Kon­ser­va­ti­ve The­ra­pie bei Rup­tur des Hin­te­ren Kreuz­ban­des (HKB) – wann und wie?

Indi­ka­ti­on zur kon­ser­va­ti­ven Therapie

Vor allem iso­lier­te HKB-Ver­let­zun­gen eig­nen sich zur kon­ser­va­ti­ven Behand­lung. Bei zusätz­li­cher Ver­let­zung z. B. des pos­te­ro­la­te­ra­len Ecks und somit kon­se­ku­tiv erhöh­ter Insta­bi­li­tät soll­te jedoch viel­mehr ein ope­ra­ti­ver The­ra­pie­an­satz gewählt wer­den^{1 2}. In der Ver­gan­gen­heit hat sich zur Ein­tei­lung wei­test­ge­hend die Hugh­s­ton-Klas­si­fi­ka­ti­on durch­ge­setzt, wel­che iso­liert nach der Laxi­tät (instru­men­tell oder radio­lo­gisch gemes­sen) ein­teilt³. Grad-I- und ‑II-Ver­let­zun­gen mit einer hin­te­ren Schub­la­de von < 10 mm spre­chen für ein kon­ser­va­ti­ves Vor­ge­hen. Grad-III-Ver­let­zun­gen mit einer > 10 mm Schub­la­de sug­ge­rie­ren eine zusätz­li­che Ver­let­zung des pos­te­ro­la­te­ra­len Ecks. Ago­l­ley (2017) zeig­te bei kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie die­ser Grad-III-Ver­let­zun­gen zwar ein hohes Return-to-Sports und einen Teg­ner-Score von 9, eine sta­bi­le Kon­so­li­die­rung des HKBs konn­te jedoch nicht erreicht wer­den⁴. Die struk­tu­rel­le liga­men­tä­re Sta­bi­li­tät des Gelen­kes ist jedoch ein wesent­li­cher Fak­tor für die Auf­recht­erhal­tung des Knor­pel­sta­tus. Bei Insuf­fi­zi­enz des HKB kommt es zu erhöh­ten Kon­takt­drü­cken im media­len und patell­ofe­mo­ra­len Kom­par­ti­ment von bis zu 52 %^{5 6}. Neben der rei­nen Laxi­zi­tät soll­te auch die Rup­tur­mor­pho­lo­gie im MRT als kon­ser­va­ti­ves Ent­schei­dungs­kri­te­ri­um mit her­an­ge­zo­gen wer­den, da es Rup­tur­for­men gibt, wel­che nicht oder schlecht kon­ser­va­tiv kon­so­li­die­ren kön­nen. Hier­zu zäh­len z. B. dis­lo­zier­te femo­ra­le Abris­se (Abb. 1a) oder knö­cher­ne tibia­le Aus­ris­se mit einer Dis­lo­ka­ti­on von > 6,7 mm⁷. Wesent­lich ist der intak­te Syn­ovi­al­schlauch als Leit­struk­tur für das geris­se­ne Liga­ment (Abb. 1b). Auch haben sich mitt­ler­wei­le mini­mal­in­va­si­ve (arthro­sko­pi­sche) ope­ra­ti­ve Tech­ni­ken ent­wi­ckelt, wel­che die Refix­a­ti­on erleich­tern und gleich­zei­tig sehr gute kli­ni­sche Ergeb­nis­se errei­chen las­sen^{8 9}. Da sowohl die kon­ser­va­ti­ve Behand­lung als auch die ope­ra­ti­ve Nach­be­hand­lung mit einem hohen zeit­li­chen Auf­wand ver­bun­den sind, soll­te ein „Wir ver­su­chen es mal“ mög­lichst ver­mie­den wer­den. Die früh­zei­ti­ge Ein­lei­tung der adäqua­ten Ver­sor­gung, sowohl kon­ser­va­tiv als auch ope­ra­tiv, ist essen­ti­ell wichtig.

Anzei­ge

Hin­ter­grund der kon­ser­va­ti­ven Therapie

Die Pro­ble­me, wel­che zu einer insuf­fi­zi­en­ten Hei­lung des HKB füh­ren, sind die Schwer­kraft und der Zug der Ham­string­mus­ku­la­tur¹⁰. Bei­de füh­ren zu einer Dor­sal­ver­la­ge­rung des Tibi­a­kop­fes und müs­sen im Rah­men des kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie­an­sat­zes adres­siert werden.

Phy­sio­the­ra­pie

Von phy­sio­the­ra­peu­ti­scher Sei­te kann auf mus­ku­lä­rer Ebe­ne ein Ein­fluss auf die Zen­trie­rung der Gelenk­stel­lung genom­men wer­den. So soll­te initi­al zum einen die Ham­string­mus­ku­la­tur deto­ni­siert wer­den, wel­che post­trau­ma­tisch hyper­ton ist und ant­ago­nis­tisch zum HKB wirkt^{11 12}. Gleich­zei­tig soll­te der Qua­dri­zeps als Ago­nist akti­viert und gekräf­tigt wer­den. Jeg­li­che The­ra­pie soll­te in den ers­ten 6 Wochen immer unter Pos­te­rio­rem Tibia­len Sup­port (PTS) ent­we­der in der Orthe­se, in Bauch­la­ge oder mit dor­sa­ler Unter­stüt­zung des Unter­schen­kels durch­ge­führt wer­den (Abb. 2). Da das gesun­de HKB einer linea­ren Span­nungs- bzw. Län­gen­zu­nah­me bis ca. 120° Fle­xi­on unter­liegt, soll­te auch in den ers­ten 6 Wochen kei­ne über­mä­ßi­ge Fle­xi­on über 40–60° durch­ge­führt wer­den^{13 14 15 16 17}.

Orthe­tik

Auch in der Orthe­sen­ver­sor­gung ist der PTS die wesent­li­che Funk­ti­on, da 24/7 eine Unter­stüt­zung des HKB vor­lie­gen soll­te. Jung (2008) konn­te in einer ers­ten Stu­die mit einer 6‑wöchigen Ruhig­stel­lung in einem Gips­cast mit PTS-Modul eine Ver­bes­se­rung der hin­te­ren Schub­la­de von 6,2 auf 3 mm und eine deut­li­che Ver­bes­se­rung des sub­jek­ti­ven IKDC auf 90.3 ± 4.2 zei­gen¹⁸. Dies führ­te zu der heu­ti­gen „Standard“-Therapie mit initia­ler Ruhig­stel­lung für 6 Wochen in einer star­ren PTS-Schie­ne unter Soh­len­kon­takt und anschlie­ßend wei­te­rer Ver­sor­gung mit einer beweg­li­chen Orthe­se für wei­te­re 6 Wochen unter Voll­be­las­tung. Die sich hier­aus erge­ben­den Pro­ble­me sind offen­sicht­lich. Es kommt zu einer deut­li­chen mus­ku­lä­ren Atro­phie und einem Funk­ti­ons­de­fi­zit. Eine lan­ge Reha­bi­li­ta­ti­ons­pha­se ist vor­pro­gram­miert. Somit kommt es auch zu einem erheb­li­chen beruf­li­chen und sport­li­chen Aus­fall und zu guter Letzt zu hohen direk­ten und indi­rek­ten Krank­heits­kos­ten. Die­ses Kon­zept steht und fällt vor allem auch mit der Pati­en­ten­com­pli­ance (Abb. 3), wel­che auf eine har­te Pro­be gestellt wird. Wün­schens­wert ist also eine früh­zei­ti­ge funk­tio­nel­le Behand­lung mit beweg­li­chen Orthe­sen. Die ers­ten Ansät­ze mit sta­ti­schem PTS, wel­cher zum Teil auch stu­fen­wei­se ein­stell­bar war, führ­te bereits zu guten kli­ni­schen Ergeb­nis­sen, wenn auch nicht phy­sio­lo­gi­scher Wie­der­her­stel­lung der Sta­bi­li­tät¹⁹. Dies ist dem Fakt geschul­det, dass das HKB über den Fle­xi­ons­zy­klus einer linea­ren Deh­nungs- und Span­nungs­zu­nah­me unter­liegt^{20 21}. Ein sta­ti­scher Sup­port ist nicht in der Lage, die­sen bei Bewe­gung zu kom­pen­sie­ren. Der aktu­el­le Ansatz liegt im dyna­mi­schen Sup­port, wel­cher bei zuneh­men­der Fle­xi­on eben­falls zunimmt (Abb. 4). Bis­he­ri­ge Stu­di­en zu 2 sol­chen Orthe­sen-Model­len zeig­ten in der sta­ti­schen Auf­nah­me bei 90° einen guten, wenn auch nicht opti­ma­len Sup­port²². In der kli­ni­schen Anwen­dung mit natür­li­chen Bewe­gungs­ab­läu­fen konn­te die Funk­ti­ons­wei­se bestä­tigt und der Vor­teil gegen­über einem sta­ti­schen Sup­port gezeigt wer­den²³. Da Unter­su­chun­gen jedoch auch gezeigt haben, dass die Deh­nung des HKB bei über 90° Fle­xi­on auf bis zu 108 % zunimmt und bei Bewe­gung wie Sprung, Cut­ting oder auch Seit­schrit­ten auf bis zu 123 ± 12 % ansteigt, soll­ten die­se Bewe­gun­gen und auch Fle­xio­nen über 90° in den initia­len 6 Wochen wei­ter­hin ver­mie­den wer­den^{24 25}. Ob der dyna­misch anstei­gen­de Sup­port auch die Län­gen­zu­nah­me des HKB aus­glei­chen kann, ist frag­lich und bis­her auch nicht unter­sucht. Hin­zu kommt, dass bei Fle­xio­nen über 90° Kom­pres­si­ons­drü­cke von bis zu 160 N gemes­sen wor­den sind²⁶. Auch hier­bei ist frag­lich, ob dies vom Pati­en­ten auf Dau­er tole­riert wird.

Ver­sor­gungs­rea­li­tät

Die PTS-Orthe­sen fin­den sich im Heil­mit­tel­ka­ta­log in der­sel­ben Grup­pe wie die Orthe­se zur Ver­sor­gung ande­rer Liga­ment­ver­let­zun­gen. Aus die­sem Grund unter­liegt die Ver­ord­nung einem Geneh­mi­gungs­ver­fah­ren und es kommt regel­mä­ßig zu Nach­fra­gen der Ver­si­che­rungs­trä­ger, ob auch eine ander­wei­ti­ge Orthe­sen­ver­sor­gung mög­lich ist. Dies führt lei­der zu Ver­zö­ge­run­gen in der Ver­sor­gung und somit im so wich­ti­gen frü­hen The­ra­pie­be­ginn. Lei­der man­gelt es bis­lang noch an ver­glei­chen­den wis­sen­schaft­li­chen Stu­di­en, wel­che den Vor­teil der dyna­misch-wir­ken­den Orthe­sen aus­rei­chend sicht­bar machen.

Wün­schens­wert wäre in Zukunft eine früh­zei­ti­ge Ver­sor­gung der Pati­en­ten mit einer beweg­li­chen und dyna­misch wir­ken­den Orthe­se, mit wel­cher eine früh­zei­ti­ge Belas­tung mög­lich ist und somit sowohl die Nach­be­hand­lungs­dau­er redu­ziert als auch die Pati­en­ten­zu­frie­den­heit und ‑com­pli­ance erhöht werden.

Hin­weis:
Die­ser Bei­trag erschien in ähn­li­cher Form unter dem­sel­ben Titel in dem Book­let „Grim C, Tischer T (Hrsg.). Ver­let­zun­gen und Erkran­kun­gen des Knie­ge­len­kes – wie hel­fen ortho­pä­di­sche Hilfs­mit­tel?“, einer Publi­ka­ti­on der Gesell­schaft für Ortho­pä­die­tech­nisch-Trau­ma­to­lo­gi­sche Sport­me­di­zin (GOTS) und der Euro­pean Manu­fac­tu­r­ers Fede­ra­ti­on for Com­pres­si­on The­ra­py and Ortho­pae­dic Devices (euro­com e. V.).

Der Autor:
Dr. med. Björn H. Drews
St. Vin­zenz Kli­nik Pfronten
Kir­chen­weg 15
87459 Pfron­ten
Tele­fon: + 49 (0) 8363 – 693 709 
E‑Mail: bjoern.drews@vinzenz-klinik.de

1. Lopez-Vid­rie­ro E, Simon DA, John­son DH. Initi­al eva­lua­ti­on of pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ries: histo­ry, phy­si­cal exami­na­ti­on, ima­ging stu­dies, sur­gi­cal and non­sur­gi­cal indi­ca­ti­ons. Sports Medi­ci­ne and Arthro­sco­py Review, 2010; 18 (4): 230–237
2. Wind WM, Berg­feld JA, Par­ker RD. Eva­lua­ti­on and tre­at­ment of pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ries: revi­si­ted. Ame­ri­can Jour­nal of Sports Medi­ci­ne, 2004; 32 (7): 1765–1775
3. Hugh­s­ton JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Clas­si­fi­ca­ti­on of knee liga­ment insta­bi­li­ties. Part I. The medi­al com­part­ment and cru­cia­te liga­ments. Jour­nal of Bone & Joint Sur­gery, 1976; 58 (2): 159–172
4. Ago­l­ley D, Gabr A, Ben­ja­min-Laing H, Had­dad FS. Suc­cessful return to sports in ath­le­tes fol­lo­wing non-ope­ra­ti­ve manage­ment of acu­te iso­la­ted pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ries: medi­um-term fol­low-up. Bone & Joint Jour­nal, 2017; 99‑B (6): 774–778
5. Sky­har MJ et al. The effects of sec­tio­ning of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment and the pos­te­ro­la­te­ral com­plex on the arti­cu­lar cont­act pres­su­res within the knee. Jour­nal of Bone & Joint Sur­gery, 1993; 75 (5): 694–699
6. Welch T et al. The effect of a dyna­mic PCL brace on patell­ofe­mo­ral com­part­ment pres­su­res in PCL-and PCL/­PLC-defi­ci­ent kne­es. Jour­nal of Expe­ri­men­tal Ortho­pae­dics, 2017; 4 (1): 10 
7. Yoon KH, Kim S‑G, Park J‑Y. The amount of dis­pla­ce­ment can deter­mi­ne non-ope­ra­ti­ve tre­at­ment in pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment avul­si­on frac­tu­re. Knee Sur­gery, Sports Trau­ma­to­lo­gy, Arthro­sco­py, 2021; 29 (4): 1269–1275
8. Giord­a­no BD, DeHa­ven KE, Mal­o­ney MD. Acu­te femo­ral “peel-off” tears of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment: tech­ni­que for arthro­sco­pic ana­to­mic­al repair. Ame­ri­can jour­nal of ortho­pe­dics, 2011; 40 (5): 226–232
9. Gwin­ner C et al. Arthro­sco­pic Tre­at­ment of Acu­te Tibi­al Avul­si­on Frac­tu­re of the Pos­te­ri­or Cru­cia­te Liga­ment Using the Tigh­tRo­pe Fix­a­ti­on Device. Arthro­sco­py Tech­ni­ques, 2014; 3: e377–382
10. Lopez-Vid­rie­ro E, Simon DA, John­son DH. Initi­al eva­lua­ti­on of pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ries: histo­ry, phy­si­cal exami­na­ti­on, ima­ging stu­dies, sur­gi­cal and non­sur­gi­cal indi­ca­ti­ons. Sports Medi­ci­ne and Arthro­sco­py Review, 2010; 18 (4): 230–237
11. Harner CD, Höher J. Eva­lua­ti­on and tre­at­ment of pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ries. Ame­ri­can Jour­nal of Sports Medi­ci­ne, 1998; 26 (3): 471–482
12. Jans­son KS et al. A his­to­ri­cal per­spec­ti­ve of PCL bra­cing. Knee Sur­gery, Sports Trau­ma­to­lo­gy, Arthro­sco­py, 2013; 21 (5): 1064–1070
13. Jans­son KS et al. A his­to­ri­cal per­spec­ti­ve of PCL bra­cing. Knee Sur­gery, Sports Trau­ma­to­lo­gy, Arthro­sco­py, 2013; 21 (5): 1064–1070
14. Char­bon­nier C et al. In vivo sta­tic and dyna­mic leng­thening mea­su­re­ments of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment at high knee fle­xi­on angles. Inter­na­tio­nal Jour­nal for Com­pu­ter Assis­ted Radio­lo­gy and Sur­gery, 2020;15 (3): 555–564
15. Grass­mayr MJ, Par­ker DA, Coo­li­can MRJ, Van­wan­see­le B. Pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment defi­ci­en­cy: bio­me­cha­ni­cal and bio­lo­gi­cal con­se­quen­ces and the out­co­mes of con­ser­va­ti­ve tre­at­ment. A sys­te­ma­tic review. Jour­nal of Sci­ence and Medi­ci­ne in Sport, 2008; 11 (5): 433–443
16. Mar­kolf KL et al. Chan­ges in knee laxi­ty and liga­ment force after sec­tio­ning the pos­te­ro­me­di­al bund­le of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment. Arthro­sco­py, 2006; 22 (10): 1100–1106
17. Papan­na­ga­ri R et al. Func­tion of pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment bund­les during in vivo knee fle­xi­on. Ame­ri­can Jour­nal of Sports Medi­ci­ne, 2007; 35 (9): 1507–1512
18. Jung YB et al. Acti­ve non-ope­ra­ti­ve tre­at­ment of acu­te iso­la­ted pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ry with cylin­der cast immo­bi­liza­ti­on. Knee Sur­gery, Sports Trau­ma­to­lo­gy, Arthro­sco­py, 2008; 16 (8): 729–733
19. Jaco­bi M et al. Acu­te iso­la­ted inju­ry of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment trea­ted by a dyna­mic ante­rior dra­wer brace: a preli­mi­na­ry report. Jour­nal of Bone & Joint Sur­gery, 2010; 92 (10): 1381–1384
20. Char­bon­nier C et al. In vivo sta­tic and dyna­mic leng­thening mea­su­re­ments of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment at high knee fle­xi­on angles. Inter­na­tio­nal Jour­nal for Com­pu­ter Assis­ted Radio­lo­gy and Sur­gery, 2020;15 (3): 555–564
21. Mar­kolf KL et al. Chan­ges in knee laxi­ty and liga­ment force after sec­tio­ning the pos­te­ro­me­di­al bund­le of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment. Arthro­sco­py, 2006; 22 (10): 1100–1106
22. Hein­richs CH et al. Bio­me­cha­ni­cal eva­lua­ti­on of a novel dyna­mic pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment brace. Cli­ni­cal Bio­me­cha­nics, 2016; 33: 20–25
23. Lapra­de RF, Smith SD, Wil­son KJ, Wij­dicks CA. Quan­ti­fi­ca­ti­on of func­tion­al brace forces for pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ries on the knee joint: an in vivo inves­ti­ga­ti­on. Knee Sur­gery, Sports Trau­ma­to­lo­gy, Arthro­sco­py, 2015; 23 (10): 3070–3076
24. Char­bon­nier C et al. In vivo sta­tic and dyna­mic leng­thening mea­su­re­ments of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment at high knee fle­xi­on angles. Inter­na­tio­nal Jour­nal for Com­pu­ter Assis­ted Radio­lo­gy and Sur­gery, 2020;15 (3): 555–564
25. Mar­kolf KL et al. Chan­ges in knee laxi­ty and liga­ment force after sec­tio­ning the pos­te­ro­me­di­al bund­le of the pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment. Arthro­sco­py, 2006; 22 (10): 1100–1106
26. Lapra­de RF, Smith SD, Wil­son KJ, Wij­dicks CA. Quan­ti­fi­ca­ti­on of func­tion­al brace forces for pos­te­ri­or cru­cia­te liga­ment inju­ries on the knee joint: an in vivo inves­ti­ga­ti­on. Knee Sur­gery, Sports Trau­ma­to­lo­gy, Arthro­sco­py, 2015; 23 (10): 3070–3076