Hilfs­mit­tel beim Dia­be­ti­schen Fußsyndrom

A. Koller, J. Kersken
Die verschiedenen Krankheitsphasen beim Diabetischen Fußsyndrom erfordern unterschiedliche Hilfsmittel für den Patienten. Ziele der Hilfsmittelversorgung sind, eine Wundheilung für das Ulcus, eine postoperative Stabilisierung oder eine Rückbildung der DNOAP-Aktivität zu erreichen. Es gibt Schnittmengen zwischen den verschiedenen Casts und Orthesen, aber sie sind nicht identisch hinsichtlich Wirkungsweise und Indikation. Der Beitrag gibt einen Überblick über phasengerechte Versorgungsmöglichkeiten und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile.

Der fol­gen­de Arti­kel zur Hilfs­mit­tel­ver­sor­gung beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom (DFS) grün­det sich auf die jah­re­lan­ge kli­ni­sche Erfah­rung in der Ver­sor­gung von DFS-Pati­en­ten in Kli­nik und Pra­xis, auf die Behand­lung kon­ser­va­ti­ver wie ope­ra­tiv ver­sorg­ter Pati­en­ten sowie auf eine mehr­jäh­ri­ge inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit zwi­schen Ortho­pä­den und Dia­be­to­lo­gen. Es ist eine all­täg­li­che Beob­ach­tung, dass hin­sicht­lich des Ein­sat­zes und der Begriff­lich­keit der Hilfs­mit­tel bei Anwen­der wie Kos­ten­trä­ger Unsi­cher­hei­ten bestehen und immer wie­der Beob­ach­tun­gen von Unter- wie auch Über­ver­sor­gung gemacht werden.

Anzei­ge

Ein wesent­li­ches Ele­ment der Behand­lung des dia­be­ti­schen Fußes ist die Ruhig­stel­lung oder Ent­las­tung des Fußes. Dies zu errei­chen erfor­dert ein dif­fe­ren­zier­tes und abge­stimm­tes Vor­ge­hen. Es for­dert aber auch indi­vi­du­el­le Erfah­rung in der Indi­ka­ti­ons­stel­lung, der Anfer­ti­gung eines Hilfs­mit­tels sowie der qua­li­fi­zier­ten Zusam­men­ar­beit mit Ortho­pä­die­schuh­ma­chern, Ortho­pä­die-Tech­ni­kern oder ins­be­son­de­re auch eige­nem Per­so­nal in Pra­xis und Klinik.

All­ge­mei­ne Vor­be­mer­kung zur Orthesenversorgung

Für die Behand­lung des DFS gibt es nicht die Orthe­se. Das liegt zum einen dar­an, dass es hier zwei grund­sätz­li­che Pro­blem­fel­der zu unter­schei­den gilt: den Char­cot-Fuß (mit sei­ner sehr unter­schied­li­chen Defor­mie­rung) und das Ulcus: Bei­de kom­men natür­lich auch in Kom­bi­na­ti­on vor. Zum ande­ren liegt das an ganz unter­schied­li­chen Eigen­schaf­ten und Merk­ma­len ver­schie­de­ner Orthe­sen. Auch nach so genann­ten inne­ren Fuß­am­pu­ta­tio­nen kön­nen Orthe­sen zur Nach­be­hand­lung erfor­der­lich sein.

Orthe­sen kom­men gemäß Natio­na­len Ver­sor­gungs­leit­li­ni­en Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2 in der Regel dann zum Ein­satz, wenn die Risi­ko­ka­te­go­rie V, VI oder VII vor­liegt oder wenn eine nach Leit­li­ni­en indi­zier­te ortho­pä­die­schuh­tech­ni­sche Ver­sor­gung nach­weis­lich nicht erfolg­reich war. Nicht jedes frisch auf­ge­tre­te­ne plan­t­are Ulcus bedarf gleich der Druck­ent­las­tung in einer Orthe­se, hier kom­men im Regel­fall zunächst druck­ent­las­ten­de Schu­he (Kurz­zeit- und Lang­zeit­ver­band­schu­he) und Ein­la­gen (inklu­si­ve Dia­be­tes adap­tier­ter Fuß­bet­tung) als tem­po­rä­re Ver­sor­gung zum Ein­satz. Höher­gra­di­ge Defor­mi­tä­ten hin­ge­gen oder groß­flä­chi­ge Ulzera­tio­nen bedür­fen gene­rell eben­so wie flo­ri­de Char­cot-Füße pri­mär einer orthe­ti­schen Versorgung.

Behan­delt wird nicht nur der Fuß, son­dern der gesam­te Pati­ent. Daher flie­ßen in die Über­le­gun­gen zur Aus­wahl des indi­vi­du­ell not­wen­di­gen Hilfs­mit­tels nicht nur loka­le und bio­me­cha­ni­sche Befun­de ein, son­dern auch sozia­le und psy­cho­lo­gi­sche Beson­der­hei­ten (Kon­text­fak­to­ren nach ICF). Kom­pe­tenz im Umgang mit dem Hilfs­mit­tel muss eben­so gege­ben sein wie eine Infra­struk­tur zur Kon­trol­le und nöti­gen­falls zeit­na­hen Nach­pas­sung der Orthese.

Defi­ni­ti­on: Kon­text­fak­to­ren nach ICF
Aus Deut­sches Insti­tut für Medi­zi­ni­sche Doku­men­ta­ti­on und Infor­ma­ti­on (DIMDI) (Hrsg.): Inter­na­tio­na­le Klas­si­fi­ka­ti­on der Funk­ti­ons­fä­hig­keit, Behin­de­rung und Gesund­heit (ICF), 2005. WHO, Genf:

Kon­text­fak­to­ren stel­len den gesam­ten Lebens­hin­ter­grund einer Per­son dar. Sie umfas­sen zwei Kom­po­nen­ten: Umwelt­fak­to­ren und per­son­be­zo­ge­ne Fak­to­ren. Die­se kön­nen einen posi­ti­ven oder nega­ti­ven Ein­fluss auf die Per­son mit einem bestimm­ten Gesund­heits­zu­stand haben. 

 

Aus Sicht des Medi­zi­ni­schen Diens­tes der Kran­ken­ver­si­che­rer (MDK) ist es wün­schens­wert, dass die Ver­ord­nung neben den per se not­wen­di­gen Dia­gno­sen und der exak­ten Beschrei­bung des Hilfs­mit­tels auch eine detail­lier­te Begrün­dung ent­hält sowie eine Dar­stel­lung des bis­he­ri­gen Ver­laufs und des The­ra­pie­ziels. Der etwas grö­ße­re Auf­wand bei der Ver­ord­nung bedeu­tet dafür in den meis­ten Fäl­len weni­ger büro­kra­ti­schen Auf­wand im Wech­sel­spiel zwi­schen Pati­ent, Arzt, Leis­tungs­er­brin­ger, Kos­ten­trä­ger und MDK. Aus Sicht der Ver­fas­ser ist es dazu hilf­reich, der Ver­ord­nung unter Beach­tung der Vor­schrif­ten des Daten­schut­zes ein Foto oder Rönt­gen­bild beizufügen.

Begriffs­be­stim­mung und Beschreibung

Der Total Con­ta­ct Cast (TCC) ist ein zir­ku­lä­rer Unter­schen­kel­gi­ps, der sowohl als Lie­ge­gips als auch als Geh­gips Ver­wen­dung fin­det. Er zählt zu den spe­zi­el­len Ver­band­tech­ni­ken und wird typi­scher­wei­se vom Arzt ange­legt. Die Anfer­ti­gung ist dele­gier­bar, sofern die Mög­lich­keit einer unmit­tel­ba­ren per­sön­li­chen Kon­trol­le durch den ver­ant­wort­li­chen Arzt sicher­ge­stellt ist. Der TCC ist grund­sätz­lich geschlos­sen und wird für Ver­laufs­kon­trol­len und/oder Ver­band­wech­sel ent­fernt und anschlie­ßend zur Fort­set­zung der The­ra­pie neu ange­fer­tigt. Als Mate­ri­al steht klas­si­scher Weiß­gips wie auch heu­te über­wie­gend Kunst­stoff zur Ver­fü­gung. Von einem Gold­stan­dard, wie dies häu­fig pos­tu­liert wird, kann erst dann mit Berech­ti­gung gespro­chen wer­den, wenn eine zeit­na­he und flä­chen­de­cken­de Ver­sor­gung der Dia­be­ti­ker inklu­si­ve der unab­ding­ba­ren regel­mä­ßi­gen Kon­trol­len sicher­ge­stellt ist (Abb. 1a u. b). Die Ver­gü­tung von Gips­ver­bän­den in der ver­trags­ärzt­li­chen Ver­sor­gung wird auf Grund des erheb­li­chen Auf­wan­des für den TCC nicht kor­rekt abge­bil­det. Ein nicht-prak­ti­zier­ter und nicht-hono­rier­ter so genann­ter Gold­stan­dard wird sich dann in der ambu­lan­ten ärzt­li­chen Ver­sor­gung nicht eta­blie­ren lassen.

Der TCC in 2‑Scha­len-Tech­nik wird eben­falls direkt an die Extre­mi­tät ange­formt. Durch das Auf­schnei­den in eine dor­sa­le und eine ven­tra­le Scha­le mit­samt der Pols­te­rung ist das Pro­dukt abnehm­bar und wie­der ver­wend­bar. Als Ver­schluss kom­men häu­fig Klett­bän­der zum Ein­satz, die mit den Scha­len ver­bun­den werden.

Eben­so wie beim geschlos­se­nen TCC kann ein Gehstol­len ein­ge­ar­bei­tet oder eine abnehm­ba­re Abroll­soh­le ange­bracht wer­den. Die Wund­kon­trol­le ist pro­blem­los mög­lich ohne auf­wän­di­ge Neu­an­la­ge des TCC. Es han­delt sich dann hier­bei nicht um eine 2‑Scha­len-Orthe­se, wel­che ja mit über­lap­pen­den Scha­len über einem indi­vi­du­el­len Modell ange­fer­tigt wird, son­dern wie der geschlos­se­ne TCC um ein vom Arzt anzu­fer­ti­gen­des Hilfs­mit­tel (Stütz­ver­band). Zur Dele­gier­bar­keit gel­ten die­sel­ben Aspek­te wie beim TCC. Es wer­den die glei­chen Mate­ria­li­en wie beim (geschlos­se­nen) TCC ein­ge­setzt. Die Anfer­ti­gung ist ähn­lich zeit­auf­wän­dig wie beim TCC und bedarf eini­ger Erfah­rung nach vor­he­ri­ger Schu­lung und Anlei­tung, um in Anbe­tracht des neu­ro­pa­thi­schen Fußes kei­ne Ver­let­zun­gen zu verursachen.

Kon­fek­tio­nier­te Orthe­sen (Wal­ker) wer­den indus­tri­ell in ver­schie­de­nen Grö­ßen ange­fer­tigt. Die meis­ten Model­le sind für rechts und links iden­tisch und erlau­ben durch anform­ba­ren Innen­schaft eine Anpas­sung an Fuß und Unter­schen­kel in gewis­sen Grenzen.

Bei man­chen Model­len kann eine indi­vi­du­el­le Fußbettung/Einlage ein­ge­legt wer­den oder die Lauf­soh­le indi­vi­du­ell zuge­schlif­fen wer­den. Ein Char­cot-Fuß mit höher­gra­di­ger Defor­mi­tät ist wie ein gro­ßes Kör­per­ge­wicht eher als Ein­schrän­kung für die­ses Hilfs­mit­tel anzu­se­hen durch nach­las­sen­de Wirk­sam­keit und stei­gen­des Risi­ko für Ulzerationen.

Defi­ni­ti­on: Ver­band­mit­tel und Hilfsmittel
Aus Lan­des­so­zi­al­ge­richt Nord­rhein-West­fa­len L 5 KR 35/02 20.9.2005:

Ver­band­mit­tel sind zum einen Gegen­stän­de, die dazu bestimmt sind, ober­flä­chen­ge­schä­dig­te Kör­per­tei­le zu bede­cken oder deren Kör­per­flüs­sig­keit auf­zu­sau­gen (Wund­ver­bän­de), zum ande­ren auch Ver­bands­stof­fe, die als Stütz­ver­bän­de die­nen, wozu auch Gips­bin­den zäh­len (Schmidt in: Peters, Hand­buch der Kran­ken­ver­si­che­rung — SGB V, § 27 Rdn. 345, § 31 Rdn. 91).

Hilfs­mit­tel sind dem­ge­gen­über alle ärzt­lich ver­ord­ne­ten säch­li­chen Mit­tel, die den Erfolg der Kran­ken­be­hand­lung sichern oder die Fol­gen von Gesund­heits­schä­den mil­dern oder aus­glei­chen (BSG SozR 3–2500 § 139 Nr. 1 S. 5; SozR 3–2500 § 33 Nr. 39 S. 220). Im Rah­men der 1. Alter­na­ti­ve (Siche­rung des Erfolgs der Kran­ken­be­hand­lung) zäh­len zu den Hilfs­mit­teln alle Sachen, die spe­zi­fisch im Rah­men einer ärzt­lich ver­ord­ne­ten Kran­ken­be­hand­lung ein­ge­setzt wer­den, um zu ihrem Erfolg bei­zu­tra­gen, wobei es genügt, wenn nur ein the­ra­peu­ti­scher Zweck ange­strebt wird (zuletzt BSG, Urteil vom 16.09.2004 — B 3 KR 15/04 R). 

 

2‑Scha­len-Orthe­sen (2SO) wer­den indi­vi­du­ell über einem nach Gips­ab­druck her­ge­stell­ten Modell ange­fer­tigt. Die Scha­len über­lap­pen und ermög­li­chen eine Anpas­sung an Volu­men­ver­än­de­run­gen (Abb. 2a u. b). Eine infra­pa­tel­la­re Abstüt­zung (Sar­mi­en­to-Tech­nik) kann ein­ge­baut wer­den. Prin­zi­pi­ell dient die 2SO der rigi­den Fixie­rung des Fußes in einer vor­ge­ge­be­nen Posi­ti­on und soll über einen Zeit­raum von meh­re­ren Mona­ten getra­gen wer­den. Durch die zwei Scha­len ist ein zwei­ma­li­ger Gieß­vor­gang bei der Her­stel­lung erforderlich.

Rah­men-Orthe­sen leh­nen sich in ihrer Her­stel­lung an die so genann­te Rah­men­pro­the­se nach Pierre Bot­ta zur Ver­sor­gung des Cho­part-Stump­fes an. Sie sind als Heck­ein­stei­ger kon­zi­piert und besit­zen eine infra­kon­dy­lä­re Anstüt­zung zur Rota­ti­ons­si­che­rung (Abb. 3a u. b). Einer Ödem­nei­gung muss meist mit kom­pri­mie­ren­den Wickeln oder Strümp­fen begeg­net wer­den. Eine Wei­ter­ent­wick­lung dies­be­züg­lich stellt die Rah­men­orthe­se mit zusätz­li­chem Innen­schaft dar. Durch Arbei­ten am zugrun­de lie­gen­den indi­vi­du­el­len Modell kann vor allem von plan­t­ar eine geziel­te Kraft­ein­lei­tung erfol­gen, um einer ansons­ten pro­gre­dien­ten Defor­mie­rung ent­ge­gen zu wir­ken oder um nach ope­ra­ti­ver Stel­lungs­kor­rek­tur bei der Nach­be­hand­lung in die­sel­be Rich­tung der Kor­rek­tur zu wir­ken. Auch Rah­men­orthe­sen sind für eine Lang­zeit­nut­zung über Mona­te kon­zi­piert. Sie kön­nen als Inte­rimsorthe­se oder als defi­ni­ti­ve Orthe­se ange­fer­tigt wer­den. Die Her­stel­lungs­tech­nik die­ser Orthe­se unter­liegt kei­nem Patent- oder Gebrauchs­mus­ter­schutz. Inte­rimsorthe­sen wer­den häu­fig im Tief­zieh­ver­fah­ren aus Car­bon-ver­stärk­tem PETG her­ge­stellt. Ein­scha­li­ge oder zir­ku­lär geschlos­se­ne Unter­schen­kel­orthe­sen sind ver­gleich­bar hin­sicht­lich Her­stel­lung, Wir­kungs­wei­se und Kosten.

Alle hier vor­ge­stell­ten Orthe­sen und Cas­ts umfas­sen den Fuß und den Unter­schen­kel bis hin­auf zur Tube­ro­si­tas tibiae. Nicht vor­ge­stellt wer­den in die­ser Über­sicht Ober­schen­kel-Orthe­sen mit oder ohne Tuber­auf­sitz, Tho­mas-Splint, All­gö­wer-Appa­rat oder Rück­fuß-Ent­las­tungs-Orthe­se (nach Sett­ner-Münch), da all die­se Pro­duk­te mit ihrem Prin­zip der voll­stän­di­gen Ent­las­tung des gesam­ten oder des hin­te­ren Fußes weder zur The­ra­pie des Ulcus noch der Neu­ro­ar­thro­pa­thie benö­tigt wer­den. In ihrer Risi­ko-Nut­zen-Bewer­tung und oft auch hin­sicht­lich der Wirt­schaft­lich­keit schnei­den sie aus Sicht der Autoren schlech­ter ab als die oben auf­ge­führ­ten Orthe­sen. Grund­sätz­lich soll­te bei der ja übli­chen Lang­zeit­nut­zung eine Schu­her­hö­hung für die Gegen­sei­te mit ver­ord­net wer­den und vom ver­ord­nen­den Arzt sowie vom Ortho­pä­die-Tech­ni­ker auf Gang- und Stand­si­cher­heit sowie auf zuver­läs­si­gen Ein­satz und Anla­ge des Hilfs­mit­tels geach­tet werden.

Hin­ge­wie­sen sei an die­ser Stel­le auch auf die not­wen­di­gen indi­vi­du­el­len Über­le­gun­gen zur Thromboseprophylaxe.

Vor- und Nach­tei­le der ver­schie­de­nen Orthesen

Total Con­ta­ct Cast

+ Der TCC ist preis­wert im Mate­ri­al­ein­satz (nicht gleich­be­deu­tend mit Anfer­ti­gung) und wäre im Prin­zip ubi­qui­tär ver­füg­bar. Durch Fens­ter, die nicht plan­t­ar lie­gen dür­fen und wegen der Gefahr eines so genann­ten Fens­ter­ödems sorg­fäl­tig wie­der geschlos­sen wer­den müs­sen, ist die Behand­lung von Wun­den mög­lich. Die geschlos­se­ne Bau­wei­se erzwingt eine „gute Mit­ar­beit“ des Patienten.

- Für eine Befund­kon­trol­le oder bei Ödem­rück­gang ist ein Wech­sel (= Neu­an­fer­ti­gung!) des TCC erfor­der­lich. Häu­fi­ge Wech­sel des Cas­ts sind zeit- und kos­ten­auf­wän­dig. Das Gehen wird durch den TCC in der Regel stär­ker ein­ge­schränkt als mit ande­ren Orthe­sen. Bei infi­zier­ten Ulze­ra ist die Anwen­dung eines TCC nicht vorgesehen.

TCC in 2‑Scha­len-Tech­nik

+ Der geschal­te TCC ist nur gering­fü­gig teu­rer und auf­wän­di­ger her­zu­stel­len als der geschlos­se­ne TCC. Durch die Abnehm­bar­keit steigt die Akzep­tanz bei vie­len Pati­en­ten, und Wun­den kön­nen pro­blem­los behan­delt wer­den (Vor- und Nach­tei­le der Abnehm­bar­keit gel­ten auch für alle ande­ren auf­ge­führ­ten Orthesen).

- Die geschal­te Bau­wei­se ver­rin­gert die Sta­bi­li­tät des Hilfs­mit­tels. Die Wie­der­ver­wend­bar­keit ver­lei­tet zu län­ge­rer Gebrauchs­dau­er, wodurch dann die mecha­ni­sche Sta­bi­li­tät wei­ter abnimmt, hygie­ni­sche Pro­ble­me zuneh­men und auch die Pass­form bei Ödem­rück­gang nicht mehr gewähr­leis­tet ist. Die Abnehm­bar­keit impli­ziert die Mög­lich­keit der Nicht-Benut­zung des Cas­ts mit dem Risi­ko der Unwirksamkeit.

Kon­fek­tio­nier­te Orthe­sen (Wal­ker)

+ Wal­ker sind schnell ver­füg­bar (dür­fen jedoch nicht vom Leis­tungs­er­brin­ger beim Arzt depo­niert wer­den) und kön­nen dem Pati­en­ten nach Anpas­sung und Gebrauchs­ein­wei­sung nöti­gen­falls auch mit­ge­ge­ben wer­den für die Heim­fahrt mit dem eige­nen PKW. Die Mobi­li­tät ist in der Regel bes­ser als mit dem TCC, ins­be­son­de­re wenn die Lauf­soh­le indi­vi­du­ell zuge­schlif­fen wer­den kann.

- Die mecha­ni­sche Sta­bi­li­tät lässt bei län­ge­rer Benut­zung nach. Es ist nur wenig Spiel­raum für eine Anpas­sung an Defor­mi­tä­ten vor­han­den, höher­gra­di­ge Defor­mi­tä­ten kön­nen nicht ver­sorgt wer­den. Ver­än­de­run­gen am Hilfs­mit­tel sind nur begrenzt mög­lich. Die ver­schie­de­nen Mecha­nis­men zur Anpas­sung an die unte­re Extre­mi­tät kön­nen sowohl zu wenig (schlech­te Funk­ti­on) als auch zu viel Druck (poten­ti­el­le Haut­schä­di­gung) ausüben.

2‑Scha­len-Orthe­se

+ Die Anfer­ti­gung über ein indi­vi­du­el­les Modell ermög­licht eine prä­zi­se Anpas­sung an Defor­mi­tä­ten. Durch Zuga­be oder Weg­nah­me von Mate­ri­al am Modell kön­nen Berei­che von Fuß und Unter­schen­kel gezielt und dosiert be- und ent­las­tet wer­den. Über­lap­pen­de Scha­len gewähr­leis­ten eine Anpas­sung an schwan­ken­de Volu­mi­na (z. B. Dia­ly­se). Das Innen­fut­ter (bzw. der Innen­schaft) kann anders als beim geschal­ten TCC aus abwisch­ba­rem und des­in­fi­zier­ba­rem Mate­ri­al und damit hygie­nisch unbe­denk­li­cher her­ge­stellt werden.

- Wie beim Wal­ker hängt die opti­ma­le Funk­ti­on von der Anwen­dung durch den Pati­en­ten ab. Der Druck auf die Weich­tei­le kann recht hoch aus­fal­len. Die Her­stel­lung benö­tigt mehr Zeit durch die sepa­ra­te Her­stel­lung der zwei Schalen.

Rah­men-Orthe­sen

+ Die Rah­men­bau­wei­se ermög­licht eine Kom­bi­na­ti­on von hoher Ver­win­dungs­stei­fig­keit bei gleich­zei­tig gerin­gem Gewicht. Wie bei der 2SO erlaubt die indi­vi­du­el­le Her­stel­lung über ein Modell eine Anpas­sung an Defor­mi­tä­ten, Nach­pas­sun­gen sind eben­so in begrenz­tem Umfang mög­lich. Durch die offe­ne Bau­wei­se kann die Bio­me­cha­nik des Fußes unter Belas­tung im Hilfs­mit­tel gut beob­ach­tet wer­den. Die tibia­le Anstüt­zung zur Rota­ti­ons­si­che­rung übt nur in der ter­mi­na­len Stand­pha­se nen­nens­wer­ten Druck auf die Kon­dy­len aus. Wäh­rend die 2SO den Fuß mehr in der jewei­li­gen Posi­ti­on ein­bet­tet, kann mit der Rah­men­orthe­se auch eine dyna­mi­sche Kor­rek­tur erfol­gen. Die Ver­schlüs­se die­nen über­wie­gend der Sus­pen­si­ons­si­che­rung in der Schwung­pha­se, sodass die opti­ma­le Funk­ti­on nur wenig durch die Hand­ha­bung und den Anzieh­vor­gang beein­flusst wird.

- Bei grö­ße­rem Knö­chel- als Waden-Umfang ist die Her­stel­lung mit bila­te­ra­lem Rah­men oft nicht mög­lich. Bei Weich­tei­la­tro­phie muss die Orthe­se auf­ge­pols­tert wer­den. Bei sehr star­ker Volu­men­zu­nah­me sind ein zusätz­li­cher Kom­pres­si­ons­strumpf oder ein zusätz­li­cher Innen­schaft erforderlich.

Krank­heits­bil­der und Differenzialindikation

Grund­sätz­lich kön­nen alle hier vor­ge­stell­ten Cas­ts und Orthe­sen sowohl zur The­ra­pie des Fuß­ul­cus auch der Char­cot-Arthro­pa­thien ver­wen­det wer­den. Die Aus­wahl des jewei­li­gen Pro­duk­tes (ent­spre­chend §§ 12, 33 SGB V) liegt in der unteil­ba­ren Ver­ant­wor­tung des behan­deln­den Arz­tes (und nicht der Kos­ten­trä­ger), da die Benut­zung einer mut­maß­lich weni­ger geeig­ne­ten Orthe­se mit einem höhe­ren Schä­di­gungs­ri­si­ko und poten­zi­ell erheb­li­chen Kon­se­quen­zen für den Pati­en­ten und hohen Fol­ge­kos­ten ein­her­geht. Umge­kehrt ver­langt die fach­ge­rech­te Ver­ord­nung die­ser ortho­pä­di­schen Hilfs­mit­tel beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom adäqua­te Kennt­nis­se des Arztes.

Das Ulcus

Bei der Behand­lung eines mit Schu­hen nicht aus­rei­chend zu ent­las­ten­den plan­taren neu­ro­pa­thi­schen Ulcus an einem nicht oder nur unwe­sent­lich defor­mier­ten Fuß kom­men vor allem der TCC (geschlos­sen und geschalt) und die kon­fek­tio­nier­te Orthe­se in Fra­ge. Wenn gleich­zei­tig eine nen­nens­wer­te Defor­mi­tät vor­liegt, die häu­fig auch das Ulcus bedingt, muss das Hilfs­mit­tel indi­vi­du­ell ange­passt wer­den, sodass Wal­ker dann in aller Regel aus­schei­den. Spä­tes­tens bei einer Pro­blem­kon­stel­la­ti­on von Ulcus, Char­cot-Arthro­pa­thie und erheb­li­cher Adi­po­si­tas ist die Ver­wen­dung einer 2‑Scha­len- oder einer Rah­men­orthe­se unabdingbar.

Die Ampu­ta­ti­ons­nach­be­hand­lung

Auch zur Nach­be­hand­lung von inne­ren oder äuße­ren Fuß­teilam­pu­ta­tio­nen wer­den die hier vor­ge­stell­ten Hilfs­mit­tel ein­ge­setzt, wobei es sich dann defi­ni­ti­ons­ge­mäß um Pro­the­sen anstel­le von Orthe­sen han­delt, auch wenn das Pro­dukt genau­so oder sehr ähn­lich aus­sieht. Kon­fek­tio­nier­te Pro­duk­te kom­men nur bei gut belast­ba­rem Fuß­stumpf ohne wesent­li­che Fehl­stel­lung (z. B. Spitz­fuß) in Fra­ge, ansons­ten muss wie­der­um indi­vi­du­ell ange­passt werden.

Defi­ni­ti­on: Orthe­se und Prothese
Aus Wikipedia:

Eine Pro­the­se (von alt­grie­chisch: πρό (pro) „vor, anstatt“ und έσις (the­sis) „das Set­zen, Stel­len“ bezeich­net in der Medi­zin den Ersatz von Glied­ma­ßen, Orga­nen oder Organ­tei­len durch künst­lich geschaf­fe­ne, funk­tio­nell ähn­li­che Pro­duk­te. Eine Orthe­se ist ein indus­tri­ell oder durch Ortho­pä­die­tech­ni­ker her­ge­stell­tes medi­zi­ni­sches Hilfs­mit­tel, das zur Sta­bi­li­sie­rung, Ent­las­tung, Ruhig­stel­lung, Füh­rung oder Kor­rek­tur von Glied­ma­ßen oder des Rumpfs zum Ein­satz gebracht wird. 

 

Der Char­cot-Fuß

Ohne grö­ße­re Defor­mi­tät ergibt sich die Not­wen­dig­keit zur Behand­lung eines Char­cot-Fußes aus der Akti­vi­tät im Krank­heits­ver­lauf (kli­ni­sche Kri­te­ri­en und Bild­ge­bung). Die hier not­wen­di­ge sofor­ti­ge Ruhig­stel­lung bzw. Fixie­rung des Fußes (nicht gleich­zu­set­zen mit Ent­las­tung) kann aus­rei­chend durch einen geschlos­se­nen oder geschal­ten TCC oder eine kon­fek­tio­nier­te Orthe­se (cave: Berück­sich­ti­gung des Pati­en­ten­ge­wich­tes) gewähr­leis­tet werden.

Mit Defor­mi­tät und nicht mehr achs­ge­rech­ter Stel­lung des Fußes soll­te bei der kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie unter­schie­den wer­den zwi­schen einer kurz­dau­ern­den Ruhig­stel­lung in Vor­be­rei­tung einer ope­ra­ti­ven Rekon­struk­ti­on sowie Lang­zeit­be­hand­lung bei nicht indi­zier­ter Ope­ra­ti­on. Im ers­ten Fall kann ein TCC aus­rei­chend sein, sofern nicht unbe­dingt eine Mobi­li­sie­rung mit dem Cast erfol­gen soll, im zwei­ten Fall kom­men 2‑Scha­len-Orthe­sen oder Rah­men-Orthe­sen zur Anwen­dung. Bei Akti­vi­täts­zei­chen die­nen Cast oder Orthe­se auch der Aus­hei­lung des neu­ro­ar­thro­pa­thi­schen Pro­zes­ses. Nach ope­ra­ti­ver Stel­lungs­kor­rek­tur unter Ver­wen­dung inter­nen Osteo­syn­the­se­ma­te­ri­als, wie auch nach Arthro­desen oder Osteo­syn­the­sen bei Pati­en­ten mit Poly­neu­ro­pa­thie, kann die knö­cher­ne Kon­so­li­die­rung 12 Wochen und län­ger dau­ern. Noch eini­ge Mona­te über die­se Zeit­dau­er hin­aus ist eine zusätz­li­che exter­ne Sta­bi­li­sie­rung erfor­der­lich. Kon­fek­tio­nier­te Orthe­sen kom­men dabei nur bei wirk­lich idea­lem (ana­to­mi­schem) Repo­si­ti­ons­er­geb­nis in Fra­ge, bei noch ver­blie­be­ner Defor­mi­tät soll­te bevor­zugt indi­vi­du­ell gear­bei­tet werden.

Nach Ent­fer­nung eines zur Stel­lungs­kor­rek­tur ver­wen­de­ten Fixa­teur exter­ne ist eben­falls eine mehr­mo­na­ti­ge Nach­be­hand­lung in einer übli­cher­wei­se indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten Orthe­se erfor­der­lich. Das Prin­zip die­ser Behand­lung beinhal­tet über ein blo­ßes pas­si­ves Fixie­ren des Fußes hin­aus eine Unter­stüt­zung der ope­ra­tiv erreich­ten Kor­rek­tur. Die dazu erfor­der­li­che geziel­te Kraft­ein­lei­tung auf teil­wei­se eng begrenz­te Area­le von Fuß und Unter­schen­kel kann durch eine Rah­men­orthe­se her­ge­stellt wer­den, vor allem wenn eine visu­el­le Kon­trol­le der Bewe­gun­gen des Fußes unter Belas­tung im Hilfs­mit­tel sinn­voll oder sogar drin­gend gebo­ten erscheint.

Kri­ti­sche Anmer­kung zur Dis­kus­si­on und Terminologie

Auf dem Gebiet der Ter­mi­no­lo­gie (was ist ein Cast, was ist eine Orthe­se?) wer­den enga­gier­te Aus­ein­an­der­set­zun­gen zwi­schen Kos­ten­trä­gern, Leis­tungs­er­brin­gern und ver­ord­nen­den oder aus­füh­ren­den Ärz­ten geführt, die aus Sicht der Autoren und in Kennt­nis der oben beschrie­be­nen medi­zi­ni­schen Pro­ble­ma­tik jedoch am The­ma vor­bei­füh­ren. Denn es geht nach Erfah­rung der Autoren den Kos­ten­trä­gern oft­mals nicht um eine mög­lichst kor­rek­te Defi­ni­ti­on, son­dern viel­mehr um den Ver­such, über den Namen dem Pro­dukt gleich ein güns­ti­ges Preiseti­kett mit anzu­hef­ten. Bei gege­be­ner medi­zi­ni­scher Indi­ka­ti­on darf nicht die Ver­sor­gung mit einer Orthe­se (Wal­ker, 2‑Scha­len-Orthe­se, Rah­men-Orthe­se) abge­lehnt wer­den unter Hin­weis auf eben jenen TCC als wirt­schaft­li­che und angeb­lich gleich­wer­ti­ge Alter­na­ti­ve. Die Ableh­nung erfolgt oft pau­schal (sie­he unten) und igno­riert dabei völ­lig die indi­vi­du­el­le Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on. Nur noch den TCC als The­ra­pie­mo­da­li­tät beim DFS anzu­se­hen, bei gleich­zei­tig nicht gewähr­leis­te­ter flä­chen­de­cken­der und fach­ge­rech­ter Gips­an­la­ge, führt zu einer kon­kre­ten Ver­schlech­te­rung der Ver­sor­gungs­si­tua­ti­on der Dia­be­ti­ker mit nicht abseh­ba­ren öko­no­mi­schen und juris­ti­schen Folgen.

Ihre ärzt­li­che Auf­ga­be sehen die Autoren dar­in, eine gemein­sam trag­ba­re Defi­ni­ti­on und vor allem eine Indi­ka­ti­on der Hilfs­mit­tel für die Ver­sor­gung von DFS-Pati­en­ten im Aus­tausch mit Kos­ten­trä­gern, MDK und Leis­tungs­er­brin­gern zu erar­bei­ten. Die Anfer­ti­gung und der Ein­satz eines der oben beschrie­be­nen Hilfs­mit­tel wird aber immer von einer bestehen­den oder nicht bestehen­den Hono­rie­rung abhän­gen. Nicht der Name ist ent­schei­dend, son­dern die indi­vi­du­ell rich­ti­ge Anwendung.

Zitat (Text­bau­stein) aus einem Schrei­ben einer Kran­ken­kas­se zur Ver­sor­gung eines Char­cot-Fußes ohne Wunde
… Anstel­le der von Ihnen ver­ord­ne­ten Orthe­se kann eine vom medi­zi­ni­schen Stan­dard her min­des­tens gleich­wer­ti­ge Ver­sor­gung mit einem Voll­kon­takt-Gips­ver­band oder einem Voll­kon­takt-Kunst­stoff­ver­band im Rah­men der ärzt­li­chen … Behand­lung und deren Ver­gü­tung vor­ge­nom­men wer­den. Unge­ach­tet des­sen ist die von Ihnen im vor­lie­gen­den Fall favo­ri­sier­te Ver­sor­gung mit einer kon­fek­tio­nier­ten Schie­ne zur Fixie­rung und Ent­las­tung auf­grund der indi­vi­du­el­len Abpols­te­rung der Fuß­soh­le zur Wund­be­hand­lung eben­falls Gegen­stand der ärzt­li­chen … Behand­lung und damit als Ver­band­mit­tel einzustufen … 

 

Zusam­men­fas­sung

Die oben ange­spro­che­nen Krank­heits­pha­sen des dia­be­ti­schen Fußes (dia­be­ti­sches Fuß­ul­cus, DNOAP mit/ohne Ulcus, post­ope­ra­ti­ve Ver­sor­gun­gen) erfor­dern unter­schied­li­che Hilfs­mit­tel für den Pati­en­ten, um eine Wund­hei­lung für das Ulcus, eine post­ope­ra­ti­ve Sta­bi­li­sie­rung oder eine Rück­bil­dung der DNOAP-Akti­vi­tät zu errei­chen. Neben der Pati­en­ten­si­tua­ti­on (Wun­de, pAVK, Dia­ly­se, bis­he­ri­ge Hilfs­mit­tel, Defor­mie­rung, Belast­bar­keit, indi­vi­du­el­le Anwen­dung, Gewicht) sind auch die Ver­füg­bar­keit und die Erfah­rung des Anwen­ders von her­aus­ra­gen­der Bedeu­tung für das Errei­chen des The­ra­pie­zie­les. Es gibt Schnitt­men­gen zwi­schen den unter­schied­li­chen Cas­ts und Orthe­sen, aber sie sind nicht iden­tisch hin­sicht­lich Wir­kungs­wei­se und Indi­ka­ti­on. Sie kön­nen daher auch nicht als gleich­wer­tig und belie­big aus­tausch­bar betrach­tet wer­den. Lei­der wird wei­ter der über­aus sinn­voll im Rah­men einer zweck­mä­ßi­gen und wirt­schaft­li­chen Ver­sor­gung ein­zu­set­zen­de TCC wegen einer nicht vor­han­de­nen Infra­struk­tur und auch Hono­rie­rung nur viel zu wenig ein­ge­setzt. Die Autoren hal­ten einen inten­si­ven Aus­tausch und die Infor­ma­ti­on von Ärz­ten, MDK und Kos­ten­trä­gern zum oben beschrie­be­nen dif­fe­ren­zier­ten Ein­satz ortho­pä­die­tech­ni­scher Hilfs­mit­tel für not­wen­dig und möch­ten hier­zu mit die­sem Bei­trag einen Anstoß geben.

Die Autoren:
Dr. med. Armin Koller
Abtei­lung für Tech­ni­sche Orthopädie,
Inter­dis­zi­pli­nä­res Dia­be­tes Fuß Zentrum,
Mathi­as-Spi­tal Rheine
Fran­ken­burg­stra­ße 31, 48431 Rheine
a.koller@mathias-spital.de

Dr. med. Joa­chim Kersken
Abt. für Diabetologie,
St. Mari­en-Kran­ken­haus Ahaus
diabetologie@marien-kh-gmbh.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Kol­ler A, Kers­ken J. Hilfs­mit­tel beim Dia­be­ti­schen Fuß­syn­drom. Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (7): 18–24
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