Michel­an­ge­lo-Hand – ein Über­blick über die kli­ni­sche Evidenz

M. Klinger, I. Sreckovic, M. Mileusnic, A. Hahn
Der Nachweis der klinischen Wirksamkeit gewinnt in der Armprothetik zunehmend an Bedeutung. Im Mittelpunkt dieser Betrachtung steht der Vergleich des Axon-Bus-Prothesensystems mit der Michelangelo-Hand gegenüber Myoprothesen mit einer Grifffunktion. Zur Bewertung werden Griff- und Handfunktion, ADLs sowie Ausgleichsbewegungen betrachtet. Diese wurden in fünf Publikationen beleuchtet. Gegenüber Prothesen mit einem Freiheitsgrad wurde eine erhöhte Fähigkeit zur Durchführung komplexer Bewegungen festgestellt. In der Selbsteinschätzung empfanden die Anwender 35 % der untersuchten ADLs als leichter durchführbar, 84 % bevorzugten das neue System gegenüber ihrer bisherigen Versorgung. Die Vermeidung kompensatorischer Bewegungen und damit das Potenzial zur Reduktion von Langzeitschäden wurde nachgewiesen.

Ein­lei­tung

In den letz­ten Jahr­zehn­ten konn­ten wich­ti­ge Fort­schrit­te in der Tech­nik der Arm­pro­the­tik, spe­zi­ell der myo­elek­tri­schen, erzielt wer­den. Dabei waren kon­ven­tio­nel­le myo­elek­tri­sche Sys­te­me mit einer Griff­funk­ti­on (Öff­nen und Schlie­ßen der Hand) über lan­ge Zeit der Stan­dard. Um dem Anwen­der die Mög­lich­keit zu geben, sich mit sei­ner Pro­the­se noch bes­ser an die Anfor­de­run­gen sei­ner Umwelt anzu­pas­sen, gibt es seit eini­gen Jah­ren mul­ti­funk­tio­nel­le Pro­the­sen­sys­te­me mit mehr als einem Frei­heits­grad. Ein Bei­spiel für die­se Wei­ter­ent­wick­lung ist die 2011 auf dem inter­na­tio­na­len Markt ein­ge­führ­te Michel­an­ge­lo-Hand (Otto Bock).

Die in der Zwi­schen­zeit durch­ge­führ­ten und publi­zier­ten Unter­su­chun­gen ver­glei­chen die­ses Sys­tem mit Pro­the­sen­sys­te­men mit einem Frei­heits­grad. Es han­delt sich um die Arbei­ten von Pröbs­ting et al. 1, Luchet­ti et al. 2, Bel­ter et al. 3, Cut­ti et al. 4 und Ber­tels et al. 5. Dar­in wird im Spe­zi­el­len auf die The­men­ge­bie­te „Griff­po­si­tio­nen und ‑kraft“, „Hand­funk­ti­on“, „Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens (ADLs)“ sowie „Aus­gleichs­be­we­gun­gen und Schmer­zen“ ein­ge­gan­gen. Auch wenn die Ver­fas­ser im Rah­men die­ses Über­sichts­ar­ti­kels auf eine sys­te­ma­ti­sche Lite­ra­tur­ana­ly­se ver­zich­tet haben, so recher­chie­ren sie regel­mä­ßig den Stand der publi­zier­ten Lite­ra­tur und gehen davon aus, dass kei­ne wesent­li­chen Infor­ma­tio­nen über­se­hen wur­den. Auf die tech­ni­sche Aus­füh­rung der Hand wird hier nicht im Detail ein­ge­gan­gen, in die­sem Zusam­men­hang sei auf Pröbs­ting et al. 6 verwiesen.

Griff­po­si­tio­nen/-kraft

Die Michel­an­ge­lo-Hand besteht aus vier beweg­li­chen Fin­gern (Zei­ge- und Mit­tel­fin­ger wer­den aktiv ange­steu­ert, Ring­fin­ger und klei­ner Fin­ger bewe­gen sich pas­siv) und einem sepa­rat aktiv posi­tio­nier­ba­ren Dau­men. Somit hat der Anwen­der die Aus­wahl zwi­schen den in Abbil­dung 1 dar­ge­stell­ten Griff­po­si­tio­nen: einer Posi­ti­on mit geöff­ne­ter Hand­flä­che („Open Palm“), einer Neu­tral­stel­lung, dem tra­di­tio­nel­len Oppo­si­ti­ons­griff, wie er in Sys­te­men mit einem Frei­heits­grad imple­men­tiert ist, und einem late­ra­len Griff, der durch das Umstel­len des Dau­mens erzeugt wird („Late­ral Mode“). Die bei­den letz­te­ren Grif­fe kön­nen in einer kräf­ti­ge­ren Vari­an­te („Power Grip“) und einer fein­mo­to­ri­sche­ren Vari­an­te („Pinch“) ange­bo­ten wer­den. Auch die Ab-/Ad­duk­ti­on der Fin­ger selbst stellt eine Posi­tio­nie­rungs­va­ri­an­te dar.

Luchet­ti et al. 7 berich­te­ten dar­über, wel­che der dar­ge­stell­ten Griff­po­si­tio­nen im All­tag bevor­zugt wer­den. Zur Unter­su­chung wur­den sechs trans­ra­di­al Ampu­tier­te mit einem durch­schnitt­li­chen Alter von 47 Jah­ren (15 Jah­re nach Ampu­ta­ti­on) her­an­ge­zo­gen. Sowohl nach drei als auch nach sechs Mona­ten der Ver­wen­dung wur­de der inter­ne Spei­cher aus­ge­le­sen, um auf die Anzahl der Bewe­gungs­zy­klen zu schlie­ßen. Pro Anwen­der wur­den zwi­schen 38.705 und 435.208 Zyklen über ein hal­bes Jahr doku­men­tiert. Die Sys­te­me befan­den sich in täg­li­cher Nut­zung. Vom Start des Tests bis zur ers­ten Aus­wer­tung wur­den von den Anwen­dern zu 73 % late­ra­le Griff­mo­di ver­wen­det, deren Anteil nach wei­te­ren drei Mona­ten auf 77 % anstieg. Die­se Ergeb­nis­se ste­hen ten­den­zi­ell im Ein­klang mit den Resul­ta­ten von Zheng et al. 2011 8. Anhand zwei­er Nicht­am­pu­tier­ter (41-jäh­ri­ger Maschi­nist und 30-jäh­ri­ge Haus­frau) wur­de der Anteil ver­schie­de­ner Grif­fe bei beruf­li­chen bzw. häus­li­chen Akti­vi­tä­ten berech­net. Für Beru­fe, die fei­ne Bewe­gun­gen oder auch Kraft für das Heben schwe­rer Objek­te benö­ti­gen, kom­men „Late­ral Pinch“ und „Power Grip“ am häu­figs­ten zur Anwen­dung. Zu Hau­se wird über­wie­gend der „Late­ral Power Grip“ bevorzugt.

Der Wert für den prak­ti­schen Ein­satz von Pro­the­sen­hän­den liegt durch­schnitt­lich bei 45 N 9. Bel­ter et al. 10 stel­len in ihrer ver­glei­chen­den tech­ni­schen Unter­su­chung mul­ti­funk­tio­nel­ler Pro­the­sen­sys­te­me 70 N für „Oppo­si­ti­on Mode“ sowie 60 N für „Late­ral Mode“ fest.

Hand­funk­ti­on

Luchet­ti et al. 11 ana­ly­sier­ten den funk­tio­nel­len Unter­schied zwi­schen der Michel­an­ge­lo-Hand und Pro­the­sen­hän­den mit Ein­zel­griff-Funk­ti­on. Eine Beschrei­bung sowie die Ergeb­nis­se sind Tabel­le 1 bzw. Abbil­dung 2 zu ent­neh­men. Die Unter­schie­de in den Ergeb­nis­sen bestä­ti­gen die höhe­re Genau­ig­keit und Geschwin­dig­keit beim Ergrei­fen und Bewe­gen diver­ser Objek­te durch mul­ti­funk­tio­nel­le Myoprothesen.

Cut­ti et al. 12 eru­ier­ten Unter­schie­de bezüg­lich Geschick­lich­keit und Geschwin­dig­keit zwi­schen einer gesun­den Hand, der Michel­an­ge­lo-Hand und einem Sys­tem mit einem Freiheitsgrad.

Dem uni­la­te­ral trans­ra­di­al Ampu­tier­ten (50 Jah­re, 30 Jah­re nach Ampu­ta­ti­on) wur­den vier ein­hän­di­ge Auf­ga­ben gestellt: Eine genorm­te Schei­be (aus dem MMDT-Set) muss­te zwi­schen vier vor­de­fi­nier­ten Berei­chen eines Tisches vor dem Kör­per bewegt wer­den. Mit durch­schnitt­lich sie­ben Sekun­den benö­tig­te der Anwen­der mit der Michel­an­ge­lo-Hand genau­so lan­ge wie mit der kon­tralate­ra­len gesun­den Hand. Der Ver­gleichs­wert betrug bei der Auf­ga­ben­er­fül­lung mit der Digi­tal Twin Hand elf Sekun­den (Abb. 3). Der Zeit­un­ter­schied der bei­den Pro­the­sen­sys­te­me besteht auf­grund der fle­xi­blen Hand­ge­lenks­stel­lung, die eine bes­se­re Posi­tio­nie­rung erlaubt.

Bei den Auf­ga­ben, die vor­nehm­lich mit dem Oppo­si­ti­ons­mo­dus durch­ge­führt wer­den konn­ten, erwie­sen sich die Pro­the­sen­sys­te­me als gleich­wer­tig. Die gesun­de Hand benö­tig­te für die glei­chen Auf­ga­ben im Schnitt 50 % der Zeit.

Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens

Pröbs­ting et al. 13 ana­ly­sier­ten in einer ver­glei­chen­den Unter­su­chung den Unter­schied bei 23 ADLs (9 ein­hän­di­ge und 14 beid­hän­di­ge Auf­ga­ben) zwi­schen der Michel­an­ge­lo-Hand und Myo­pro­the­sen mit einer Griff­funk­ti­on. Die 16 männ­li­chen Pro­ban­den (im Durch­schnitt 41 Jah­re, 12,8 Jah­re nach uni­la­te­ra­ler trans­ra­dia­ler Ampu­ta­ti­on) bewer­te­ten die Schwie­rig­keit der Durch­füh­rung der Bewe­gun­gen sowie die funk­tio­nel­len Fähig­kei­ten anhand eines ange­pass­ten OPUS-UEFS (Ortho­tics and Prost­he­tics User Sur­vey – Upper Extre­mi­ty Func­tio­n­al Sta­tus) sowie per PUFI (Prost­he­tic Upper Extre­mi­ty Func­tio­n­al Index). Zu Stu­di­en­be­ginn wur­de die aktu­el­le Ver­sor­gung, nach min­des­tens vier Wochen die Michel­an­ge­lo-Hand beur­teilt. Im Ver­gleich wur­den die Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens durch die mul­ti­funk­tio­nel­le Pro­the­se als 35 % ver­ein­facht emp­fun­den (Abb. 4). Signi­fi­kan­te Erleich­te­run­gen wur­den für fünf beid­hän­di­ge Auf­ga­ben (Gesicht waschen, Socken anzie­hen, Schu­he bin­den, Fleisch mit Mes­ser und Gabel schnei­den und Wäsche­korb tra­gen) ermit­telt (Abb. 5). Die Anwen­der setz­ten die Pro­the­se ver­mehrt bei beid­hän­di­gen Akti­vi­tä­ten ein, da die Bewe­gun­gen um 31 % ein­fa­cher emp­fun­den wur­den. Ein­hän­di­ge Bewe­gun­gen wur­den typi­scher­wei­se nicht mit der Pro­the­sen­hand, son­dern mit der kon­tralate­ra­len Sei­te durchgeführt.

Luchet­ti et al. 14 beur­teil­ten den psy­cho­so­zia­len Aspekt anhand eines OPUS-UEFS. Die Befra­gun­gen fan­den sechs Mona­te nach der Ver­sor­gung statt. 84 % der Anwen­der emp­fan­den die ADLs mit der Michel­an­ge­lo-Hand als ein­fa­cher. Die Pro­ban­den äußer­ten sich über eine Annä­he­rung an die Eigen­schaf­ten einer gesun­den Hand in Bezug auf Natür­lich­keit und die Aus­füh­rung der Bewegungen.

Aus­gleichs­be­we­gun­gen und Schmerzen

Auf die Limi­ta­tio­nen der pro­the­ti­schen Ver­sor­gung reagie­ren vie­le Ampu­tier­te der obe­ren Extre­mi­tät mit Aus­gleichs­be­we­gun­gen. Dazu zäh­len kom­pen­sa­to­ri­sche Ober­arm- und Schul­ter­be­we­gun­gen sowie exten­si­ve Rumpfro­ta­tio­nen. Über die Jah­re kann dies zur Über­be­an­spru­chung umlie­gen­der Gelen­ke, mus­ku­lä­ren Dys­ba­lan­cen und Lang­zeit­be­schwer­den wie Schmer­zen füh­ren 15. Cut­ti et al. 16 iden­ti­fi­zier­ten Ein­schrän­kun­gen der Ell­bo­gen­fle­xi­on sowie der Schul­ter­be­we­gung der Ampu­ta­ti­ons­sei­te bei vier uni­la­te­ra­len Akti­vi­tä­ten. Eine Reduk­ti­on der Schul­ter­blatt­nei­gung wur­de bei Auf­ga­ben, die bevor­zugt mit dem Oppo­si­ti­ons­mo­dus durch­ge­führt wur­den, bei Anwen­dung der mul­ti­funk­tio­nel­len Myo­pro­the­se eru­iert. Bei late­ra­len Grif­fen zeig­te sich eine Wie­der­her­stel­lung eines natür­li­chen Bewegungsmusters.

Ber­tels et al. 17 beur­teil­ten den Ein­fluss des Hand­ge­lenk­win­kels auf Aus­gleichs­be­we­gun­gen mit sechs erfah­re­nen Myo­pro­the­sen­an­wen­dern (Durch­schnitts­al­ter 38,7 Jah­re, davon 23 Jah­re mit myo­elek­tri­scher Pro­the­se). Kine­ma­ti­sche Mes­sun­gen wur­den bei fünf ein­hän­di­gen Auf­ga­ben durch­ge­führt. Als myo­elek­tri­sche Ver­sor­gung wur­de eine Pro­the­se mit einer Griff­funk­ti­on sowie einem ein­stell­ba­ren Hand­fle­xi­ons­win­kel von 0°, 20° und 40° ein­ge­setzt. Vor den Mes­sun­gen wur­de die Rota­ti­on der Hand den Ansprü­chen des Anwen­ders ange­passt. Bei 15 von 30 Ver­su­chen wur­de ein Fle­xi­ons­win­kel von 40° bevor­zugt. Durch die adap­ti­ve Rota­ti­on und Fle­xi­on konn­te eine Ver­bes­se­rung in Bezug auf Aus­gleichs­be­we­gun­gen des Arms sowie des gan­zen Kör­pers erzielt werden.

Schluss­fol­ge­rung

Die Michel­an­ge­lo-Hand mit dem Axon­Bus-Pro­the­sen­sys­tem bie­tet dem Pro­the­sen­an­wen­der die Mög­lich­keit, sei­ne Griff­mus­ter zu erwei­tern. Dabei zei­gen die vor­ge­stell­ten Unter­su­chun­gen, dass ins­be­son­de­re die Nut­zung late­ra­ler Griff­mus­ter Geschick­lich­keit und Geschwin­dig­keit bei geziel­ten Greif­be­we­gun­gen spür­bar ver­bes­sert. Rele­van­te Akti­vi­tä­ten des täg­li­chen Lebens wer­den signi­fi­kant ein­fa­cher aus­ge­führt. Beson­ders bei beid­hän­di­gen Auf­ga­ben wird die Pro­the­se deut­lich häu­fi­ger ein­ge­setzt als bei Sys­te­men mit nur einem Frei­heits­grad. Im Ver­gleich zu Pro­the­sen mit einer Griff­funk­ti­on kön­nen Aus­gleichs­be­we­gun­gen für den gan­zen Kör­per durch das fle­xi­ble und rotie­ren­de Hand­ge­lenk der Michel­an­ge­lo-Hand redu­ziert wer­den. Durch die Reduk­ti­on ins­be­son­de­re der kom­pen­sa­to­ri­schen Schul­ter­blatt­be­we­gun­gen wird eine beein­dru­cken­de Annä­he­rung an nahe­zu natür­li­che Arm­be­we­gungs­mus­ter erreicht. Es steht außer Fra­ge, dass die natür­li­che Hand­funk­ti­on ein – auch mit dem aktu­el­len Stand der Tech­nik – uner­reich­tes Vor­bild bleibt. Doch zeigt sich, dass die Nut­zung von Sys­te­men mit meh­re­ren Frei­heits­gra­den sich die­sem Ziel wei­ter nähert.

Für die Autoren:
Mar­kus Klin­ger, M. Sc.
Design Vali­da­ti­on Engineer
Otto Bock Health­ca­re Pro­ducts GmbH
Brehm­stra­ße 16
A‑1110 Wien, Österreich
markus.klinger@ottobock.com

Zita­ti­on
Klin­ger M, Sreck­ovic I, Mileus­nic M, Hahn A. Michel­an­ge­lo-Hand – ein Über­blick über die kli­ni­sche Evi­denz. Ortho­pä­die Tech­nik, 2016; 67 (12): 26–29
Funk­tio­nel­ler TestBeschrei­bungErgeb­nis
Box and Blocks Test (BBT)Inner­halb einer Minu­te sol­len mit einer Hand so vie­le Blö­cke wie mög­lich vom ers­ten zum neben­lie­gen­den zwei­ten Fach einer Box geho­ben werden.
Anzahl der Blö­cke: +20,8 %
Min­ne­so­ta Manual
Dex­teri­ty Test (MMDT)
Eine vor­de­fi­nier­te Anzahl an Schei­ben muss in eine vor­ge­präg­te Mus­ter­plat­te gelegt wer­den. Dabei wird die Zeit gestoppt.Benö­tig­te Zeit: –14,8 %
Sout­hamp­ton Hand Assess-
ment Pro­ce­du­re (SHAP)
Der Anwen­der muss 20 Geschick­lich­keits­übun­gen des täg­li­chen Lebens mit­tels eines stan­dar­di­sier­ten Kof­fers erfül­len. Dabei stoppt der Anwen­der durch einen Start-Stopp-But­ton die Zeit selbst. Anhand der Zeit und der Akti­vi­tät wird ein SHAP-Wert berechnet.SHAP-Wert: +11,4 %
Tab. 1 Ergeb­nis­se der funk­tio­nel­len Tests von Luchet­ti et al. Quel­le: Luchet­ti M, Cut­ti AG, Ver­ni G, Sac­chet­ti R, Ros­si N. Impact of Michel­an­ge­lo prost­he­tic hand: Fin­dings from a cross­over lon­gi­tu­di­nal stu­dy. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2015; 52 (5): 605–618.

 

  1. Pröbs­ting E, Kan­nen­berg A. All­tags­ak­ti­vi­tä­ten mit der Michel­an­ge­lo Hand im Ver­gleich zu kon­ven­tio­nel­len Myo-Pro­the­sen­hän­den. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (9): 54–60
  2. Luchet­ti M, Cut­ti AG, Ver­ni G, Sac­chet­ti R, Ros­si N. Impact of Michel­an­ge­lo prost­he­tic hand: Fin­dings from a cross­over lon­gi­tu­di­nal stu­dy. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2015; 52 (5): 605–618
  3. Bel­ter JT, Segil JL, Dol­lar AM, Weir RF. Mecha­ni­cal design and per­for­mance spe­ci­fi­ca­ti­ons of anthro­po­mor­phic prost­he­tic hands: A review. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2013; 50 (5): 599–618
  4. Cut­ti A, Parel I, Luchet­ti M, Grup­pio­ni E, Ros­si N, Ver­ni G. The Psy­cho­so­cial and Bio­me­cha­ni­cal Assess­ment of Ampu­tees Fit­ted with Com­mer­cial Mul­ti-grip Prost­he­tic Hands – Case Stu­dy: Michel­an­ge­lo hand. In: Vin­cen­zo P. Cas­tel­li, Mar­co Tron­cos­si (eds). Grasping the Future: Advan­ces in Powe­red Upper Limb Prost­he­tics. Oak Park, IL: Bent­ham E‑Books, 2012: 59–77
  5. Ber­tels T, Schmalz T, Lud­wigs E. Objec­ti­fy­ing the Func­tio­n­al Advan­ta­ges of Prost­he­tic Wrist Fle­xi­on. Jour­nal of Prost­he­tics and Ortho­tics, 2009; 21 (2): 74–78
  6. Pröbs­ting E, Kan­nen­berg A. All­tags­ak­ti­vi­tä­ten mit der Michel­an­ge­lo Hand im Ver­gleich zu kon­ven­tio­nel­len Myo-Pro­the­sen­hän­den. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (9): 54–60
  7. Luchet­ti M, Cut­ti AG, Ver­ni G, Sac­chet­ti R, Ros­si N. Impact of Michel­an­ge­lo prost­he­tic hand: Fin­dings from a cross­over lon­gi­tu­di­nal stu­dy. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2015; 52 (5): 605–618
  8. Zheng JZ, De La Rosa S, Dol­lar AM. An Inves­ti­ga­ti­on of Grasp Type and Fre­quen­cy in Dai­ly House­hold and Machi­ne Shop Tasks. 2001 IEEE Inter­na­tio­nal Con­fe­rence on Robo­tics and Auto­ma­ti­on (ICRA 2011), Shang­hai (Chi­na), 9–13 May 2011: 4169–4175. 11://dx.doi.org/10.1109/ICRA.2011.5980366 (Zugriff am 25.01.2016)
  9. Vinet R, Lozac’h Y, Beaudry N, Drou­in G. Design metho­do­lo­gy for a mul­ti­func­tio­n­al hand prost­he­sis. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 1995; 32 (4): 316–324
  10. Bel­ter JT, Segil JL, Dol­lar AM, Weir RF. Mecha­ni­cal design and per­for­mance spe­ci­fi­ca­ti­ons of anthro­po­mor­phic prost­he­tic hands: A review. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2013; 50 (5): 599–618
  11. Luchet­ti M, Cut­ti AG, Ver­ni G, Sac­chet­ti R, Ros­si N. Impact of Michel­an­ge­lo prost­he­tic hand: Fin­dings from a cross­over lon­gi­tu­di­nal stu­dy. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2015; 52 (5): 605–618
  12. Cut­ti A, Parel I, Luchet­ti M, Grup­pio­ni E, Ros­si N, Ver­ni G. The Psy­cho­so­cial and Bio­me­cha­ni­cal Assess­ment of Ampu­tees Fit­ted with Com­mer­cial Mul­ti-grip Prost­he­tic Hands – Case Stu­dy: Michel­an­ge­lo hand. In: Vin­cen­zo P. Cas­tel­li, Mar­co Tron­cos­si (eds). Grasping the Future: Advan­ces in Powe­red Upper Limb Prost­he­tics. Oak Park, IL: Bent­ham E‑Books, 2012: 59–77
  13. Pröbs­ting E, Kan­nen­berg A. All­tags­ak­ti­vi­tä­ten mit der Michel­an­ge­lo Hand im Ver­gleich zu kon­ven­tio­nel­len Myo-Pro­the­sen­hän­den. Ortho­pä­die Tech­nik, 2014; 65 (9): 54–60
  14. Luchet­ti M, Cut­ti AG, Ver­ni G, Sac­chet­ti R, Ros­si N. Impact of Michel­an­ge­lo prost­he­tic hand: Fin­dings from a cross­over lon­gi­tu­di­nal stu­dy. Jour­nal of Reha­bi­li­ta­ti­on Rese­arch and Deve­lo­p­ment, 2015; 52 (5): 605–618
  15. Metz­ger AJ, Drome­rick AW, Hol­ley RJ, Lum PS. Cha­rac­te­riz­a­ti­on of com­pen­sa­to­ry trunk move­ments during prost­he­tic upper limb reaching tasks. Archi­ves of Phy­si­cal Medi­ci­ne and Reha­bi­li­ta­ti­on, 2012; 93 (11): 2029–2034
  16. Cut­ti A, Parel I, Luchet­ti M, Grup­pio­ni E, Ros­si N, Ver­ni G. The Psy­cho­so­cial and Bio­me­cha­ni­cal Assess­ment of Ampu­tees Fit­ted with Com­mer­cial Mul­ti-grip Prost­he­tic Hands – Case Stu­dy: Michel­an­ge­lo hand. In: Vin­cen­zo P. Cas­tel­li, Mar­co Tron­cos­si (eds). Grasping the Future: Advan­ces in Powe­red Upper Limb Prost­he­tics. Oak Park, IL: Bent­ham E‑Books, 2012: 59–77
  17. Ber­tels T, Schmalz T, Lud­wigs E. Objec­ti­fy­ing the Func­tio­n­al Advan­ta­ges of Prost­he­tic Wrist Fle­xi­on. Jour­nal of Prost­he­tics and Ortho­tics, 2009; 21 (2): 74–78
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