Ent­wick­lung einer neu­ar­ti­gen 3D-gedruck­ten Zervikalorthese

Ein­lei­tung

Im Ver­sor­gungs­be­reich der Hals­wir­bel­säu­le kom­men über­wie­gend kon­fek­tio­nier­te Zer­vi­kal­or­the­sen in ver­schie­de­nen Aus­füh­run­gen zum Ein­satz. Haupt­säch­lich geht es dabei um post­trau­ma­ti­sche Ver­sor­gun­gen, die zeit­lich limi­tiert ein­ge­setzt wer­den, um den Hei­lungs­pro­zess zu unter­stüt­zen. Wenn es sich aller­dings um chro­ni­sche Beschwer­den infol­ge von struk­tu­rel­len, funk­tio­nel­len oder neu­ro­lo­gi­schen Schä­di­gun­gen bzw. Abwei­chun­gen han­delt, ist eine adäqua­te indi­vi­du­el­le Ver­sor­gung der Hals­wir­bel­säu­le unab­ding­bar. In der Chir­ur­gi­schen Kli­nik des Virch­ow-Kli­ni­kums der Cha­ri­té in Ber­lin wur­de unter der Lei­tung von Dr. med. Oli­ver Dob­rindt eine indi­vi­du­el­le Zer­vi­kal­or­the­se ent­wi­ckelt, um schwer­punkt­mä­ßig Pati­en­ten mit Spi­nal­ka­nals­teno­sen zu behan­deln. Für die Umset­zung die­ses Kon­zepts zeich­net das Gesund­heits­haus See­ger in Ber­lin verantwortlich.

Anzei­ge

Der Arti­kel zeigt auf, inwie­fern Pati­en­ten von indi­vi­du­el­len Hilfs­mit­teln aus einer moder­nen digi­ta­len Pro­zess­ket­te pro­fi­tie­ren und even­tu­ell sogar adäqua­ter ver­sorgt wer­den kön­nen als mit kon­ven­tio­nell her­ge­stell­ten Orthesen.

Pro­blem­stel­lung und Vorüberlegungen

Bei den meis­ten Pati­en­ten, die sich im Virch­ow-Kli­ni­kum mit chro­ni­schen Beschwer­den im Hals­wir­bel­be­reich vor­stel­len, liegt eine Spi­nal­ka­nals­teno­se vor. Dabei wird der Rücken­marks­ka­nal durch dis­lo­zier­te, defor­mier­te oder bereits defek­te Band­schei­ben ver­engt, sodass das Rücken­mark gequetscht wird. Aus­lö­ser von Steno­sen kön­nen Trau­ma­ta, struk­tu­rel­le Kno­chen­de­fek­te in Form von Osteoly­sen oder auch Erkran­kun­gen des Ner­ven­sys­tems wie Amyo­tro­phe Late­ral­skle­ro­se (ALS) sein. Oft resul­tiert dar­aus eine mus­ku­lä­re Dys­ba­lan­ce, die sich wie­der­um in Fehl- und Schon­hal­tun­gen nie­der­schlägt und die Spi­nal­ner­ven auf lan­ge Sicht durch die damit ein­her­ge­hen­de abnor­me Posi­ti­on der Band­schei­ben beein­träch­tigt. Eine unsi­che­re Kopf­hal­tung bei schnel­len und abrup­ten Bewe­gun­gen sowie ein­schie­ßen­de Schmer­zen bis ins Hin­ter­haupt sind all­täg­li­che Beschwer­den, von denen Betrof­fe­ne berich­ten. Die letzt­end­li­che Dia­gno­se einer Spi­nal­ka­nals­teno­se kann durch bild­ge­ben­de Ver­fah­ren mit­tels Rönt­gen­auf­nah­men oder durch ein CT gestellt wer­den. Dabei wird auch deut­lich, ob die Steno­se ven­tral, dor­sal oder beid­sei­tig vor­liegt ¹. Um einen ope­ra­ti­ven Ein­griff zu ver­mei­den, muss die Hals­wir­bel­säu­le mit­tels einer kon­ser­va­ti­ven Orthe­sen­ver­sor­gung vor allem im Sagit­tal­pro­fil sta­bi­li­siert wer­den. Anhand der Ana­mne­se und einer bild­ge­ben­den Dia­gno­se wird fest­ge­legt, wel­che Bewe­gungs­li­mi­tie­rung not­wen­dig ist, um eine Ent­las­tung der Spi­nal­ner­ven zu gewährleisten.

Erstel­lungs­pro­zess der Zervikalorthese

Maß­neh­men

Da Ver­let­zun­gen der Hals­wir­bel­säu­le sehr unan­ge­nehm und schmerz­haft sind, soll­te die Orthe­sen­ver­sor­gung für den Pati­en­ten mög­lichst ange­nehm gestal­tet wer­den. Aus die­sem Grund wird zur Erstel­lung des not­wen­di­gen indi­vi­du­el­len Abdrucks des Kopf-Hals-Bereichs der mitt­ler­wei­le bran­chen­be­kann­te Hand­scan­ner „Artec Eva“ (Artec Euro­pe, Luxem­burg) ver­wen­det. Die­ser kann mit einer Erfas­sungs­ge­nau­ig­keit von 0,1 mm berüh­rungs­los ein akku­ra­tes Abbild des Pati­en­ten erstel­len und in ein digi­ta­les 3D-Modell über­füh­ren ². Das digi­ta­le Maß­neh­men ist für den Kun­den bei die­ser Ver­sor­gungs­art deut­lich schnel­ler, sau­be­rer und ange­neh­mer als eine her­kömm­li­che Gips­maß­nah­me. Direkt vor dem Maß­neh­men bringt der Ortho­pä­de den Kopf-Hals-Bereich des Pati­en­ten in die beab­sich­tig­te Posi­ti­on, die spä­ter von der Zer­vi­kal­or­the­se erzielt wer­den soll. Zur Unter­stüt­zung der Hal­tung wäh­rend des Scan-Abdrucks wird eine Cast-Bin­de dor­sal an Nacken und Kopf ange­formt und fixiert (Abb. 1). Die Cast-Bin­de wird spä­ter digi­tal vom gescann­ten Modell wie­der ent­fernt, um die kor­rek­te Ana­to­mie zu erhalten.

Der Scan­vor­gang erfolgt in der Wei­se, dass der Ortho­pä­die­tech­ni­ker sich mit dem Hand­scan­ner ein­mal um den Pati­en­ten her­um­be­wegt, um ein geschlos­se­nes Modell zu erzeu­gen. Mit Hil­fe der dazu­ge­hö­ri­gen Soft­ware „Artec Stu­dio“ wer­den unzäh­li­ge Punk­te der Kör­per­ober­flä­che auf­ge­nom­men und zu einem Mesh-Modell (Drei­ecks­kör­per) fusio­niert ³. Even­tu­el­le Arte­fak­te oder irrele­van­te Tei­le kön­nen nach­träg­lich ent­fernt wer­den. Das fer­ti­ge Mesh-Modell wird sodann als STL- oder OBJ-Datei (Drei­ecks­kör­per mit zusätz­li­cher Farb­tex­tur) für die Wei­ter­be­ar­bei­tung exportiert.

Digi­ta­le Erstel­lung der Orthese

Das erzeug­te 3D-Modell des Pati­en­ten dient als Grund­la­ge zur Erstel­lung der Zer­vi­kal­or­the­se. Im nächs­ten Pro­zess­schritt wird das Mesh-Modell in die Soft­ware „Geo­ma­gic Free­form“ gela­den und in ein soge­nann­tes Clay-Objekt umge­wan­delt, das vir­tu­ell wie ein Gips­mo­dell bear­bei­tet wer­den kann. Mate­ri­al für zu ent­las­ten­de Pro­mi­nen­zen oder Platz­hal­ter für Pols­te­run­gen kön­nen dabei in weni­gen Arbeits­schrit­ten auf- oder abge­tra­gen wer­den. Bei Bedarf wird das digi­ta­le Modell im Hals­be­reich bis zu 5 mm gestreckt, um die Band­schei­ben zusätz­lich zu ent­las­ten. Dar­auf­hin legt man den vor­ge­se­he­nen Rand­ver­lauf der Orthe­se fest und trägt die gewünsch­te Orthe­sen­wand­stär­ke (hier 2,0 bis 2,7 mm) auf die Zweck­form auf. Außer­dem kön­nen Aus­spa­run­gen für den Kehl­kopf­be­reich oder Per­fo­ra­tio­nen zur bes­se­ren Ven­ti­la­ti­on ein­ge­fügt wer­den. Die Zer­vi­kal­or­the­se wird zum Anle­gen auf der lin­ken oder der rech­ten Sei­te geschlitzt, und gegen­über­lie­gend wird ein fle­xi­bler Bereich zur leich­te­ren Öff­nung ein­ge­ar­bei­tet (Abb. 2a–c). Abschlie­ßend wer­den alle Kan­ten geglät­tet, um Ver­let­zun­gen vor­zu­beu­gen. Wie in den Abbil­dun­gen zu erken­nen ist, kann man die Pass­form anhand des 3D-Scans bereits in digi­ta­ler Form annä­hernd über­prü­fen. Das fina­le digi­ta­le Modell der Orthe­se wird zum Abschluss zurück in ein Mesh-Modell umge­wan­delt und schließ­lich per 3D-Druck ein greif­ba­res Pro­dukt dar­aus erstellt.

Die Gestal­tung des letzt­end­li­chen Orthe­sen­de­signs ent­stand im Vor­feld in enger Zusam­men­ar­beit zwi­schen dem behan­deln­den Arzt, dem Ortho­pä­die­tech­ni­ker und den Pati­en­ten. Dabei wur­den nach den ers­ten Erfah­run­gen schritt­wei­se Ver­bes­se­run­gen vor­ge­nom­men und in Pro­to­ty­pen erprobt.

3D-Druck

Für die Erzeu­gung der Zer­vi­kal­or­the­se die­ses Pro­jekts fiel die Wahl auf das pul­ver­ba­sier­te Druck­ver­fah­ren „Mul­ti Jet Fusi­on“ (MJF) der Fir­ma HP mit dem Mate­ri­al Poly­amid 12 (PA12). Es ähnelt dem bereits län­ger eta­blier­ten Selek­ti­ven Laser­sin­tern (SLS) – aller­dings wer­den die Pul­ver­schich­ten beim MJF-Ver­fah­ren nicht durch einen Laser, son­dern mit­tels wär­me­lei­ten­der Flüs­sig­kei­ten und einer Infra­rot-Ener­gie­quel­le ver­schmol­zen ⁴. Der E‑Modul von PA12 liegt mit durch­schnitt­lich 1800 MPa über dem von PE-HD (1350 MPa) und PP (1450 MPa) und ist damit hin­sicht­lich elas­ti­scher Ver­for­mung min­des­tens eben­bür­tig mit den im Orthe­sen­bau oft genutz­ten Kunst­stof­fen ohne Faser­ver­stär­kung ⁵. Hier­bei ent­ste­hen also sta­bi­le iso­tro­pe Werk­stü­cke, die rich­tungs­un­ab­hän­gig belast­bar sind. Je nach Auf­trags­la­ge wird die gedruck­te Orthe­se inner­halb von drei bis sechs Tagen vom Druck­dienst­leis­ter ins Sani­täts­haus geschickt, und die Anpro­be kann erfolgen.

Ers­te Anprobe

Auf die Pro­duk­ti­on der Orthe­se mit­tels 3D-Druck folgt die ers­te Anpro­be am Pati­en­ten. Dabei wird vor­ran­gig über­prüft, ob der Kopf mit Hil­fe der Orthe­se sowohl im Lie­gen als auch im Ste­hen in der beab­sich­tig­ten Posi­ti­on gehal­ten wird (Abb. 3). Nach kur­zer Ein­ge­wöh­nung kön­nen even­tu­el­le Druck­stel­len oder schmerz­haf­te Punk­te gemein­sam mit den Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten ermit­telt wer­den. Leich­te Kor­rek­tu­ren der Pass­form sind wie bei kon­ven­tio­nel­len Orthe­sen durch Pols­ter­ma­te­ria­li­en, ther­mi­sche Ver­for­mung oder Beschlei­fen mög­lich. Das sub­jek­ti­ve Pati­en­ten­feed­back ist an die­ser Stel­le von gro­ßer Bedeu­tung, denn auf die­se Wei­se kann eine indi­vi­du­el­le Ein­schät­zung abge­ge­ben wer­den, inwie­fern die Hals­wir­bel­säu­le ent­las­tet ist und die Beschwer­den oder Schmer­zen gelin­dert wer­den konnten.

Pati­en­ten­re­so­nanz

Die Zer­vi­kal­or­the­se wur­de bereits bei eini­gen Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten mit unter­schied­li­chen Indi­ka­tio­nen erfolg­reich erprobt. Dar­un­ter befand sich unter ande­rem eine Pati­en­tin mit Apla­sie des Atlas-Wir­bels, die sich in unsi­che­rer Kopf­hal­tung bei abrup­ten Bewe­gun­gen äußer­te; eine wei­te­re Pati­en­tin litt nach einem trau­ma­ti­schen Ereig­nis an star­ken ein­schie­ßen­den Schmer­zen im Nacken­be­reich, sodass sie ihren Kopf im nor­ma­len All­tag nicht schmerz­frei bewe­gen konnte.

Ursprüng­lich war die Orthe­se aus­schließ­lich als Nacht­la­ge­rungs­schie­ne geplant, um die Hals­wir­bel­säu­le pri­mär im Sagit­tal­pro­fil auch bei erschlaff­ter Mus­ku­la­tur wäh­rend des Schlafs akku­rat zu posi­tio­nie­ren. Aller­dings wur­de die Ver­sor­gung von den Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten so posi­tiv auf­ge­nom­men, dass sie die­se aus eige­nem Antrieb teil­wei­se auch im All­tag tra­gen. Die­se hohe Akzep­tanz wird sicher­lich durch das dezen­te Design begüns­tigt, da die Orthe­se pro­blem­los unter der Klei­dung getra­gen wer­den kann. In bei­den exem­pla­risch dar­ge­stell­ten Fäl­len wur­de den Pati­en­tin­nen mit Hil­fe der Zer­vi­kal­or­the­se ermög­licht, ihren All­tag schmerz­frei­er zu bewäl­ti­gen und teil­wei­se sogar Sport­übun­gen wie Sit-ups oder Nor­dic Wal­king auszuführen.

Quan­ti­ta­ti­ve Unter­su­chung der Wir­kung der Zervikalorthese

Um die neu­ar­tig gefer­tig­te Orthe­se nicht nur auf der Basis des sub­jek­ti­ven Feed­backs der ver­sorg­ten Pati­en­ten bewer­ten zu kön­nen, wur­de im Rah­men einer Bache­lor­ar­beit ⁶ eine Bewe­gungs­mes­sung durch­ge­führt. Dabei soll­te das Bewe­gungs­aus­maß der Hals­wir­bel­säu­le („cer­vical ran­ge of moti­on“, CROM) mit­tels Instru­men­tie­rung des Kop­fes und des obe­ren Brust­wir­bel­be­rei­ches nähe­rungs­wei­se ermit­telt wer­den (Abb. 4) ⁷.

Dazu wur­de ein Mess­sys­tem ver­wen­det, das mit Iner­ti­al­sen­so­ren arbei­tet. Sol­che Sen­so­ren sind neben opti­schen Sys­te­men bereits aus der Gang­ana­ly­se bekannt. Sie bie­ten vor allem den Vor­teil einer kom­pak­ten Bau­wei­se und einer nahe­zu labor­un­ab­hän­gi­gen Mess­um­ge­bung. Die­ses Sys­tem stellt damit eine gute Grund­la­ge dar, die Pro­ban­den so wenig wie mög­lich in ihren Bewe­gungs­ab­läu­fen zu beein­flus­sen, um rea­lis­ti­sche­re Mess­ergeb­nis­se zu erhalten.

An den Mes­sun­gen par­ti­zi­pier­ten ins­ge­samt vier Pro­ban­din­nen und Pro­ban­den im Alter zwi­schen 35 und 64 Jah­ren – zwei davon hat­ten eine ent­spre­chen­de Indi­ka­ti­on für die Ver­wen­dung der Orthe­se, die ande­ren bei­den Pro­ban­den wie­sen kei­ne ent­spre­chen­de Indi­ka­ti­on auf. Bestand­tei­le der Mes­sun­gen waren All­tags­be­we­gun­gen wie

• Schu­he binden,
• Trep­pen steigen,
• ent­spann­tes Gehen sowie
• Gegen­stän­de von einem Tisch aufnehmen.

Außer­dem soll­ten die Pro­ban­den das maxi­mal mög­li­che Bewe­gungs­aus­maß (max. CROM) in Sagit­tal- und Fron­tal­ebe­ne iso­liert aktiv aus­üben. Die­se Teil­auf­ga­ben wur­den von allen Pro­ban­den jeweils mit einer maß­ge­fer­tig­ten Zer­vi­kal­or­the­se und ohne Orthe­se aus­ge­führt, um Ver­gleichs­wer­te zu erhalten.

Die Ergeb­nis­se (Tab. 1) bele­gen, dass die Orthe­se das maxi­ma­le Bewe­gungs­aus­maß der HWS (max. CROM) sagit­tal durch­schnitt­lich um 64 % und koro­nal um 52 % redu­ziert. Bei den All­tags­be­we­gun­gen liegt die Immo­bi­li­sie­rung in der Sagit­tal­ebe­ne zwi­schen 32 und 63 % sowie fron­tal zwi­schen 12 und 27 % (Tab. 1) ⁸.

Zur bes­se­ren Ein­schät­zung die­ser Ergeb­nis­se lässt sich ein Review von Hol­la und Kol­le­gen ⁹ her­an­zie­hen. Dar­in wur­den kon­ven­tio­nel­le Zer­vi­kal­or­the­sen nach ihrer Grö­ße und der Immo­bi­li­sie­rung des maxi­ma­len Bewe­gungs­um­fangs (max. CROM) klas­si­fi­ziert und mit­ein­an­der ver­gli­chen ¹⁰. Die Immo­bi­li­sie­rungs­wer­te der hier vor­ge­stell­ten maß­ge­fer­tig­ten Zer­vi­kal­or­the­se sind mit den Wer­ten der kon­ven­tio­nel­len Orthe­sen ver­gleich­bar, wenn sie eine ähn­li­che Bau­grö­ße auf­wei­sen. Teil­wei­se lie­gen die Wer­te sogar im Bereich grö­ße­rer Orthe­sen, die deut­lich län­ge­re ven­tra­le und dor­sa­le Rumpf­an­la­gen haben (Tab. 2) ¹¹.

Dis­kus­si­on

Die im Rah­men des hier vor­ge­stell­ten Pro­jekts ent­wi­ckel­te Orthe­se erhielt bei den bis­her ver­sorg­ten Pati­en­ten eine gute Reso­nanz bezüg­lich des all­täg­li­chen Tra­ge­kom­forts sowie der Lin­de­rung im betrof­fe­nen Bereich. Die Bewe­gungs­mes­sun­gen bestä­ti­gen zusätz­lich die Immo­bi­li­sie­rungs­wir­kung der Orthe­se und spie­geln eben­falls den Mehr­wert der Ver­sor­gung wider. Bei der Her­stel­lung der Orthe­se wur­den die Mög­lich­kei­ten einer digi­ta­len Pro­zess­ket­te vom Maß­neh­men bis zur Pro­duk­ti­on abge­wo­gen und erfolg­reich angewandt:

• Zum einen wur­de die digi­ta­le Scan­tech­nik ein­ge­setzt, um ein Abbild der Pati­en­ten zu erfas­sen, das sau­be­rer, schnel­ler und ange­neh­mer erstellt wer­den kann als mit einer Gipsmaßnahme.
• Zum ande­ren wur­de die Zweck­form, also die Basis der Orthe­sen­kon­struk­ti­on, digi­tal mit­tels „Geo­ma­gic Free­form“ erar­bei­tet und das Design der Orthe­se direkt auf die­ser Grund­la­ge kon­stru­iert, sodass es in den 3D-Druck über­führt wer­den konnte.

Die Fer­ti­gungs­kos­ten für die­se Ver­sor­gung fal­len zwar deut­lich höher aus als bei einer kon­fek­tio­nier­ten Hals­or­the­se mit ähn­li­chem Anwen­dungs­be­reich. Durch die Son­der­an­fer­ti­gung wird aber jedem Pati­en­ten eine adäqua­te Ver­sor­gung gebo­ten, die optisch unauf­fäl­lig ist und somit für eine grö­ße­re Com­pli­ance sorgt. Dies wäre mit Kon­fek­ti­ons­wa­re nicht möglich.

In die­sem Pro­jekt ging es nicht vor­ran­gig um die Auto­ma­ti­sie­rung und Stan­dar­di­sie­rung einer digi­ta­len Pro­zess­ket­te zur Her­stel­lung einer indi­vi­du­el­len Zer­vi­kal­or­the­se. Viel­mehr wur­de ver­sucht, bereits vor­han­de­ne digi­ta­le Mög­lich­kei­ten in den Her­stel­lungs­pro­zess der geplan­ten Ver­sor­gung ein­zu­bin­den, um Arbeits­schrit­te einer­seits ange­neh­mer für die Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten und ande­rer­seits vor­teil­haf­ter und ziel­ge­rich­te­ter für den Tech­ni­ker zu gestal­ten. Da die Umset­zung für alle Betei­lig­ten sehr posi­tiv aus­fiel, wäre eine Stan­dar­di­sie­rung der hier ent­stan­de­nen Pro­zess­ket­te in jedem Fall sinn­voll, um zukünf­tig effi­zi­en­ter zu arbei­ten. Die Arbeits­schrit­te der „ana­lo­gen“ Anpro­be blei­ben aller­dings unab­ding­bar, um indi­vi­du­el­le Anpas­sun­gen nach der Orthe­sen­pro­duk­ti­on durchzuführen.

Für die Autoren:
Micha­el Gebau­er, B. Eng.
Pro­dukt- und Prozessentwicklung
See­ger Gesund­heits­haus GmbH & Co. KG
Genest­stra­ße 5–6, 10829 Berlin
m.gebauer@seeger-gesundheit.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/reviewed paper

1. Dob­rindt O. Cer­vicale Repo­si­ti­ons­or­the­se zur Behand­lung von chro­ni­schen HWS-Beschwer­den [unver­öf­fent­lich­te Prä­sen­ta­ti­on]. Ber­lin: Juli­us Wolff Insti­tut, 2019
2. Artec Euro­pe. Artec Eva, Spe­zi­fi­ka. https://www.artec3d.com/de/portable-3d-scanners/arteceva-v2#specifications (Zugriff am 22.04.2021)
3. Artec Euro­pe. Artec Eva, Über­sicht. https://www.artec3d.com/de/portable-3d-scanners/arteceva-v2#overview (Zugriff am 22.04.2021)
4. Som­mer W, Schlen­ker A, Lan­ge-Schö­ne­beck C‑D. Fas­zi­na­ti­on 3D-Druck. Alles zum Dru­cken, Scan­nen, Model­lie­ren. 2., aktua­li­sier­te Auf­la­ge. Burgt­hann: Markt + Tech­nik, 2018
5. Kern GmbH. Mate­ri­al Sel­ec­tor. Die dyna­mi­sche Richt­wert­ta­bel­le. https://www.kern.de/de/richtwerttabelle (Zugriff am 02.06.2021)
6. Gebau­er M. Unter­su­chung der Funk­tio­na­li­tät einer 3D-gedruck­ten maß­ge­fer­tig­ten Zer­vi­kal­or­the­se mit­hil­fe von Iner­ti­al­sen­so­ren. Bache­lor­ar­beit, FH Müns­ter, 2020
7. Gebau­er M. Unter­su­chung der Funk­tio­na­li­tät einer 3D-gedruck­ten maß­ge­fer­tig­ten Zer­vi­kal­or­the­se mit­hil­fe von Iner­ti­al­sen­so­ren. Bache­lor­ar­beit, FH Müns­ter, 2020
8. Gebau­er M. Unter­su­chung der Funk­tio­na­li­tät einer 3D-gedruck­ten maß­ge­fer­tig­ten Zer­vi­kal­or­the­se mit­hil­fe von Iner­ti­al­sen­so­ren. Bache­lor­ar­beit, FH Müns­ter, 2020
9. Hol­la M et al. The abili­ty of exter­nal immo­bi­li­zers to rest­rict move­ment of the cer­vical spi­ne: a sys­te­ma­tic review. Eur Spi­ne J, 2016; 25 (7): 2023–2036. doi: 10.1007/s00586-016‑4379‑6
10. Hol­la M et al. The abili­ty of exter­nal immo­bi­li­zers to rest­rict move­ment of the cer­vical spi­ne: a sys­te­ma­tic review. Eur Spi­ne J, 2016; 25 (7): 2023–2036. doi: 10.1007/s00586-016‑4379‑6
11. Gebau­er M. Unter­su­chung der Funk­tio­na­li­tät einer 3D-gedruck­ten maß­ge­fer­tig­ten Zer­vi­kal­or­the­se mit­hil­fe von Iner­ti­al­sen­so­ren. Bache­lor­ar­beit, FH Müns­ter, 2020