Kom­pres­si­on zur The­ra­pie­un­ter­stüt­zung nach Frak­tu­ren – eine Studie

J. Schmidt, I. Schmidt
Über die Wirksamkeit der Kompressionstherapie in der posttraumatischen bzw. der postoperativen Phase gibt es nur wenige Studien. Die Anwendung beruht zumeist auf Fallberichten. Im Rahmen einer prospektiv-randomisierten Studie konnte die Wirksamkeit der Kompressionstherapie an der oberen Extremität nachgewiesen werden. Der Artikel stellt die wichtigsten Ergebnisse vor.

Ein­lei­tung

Die Anwen­dung unter- und ober­schen­kel­lan­ger Kom­pres­si­ons­strümp­fe ist in der medi­zi­ni­schen Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der unte­ren Extre­mi­tät ver­brei­tet, vor allem bei venö­ser Insuf­fi­zi­enz. Die Throm­bo­se­be­hand­lung ist eben­falls eine aner­kann­te Indi­ka­ti­on der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie 1 2; hier­bei kom­men jedoch im Gegen­satz zur Throm­bo­em­bo­lie­pro­phy­la­xe Kom­pres­si­ons­strümp­fe höhe­rer Kom­pres­si­ons­klas­sen zur Anwen­dung. Im Rah­men der Pro­phy­la­xe ist die Ver­wen­dung von Kom­pres­si­ons­strümp­fen mit nied­ri­ge­ren Kom­pres­si­ons­drü­cken in der S3-Leit­li­nie hin­ter­legt 3. Schließ­lich spie­len Nar­ben­kom­pres­si­ons­ban­da­gen in der The­ra­pie hyper­tro­pher Nar­ben und bei Nar­ben­keloiden, oft­mals auch hin­ter­legt mit Sili­kon-Ein­la­gen, eine zen­tra­le Rol­le 4 5. Über eine Kom­pres­si­ons­the­ra­pie bei post­ope­ra­ti­ven Schwel­lun­gen wird hin und wie­der berich­tet, die Stu­di­en­la­ge ist aller­dings ungenügend.

Die Theo­rie der Ent­ste­hung einer post­ope­ra­ti­ven Schwel­lung besagt, dass durch das Trau­ma über Ent­zün­dun­gen, Blut­ge­fäß­ver­let­zun­gen, Lymph­ge­fäß­ver­let­zun­gen und schmerz­ge­trig­ger­te Ver­min­de­rung der Trans­port­leis­tung der Lymph­ge­fä­ße ein eiweiß­rei­ches Ödem ent­steht; dies wür­de im Gegen­satz zu den Stau­ungs­öde­men bei venö­ser Insuf­fi­zi­enz ste­hen 6. Den­noch betrach­ten die Prot­ago­nis­ten die­ser Theo­rie die Kom­pres­si­on nach ope­ra­ti­ven Maß­nah­men nicht als gene­rel­len Bestand­teil der Ver­sor­gung – im Gegen­satz zu den Trä­gern der gesetz­li­chen Unfall­ver­si­che­rung 7.

Dar­über hin­aus gibt es mitt­ler­wei­le Fall­be­rich­te und Mono-Kohor­ten­stu­di­en, wel­che die Wirk­sam­keit der Kom­pres­si­ons­be­hand­lung in der plas­ti­schen Chir­ur­gie bele­gen 8. Bezüg­lich der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie an der obe­ren Extre­mi­tät lie­gen haupt­säch­lich Ein­zel­be­rich­te vor.

Stu­di­en­la­ge zur Kompressionstherapie

Hewitt hat im Jah­re 2005 eine Stu­die ver­öf­fent­licht, in der gezeigt wur­de, dass im Tier­ver­such unter pneu­ma­ti­scher Kom­pres­si­ons­the­ra­pie eine deut­lich ver­mehr­te Kno­chen­neu­bil­dung am arti­fi­zi­el­len Frak­tur­spalt statt­fin­det 9. Unal zeig­te 2012, dass nach frei­em Lap­pen­trans­fer die distal des Lap­pens gele­ge­ne post­ope­ra­ti­ve Schwel­lung durch Kom­pres­si­ons­strümp­fe signi­fi­kant ver­bes­sert oder sogar beho­ben wer­den konn­te 10.

Ohay­on konn­te in einer Stu­die aus dem Jahr 2013 bele­gen, dass auch kon­fek­tio­nier­te Kom­pres­si­ons­strümp­fe in der Regel tat­säch­lich pas­sen und somit ihren Zweck in der Kom­pres­si­ons­the­ra­pie erfül­len 11.

Ris­tow wies in sei­ner Stu­die (2013) nach, dass elas­ti­sches Tapen post­ope­ra­ti­ve Schwel­lun­gen und Schmer­zen nach der Fixa­ti­on von Unter­kie­fer­frak­tu­ren redu­ziert 12. Dies zeigt, dass nicht nur im Bereich der Extre­mi­tä­ten, son­dern auch im Bereich des Gesichts­schä­dels elas­ti­sche Kom­pres­si­on zu einer Abnah­me der post­ope­ra­ti­ven Schwel­lungs­zu­stän­de führt.

Hong 13 kam 2013 zu dem Ergeb­nis, dass funk­tio­nel­les Out­co­me und Ein­schrän­kun­gen der sport­li­chen Akti­vi­tät bei bimal­leo­lä­ren und tri­mal­leo­lä­ren Frak­tu­ren selbst nach 6 Wochen noch von der post­trau­ma­ti­schen bzw. post­ope­ra­ti­ven Schwel­lung abhän­gig sind.

Kon­rad hat­te in sei­ner Stu­die aus dem Jahr 2005 dafür die Ver­wen­dung von Blut­sper­ren ver­ant­wort­lich gemacht 14. Er konn­te zei­gen, dass bei der ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung von Sprung­ge­lenk­frak­tu­ren die post­ope­ra­ti­ven Schwel­lun­gen und Schmer­zen mit Blut­sper­re grö­ßer waren als ohne. Dies wie­der­um wür­de auch die Theo­rie der Ent­ste­hung der post­ope­ra­ti­ven Schwel­lun­gen 15 unterstützen.

Zusam­men­ge­fasst ist für die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie nach Ver­let­zun­gen bzw. post­ope­ra­tiv an den Extre­mi­tä­ten rela­tiv wenig bekannt. In vie­len Kli­ni­ken gehört sie zwar zum Stan­dard, es gibt Hin­wei­se auf ihre Wirk­sam­keit sowohl in den Stu­di­en als auch in der Empi­rie, es gibt eine Theo­rie zur Schwel­lungs­ge­ne­se – aber es feh­len hoch­wer­ti­ge Stu­di­en, die die­sen Zusam­men­hang belegen.

Kom­pres­si­ons­the­ra­pie der obe­ren Extre­mi­tät – eine pro­spek­tiv-ran­do­mi­sier­te Studie

Um die allei­ni­ge Wirk­sam­keit der Kom­pres­si­ons­be­hand­lung an der obe­ren Extre­mi­tät zu zei­gen, wur­den in einer pro­spek­tiv-ran­do­mi­sier­ten Stu­die Inte­rims­kom­pres­si­ons­hand­schu­he gegen das zur­zeit übli­che Vor­ge­hen einer elas­ti­schen Wick­lung mit Lang­zug­bin­den bis zum Faden­zug getes­tet. Als geeig­ne­tes Pati­en­ten­gut sahen die Autoren Pati­en­ten mit einer dista­len Radi­us­frak­tur an, die mit einer früh­funk­tio­nell nach­be­han­del­ba­ren palma­ren win­kel­sta­bi­len Plat­ten­os­teo­syn­the­se ver­sorgt wur­den. Bei allen Stu­di­en­teil­neh­mern wur­den wei­te­re ent­stau­en­de Maß­nah­men, wie z. B. die manu­el­le Lymph­drai­na­ge, ausgeschlossen.

Als objek­ti­ve Prüf­pa­ra­me­ter wur­den Volu­men, Umfang, Funk­ti­on und visu­ell ana­log gemes­se­ner Schmerz fest­ge­legt. Im Rah­men der knö­cher­nen Hei­lung ist eine Hand­kraft­mes­sung nicht mög­lich, fein­mo­to­ri­sche Tests brin­gen auf­grund des Betrof­fen­seins von domi­nan­ten und nicht­do­mi­nan­ten Hän­den kei­ne ver­wert­ba­ren Aussagen.

Der Inte­rims­kom­pres­si­ons­hand­schuh ist ein kon­fek­tio­nier­ter Hand­schuh, der in 6 Grö­ßen vor­rä­tig ist, er wird direkt post­ope­ra­tiv ange­mes­sen und ange­passt und ent­spricht in sei­ner Zug­stär­ke der Kompressions­klasse 2 (Abb. 1).

Die Stu­di­en­hy­po­the­se lau­te­te: „Wie an der unte­ren Extre­mi­tät kann die Kom­pres­si­ons­be­hand­lung auch an der obe­ren Extre­mi­tät zu einer rasche­ren Abschwel­lung und damit zu einer schnel­le­ren Zunah­me der Funk­tio­na­li­tät füh­ren.” Da für die obe­ren Extre­mi­tä­ten kei­ne Stu­di­en­da­ten vor­lie­gen, muss­te für die Fall­zahl­schät­zung eine Pilot­stu­die stattfinden.

Im Rah­men die­ser Vor­stu­die 16 zeig­te sich eine Abnah­me der Schwel­lung; dem­nach waren die Unter­schie­de in der abso­lu­ten Abnah­me der Schwel­lung ab dem 10. Tag für die Grup­pe mit Hand­schuh signi­fi­kant güns­ti­ger (t‑Test für unab­hän­gi­ge Grup­pen p = 0,007). Ande­rer­seits wur­de eine „Nor­ma­li­sie­rung der Schwel­lung”, d. h. die Dif­fe­renz zur unver­letz­ten Hand, nach ca. 10 Tagen bei den Hand­schuh­trä­gern (sign > 0,05, d. h. kei­ne Signi­fi­kanz), ohne Hand­schuh aber erst nach 14 Tagen erreicht. Hier gab es aller­dings nur je 6 Fäl­le zu beur­tei­len (Prü­fung jeweils mit dem t‑Test für abhän­gi­ge oder gepaar­te Stich­pro­ben). Auf­grund die­ser Ergeb­nis­se konn­te die Fall­zahl­be­stim­mung erfol­gen; 30 Fäl­le pro Stu­dien­arm waren not­wen­dig (Abb. 2).

Die Alters­span­ne der Pati­en­ten lag zwi­schen 18 und 80 Jah­ren. Kin­der und Jugend­li­che waren damit prin­zi­pi­ell von der Stu­die aus­ge­schlos­sen. Alle Pati­en­ten hat­ten eine ope­ra­ti­ons­pflich­ti­ge dis­lo­zier­te dista­le Radi­us­frak­tur erlit­ten. Die Frak­tur wur­de inner­halb von 24 Stun­den mit einem win­kel­sta­bi­len Implan­tat von palmar übungs­sta­bil ver­sorgt. Sup­ple­men­tä­re Osteo­syn­the­sen oder exter­ne Sta­bi­li­sie­run­gen waren ver­bo­ten. Bereits am ers­ten post­ope­ra­ti­ven Tag muss­te mit der Übungs­be­hand­lung begon­nen wer­den. Die Nach­be­hand­lung unter­lag einem streng stan­dar­di­sier­ten Regime. Eine akti­ve funk­tio­nel­le Beübung und Ergo­the­ra­pie wur­de gestat­tet, ledig­lich ein Auf­stüt­zen war untersagt.

Die Ran­do­mi­sie­rung wur­de ent­spre­chend einer Zufalls­ge­nera­ti­on vor­ge­nom­men. Eine gera­de End­zif­fer zog eine Hand­schuh­ver­sor­gung nach sich, eine unge­ra­de End­zif­fer sah eine Nach­be­hand­lung mit­tels elas­ti­scher Wick­lung vor.

Die Mes­sun­gen erfolg­ten in defi­nier­ten Zeit­ab­stän­den. Sie wur­den jeweils am 2., 4., 6., 8., 10., 12., 14., 17., 21., 24., 28., 35. und 42. Tag nach der Ope­ra­ti­on durch­ge­führt. Um eine höhe­re Trenn­schär­fe in der Dar­stel­lung der Unter­su­chungs­er­geb­nis­se zu gewähr­leis­ten, wur­den die Zeit­punk­te T1 bis T8 mit dem 2., 4., 6., 10., 14., 21., 32. und 42. Tag festgelegt.

An den jewei­li­gen Tagen wur­den die Volu­mi­na der Unter­ar­me mit­tels Was­ser­ver­drän­gung (Abb. 3) gemes­sen. Hier­zu wur­de ein Was­ser­ei­mer in eine grö­ße­re Schüs­sel gestellt. Der Was­ser­ei­mer wur­de bis zum Rand mit Was­ser gefüllt. Der Pati­ent mach­te eine Faust und tauch­te den Arm senk­recht in den Eimer, bis die Faust den Boden des Eimers berühr­te. Das über­tre­ten­de Was­ser konn­te dann in der Schüs­sel auf­ge­fan­gen wer­den. Durch Umfül­len des Was­sers in einen Mess­zy­lin­der ließ sich das Volu­men des Unter­ar­mes bestimmen.

Gleich­zei­tig wur­den die Umfän­ge am Unter­arm, am Hand­ge­lenk und an der Mit­tel­hand sowie die Aus­ma­ße der Beweg­lich­kei­ten der Unter­armum­wen­dung und des Hand­ge­len­kes bestimmt.

In der Haupt­stu­die 17 wur­de auf die Homo­ge­ni­tät der Grup­pen Wert gelegt. Die­se konn­te für Ran­do­mi­sie­rungs­ge­nau­ig­keit, Sei­ten­ver­tei­lung, Geschlech­ter­ver­tei­lung, Alters­ver­tei­lung und Ope­ra­ti­ons­dau­er nach­ge­wie­sen wer­den. Alle Stu­di­en­teil­neh­mer waren mit einer palma­ren win­kel­sta­bi­len Plat­ten­os­teo­syn­the­se versorgt.

Bei den Schmer­zen zei­gen bei­de Grup­pen einen deut­li­chen Abfall zum Ende der Unter­su­chung hin. Es ist jedoch zu erken­nen, dass die Pati­en­ten in der Hand­schuh­grup­pe ein etwas erhöh­tes Schmerz­ni­veau haben (Abb. 4). Dies deu­tet auf die Kom­pres­si­ons­wir­kung des Hand­schuhs hin, wel­che in man­chen Fäl­len als nicht ange­nehm bezeich­net wurde.

Bei der Volu­men- und Umfangs­mes­sung (Abb. 5 u. 6) ergab sich jedoch ein sta­tis­tisch signi­fi­kan­ter Vor­teil der Hand­schuh­trä­ger. Hier zeigt sich eine gleich­mä­ßi­ge Abnah­me des Volu­mens bis zum letz­ten Unter­su­chungs­zeit­punkt, wobei sich nach anfäng­li­chem par­al­le­lem Abneh­men des Volu­mens zum Zeit­punkt T6 eine sta­tis­tisch deut­li­che Dif­fe­renz (p > 0,05) der Volu­mi­na und Umfän­ge der Hand­schuh­grup­pe­ge­gen­über der Bin­den­grup­pe zuguns­ten der Hand­schuh­grup­pe zeigt. Die Zunah­me der Umwen­dungs­be­we­gung (Abb. 7) ist bei der Hand­schuh- und bei der Bin­den­grup­pe ähn­lich; zum Zeit­punkt T8 ist eine annä­hernd freie Umwen­dung in bei­den Grup­pen zu bemerken.

Für die Fle­xi­ons- und Exten­si­ons­be­we­gun­gen (Abb. 8) ist die Hand­schuh­grup­pe zeit­lich deut­lich schnel­ler als die Bin­den­grup­pe, wobei zum End­punkt hin bei­de Grup­pen wie­der­um gleich­auf sind. Jedoch ist eine deut­lich schnel­le­re Bewe­gungs­zu­nah­me für die Hand­schuh­grup­pe zu verzeichnen.

Zusam­men­ge­fasst ergab die Stu­die Folgendes:

  1. In der Hand­schuh­grup­pe klag­ten die Stu­di­en­teil­neh­mer zu Beginn über etwas mehr Schmerzen.
  2. Die Volu­mi­na der ope­rier­ten Hän­de ver­rin­ger­ten sich signi­fi­kant schnel­ler nach dem 10. Tag.
  3. Die Schwel­lung der Hand­ge­len­ke ver­rin­ger­te sich signi­fi­kant schnel­ler nach dem 10. Tag.
  4. Die Funk­tio­na­li­tät bei den Pati­en­ten in der Hand­schuh­grup­pe nahm schnel­ler zu, ohne aller­dings signi­fi­kant zu sein.

Zusam­men­fas­sung

In der Stu­die konn­te gezeigt wer­den, dass eine allei­ni­ge Kom­pres­si­ons­the­ra­pie an einer ope­rier­ten obe­ren Extre­mi­tät zu einer rasche­ren Abnah­me von Volu­mi­na und Umfän­gen führt. Die­sen signi­fi­kant guten Wer­ten kann eine Stei­ge­rung der Funk­tio­na­li­tät nur in einem begrenz­ten Maße fol­gen. Das bedeu­tet, dass nicht nur die post­ope­ra­ti­ve Schwel­lung, son­dern auch das ope­ra­ti­ve Trau­ma an den Weich­tei­len und den funk­tio­nel­len Struk­tu­ren an Gelen­ken eine ent­schei­den­de Rol­le bei der Zunah­me der Funk­tio­na­li­tät im Rah­men einer früh­funk­tio­nel­len Nach­be­hand­lung spielt.

Die zunächst als unan­ge­nehm emp­fun­de­ne Kom­pres­si­ons­wir­kung des Hand­schuhs spie­gelt sich in einem etwas höhe­ren Schmerz­ni­veau der Hand­schuh­grup­pe wider.

Der schnel­le Rück­gang der Schwel­lung und der Volu­mi­na zeigt aber einen schnel­le­ren Rück­gang des post­ope­ra­ti­ven oder post­trau­ma­ti­schen Ödems der obe­ren Extre­mi­tät; dies wird als indi­rek­tes Zei­chen einer schnel­le­ren, bes­se­ren und suf­fi­zi­en­te­ren Kon­so­li­die­rung der Weich­tei­le gewer­tet. Aller­dings gab es in bei­den Grup­pen weder Wund­hei­lungs­stö­run­gen noch Infek­te. Die Kom­pres­si­ons­the­ra­pie an der obe­ren Extre­mi­tät konn­te bei der Abschwel­lung und der Ödem­re­duk­ti­on über­zeu­gen, nicht aber bei der Funktionszunahme.

Die Autoren ver­wen­den den Inte­rims­kom­pres­si­ons­hand­schuh bei allen Ver­let­zun­gen und post­ope­ra­tiv an Hand, Hand­ge­lenk und Unter­arm, sofern kei­ne Kon­tra­in­di­ka­tio­nen vor­lie­gen, da sie die Vor­tei­le der schnel­le­ren Abschwel­lung und Ödem­re­duk­ti­on sehen.

Für die Autoren:
Ina Schmidt
Trau­ma-and-more
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Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

Zita­ti­on
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