­ge­führt. Dabei wer­den über einen 3 cm klei­nen Schnitt ober­halb des Nabels aus dem Bereich des Mesen­te­ri­ums (Regi­on, in der die Blut­ge­fä­ße und Lymph­kno­ten für den Dünn­darm ent­hal­ten sind) meh­re­re Lymph­knot­en­trans­plan­ta­te ent­nom­men, ohne die Durch­blu­tung des Dünn­darms zu gefähr­den. Hier­zu wer­den die Lymph­kno­ten­pa­ke­te via Dia­pha­no­sko­pie und hap­tisch iden­ti­fi­ziert und die ver­sor­gen­den Arte­ri­en und Venen mar­kiert (Abb. 6 u. 7). Die Emp­fän­ger­re­gi­on wird vor­be­rei­tet, indem even­tu­el­le Ver­wach­sun­gen und Ver­nar­bun­gen gelöst und die Emp­fän­ger­ge­fä­ße (Arte­rie und Vene) frei­prä­pa­riert wer­den. Nach dem mikro­chir­ur­gi­schen Anschluss zei­gen sich die Lymph­kno­ten rosig und gut durch­blu­tet (Abb. 8). Haut­naht und Ver­band been­den die Ope­ra­ti­on. Die Ope­ra­ti­ons­zeit beträgt ca. 4 bis 6 Stun­den mit einem sta­tio­nä­ren Auf­ent­halt von ca. 4 bis 7 Tagen. Nach 14 Tagen wer­den die Fäden ambu­lant ent­fernt. Die Fort­füh­rung der KPE erfolgt nach dem Faden­zug. Alle Pati­en­ten sind fest in einem Nach­be­hand­lungs­re­gime betreut.

Eva­lua­ti­on der Ergebnisse

Eine kor­rek­te Eva­lua­ti­on der Ergeb­nis­se bedarf der stan­dar­di­sier­ten Doku­men­ta­ti­on meh­re­rer Ziel­pa­ra­me­ter: All­ge­mein unter­schei­det man qua­li­ta­ti­ve von quan­ti­ta­tiv mess­ba­ren Para­me­tern. Zu den qua­li­ta­ti­ven Mess­pa­ra­me­tern zäh­len Lymphszin­ti­gra­phie, ICG-Lymphan­gio­gra­phie, MRT und Ultra­schall. Zu den quan­ti­ta­ti­ven Mess­wer­ten zäh­len Umfangs­mes­sun­gen, Volu­metrie, Pero­me­ter, Tono­me­trie und Bio­im­pe­danz. Eine beson­de­re Bedeu­tung kommt den vali­dier­ten Lebens­qua­li­täts­fra­ge­bö­gen zu. Die­se geben die Ergeb­nis­se nach einer Behand­lung als „rea­len Bene­fit“ für den Pati­en­ten wie­der. Die am häu­figs­ten ver­wen­de­ten Fra­ge­bö­gen sind der Lym­QoL- und der ICF-Fra­ge­bo­gen 20. In einer gro­ßen Stu­die wur­den ins­ge­samt 124 Pati­en­ten mit einem sekun­dä­ren Lymphö­dem bei Zustand nach Brust­tu­mor­be­hand­lung unter­sucht. Dabei konn­te eine Ver­bes­se­rung des Lymphö­dems bei allen Pati­en­ten erreicht wer­den. Es zeig­te sich, dass die trans­plan­tier­ten Lymph­kno­ten noch vor den Lym­pho­ve­nö­sen Ana­s­to­mo­sen und der KPE die bes­ten Ergeb­nis­se erzie­len konn­ten 21.

Im Behand­lungs­kol­lek­tiv der Autoren konn­ten bis­her alle Pati­en­ten von einer Behand­lung pro­fi­tie­ren. Ins­be­son­de­re die Lym­QoL-Daten spre­chen eine ein­deu­ti­ge Spra­che. Deren Ergeb­nis­se decken sich mit denen aus der vor­han­de­nen Lite­ra­tur: Die trans­plan­tier­ten Lymph­kno­ten bie­ten das grö­ße­re Ver­bes­se­rungs­po­ten­zi­al, ins­be­son­de­re bei Mehr­fach-Trans­plan­ta­tio­nen. Die Band­brei­te der Ver­bes­se­rung ist aller­dings – abhän­gig vom Aus­gangs­sta­di­um – groß: Unge­fähr 10 % der Pati­en­ten benö­ti­gen nach dem ope­ra­ti­ven Ein­griff kei­ne wei­te­ren manu­el­len Lymph­drai­na­gen und kei­ne Kom­pres­si­ons­wä­sche­ver­sor­gung. Die Mehr­heit führt eine wei­te­re KPE durch.

Es soll­te nicht uner­wähnt blei­ben, dass jeder ein­zel­ne ope­ra­ti­ve Ein­griff sei­ne spe­zi­fi­schen Risi­ken hat. Jeder Pati­ent wird daher inten­siv über die jewei­li­gen Risi­ken auf­ge­klärt. Im Pati­en­ten­kol­lek­tiv der Autoren gab es bis­her nur eine gerin­ge Kom­pli­ka­ti­ons­ra­te. Zu den Kom­pli­ka­tio­nen zäh­len z. B. Wund­in­fek­tio­nen, Wund­se­ro­me und Nachblutungen.

Medi­ka­men­tö­se Therapie

Die drit­te Säu­le der Behand­lungs­op­tio­nen betrifft die medi­ka­men­tö­se Beein­flus­sung der „chro­nic inflamma­ti­on“. Hier­bei ist ein For­scher­team um B. Mehra­ra (Memo­ri­al Slo­an Ket­te­ring Can­cer Cen­ter, New York) füh­rend 22232425. Ziel ist eine Abschwä­chung der chro­ni­schen Rei­zung, die Fibro­sie­run­gen und wei­te­re nega­ti­ve Gewe­be­ef­fek­te zur Fol­ge haben.

Fazit

Eine erfolg­rei­che Lymphöd­em­be­hand­lung besteht aus drei Säu­len: kon­ser­va­ti­ver, ope­ra­ti­ver und medi­ka­men­tö­ser The­ra­pie. Ziel der Behand­lung ist eine voll­stän­di­ge und dau­er­haf­te Ent­fer­nung der Lymph­flüs­sig­keit aus dem inter­s­ti­ti­el­len Gewe­be, um die desas­trö­sen Gewe­be­ver­än­de­run­gen zu ver­hin­dern oder sogar gänz­lich auf­zu­hal­ten. Bis sich die anti­in­flamma­to­ri­sche medi­ka­men­tö­se The­ra­pie eta­bliert hat, ist die ope­ra­ti­ve The­ra­pie der bis­her erfolg­ver­spre­chends­te Ansatz seit Jah­ren. Dabei haben sich ins­be­son­de­re die Ver­fah­ren der Lym­pho­ve­nö­sen Ana­s­to­mo­sen (LVA) und der frei­en kör­per­ei­ge­nen Lymph­knot­en­trans­plan­ta­ti­on (LNTx) bewährt. Die Lym­ph­chir­ur­gie ist sicher und relia­bel durch­führ­bar und führt in fast allen Fäl­len zu einer mess­ba­ren Ver­bes­se­rung des Lymphödems.

Für die Autoren:
Priv.-Doz. Dr. med. Hol­ger Engel
Kli­nik für Plas­tisch-rekon­struk­ti­ve, Ästhe­ti­sche und Hand­chir­ur­gie Kli­ni­kum Kassel
Mön­che­berg­stra­ße 41–43,
34125 Kas­sel
mail@holgerengel.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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