Einleitung
Kinder, die ohne erkennbare – also biomechanische, neurologische oder neuromuskuläre – Ursache über einen längeren Zeitraum auf dem Vorfuß laufen, werden „gewohnheitsmäßige Zehenspitzengänger“ (engl. „idiopathic toe walkers“) genannt. Kinder durchlaufen in ihrer Gangentwicklung mehrere Stufen – vom alternierenden Krabbeln über das geführte oder gehaltene breitbasige Gehen mit gestreckten Knien bis hin zum freien Gehen mit Fersenerstkontakt 1 2. Manche überspringen das Krabbeln; andere gehen dafür eine Zeitlang auf den Zehenspitzen. Das reif entwickelte Kind sollte einen Fersen-Zehen-Gang entwickelt haben, der die drei Phasen Fersenerstkontakt, Mittelfußkontakt und Zehenabstoß umfasst 2. Manche Autoren halten den Zehengang für eine normale Gangvariante bis zum Alter von
Die Prävalenz des Zehenspitzengangs liegt bei den Fünfjährigen bei rund 5 %; Jungen sind etwas öfter betroffen 10. Das Gangbild ist in mehrerlei Hinsicht problematisch: Wenn die Angewohnheit des Zehenspitzengehens über einen längeren Zeitraum besteht, kann es zu strukturellen Veränderungen am wachsenden Skelett kommen. Dabei handelt es sich u. a. um Wadenmuskelverkürzung, Hyperlordose, Genu recurvatum, Verbreiterung des Vorfußes und Fersenverschmälerung 11 12 13 14. In der Dynamik können außerdem Ausgleichsbewegungen (etwa eine vermehrte Beckenrotation) sowie Unsicherheit beim Gehen und Stehen auftreten. Belastend kommt hinzu, dass das Gangbild mit fortschreitendem Alter sozial stigmatisierend wirkt.
Die Bewertung des Ausmaßes der Gangveränderung erfolgt oft und vor allem über die Einschätzung der Eltern. Diese wird dann in der Untersuchungssituation durch die klinischen Beobachtungen eines Arztes ergänzt 15. Aussagekräftiger in Bezug auf Quantität und Qualität der Gangveränderung sind Untersuchungen im Ganglabor. Da die betroffenen Kinder dort allerdings häufig willentlich – zumindest kurzzeitig – die Gangstörung unterdrücken und ein Gangbild mit Fersenerstkontakt zeigen können, sind die Ergebnisse instrumenteller Ganganalysen unter Umständen nur eingeschränkt bewertbar 16 17.
Die Behandlungsansätze zur Therapie des gewohnheitsmäßigen Zehenspitzengangs sind vielfältig, ebenso ihre Verbreitung und Akzeptanz 18: Krankengymnastik, serielle Gipsredression, Operationen, ggf. jeweils kombiniert mit der Injektion von Botulinumtoxin in die Wadenmuskulatur, außerdem Orthesen, Beeinflussung der motorischen Kontrollfunktionen und akustische Feedbacktherapie 19. In der Zusammenschau der Ergebnisse der einzelnen bzw. kombinierten Therapieansätze lässt sich nach einem Jahr bei 12 bis 75 % der Patienten ein normalisiertes Gangbild beobachten, wobei es sich jeweils um kleine Patientenkollektive handelte 11 15 17 20.
Die Autoren setzen seit sieben Jahren Unterschenkelorthesen in ringförmiger Bauart zur Therapie des gewohnheitsmäßigen Zehengangs ein (Abb. 1) Die Bauweise der Orthese ist bisher international einzigartig, da die herstellende Firma bis vor Kurzem Patente auf zentrale Elemente der Orthese hielt. Charakteristisches Merkmal ist eine ringförmige Fußfassung, die gelenkgeführt mit einer Unterschenkelhülse verbunden wird. Die Orthese hat somit alle Funktionen eines Redressionsgipses 21. Die Versorgung mit der zirkulären Unterschenkelorthese ist sowohl von den gesetzlichen als auch den privaten Krankenversicherungen anerkannt; die Kosten werden übernommen. Die Ansprüche an eine gute Orthesenversorgung zur Behandlung habitueller Zehengänger sind
- die Verbesserung der Beweglichkeit im OSG,
- eine Gangveränderung sowie
- eine Modulation der sensorischen Verarbeitung bzw. eine Verbesserung der motorischen Kontrolle 22.
Primäres Ziel war es zu untersuchen, wie lange der habituelle Zehengang durch eine Behandlung mit Unterschenkelorthesen mit ringförmiger Fußfassung unterdrückt werden kann. Weitere Ziele waren die Beurteilung der OSG-Beweglichkeit und die Erfassung unerwünschter Nebeneffekte.
Technische Ausführung der Orthese
In der Klinik der Autorin wird ein Orthesendesign mit zirkulärer Fußfassung verwendet. Dabei wird über einen polsternden Innenschuh von vorne ein ringförmiges Fußteil geschoben, das an der Ferse mit einer Klappe verschlossen wird (Abb. 1). Der Fuß wird auf diese Weise mit maximaler Kontaktfläche umschlossen. Dadurch ist die Wirkung vergleichbar mit der Anlage eines Gipses: Der Korrekturdruck wird breitflächig verteilt, die Druckstellengefahr minimiert sich, und ein Verrutschen des Fußes in der Orthese wird weniger wahrscheinlich. Über einen Deckel auf Höhe der Tuberositas tibiae wird die Unterschenkelhülse nach dem Dreipunktprinzip fixiert. Der Unterschenkel wird in Bewegung in der Orthese nach dem Sarmiento-Prinzip stabilisiert. In den Innenschuh wird ein Zehenbänkchen eingebaut, das für eine Anhebung der zweiten bis vierten Zehe sorgt.
Die Orthese wird maßgefertigt nach Scan oder Gipsabdruck. Der Orthesenkörper wird aus Faserverbundwerkstoff gefertigt und ist steif. Die Sohle dagegen ist durch eingearbeitete Aramidfasern flexibler. Der Innenschuh besteht aus „Tepefoam“. Der Einsatz eines Schlauchstrumpfs erleichtert den Anziehvorgang (Abb. 2). Auf Höhe des Oberen Sprunggelenks erlauben Gelenkstäbe zum Unterschenkelteil ein Abrollen des Fußes (ca. 10°) in die Dorsalextension; die Plantarflexion hingegen ist gesperrt (Abb. 3).
Behandlung
Die Kinder werden vor Beginn der Behandlung von einer Ärztin mit neuroorthopädischer Zusatzausbildung untersucht, um neurologische Grunderkrankungen auszuschließen. Die Dorsalextensionsfähigkeit im Sprunggelenk wird bei jeder Vorstellung mit gebeugtem und gestrecktem Kniegelenk für jede Seite mit dem Goniometer überprüft und notiert. Die prozentual auf Zehen verbrachte Zeit wird erfragt und notiert.
Die Familien werden angewiesen, die betroffenen Kinder zu veranlassen, die Orthesen zunächst 6 Wochen lang Tag und Nacht zu tragen (bzw. 23 Std./Tag). Während der folgenden 2 bis 4 Wochen werden die Orthesen tagsüber sukzessive abgeschult, bis sie nur noch nachts – für mindestens weitere 6 Wochen – getragen werden. Darüber hinaus steht es den Familien frei, die Tragezeit der Orthesen an die individuellen Bedürfnisse der Kinder anzupassen.
Studiendesign
In einer ersten Nachuntersuchung wurden die Patienten in fünf Gruppen eingeteilt, bei denen der jeweilige von den Eltern geschätzte Anteil des Zehengangs am Gangbild an bestimmte Werte angenähert wurde:
- 0 %
- 25 %
- 50 %
- 75 %
- 100 %
Dabei galten folgende Einschlusskriterien:
- idiopathischer Zehengang ohne neuroorthopädische oder strukturelle Ursache,
- Dauer des Zehengangs mindestens 6 Monate,
- Alter bei Behandlungsbeginn mindestens 2 Jahre,
- Follow-up mindestens 24 Monate.
Bei erneuter Versorgung mit (neuen oder vorhandenen) Schienen aufgrund einer deutlichen Verstärkung des Zehengangs nach Therapieende wurde dies als Rezidiv gewertet (Gruppe 6) (Tab. 1).
22 Kinder (8 w, 14 m) wurden in die Studie eingeschlossen. Das Alter bei Behandlungsbeginn betrug durchschnittlich 7,0 Jahre (Range: 2,5–13,1 Jahre). Der Anteil des Zehengangs zu Behandlungsbeginn betrug laut den Eltern im Durchschnitt 89 % (Range: 50–100 %).
Ergebnisse
Nach einer viermonatigen Behandlung mit Unterschenkelorthesen betrug die durchschnittliche im Barfußgang auf Zehenspitzen verbrachte Zeit 11 % (Range: 0–50 %), nach 6 Monaten 14 % (Range: 0–50 %). Ein Kind, bei dem die Orthesen nachts bereits abgeschult waren, wurde 8 Monate nach Behandlungsbeginn bei 70 % Zehengang erneut mit Orthesen versorgt. Nach 12 Monaten gingen 73 % der Kinder (16 von 22) nicht mehr oder weniger als 10 % des Tages auf Zehen (Abb. 4). Ein Hinweis auf eine Alters- oder Geschlechtsabhängigkeit des Rückfalls in den Zehengang im 24-Monats-Follow-up ließ sich aus diesen Zahlen nicht ableiten (p = 0,70).
Die Dorsalextensionsfähigkeit (DE) im OSG bei gestrecktem Kniegelenk betrug vor Beginn der Behandlung durchschnittlich 3° (-10°–30°), nach 4 Monaten 16° (10°–30°) und nach 12 Monaten 14° (0°–30°). Bei 6 Kindern traten zwischenzeitlich milde Druckstellen durch die Orthesen auf, die aber behoben werden konnten und zu keiner Therapieunterbrechung führten. Keines der Kinder äußerte während der Beobachtungszeit Schmerzen beim Gehen. Weitere unerwünschte Effekte wurden nicht beobachtet.
Diskussion
Nach einer viermonatigen Behandlung mit Unterschenkelorthesen mit zirkulärer Fußfassung zeigten 73 % (16 von 22) der Kinder nach 12 Monaten keinen oder nur einen sporadischen Zehengang (d. h. weniger als 10 % des Tages). Die Ergebnisse dieser Studie sind damit vergleichbar oder sogar etwas besser als die Erfahrungen anderer Gruppen: Engström et al. versorgten 26 Kinder für 4 Wochen mit einem Unterschenkelgips; 21 weitere Kinder erhielten zusätzlich zum Unterschenkelcast Botulinumtoxin in die Wade injiziert 20. 12 % (Gips) bzw. 29 % der Kinder (Gips plus Botox) gingen nach 12 Monaten mit Fersenerstkontakt. In Finnland therapierten Sätila et al. im Jahr 2016 30 Kinder ein Jahr lang mit einem Stretching-Programm, Indoor-Schuhen mit fester Fersenkappe sowie Nachtlagerungsschienen aus Softcast, die mindestens 5 Nächte in der Woche getragen werden sollten. 16 Kinder erhielten zusätzlich Botulinumtoxin-Injektionen in die Wadenmuskulatur. Nach 12 Monaten gingen 28 % (konservative Gruppe) bzw. 56 % (konservativ plus Botox) mit Fersenerstkontakt, nach 24 Monaten waren es 54 % bzw. 50 % 17. In anderen Studien hingegen zeigen 30 bis 75 % der Patienten nach operativer Korrektur einer Wadenmuskelverkürzung ein normalisiertes Gangbild 11 15 22. Nur Jacks et al. konnten mit einer Kombination aus Botox, 1 bis 3 Wochen Unterschenkelgehgips und Bracing in der Nacht bei 10 Kindern nach 12 Monaten ein hundertprozentiges Sistieren des Zehengangs erreichen 23.
Die ringförmige Bauweise der hier vorgestellten Orthese ist nach Überzeugung der Autoren gut geeignet, die orthopädischen Probleme, die sich bei habituellen Zehengängern ergeben, auf geeignete Weise positiv zu beeinflussen. Vorrangig handelt es sich dabei um die Kontrolle der Rückfußstellung. Das Team hat bei den weit verbreiteten klassischen AFOs („ankle-foot orthoses“,Sprunggelenk-Fuß-Orthesen), die als dorsale Halbschale mit Klettverschlusszügeln auf Höhe des Y‑Maßes und am Unterschenkel gefertigt werden, die Erfahrung gemacht, dass Ferse und Rückfuß dabei ein ausgeprägtes Spiel haben, insbesondere beim Gehen. AFOs konnten bisher bei der Therapie des habituellen Zehengangs insgesamt nur wenig überzeugen 7. Herrin et al. untersuchten in einer Studie mit 18 Kindern den Effekt klassischer AFOs (9 Patienten) auf den Zehengang im Vergleich mit Carbon-Einlegesohlen (9 Patienten; Abb. 5) 16. Sowohl die Eltern der betroffenen Kinder als auch die Autoren stellten nach einer Tragezeit von 6 Wochen weder in der einen noch in der anderen Therapiegruppe eine Veränderung des Zehengangs fest. In der Studie der Autoren schulten die Patienten die Unterschenkelorthese nach einer ersten Tragezeit von 6 Wochen zunächst tagsüber für weitere 2 Wochen ab und trugen sie danach nachts für weitere 6 Wochen, während sie tagsüber bereits normales oder kein Schuhwerk trugen. Zwei Wochen nach Beendigung dieses Schemas (d. h. 4 Monate nach Behandlungsbeginn) berichteten die Eltern von 18 Patienten (82 %) von einem vollständig normalisierten Gangbild; weitere 4 Patienten gingen demnach zu 25 bis 50 % weiter auf Zehenspitzen. Diese Ergebnisse sind deutlich positiver als die Ergebnisse von Herrin et al. Die Autoren vermuten, dass AFOs aufgrund ihrer Bauart in Bewegung und nicht zuletzt im Alltagsgebrauch nicht ausreichend sind, um eine entscheidende Kontrolle über den Fuß zu gewinnen und damit Einfluss auf das Gangbild auszuüben. Für gut anmodellierte, geschlossene Unterschenkel-Gehgipse hingegen wurde nachgewiesen, dass nach der Abnahme zumindest für einige Wochen ein normalisiertes Gangbild erreicht werden kann 24 25. Da naturgemäß die Gipse nicht für einen längeren Einsatz zur Verfügung standen, verloren sich die korrigierenden Effekte allerdings binnen Wochen.
Baise und Pohlig zeigten 2005 erstmals an Kindern mit Infantiler Zerebralparese, dass durch eine Unterschenkelorthese mit ringförmiger Fußfassung der Rückfuß kontrolliert werden kann: Bei 84 % der Patienten mit einer Spastik ließ sich eine Spitzfußstellung dauerhaft korrigieren 26. Die Autorin und ihr Team haben 2018 in einer Studie an Kindern mit Klumpfuß zeigen können, dass die Orthese eine adäquate Kontrolle des Fußes in allen drei Ebenen gewährleistet und dass die Rezidivrate die der herkömmlichen Versorgung mit einer Schiene nach dem Konzept von Denis Browne nicht übersteigt 21.
Im klinischen Alltag hat sich die Bauweise der Orthese bei verschiedensten Indikationen, bei denen eine zuverlässige Kontrolle des Rückfußes benötigt wird, bewährt. Erfahrungsgemäß lässt sich die Position des Fußes in der Orthese durch Ausweichbewegungen des Fußes nicht oder kaum verändern.
Folgende Ansprüche an eine adäquate Orthesenversorgung bestehen bei habituellen Zehengängern:
- Verbesserung der Beweglichkeit im OSG,
- Gangveränderung sowie
- Modulation der sensorischen Verarbeitung bzw.
- Verbesserung der motorischen Kontrolle 27.
Die OSG-Beweglichkeit verbessert sich bei der hier vorgestellten Behandlung durch die Muskeldehnung zum einen der eingelenkigen Soleusmuskulatur beim Abrollen in die Dorsalextension (ermöglicht in der Orthese durch das OSG-Gelenk), zum anderen der zweigelenkigen Muskulatur, wenn bei gesperrter Plantarflexion das Knie beim Gehen gestreckt wird. Die zirkuläre Fußfassung gewährleistet, dass die Ferse in der Orthese nicht bei jedem Schritt hochgezogen wird.
Durch den wochenlangen Einsatz beim Gehen kann unter Umständen ein Umlernen des Gangmusters bzw. eine Verbesserung der Dyspraxie und der motorischen Kontrolle erreicht werden 28 29 30.
Es wurde der Eindruck gewonnen, dass entgegen ersten Vermutungen auch das Tragen der Orthesen in der Nacht einen positiven Einfluss auf die Gangstörung hat – obwohl in der Nacht offensichtlich nicht viel gegangen wird. Im hier vorgestellten Patientenkollektiv behielten die Eltern die Nachtlagerung ihrer Kinder in der Schiene freiwillig teilweise sehr lange bei – im Schnitt 23 Wochen lang, in einem Fall sogar über ein Jahr – und erreichten so weitgehend ein Sistieren des Zehengangs. In diesem Zusammenhang lässt sich eine Beeinflussung der sensorischen Verarbeitung über die Stimulation propriozeptiver und taktiler Rezeptoren durch Bewegungen des Fußes in der Nacht gegen den Widerstand der Schiene vermuten. Eine Dysfunktion der sensorischen Verarbeitung wurde bereits mehrmals mit habituellem Zehengang in Verbindung gebracht 31 32 33 34 35.
2014 ermittelten Williams et al. eine Teildysfunktion und Überempfindlichkeit auf taktile Reize im Sinne einer Unreife oder leichten Einschränkung des Kleinhirns und des Motorkortex 36. Aus diesen Gründen wurde in die hier vorgestellte Orthese ein Zehenbänkchen eingearbeitet, das über die Streckung der zweiten bis vierten Zehe eine Vorspannung der Beugesehnen und eine Stimulierung der Sehnenrezeptoren erreichen soll.
Als Zielparameter wurde die Bewertung des Zehengangs durch die Eltern gewählt, da in der internen Vorstudie die Kinder im Ganglabor teilweise ihr „bestes“ Gangbild zeigten und den Zehengang unterdrückten. Andere Gruppen machten dieselbe Erfahrung (Herrin 2016) bzw. berichten, dass die Kinder, wenn sie sich beobachtet fühlten, weniger auf Zehen gingen 16 17. Diese Meinung wird allerdings nicht von allen Gruppen geteilt 37. Ziel der weiteren Forschung sollte es sein, in Zukunft mit „Smart Wearables“, also Einlegesohlen oder Socken mit Drucksensoren, genauere Informationen über das Gangbild zu erhalten 38.
Die Autoren sehen derzeit in der Literatur keinen Hinweis darauf, dass eine Kombination der Orthesentherapie mit der Infiltration von Botulinumtoxin in die Wadenmuskulatur einen therapeutischen Vorteil erbringt, und werden daher zunächst weiter darauf verzichten 20 30. Aber es besteht die Überlegung, den Eltern anzuraten, bei einem sich abzeichnenden Wachstums- oder Entwicklungsschub ihre Kinder dazu anzuhalten, vorsorglich die Orthesen nachts und zum Beispiel tagsüber ein bis zwei Stunden zu tragen, um einem Rezidiv vorzubeugen. Das Team ist darüber hinaus der Überzeugung, dass fixierte OSG-Kontrakturen und somit operative Korrekturen mit der vorgestellten Orthese verhindert werden können 39.
Fazit
Bei der Behandlung des idiopathischen Zehengangs gibt es aufgrund fehlender qualitativ hochwertiger und aussagekräftiger Studien weiterhin keinen Konsens über ein geeignetes Behandlungskonzept. Mit der hier vorgestellten Studie über den Einsatz von Unterschenkelorthesen mit ringförmigem Fußteil wird der Vielfalt an Behandlungsansätzen ein weiterer hinzugefügt. Im Vergleich mit den Ergebnissen bisher vorgestellter Studien sind diese Ergebnisse positiv zu bewerten.
Für die Autoren:
Dr. med. Nina Berger
Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie
Funktionsoberärztin Kinderorthopädie
Klinik für Kinderorthopädie der
TU München
Kölner Platz 1
80804 München
nina.berger@muenchen-klinik.de
PD Dr. Alexander Hapfelmeier
Diplom-Statistiker
Institut für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung
TU München
Orleansstraße 47
81667 München
Institut für Medizinische Informatik,
Statistik und Epidemiologie
TU München
Ismaninger Str. 22
81675 München
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
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