Ein­la­gen­ver­sor­gung bei plan­t­arer Fasciitis

M. Walther, B. Kratschmer, J. Verschl, Ch. Volkering, S. Altenberger, St. Kriegelstein, A. Röser
Es wurde die Effektivität von drei unterschiedlichen industriell hergestellten Einlagen zur Behandlung der plantaren Fasciitis im Rahmen einer prospektiv randomisierten Studie untersucht. Drei unterschiedliche Einlagenkonzepte (dünne Polstereinlage aus PU-Schaum, klassische Weichschaumeinlage, Weichschaumeinlage mit freitragendem Kunststoffkern) wurden getestet. Sowohl die Weichschaumeinlage als auch die Weichschaumeinlage mit Kunststoffkern führten zu einer signifikanten Schmerzreduktion.

Ein­lei­tung

Die plan­t­are Fascii­tis wird ver­ur­sacht durch einen Elas­ti­zi­täts­ver­lust der Kol­la­gen­fa­sern, der eine mecha­ni­sche Über­las­tung der Inser­ti­on begüns­tigt 1. Bei über 80 % der Pati­en­ten ver­schwin­den die Sym­pto­me inner­halb eines Jah­res, unab­hän­gig von der ein­ge­lei­te­ten The­ra­pie 2 3. Bei Fuß­fehl­stel­lun­gen wie Pes pla­no­val­gus und Pes cavus ist das Risi­ko, die Erkran­kung zu ent­wi­ckeln, erhöht 4. Ziel der kon­ser­va­ti­ven Behand­lung ist die Reduk­ti­on des Schmer­zes und die Ver­kür­zung der Erkran­kungs­dau­er 5 Deh­nungs­übun­gen, Käl­te­an­wen­dun­gen, nicht ste­ro­ida­le Anti­ph­lo­gis­ti­ka sowie die Ver­wen­dung von Ein­la­gen gel­ten als eta­blier­te Ver­fah­ren, die Schmer­zen zu redu­zie­ren 6. Die am Markt erhält­li­chen Ein­la­gen beru­hen auf unter­schied­li­chen mecha­ni­schen Kon­zep­ten. Ein Teil der Pro­duk­te setzt auf eine allei­ni­ge Weich­bet­tung des Rück­fu­ßes, um die Druck­ma­xi­ma beim Fer­sen­auf­tritt zu redu­zie­ren 7. Indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen sind gekenn­zeich­net durch eine Rück­fuß­fas­sung und eine media­le Abstüt­zung in Ver­bin­dung mit einer Hohl­le­gung der plan­taren Fas­zie. Die mecha­ni­sche Wirk­sam­keit beruht auf einer Reduk­ti­on der Zug­be­las­tung in der plan­taren Fas­zie 8 9. In der tra­di­tio­nel­len Ortho­pä­die-Tech­nik wer­den die­se Ein­la­gen auf der Basis eines Gips­ab­dru­ckes gefer­tigt 10. Inzwi­schen gibt es ver­schie­de­ne Ansät­ze, die­se Ein­la­gen auch indus­tri­ell vor­ge­fer­tigt her­zu­stel­len. Ziel der vor­lie­gen­den Stu­die war es, drei Ein­la­gen­kon­zep­te in einer ran­do­mi­sier­ten pro­spek­ti­ven Stu­die gegen­über­zu­stel­len und zu vergleichen.

Anzei­ge

Mate­ri­al und Methodik

Im Rah­men einer ran­do­mi­sier­ten, pro­spek­ti­ven Stu­die wur­de eine im Inter­net frei ver­käuf­li­che, fla­che weich­bet­ten­de Ein­la­ge (Abb. 1) ver­gli­chen mit der Fer­sen­sporn-Ein­la­ge der Fir­ma Sprin­ger (Abb. 2) und der „pro­fes­sio­nal Fer­se“ der Fir­ma Bau­er­feind (Abb. 3 und 4). Die Stu­die wur­de durch das „Insti­tu­tio­nal Review Board“ geneh­migt, das Ein­ver­ständ­nis zur Teil­nah­me erklär­ten die Pati­en­ten nach umfas­sen­der Auf­klä­rung 11 12.

Die Ein­la­gen waren gekenn­zeich­net durch fol­gen­de Parameter:

  • Bei der „TFC Pre­mi­um Antis­hock Form­soh­le“ (Abb. 1) han­delt es sich um ein dün­nes (bear­bei­tungs­frei­es) Fer­tig­pro­dukt, ver­trie­ben im Inter­net. Der Ein­la­gen­grund­kör­per besteht aus PE (Poly­ethy­len), die Polst­erzo­nen unter Fer­se und Vor­fuß aus dün­nem PU (Poly­ure­than). Pati­en­ten­in­di­vi­du­el­le Modi­fi­ka­tio­nen sind abseits des Form­be­schnei­dens nicht möglich.
  • Bei der im Ver­gleich getes­te­ten Weich­schaum­ein­la­ge Art. 213 Fer­sen­sporn der Fa. Sprin­ger han­delt es sich um die klas­si­sche pols­tern­de Ver­sor­gung bei Fer­sen­schmerz. Grund­la­ge ist hier­bei ein volu­mi­nö­se­rer EVA-Ein­la­gen­roh­ling (Ethy­len­Vi­nyl­Ace­tat) mit ein­schich­ti­ger, ein­ge­las­se­ner PU-Polst­erzo­ne (Poly­ure­than). Pati­en­ten­in­di­vi­du­el­le Modi­fi­ka­tio­nen sind durch den Orthopädie(schuh)techniker möglich.
  • Bei der „pro­fes­sio­nal Fer­se“ han­delt es sich um einen Ein­la­gen­roh­ling mit frei­tra­gen­dem dün­nen Kunst­stoff­kern (Abb. 4) mit zen­tra­ler Fer­sen­aus­spa­rung und plan­t­arer Fäche­rung in Kom­bi­na­ti­on mit einer zwei­schich­ti­gen PU-Pols­te­rung (Poly­ure­than). Je Pols­ter­schicht zeigt sich ein unter­schied­li­ches Rück­stell­ver­hal­ten. Pati­en­ten­in­di­vi­du­el­le Modi­fi­ka­tio­nen sind durch den Orthopädie(schuh)techniker möglich.

In die Stu­die ein­ge­schlos­sen wur­den 30 kon­se­ku­ti­ve Pati­en­ten mit der Dia­gno­se einer plan­taren Fascii­tis nach Aus­schluss ande­rer Dif­fe­ren­zi­al­dia­gno­sen. Die drei Grup­pen wie­sen kei­ne sta­tis­ti­schen Unter­schie­de bezüg­lich Alters­ver­tei­lung, Geschlechts­ver­tei­lung und Bodym­a­ß­in­dex auf (Tab. 1). Die Ein­la­gen­ver­sor­gung wur­de wäh­rend des Beob­ach­tungs­zeit­raums als allei­ni­ge Maß­nah­me durch­ge­führt. Eine mit der plan­taren Fascii­tis in Zusam­men­hang ste­hen­de Medi­ka­ti­on wur­de für die Stu­di­en­dau­er aus­ge­schlos­sen, eben­so Phy­sio­the­ra­pie oder ande­re Maß­nah­men. Pati­en­ten mit Ope­ra­tio­nen im Bereich der Fer­se, Injek­ti­ons­be­hand­lun­gen inner­halb der letz­ten sechs Mona­te sowie Pati­en­ten mit ent­zünd­li­chen Gelenk­er­kran­kun­gen, neu­ro­lo­gi­schen Erkran­kun­gen als auch Stoff­wech­sel­stö­run­gen wur­den von der Stu­die aus­ge­schlos­sen. Glei­ches galt für schwe­re Fuß­de­for­mi­tä­ten, die frü­her schon einer Behand­lung bedurf­ten. Nach fachor­tho­pä­di­scher Ein­gangs­un­ter­su­chung wur­den die Pati­en­ten einem der drei The­ra­pie­zwei­ge zuge­lost. Der Beob­ach­tungs­zeit­raum umfass­te drei Wochen, wäh­rend die­ser Zeit war die Ein­la­ge die ein­zi­ge the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­ti­on. Doku­men­tiert wur­de der Ver­lauf des maxi­ma­len Schmer­zes, der durch­schnitt­li­che Schmerz, die Schmerz­dau­er sowie die Tra­ge­dau­er der Ein­la­gen und die ver­wen­de­ten Schu­he. Wei­ter­hin wur­de die täg­li­che Geh­be­las­tung erfasst und der sub­jek­ti­ve Kom­fort. Für sämt­li­che sub­jek­ti­ven Anga­ben wur­de die visu­el­le Ana­logska­la (VAS) ver­wen­det. Die Abfra­ge der Para­me­ter erfolg­te anhand eines stan­dar­di­sier­ten Doku­men­ta­ti­ons­bo­gens, der von den Pati­en­ten wöchent­lich aus­ge­füllt wur­de. Nach dem Leve­ne-Test auf Homo­ge­ni­tät der Vari­an­zen erfolg­te der Ver­gleich der Mit­tel­wer­te mit Hil­fe der ANOVA. Der Post Hoc Test dien­te zur Iden­ti­fi­ka­ti­on der signi­fi­kan­ten Unter­schie­de zwi­schen den Grup­pen. Der Wil­coxon-Test wur­de zur Ana­ly­se des The­ra­pie­ef­fek­tes im zeit­li­chen Ver­lauf eingesetzt.

Ergeb­nis­se

Die drei ran­do­mi­sier­ten Grup­pen bestan­den aus je 10 Test­per­so­nen. Details der drei Test­grup­pen sind Tabel­le 1 zu ent­neh­men. Der maxi­ma­le Schmerz vor Beginn der The­ra­pie lag in der Grup­pe 1 bei 71,7 (SD 14,4), Grup­pe 2 bei 67,3 (SD 25,3) und bei Grup­pe 3 bei 63,7 (SD 24,4). Wäh­rend der Beob­ach­tungs­dau­er kam es in den Grup­pen 2 und 3 zu einer signi­fi­kan­ten Reduk­ti­on des maxi­ma­len Schmer­zes (Wil­coxon-Test für nicht nor­mal ver­teil­te Stich­pro­ben). Für Grup­pe 2 war eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on des Maxi­malschmer­zes nach zwei Wochen nach­weis­bar, für Grup­pe 3 bereits nach einer Woche. Für die Grup­pe 1 war die Schmerz­re­duk­ti­on auf­grund der gro­ßen Streu­brei­te nicht signi­fi­kant, auch wenn der Mit­tel­wert des Maxi­malschmer­zes von 71,2 auf 56,2 rück­läu­fig war.

Der durch­schnitt­li­che Schmerz zu The­ra­pie­be­ginn lag in Grup­pe 1 bei 47,1 (SD 13,6), bei Grup­pe 2 bei 35,8 (SD 14,8) und bei Grup­pe 3 bei 43,7 (SD 16,2). Es kam zu einer signi­fi­kan­ten Reduk­ti­on des durch­schnitt­li­chen Schmerz­ni­veaus in Grup­pe 2 und 3 wäh­rend der Beob­ach­tungs­zeit (Tab. 2).

Die Schmerz­dau­er in Stun­den änder­te sich in kei­ner der Grup­pen signi­fi­kant. In kei­ner der drei Grup­pen hat­te das geän­der­te Schmerz­ni­veau einen signi­fi­kan­ten Ein­fluss auf die Geh­leis­tung (Abb. 5). Die von den Pro­ban­den vor­ge­nom­me­ne sub­jek­ti­ve Beur­tei­lung des Tra­ge­kom­forts zeig­te eine signi­fi­kan­te Über­le­gen­heit der bei­den sta­bi­len Ein­la­gen gegen­über der dün­nen PU-Schaum­ein­la­ge ohne Eigen­sta­bi­li­tät (Abb. 6).

Dis­kus­si­on

In der vor­lie­gen­den Stu­die wur­den drei Grup­pen von Pati­en­ten ver­gli­chen, die mit unter­schied­li­chen, indus­tri­ell her­ge­stell­ten Ein­la­gen bei der Dia­gno­se einer plan­taren Fascii­tis the­ra­piert wur­den. Der Beob­ach­tungs­zeit­raum lag bei drei Wochen, da ein Pati­ent inner­halb die­ses Zeit­raums einen spür­ba­ren Effekt auf sein Schmerz­ni­veau erwar­tet. Wird inner­halb die­ser Zeit kei­ne signi­fi­kan­te Reduk­ti­on der Schmer­zen erreicht, ist häu­fig ein Wech­sel der Behand­lungs­stra­te­gie not­wen­dig bzw. die Ein­lei­tung ergän­zen­der the­ra­peu­ti­scher Maß­nah­men ange­zeigt. Wäh­rend der drei­wö­chi­gen Stu­di­en­dau­er wur­den zusätz­li­che the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men bewusst aus­ge­schlos­sen. Der Fokus der Stu­die lag bei dem Para­me­ter Schmerz, da die­ser für die Lebens­qua­li­tät des Pati­en­ten bei dem Krank­heits­bild der plan­taren Fascii­tis aus­schlag­ge­bend ist 13.

Wäh­rend der letz­ten zehn Jah­re wur­den sechs ran­do­mi­sier­te kon­trol­lier­te Stu­di­en mit min­des­tens zwei Pati­en­ten­grup­pen publi­ziert. Lynch et al. unter­such­te den Effekt von Ein­la­gen an 85 Pati­en­ten  14. Nach drei Mona­ten zeig­te sich die Ein­la­ge gegen­über einer antient­zünd­li­chen Medi­ka­ti­on oder der Gabe eines vis­co­elas­ti­schen Fer­sen­kis­sens über­le­gen. Pfef­fer et al. 15 ver­öf­fent­lich­te eine Mul­ti­cen­ter­stu­die, die 236 Pati­en­ten umfass­te. Nach einer acht­wö­chi­gen Beob­ach­tungs­dau­er wur­de geschluss­fol­gert, dass eine indus­tri­ell gefer­tig­te Ein­la­ge in Ver­bin­dung mit einem Deh­nungs­pro­gramm ähn­lich effek­tiv sei wie eine indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­ge. Tur­lik et al. 16 ver­gli­chen Ure­tha­ne Fer­sen­kis­sen und funk­tio­nel­le Ein­la­gen. Nach drei­mo­na­ti­ger Beob­ach­tungs­dau­er erga­ben sich mit der Ein­la­ge die bes­se­ren Ergeb­nis­se. Die Stu­die ist aller­dings mit eini­gen Imi­ta­tio­nen bezüg­lich der Ergeb­nis­mes­sung behaf­tet. Mar­tin et al. 17 führ­ten eine Stu­die mit drei Grup­pen durch. Es wur­den indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen mit indus­tri­ell gefer­tig­ten Ein­la­gen und Nacht­la­ge­rungs­schie­nen ver­gli­chen. Nach drei Mona­ten ergab sich kei­ne signi­fi­kan­te Dif­fe­renz zwi­schen den drei Grup­pen, aller­dings sind die Ergeb­nis­se ange­sichts der Aus­fall­ra­te von 24 % kri­tisch zu wer­ten. Lan­dorf et al. 18 zeig­ten, dass vor­ge­fer­tig­te Ein­la­gen und indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen einen ähn­li­chen Effekt in der Behand­lung der plan­taren Fascii­tis haben, der Nach­un­ter­su­chungs­zeit­raum betrug drei und zwölf Mona­te. Bald­as­sin et al. 19 ver­gli­chen eine vor­ge­fer­tig­te Schaum­ein­la­ge mit einer indi­vi­du­ell gefer­tig­ten Ein­la­ge. Die Beob­ach­tungs­dau­er lag bei acht Wochen. Es konn­te in bei­den Grup­pen eine signi­fi­kan­te Reduk­ti­on des Schmerz­ni­veaus beob­ach­tet wer­den, wobei die indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­ge kei­ne Über­le­gen­heit gezeigt hatte.

Zwei der bis­her publi­zier­ten Stu­di­en zeig­ten, dass indi­vi­du­ell gefer­tig­te Ein­la­gen einen Vor­teil gegen­über indus­tri­ell gefer­tig­ten Ein­la­gen bie­ten, die ande­ren Stu­di­en haben die Über­le­gen­heit von indi­vi­du­ell ange­fer­tig­ten Ein­la­gen nicht bestä­ti­gen können.

Unter dem Begriff „indus­tri­ell gefer­tig­te Ein­la­gen“ fin­det sich ein brei­tes Spek­trum an Pro­duk­ten mit ver­schie­de­nen Spe­zi­fi­ka­tio­nen. Die ein­fa­chen For­men umfas­sen Sili­con Fer­sen­kis­sen bzw. ein­schich­ti­ge, wei­che EVA-Schaum­ein­la­gen ohne drei­di­men­sio­na­le Struk­tur. Hier­von abzu­gren­zen sind indus­tri­ell gefer­tig­te Ein­la­gen, die aus Mate­ria­li­en unter­schied­li­cher Här­te bestehen, einen mecha­nisch sta­bi­len Kern besit­zen und durch ihre drei­di­men­sio­na­le Struk­tur – neben der Weich­bet­tung – einen mecha­ni­schen Effekt auf das Fuß­ske­lett haben. Ziel ist dabei – trotz der dün­nen Bau­wei­se – eine mög­lichst hohe Ent­las­tungs- und Stütz­wir­kung zu errei­chen, in Ver­bin­dung mit einer hohen Kom­pa­ti­bi­li­tät mit einer Viel­zahl von Schu­hen. Letz­te­res ist ein häu­fi­ges Hin­der­nis bei der Akzep­tanz von Ein­la­gen durch den Patienten.

Die vor­lie­gen­de Stu­die zeigt, dass trotz dün­ner Bau­wei­se eine hohe the­ra­peu­ti­sche Effek­ti­vi­tät erreicht wer­den kann, ins­be­son­de­re im Ver­gleich zu Pro­duk­ten mit rei­ner Weich­bet­tung. Ein­la­gen ohne drei­di­men­sio­na­le Struk­tur mit allei­ni­gen Polst­erzo­nen unter Fer­se und Vor­fuß zeig­ten sich in ihrer the­ra­peu­ti­schen Effek­ti­vi­tät hier klar unterlegen.

Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Mar­kus Walther
Ärzt­li­cher Direk­tor der Klinik
Chef­arzt Zen­trum für Fuß- und
Sprung­ge­lenk­chir­ur­gie
Schön Kli­nik Mün­chen Harlaching
Har­la­chin­ger Stra­ße 51
81547 Mün­chen
mwalther@schoen-kliniken.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper

Zita­ti­on
Walt­her M, Krat­schmer B, Ver­schl J, Vol­ke­ring Ch, Alten­ber­ger S, Krie­gel­stein St, Röser A. Ein­la­gen­ver­sor­gung bei plan­t­arer Fascii­tis. Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (4): 38–41
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