Kom­pres­si­ons­the­ra­pie trotz peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit (PAVK) – Was ist sinn­voll, was ist machbar?

Ein­lei­tung

Die medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ist ein wesent­li­cher The­ra­pie­pfei­ler in der Gefäß­me­di­zin. Meist han­delt es sich um eine The­ra­pie­maß­nah­me an der unte­ren Extre­mi­tät, da hier neben der zu behan­deln­den Erkran­kung auch der hydro­sta­ti­sche Druck im Gefäß­sys­tem eine wich­ti­ge Rol­le spielt. Spe­zi­ell bei der aus­ge­präg­ten Stau­ungs­pro­ble­ma­tik der chro­ni­schen venö­sen Insuf­fi­zi­enz (CVI) bis hin zum Ulcus cru­ris veno­sum (UCV) ist die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie ent­schei­dend. Vie­le The­ra­peu­ten sehen aber bei einer gleich­zei­tig auf­fäl­li­gen peri­phe­ren arte­ri­el­len Ver­schluss­krank­heit (PAVK) bei z. B. nicht pal­pa­blen Fuß­pul­sen eine Kon­tra­in­di­ka­ti­on. Somit geht die­se wich­ti­ge The­ra­pie­op­ti­on aus Angst vor einem schuld­haf­ten Behand­lungs­feh­ler verloren.

Anzei­ge

Indi­ka­tio­nen zur Kompressionstherapie

Die Lis­te der guten Indi­ka­tio­nen für eine effek­ti­ve Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Bei­ne ist lang (Abb. 1). In der 2019 neu über­ar­bei­te­ten und inter­dis­zi­pli­när erstell­ten S2k-Leit­li­nie zur medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Extre­mi­tä­ten¹ wird auch die sehr gute Evi­denz für ver­schie­de­ne phle­bo­lo­gi­sche und lym­pho­lo­gi­sche Erkran­kun­gen dargestellt.

Ein spe­zi­el­les Krank­heits­bild ist das UCV. Hier kommt es im fort­ge­schrit­te­nen Sta­di­um der CVI – in der Regel ver­ur­sacht durch eine Vari­ko­sis oder ein post­throm­bo­ti­sches Syn­drom – durch die ambu­la­to­ri­sche venö­se Hyper­to­nie und Hyper­vo­lä­mie zu einem patho­lo­gi­schen Anstieg des trans­mu­ra­len Drucks, der über die pro­gre­di­en­te Gewe­be­schä­di­gung zum Gewe­be­un­ter­gang führt – das Ulcus cru­ris veno­sum (Abb. 2). Wich­tigs­te The­ra­pie­maß­nah­me bei die­ser patho­lo­gi­schen Druck­erhö­hung ist Gegen­druck und somit die effek­ti­ve Kompressionstherapie.

Kon­tra­in­di­ka­tio­nen

2012 wur­de ein vom kana­di­schen Gesund­heits­mi­nis­te­ri­um in Auf­trag gege­be­ner sys­te­ma­ti­scher Review zur Wund­the­ra­pie bei nicht­hei­len­den Wun­den publi­ziert². Eine der zu beant­wor­ten­den Schlüs­sel­fra­gen betraf Ein­fluss­fak­to­ren auf die Wund­hei­lung von arte­ri­ell beding­ten Ulzera. Der Review fand kei­ne ein­zi­ge Publi­ka­ti­on zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei die­ser Fra­ge – ins­be­son­de­re kei­ne Stu­die, die die peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (PAVK) zur Kon­tra­in­di­ka­ti­on macht. In den letz­ten Jah­ren fan­den sich mehr­fach Review­ar­bei­ten, die über­lie­fer­te Kon­tra­in­di­ka­tio­nen zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie auf ihre medi­zi­ni­sche Evi­denz über­prüf­ten^{3 4 5}.

Andries­sen et al. über­prüf­ten 2017 aktu­el­le inter­na­tio­na­le Leit­li­ni­en auf Kon­tra­in­di­ka­tio­nen zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie spe­zi­ell beim Ulcus cru­ris veno­sum ⁶. Als ein­deu­ti­ge Kon­tra­in­di­ka­ti­on wur­de eine fort­ge­schrit­te­ne PAVK mit kri­ti­scher Per­fu­si­on des Beins defi­niert, mess­bar mit einem Dopp­ler­index <0,5. Viel wich­ti­ger erscheint die Aus­sa­ge zu „rela­ti­ven Kon­tra­in­di­ka­tio­nen“. In der über­prüf­ten Lite­ra­tur fin­den sich auch all­ge­mein kei­ne kla­ren Anga­ben, die PAVK wird hier nicht näher defi­niert. Auch Dis­se­mond et al. sehen in der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie eine neben­wir­kungs­ar­me phy­si­ka­li­sche The­ra­pie, die bei sehr vie­len Indi­ka­tio­nen ange­wandt wer­den soll⁷. Unter Beach­tung von Risi­ko­fak­to­ren (u. a. PAVK) ist bei einem Groß­teil die­ser Pati­en­ten mit Bein­öde­men die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie durch­führ­bar. In der neu­en deut­schen Leit­li­nie wird der Begriff „rela­ti­ve Kon­tra­in­di­ka­tio­nen“ nicht mehr ver­wen­det (Tab. 2)⁸. Viel­mehr wird hier von Risi­ko­fak­to­ren gespro­chen, die einer beson­de­ren Beach­tung bedür­fen, unter ande­rem die PAVK mit einem Dopp­ler­index von 0,5–0,8.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie und PAVK

Sowohl die chro­ni­sche venö­se Insuf­fi­zi­enz als auch die PAVK sind häu­fi­ge Krank­heits­bil­der, spe­zi­ell bei älte­ren Men­schen. Unter 1.416 Pati­en­ten mit einem venös beding­ten Ulcus cru­ris fan­den sich ca. 14 % mit einer beglei­ten­den PAVK (Dopp­ler­index 0,5–0,8) und bereits 2 % mit einer kri­ti­schen Ischä­mie (Dopp­ler­index <0,5) ⁹.

Was pas­siert eigent­lich bei der kon­trol­lier­ten Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Bei­ne? Die Angst vor einem Kom­pres­si­ons­scha­den durch Min­der­per­fu­si­on des Gewe­bes scheint unbe­grün­det. Rosa­les-Val­der­rain et al. unter­such­ten den mikro­vas­ku­lä­ren Blut­fluss wäh­rend und unter einer Kom­pres­si­ons­be­hand­lung mit 30 mmHg¹⁰. Bei gesun­den Pro­ban­den zeig­te sich eine Fluss­ver­bes­se­rung im Bereich der Mus­ku­la­tur um 39,8 %. Bei Dia­be­ti­kern fand sich eben­falls eine signi­fi­kan­te Ver­bes­se­rung um 17,7 %.

Auch in der Gefäß­chir­ur­gie wird bei AVK-Pati­en­ten nach Bypass­chir­ur­gie zur Pro­phy­la­xe und The­ra­pie eines post­ope­ra­ti­ven Bein­ödems die Hoch­la­ge­rung und Kom­pres­si­ons­the­ra­pie emp­foh­len¹¹.

Arthur und Lewis beob­ach­te­ten die redu­zier­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei schwie­ri­gen Pati­en­ten über 1 Jahr. In Grup­pe 1 wur­den Pati­en­ten betreut, die bei dia­gnos­ti­zier­tem UCV eine Stan­dard­kom­pres­si­on abge­lehnt bzw. nicht tole­riert hat­ten. In Grup­pe 2 fan­den sich Pati­en­ten mit einem Ulcus cru­ris mix­t­um bei einem Dopp­ler­index <0,8. In bei­den Grup­pen wur­de die redu­zier­te Kom­pres­si­on in 95 % tole­riert und es kam bei 76 % zur Ulkus­ab­hei­lung¹².

Eine Anwen­dungs­be­ob­ach­tung zeig­te für eine mode­ra­te Kom­pres­si­on (30 mmHg) bei Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris und PAVK (ABI [ank­le bra­chi­al index] 0,5–0,8) über 14 Tage kei­ne Kom­pli­ka­tio­nen und eine gute Ver­träg­lich­keit¹³.

Mosti et al. unter­such­ten 2011 bei 25 Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris mix­t­um (CVI und PAVK mit Dopp­ler­index 0,5–0,8 oder Dopp­ler­druck­wert Knö­chel >60 mmHg) die arte­ri­el­le Per­fu­si­on des Beins wäh­rend einer Kurz­zug­kom­pres­si­ons­the­ra­pie (40 mmHg). Bei die­sen Pati­en­ten wur­de die arte­ri­el­le Per­fu­si­on durch die ange­wand­te Kurz­zug­kom­pres­si­on nicht ein­ge­schränkt, die redu­zier­te venö­se Pump­funk­ti­on vor allem aber beim Gehen ver­bes­sert¹⁴.

Eine retro­spek­ti­ve Ana­ly­se von 180 Pati­en­ten mit Ulcus cru­ris ver­glich die Ergeb­nis­se der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie (bis 40 mmHg) bei rein venös beding­tem Ulkus und bei beglei­ten­der PAVK mit einem Dopp­ler­index von 0,5–0,8. In der AVK-Grup­pe wur­de kei­ne arte­ri­el­le Revas­ku­la­ri­sa­ti­on durch­ge­führt. Die mitt­le­re Ulkus­ab­hei­lungs­zeit war in der AVK-Grup­pe signi­fi­kant ver­zö­gert (25,5 Wochen vs. 23 Wochen), somit wur­de die PAVK als rele­van­ter Risi­ko­fak­tor für die Wund­hei­lung defi­niert. Die The­ra­pie des UCV mit einer Kom­pres­si­on <40 mmHg ist aber trotz dia­gnos­ti­zier­ter PAVK (Dopp­ler­index 0,5–0,8) pro­blem­los mög­lich¹⁵.

Der rich­ti­ge Kompressionsdruck

Wel­ches ist nun der rich­ti­ge Kom­pres­si­ons­druck? Die­ser gewünsch­te und effek­ti­ve Druck unter­schei­det sich tat­säch­lich bei den ver­schie­de­nen Indi­ka­tio­nen. Wäh­rend zur Reduk­ti­on eines Stau­ungs­ödems ein Kom­pres­si­ons­druck von 20 mmHg bereits sehr effek­tiv ist, sind zur erfolg­rei­chen The­ra­pie des Ulcus cru­ris veno­sum deut­lich höhe­re Kom­pres­si­ons­wer­te von >40–60 mmHg sinn­voll^{16 17}. Dies ist durch den patho­lo­gisch erhöh­ten intra­va­sa­len Druck auf­grund der venö­sen Insuf­fi­zi­enz begrün­det. Lage­ab­hän­gig kommt es im Venen­sys­tem des gesun­den Men­schen im Ste­hen bereits zu einem hydro­sta­tisch beding­ten deut­li­chen Druck­an­stieg bis 100 mmHg. Gleich­zei­tig ist die Mobi­li­tät des Pati­en­ten sehr wert­voll, da es bereits durch die Waden­pum­pe beim Gehen zu einer deut­li­chen Druck­re­duk­ti­on kommt. Die­ser Mecha­nis­mus wird durch die exter­ne Kom­pres­si­on mit hoher „stiff­ness“ des Ver­bands­ma­te­ri­als (hoher Arbeits­druck) unterstützt.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei PAVK – ein Behand­lungs­pfad (Abb. 4)

Das Unter­schen­kelö­dem, stau­ungs­be­ding­te Beschwer­den einer venö­sen Insuf­fi­zi­enz oder das Ulcus cru­ris veno­sum stel­len gute Indi­ka­tio­nen zur medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­the­ra­pie dar. Es folgt die unbe­dingt früh­zei­tig erfor­der­li­che Gefäß­dia­gnos­tik des arte­ri­el­len und venö­sen Gefäß­sys­tems. Stan­dard ist die farb­ko­dier­te Duplex­so­no­gra­fie des tie­fen und ober­fläch­li­chen Venen­sys­tems. Sehr wich­tig ist die dyna­mi­sche Unter­su­chung mit Ein­schät­zung der Reflux­pro­ble­ma­tik. Arte­ri­ell wer­den die Fuß­pul­se getas­tet. Bei nicht pal­pa­blen Pul­sen erfolgt die Dopp­ler­un­ter­su­chung. Ist der Dopp­ler­index auf­grund einer häu­fig bei Dia­be­ti­kern auf­tre­ten­den Media­skle­ro­se oder bei mas­si­ven Öde­men oder Schmer­zen nicht ver­wert­bar, ste­hen mit dem Bur­gers-Test und dem Pole-Test wei­te­re ein­fa­che kli­ni­sche Unter­su­chungs­mög­lich­kei­ten zur Ver­fü­gung¹⁸. Hier­mit kann der Grenz­wert von 60 mmHg sehr ver­läss­lich über­prüft wer­den. Nur die schwe­re PAVK mit einem Dopp­ler­index <0,5 und ent­spre­chen­der Kli­nik dia­gnos­ti­ziert eine kri­ti­sche Ischä­mie und stellt eine Kon­tra­in­di­ka­ti­on zur Kom­pres­si­ons­the­ra­pie dar – hier ist dring­lich die Revas­ku­la­ri­sa­ti­on erfor­der­lich. In den ande­ren Fäl­len (Dopp­ler­index 0,5–0,8 oder Dopp­ler­druck Knö­chel­be­reich >60 mmHg) han­delt es sich um eine beglei­ten­de PAVK, die kei­nen Ein­fluss auf eine indi­zier­te Kom­pres­si­ons­the­ra­pie hat. Hier ist eine kon­trol­lier­te Kurz­zug­kom­pres­si­on (gerin­ger Ruhe­druck, hoher Arbeits­druck) bis 40 mmHg mög­lich (und sinnvoll).

Fazit

Die medi­zi­ni­sche Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der Unter­schen­kel ist ein wich­ti­ger The­ra­pie­pfei­ler der gesam­ten Gefäß­me­di­zin. Als mög­li­che Kon­tra­in­di­ka­ti­on gilt es, die peri­phe­re arte­ri­el­le Ver­schluss­krank­heit (PAVK) zu dia­gnos­ti­zie­ren und zu bewer­ten. Nur die fort­ge­schrit­te­ne PAVK mit kri­ti­scher Ischä­mie stellt eine Kon­tra­in­di­ka­ti­on zur Kom­pres­si­ons­be­hand­lung dar. Somit ist bei vie­len Pati­en­ten mit guter Indi­ka­ti­on zur Kom­pres­si­on und beglei­ten­der PAVK eine kon­trol­lier­te und effek­ti­ve Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bis 40 mmHg möglich.

Erst­ver­öf­fent­li­chung

Der Bei­trag ist bereits in ähn­li­cher Form in der Aus­ga­be 4/2022 des Fach­ma­ga­zins „inter­nis­ti­sche pra­xis“ unter dem Titel „Kom­pres­si­ons­the­ra­pie trotz peri­phe­rer arte­ri­el­ler Ver­schluss­krank­heit (PAVK) – Was ist sinn­voll, was ist mach­bar?“ erschienen.

Der Autor:
Dr. med. Ste­phan Eder 
Kli­nik für Gefäß­chir­ur­gie und Gefäßmedizin 
Schwarz­wald-Baar Klinikum 
Kli­nik­stra­ße 11 
78052 Vil­lin­gen-Schwen­nin­gen
stephan.eder@sbk-vs.de

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