Ein­la­gen­ver­sor­gung bei plant­a­rer Fasciitis

Ein­lei­tung

Die plant­are Fascii­tis wird ver­ur­sacht durch einen Elas­ti­zi­täts­ver­lust der Kol­la­gen­fa­sern, der eine mecha­ni­sche Über­las­tung der Inser­ti­on begüns­tigt ¹. Bei über 80 % der Pati­en­ten ver­schwin­den die Sym­pto­me inner­halb eines Jah­res, unab­hän­gig von der ein­ge­lei­te­ten The­ra­pie ^{2 3}. Bei Fuß­fehl­stel­lun­gen wie Pes pla­n­o­val­gus und Pes cavus ist das Risi­ko, die Erkran­kung zu ent­wi­ckeln, erhöht ⁴. Ziel der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung ist die Reduk­ti­on des Schmer­zes und die Ver­kür­zung der Erkran­kungs­dau­er ⁵ Deh­nungs­übun­gen, Käl­te­an­wen­dun­gen, nicht ste­ro­ida­le Anti­phlo­gis­ti­ka sowie die Ver­wen­dung von Ein­la­gen gel­ten als eta­blier­te Ver­fah­ren, die Schmer­zen zu redu­zie­ren ⁶. Die am Markt erhält­li­chen Ein­la­gen beru­hen auf unter­schied­li­chen mecha­ni­schen Kon­zep­ten. Ein Teil der Pro­duk­te setzt auf eine allei­ni­ge Weich­bet­tung des Rück­fu­ßes, um die Druck­ma­xi­ma beim Fer­sen­auf­tritt zu redu­zie­ren ⁷. Indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen sind gekenn­zeich­net durch eine Rück­fuß­fas­sung und eine media­le Abstüt­zung in Ver­bin­dung mit einer Hohl­le­gung der plantaren Fas­zie. Die mecha­ni­sche Wirk­sam­keit beruht auf einer Reduk­ti­on der Zug­be­las­tung in der plantaren Fas­zie ^{8 9}. In der tra­di­tio­nel­len Ortho­pä­die-Tech­nik wer­den die­se Ein­la­gen auf der Basis eines Gips­ab­dru­ckes gefer­tigt ¹⁰. Inzwi­schen gibt es ver­schie­de­ne Ansät­ze, die­se Ein­la­gen auch indus­tri­ell vor­ge­fer­tigt her­zu­stel­len. Ziel der vor­lie­gen­den Stu­die war es, drei Ein­la­gen­kon­zep­te in einer ran­do­mi­sier­ten pro­spek­ti­ven Stu­die gegen­über­zu­stel­len und zu vergleichen.

Mate­ri­al und Methodik

Im Rah­men einer ran­do­mi­sier­ten, pro­spek­ti­ven Stu­die wur­de eine im Inter­net frei ver­käuf­li­che, fla­che weich­bet­ten­de Ein­la­ge (Abb. 1) ver­gli­chen mit der Fer­sen­sporn-Ein­la­ge der Fir­ma Sprin­ger (Abb. 2) und der „pro­fes­sio­nal Fer­se“ der Fir­ma Bau­er­feind (Abb. 3 und 4). Die Stu­die wur­de durch das „Insti­tu­tio­nal Review Board“ geneh­migt, das Ein­ver­ständ­nis zur Teil­nah­me erklär­ten die Pati­en­ten nach umfas­sen­der Auf­klä­rung ^{11 12}.

Die Ein­la­gen waren gekenn­zeich­net durch fol­gen­de Parameter:

• Bei der „TFC Pre­mi­um Anti­s­hock Form­soh­le“ (Abb. 1) han­delt es sich um ein dün­nes (bear­bei­tungs­frei­es) Fer­tig­pro­dukt, ver­trie­ben im Inter­net. Der Ein­la­gen­grund­kör­per besteht aus PE (Poly­ethy­len), die Pols­t­erzo­nen unter Fer­se und Vor­fuß aus dün­nem PU (Poly­ure­than). Pati­en­ten­in­di­vi­du­el­le Modi­fi­ka­tio­nen sind abseits des Form­be­schnei­dens nicht möglich.
• Bei der im Ver­gleich getes­te­ten Weich­schaum­ein­la­ge Art. 213 Fer­sen­sporn der Fa. Sprin­ger han­delt es sich um die klas­si­sche pols­tern­de Ver­sor­gung bei Fer­sen­schmerz. Grund­la­ge ist hier­bei ein volu­mi­nö­se­rer EVA-Ein­la­gen­roh­ling (Ethy­len­Vi­nyl­Ace­tat) mit ein­schich­ti­ger, ein­ge­las­se­ner PU-Pols­t­erzo­ne (Poly­ure­than). Pati­en­ten­in­di­vi­du­el­le Modi­fi­ka­tio­nen sind durch den Orthopädie(schuh)techniker möglich.
• Bei der „pro­fes­sio­nal Fer­se“ han­delt es sich um einen Ein­la­gen­roh­ling mit frei­tra­gen­dem dün­nen Kunst­stoff­kern (Abb. 4) mit zen­tra­ler Fer­sen­aus­spa­rung und plant­a­rer Fäche­rung in Kom­bi­na­ti­on mit einer zwei­schich­ti­gen PU-Pols­te­rung (Poly­ure­than). Je Pols­ter­schicht zeigt sich ein unter­schied­li­ches Rück­stell­ver­hal­ten. Pati­en­ten­in­di­vi­du­el­le Modi­fi­ka­tio­nen sind durch den Orthopädie(schuh)techniker möglich.

In die Stu­die ein­ge­schlos­sen wur­den 30 kon­se­ku­ti­ve Pati­en­ten mit der Dia­gno­se einer plantaren Fascii­tis nach Aus­schluss ande­rer Dif­fe­ren­zi­al­dia­gno­sen. Die drei Grup­pen wie­sen kei­ne sta­tis­ti­schen Unter­schie­de bezüg­lich Alters­ver­tei­lung, Geschlechts­ver­tei­lung und Body­m­aß­in­dex auf (Tab. 1). Die Ein­la­gen­ver­sor­gung wur­de wäh­rend des Beob­ach­tungs­zeit­raums als allei­ni­ge Maß­nah­me durch­ge­führt. Eine mit der plantaren Fascii­tis in Zusam­men­hang ste­hen­de Medi­ka­ti­on wur­de für die Stu­di­en­dau­er aus­ge­schlos­sen, eben­so Phy­sio­the­ra­pie oder ande­re Maß­nah­men. Pati­en­ten mit Ope­ra­tio­nen im Bereich der Fer­se, Injek­ti­ons­be­hand­lun­gen inner­halb der letz­ten sechs Mona­te sowie Pati­en­ten mit ent­zünd­li­chen Gelenk­er­kran­kun­gen, neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen als auch Stoff­wech­sel­stö­run­gen wur­den von der Stu­die aus­ge­schlos­sen. Glei­ches galt für schwe­re Fuß­de­for­mi­tä­ten, die frü­her schon einer Behand­lung bedurf­ten. Nach fach­or­tho­pä­di­scher Ein­gangs­un­ter­su­chung wur­den die Pati­en­ten einem der drei The­ra­pie­zwei­ge zuge­lost. Der Beob­ach­tungs­zeit­raum umfass­te drei Wochen, wäh­rend die­ser Zeit war die Ein­la­ge die ein­zi­ge the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­ti­on. Doku­men­tiert wur­de der Ver­lauf des maxi­ma­len Schmer­zes, der durch­schnitt­li­che Schmerz, die Schmerz­dau­er sowie die Tra­ge­dau­er der Ein­la­gen und die ver­wen­de­ten Schu­he. Wei­ter­hin wur­de die täg­li­che Geh­be­las­tung erfasst und der sub­jek­ti­ve Kom­fort. Für sämt­li­che sub­jek­ti­ven Anga­ben wur­de die visu­el­le Ana­logska­la (VAS) ver­wen­det. Die Abfra­ge der Para­me­ter erfolg­te anhand eines stan­dar­di­sier­ten Doku­men­ta­ti­ons­bo­gens, der von den Pati­en­ten wöchent­lich aus­ge­füllt wur­de. Nach dem Leve­ne-Test auf Homo­ge­ni­tät der Vari­an­zen erfolg­te der Ver­gleich der Mit­tel­wer­te mit Hil­fe der ANOVA. Der Post Hoc Test dien­te zur Iden­ti­fi­ka­ti­on der signi­fi­kan­ten Unter­schie­de zwi­schen den Grup­pen. Der Wil­coxon-Test wur­de zur Ana­ly­se des The­ra­pie­ef­fek­tes im zeit­li­chen Ver­lauf eingesetzt.

Ergeb­nis­se

Die drei ran­do­mi­sier­ten Grup­pen bestan­den aus je 10 Test­per­so­nen. Details der drei Test­grup­pen sind Tabel­le 1 zu ent­neh­men. Der maxi­ma­le Schmerz vor Beginn der The­ra­pie lag in der Grup­pe 1 bei 71,7 (SD 14,4), Grup­pe 2 bei 67,3 (SD 25,3) und bei Grup­pe 3 bei 63,7 (SD 24,4). Wäh­rend der Beob­ach­tungs­dau­er kam es in den Grup­pen 2 und 3 zu einer signi­fi­kan­ten Reduk­ti­on des maxi­ma­len Schmer­zes (Wil­coxon-Test für nicht nor­mal ver­teil­te Stich­pro­ben). Für Grup­pe 2 war eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on des Maxi­mal­schmer­zes nach zwei Wochen nach­weis­bar, für Grup­pe 3 bereits nach einer Woche. Für die Grup­pe 1 war die Schmerz­re­duk­ti­on auf­grund der gro­ßen Streu­brei­te nicht signi­fi­kant, auch wenn der Mit­tel­wert des Maxi­mal­schmer­zes von 71,2 auf 56,2 rück­läu­fig war.

Der durch­schnitt­li­che Schmerz zu The­ra­pie­be­ginn lag in Grup­pe 1 bei 47,1 (SD 13,6), bei Grup­pe 2 bei 35,8 (SD 14,8) und bei Grup­pe 3 bei 43,7 (SD 16,2). Es kam zu einer signi­fi­kan­ten Reduk­ti­on des durch­schnitt­li­chen Schmerz­ni­veaus in Grup­pe 2 und 3 wäh­rend der Beob­ach­tungs­zeit (Tab. 2).

Die Schmerz­dau­er in Stun­den änder­te sich in kei­ner der Grup­pen signi­fi­kant. In kei­ner der drei Grup­pen hat­te das geän­der­te Schmerz­ni­veau einen signi­fi­kan­ten Ein­fluss auf die Geh­leis­tung (Abb. 5). Die von den Pro­ban­den vor­ge­nom­me­ne sub­jek­ti­ve Beur­tei­lung des Tra­ge­kom­forts zeig­te eine signi­fi­kan­te Über­le­gen­heit der bei­den sta­bi­len Ein­la­gen gegen­über der dün­nen PU-Schaum­ein­la­ge ohne Eigen­sta­bi­li­tät (Abb. 6).

Dis­kus­si­on

In der vor­lie­gen­den Stu­die wur­den drei Grup­pen von Pati­en­ten ver­gli­chen, die mit unter­schied­li­chen, indus­tri­ell her­ge­stell­ten Ein­la­gen bei der Dia­gno­se einer plantaren Fascii­tis the­ra­piert wur­den. Der Beob­ach­tungs­zeit­raum lag bei drei Wochen, da ein Pati­ent inner­halb die­ses Zeit­raums einen spür­ba­ren Effekt auf sein Schmerz­ni­veau erwar­tet. Wird inner­halb die­ser Zeit kei­ne signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Schmer­zen erreicht, ist häu­fig ein Wech­sel der Behand­lungs­stra­te­gie not­wen­dig bzw. die Ein­lei­tung ergän­zen­der the­ra­peu­ti­scher Maß­nah­men ange­zeigt. Wäh­rend der drei­wö­chi­gen Stu­di­en­dau­er wur­den zusätz­li­che the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men bewusst aus­ge­schlos­sen. Der Fokus der Stu­die lag bei dem Para­me­ter Schmerz, da die­ser für die Lebens­qua­li­tät des Pati­en­ten bei dem Krank­heits­bild der plantaren Fascii­tis aus­schlag­ge­bend ist ¹³.

Wäh­rend der letz­ten zehn Jah­re wur­den sechs ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en mit min­des­tens zwei Pati­en­ten­grup­pen publi­ziert. Lynch et al. unter­such­te den Effekt von Ein­la­gen an 85 Pati­en­ten  ¹⁴. Nach drei Mona­ten zeig­te sich die Ein­la­ge gegen­über einer anti­ent­zünd­li­chen Medi­ka­ti­on oder der Gabe eines vis­coelas­ti­schen Fer­sen­kis­sens über­le­gen. Pfef­fer et al. ¹⁵ ver­öf­fent­lich­te eine Mul­ti­cen­ter­stu­die, die 236 Pati­en­ten umfass­te. Nach einer acht­wö­chi­gen Beob­ach­tungs­dau­er wur­de geschluss­fol­gert, dass eine indus­tri­ell gefer­tig­te Ein­la­ge in Ver­bin­dung mit einem Deh­nungs­pro­gramm ähn­lich effek­tiv sei wie eine indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­ge. Tur­lik et al. ¹⁶ ver­gli­chen Ure­tha­ne Fer­sen­kis­sen und funk­tio­nel­le Ein­la­gen. Nach drei­mo­na­ti­ger Beob­ach­tungs­dau­er erga­ben sich mit der Ein­la­ge die bes­se­ren Ergeb­nis­se. Die Stu­die ist aller­dings mit eini­gen Imi­ta­tio­nen bezüg­lich der Ergeb­nis­mes­sung behaf­tet. Mar­tin et al. ¹⁷ führ­ten eine Stu­die mit drei Grup­pen durch. Es wur­den indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen mit indus­tri­ell gefer­tig­ten Ein­la­gen und Nacht­la­ge­rungs­schie­nen ver­gli­chen. Nach drei Mona­ten ergab sich kei­ne signi­fi­kan­te Dif­fe­renz zwi­schen den drei Grup­pen, aller­dings sind die Ergeb­nis­se ange­sichts der Aus­fall­ra­te von 24 % kri­tisch zu wer­ten. Lan­dorf et al. ¹⁸ zeig­ten, dass vor­ge­fer­tig­te Ein­la­gen und indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen einen ähn­li­chen Effekt in der Behand­lung der plantaren Fascii­tis haben, der Nach­un­ter­su­chungs­zeit­raum betrug drei und zwölf Mona­te. Bald­as­sin et al. ¹⁹ ver­gli­chen eine vor­ge­fer­tig­te Schaum­ein­la­ge mit einer indi­vi­du­ell gefer­tig­ten Ein­la­ge. Die Beob­ach­tungs­dau­er lag bei acht Wochen. Es konn­te in bei­den Grup­pen eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on des Schmerz­ni­veaus beob­ach­tet wer­den, wobei die indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­ge kei­ne Über­le­gen­heit gezeigt hatte.

Zwei der bis­her publi­zier­ten Stu­di­en zeig­ten, dass indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen einen Vor­teil gegen­über indus­tri­ell gefer­tig­ten Ein­la­gen bie­ten, die ande­ren Stu­di­en haben die Über­le­gen­heit von indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten Ein­la­gen nicht bestä­ti­gen können.

Unter dem Begriff „indus­tri­ell gefer­tig­te Ein­la­gen“ fin­det sich ein brei­tes Spek­trum an Pro­duk­ten mit ver­schie­de­nen Spe­zi­fi­ka­tio­nen. Die ein­fa­chen For­men umfas­sen Sili­con Fer­sen­kis­sen bzw. ein­schich­ti­ge, wei­che EVA-Schaum­ein­la­gen ohne drei­di­men­sio­na­le Struk­tur. Hier­von abzu­gren­zen sind indus­tri­ell gefer­tig­te Ein­la­gen, die aus Mate­ria­li­en unter­schied­li­cher Här­te bestehen, einen mecha­nisch sta­bi­len Kern besit­zen und durch ihre drei­di­men­sio­na­le Struk­tur – neben der Weich­bet­tung – einen mecha­ni­schen Effekt auf das Fuß­ske­lett haben. Ziel ist dabei – trotz der dün­nen Bau­wei­se – eine mög­lichst hohe Ent­las­tungs- und Stütz­wir­kung zu errei­chen, in Ver­bin­dung mit einer hohen Kom­pa­ti­bi­li­tät mit einer Viel­zahl von Schu­hen. Letz­te­res ist ein häu­fi­ges Hin­der­nis bei der Akzep­tanz von Ein­la­gen durch den Patienten.

Die vor­lie­gen­de Stu­die zeigt, dass trotz dün­ner Bau­wei­se eine hohe the­ra­peu­ti­sche Effek­ti­vi­tät erreicht wer­den kann, ins­be­son­de­re im Ver­gleich zu Pro­duk­ten mit rei­ner Weich­bet­tung. Ein­la­gen ohne drei­di­men­sio­na­le Struk­tur mit allei­ni­gen Pols­t­erzo­nen unter Fer­se und Vor­fuß zeig­ten sich in ihrer the­ra­peu­ti­schen Effek­ti­vi­tät hier klar unterlegen.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Mar­kus Walther
Ärzt­li­cher Direk­tor der Klinik
Chef­arzt Zen­trum für Fuß- und
Sprung­ge­lenk­chir­ur­gie
Schön Kli­nik Mün­chen Harlaching
Har­lachin­ger Stra­ße 51
81547 Mün­chen
mwalther@schoen-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

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