Hintergrund
Die ICF, die 2001 von den Mitgliedsstaaten der WHO ratifiziert wurde, gehört zur „Familie” von Klassifikationen der WHO für die Anwendung auf verschiedene Aspekte der menschlichen Gesundheit 1 2. Die ICF-CY als Version für Kinder („children”) und Jugendliche („youth”) wurde 2007 verabschiedet und liegt in der deutschen Übersetzung seit 2011 vor 3 4. Im Folgenden wird für beide Klassifikationen die Abkürzung ICF verwendet.
Die ICF soll eine gemeinsame und disziplinenübergreifende Sprache für die Beschreibung des Gesundheitszustandes und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände zur Verfügung stellen, um die Kommunikation zwischen verschiedenen Benutzern, wie Fachleuten aus dem Gesundheitswesen, aus der Pädagogik, aus der Jugend- und Sozialhilfe, Forschern, Politikern und der Öffentlichkeit einschließlich Menschen mit Behinderungen und deren Angehörigen, zu verbessern. Dabei wird der Fokus bei der Beurteilung des Gesundheitszustandes eines Menschen auf dessen mögliche oder beeinträchtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft und auf mögliche Einschränkungen bzw. Ressourcen im Bereich der Kontextfaktoren gelegt 2 4. Die praktische Bedeutung einer Nutzung der ICF wird auch dadurch deutlich, dass die Terminologie der ICF in der deutschen Sozialgesetzgebung, im Teilhabebericht oder im neuen Teilhabegesetz benutzt wird 5 6 7. Im Fachbereich Orthopädie wird die ICF bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zunehmend in der Klinik und Rehabilitation genutzt 8 9 10 11.
Krankheiten, Gesundheitsstörungen und Verletzungen werden innerhalb der Internationalen Klassifikationen der WHO hauptsächlich in der ICD-10 (Kurzbezeichnung für die Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision) klassifiziert, die einen ätiologischen Rahmen liefert 12. Funktionsfähigkeit und Behinderung, verbunden mit einem Gesundheitsproblem, sind in der ICF klassifiziert. Deshalb ergänzen die ICD-10 und die ICF einander 13 (Tab. 1).
Funktionsfähigkeit ist ein Oberbegriff in der ICF, der alle Körperfunktionen und Aktivitäten sowie Partizipation (Teilhabe) umfasst; entsprechend dient „Behinderung” als Oberbegriff für Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivität und Beeinträchtigung der Partizipation. Die ICF listet darüber hinaus Umweltfaktoren auf, die den Lebenshintergrund von Menschen beschreiben und mit den genannten Konstrukten in Wechselwirkung stehen 1 3.
Ziele der ICF
Die ICF wurde von der WHO als Mehrzweckklassifikation für verschiedene Disziplinen und Anwendungsbereiche entwickelt 1 3. Die spezifischen Ziele, die auch miteinander in Beziehung stehen, werden wie folgt benannt:
- ICF liefert eine wissenschaftliche Grundlage für das Verstehen und das Studium des Gesundheitszustands und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände, der Ergebnisse und der Determinanten;
- sie stellt eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung des Gesundheitszustands und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände zur Verfügung, um die Kommunikation zwischen verschiedenen Benutzern zu verbessern;
- sie ermöglicht Datenvergleiche zwischen Ländern, Disziplinen im Gesundheitswesen, Gesundheitsdiensten sowie im Zeitverlauf;
- sie stellt ein systematisches Verschlüsselungssystem für Gesundheitsinformationssysteme bereit.
Eigenschaften der ICF
Die ICF ist universell anwendbar. Sie umfasst alle Aspekte der menschlichen Gesundheit sowie einige gesundheitsrelevante Komponenten des Wohlbefindens und beschreibt diese in Form von Gesundheitsdomänen und mit Gesundheit zusammenhängenden Domänen. Beispiele für Gesundheitsdomänen sind Sehen, Hören, Gehen, Lernen und Sicherinnern; solche für mit Gesundheit zusammenhängende Domänen sind Transport, Bildung/Ausbildung oder soziale Interaktionen 1 3. Die ICF klassifiziert nicht Personen, sondern sie liefert eine Beschreibung von Situationen bezüglich menschlicher Funktionsfähigkeit und ihrer Beeinträchtigungen und dient als Organisationsrahmen dieser Informationen 13.
Überblick über die Komponenten der ICF
In der ICF werden Informationen in zwei Teile gegliedert (Tab. 2). Der eine Teil befasst sich mit Funktionsfähigkeit und Behinderung, der andere Teil umfasst die Kontextfaktoren (Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren) 1 3 13.
Komponenten der Funktionsfähigkeit und Behinderung
Hierzu gehören die Körperfunktionen und ‑strukturen sowie die Aktivitäten und die Partizipation (Teilhabe). Körperfunktionen sind die physiologischen Funktionen von Körpersystemen und werden in der ICF in 8 Kapiteln aufgeführt:
- Mentale Funktionen
- Sinnesfunktionen und Schmerz
- Stimm- und Sprechfunktionen
- Funktionen des kardiovaskulären, hämatologischen, Immun- und Atmungssystems
- Funktionen des Verdauungs‑, des Stoffwechsel- und des endokrinen Systems
- Funktionen des Urogenital- und reproduktiven Systems
- Neuromuskuloskelettale und bewegungsbezogene Funktionen
- Funktionen der Haut und der Hautanhangsgebilde
Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers, wie Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile. In der ICF werden diese in 8 Kapiteln differenziert:
- Strukturen des Nervensystems
- Das Auge, das Ohr und mit diesen in Zusammenhang stehende Strukturen
- Strukturen, die an der Stimme und dem Sprechen beteiligt sind
- Strukturen des kardiovaskulären, des Immun- und des Atmungssystems
- Mit dem Verdauungs‑, Stoffwechsel- und endokrinen System in Zusammenhang stehende Strukturen
- Mit dem Urogenital- und dem Reproduktionssystem in Zusammenhang stehende Strukturen
- Mit der Bewegung in Zusammenhang stehende Strukturen
- Strukturen der Haut und Hautanhangsgebilde
Schädigungen sind Beeinträchtigungen einer Körperfunktion oder ‑struktur, wie z. B. eine wesentliche Abweichung oder ein Verlust. Als Aktivität wird die Durchführung einer Aufgabe oder Handlung durch einen Menschen bezeichnet. Partizipation (Teilhabe) beschreibt das Einbezogensein in eine Lebenssituation. Die Klassifikation der Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) erfolgt gemeinsam in 9 Kapiteln:
- Lernen und Wissensanwendung
- Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
- Kommunikation
- Mobilität
- Selbstversorgung
- Häusliches Leben
- Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen
- Bedeutende Lebensbereiche
- Gemeinschafts‑, soziales und staatsbürgerliches Leben
Beeinträchtigungen der Aktivität sind Schwierigkeiten, die ein Mensch bei der Durchführung einer Aktivität haben kann. Beeinträchtigungen der Partizipation (der Teilhabe) sind Probleme, die ein Mensch beim Einbezogensein in eine Lebenssituation erlebt.
Die verschiedenen Lebensbereiche (Domänen) der Komponente „Aktivitäten und Partizipation” sind in einer einzigen Liste enthalten, die alle Lebensbereiche umfasst. Es bedarf weiterer operationaler Regeln, um zwischen Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) auf der Grundlage der Domänen der Aktivitäten- und Partizipationskomponente zu unterscheiden 1 3 13.
Aktivitäten werden näher bestimmt durch die Beurteilungsmerkmale für Leistung („performance”) und für Leistungsfähigkeit („capacity”). Das Beurteilungsmerkmal für Leistung beschreibt, was ein Mensch in seiner gegenwärtigen, tatsächlichen Umwelt tut (Beobachtungsebene). Diese Leistung ist somit durch den sozialen Kontext und andere Umweltfaktoren mitbestimmt. Das Beurteilungsmerkmal der Leistungsfähigkeit beschreibt die Fähigkeit eines Menschen, eine Aufgabe oder eine Handlung „in einer standardisierten Umwelt” durchzuführen, um dabei das höchstmögliche Niveau der Funktionsfähigkeit zu beschreiben (Konstruktebene). Die Beurteilungsmerkmale der Leistungsfähigkeit und Leistung können sowohl unter Berücksichtigung von Hilfsmitteln oder personeller Assistenz als auch ohne deren Berücksichtigung verwendet werden 1 3 13.
Komponenten der Kontextfaktoren
Hierzu zählen die Umweltfaktoren sowie die personenbezogenen Faktoren. Umweltfaktoren bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt ab, in der Menschen leben und ihr Dasein entfalten. Sie werden in der ICF in 5 Kapiteln dargestellt:
- Produkte und Technologien
- Natürliche und vom Menschen veränderte Umwelt
- Unterstützung und Beziehungen
- Einstellungen
- Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze
Als „Förderfaktor” sollen positiv wirkende Faktoren beschrieben werden, negativ wirkende Faktoren sollen als „Barrieren” bezeichnet werden. Personbezogene Faktoren beschreiben Einflüsse von Merkmalen einer Person und werden, anders als die anderen Komponenten der ICF, nicht kodiert 1 3 13.
Modell der Funktionsfähigkeit und Behinderung
Um die verschiedenen Perspektiven der Funktionsfähigkeit zu integrieren, wird in der ICF ein „bio-psycho-sozialer” Ansatz verwendet. Damit werden die eingeschränkten Sichtweisen eines biomedizinischen oder sozialen Konzeptes oder Modells von Krankheit und Behinderung überwunden. Dies ermöglicht eine kohärente Sicht der verschiedenen Perspektiven von Gesundheit auf biologischer, individueller und sozialer Ebene 1 3 9 13.
In Abbildung 1 ist die Funktionsfähigkeit eines Menschen in einer spezifischen Domäne als Wechselwirkung oder komplexe Beziehung zwischen Gesundheitsproblem und Kontextfaktoren (d. h. Umweltfaktoren und personbezogene Faktoren) dargestellt 1 3. Die Wechselwirkungen wirken in zwei Richtungen. Somit besteht eine dynamische Wechselwirkung zwischen diesen Größen. Interventionen bezüglich einer Größe können eine oder mehrere der anderen Größen verändern. Es ist deshalb bedeutsam, Daten über die verschiedenen Konstrukte der ICF unabhängig voneinander zu erheben und anschließend Zusammenhänge und kausale Verknüpfungen zwischen ihnen zu untersuchen 1 3 13.
Die ICF liefert einen mehrperspektivischen Zugang zu Funktionsfähigkeit und Behinderung im Sinne eines interaktiven und sich entwickelnden Prozesses. Um diese Interaktion zwischen den verschiedenen Komponenten leichter erfassbar zu machen, können deren komplexe und dynamische Wechselwirkungen im bio-psychosozialen Modell der ICF betrachtet werden (siehe Abb. 1).
Die Begriffe „Funktionsfähigkeit” und „Behinderung” sind die für das Verständnis der ICF wichtigsten und komplexesten Begriffe 1 3 13.
Der Begriff der Funktionsfähigkeit eines Menschen umfasst alle Aspekte der funktionalen Gesundheit. Eine Person ist funktional gesund, wenn (vor dem Hintergrund ihrer Kontextfaktoren)
- ihre körperlichen Funktionen (einschließlich des mentalen Bereichs) und Körperstrukturen denen eines gesunden Menschen entsprechen (Konzepte der Körperfunktionen und ‑strukturen),
- sie all das tut oder tun kann, was von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem (ICD) erwartet wird (Konzept der Aktivitäten),
- sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, in der Weise und dem Umfang entfalten kann, wie es von einem Menschen ohne gesundheitsbedingte Beeinträchtigung der Körperfunktionen oder ‑strukturen oder der Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Partizipation/Teilhabe an Lebensbereichen).
Behinderung ist nach der Definition der ICF das Ergebnis der negativen Wechselbeziehung zwischen einer Person mit einem Gesundheitsproblem (nach ICD) und ihren Kontextfaktoren auf ihre funktionale Gesundheit. Behinderung kann damit nicht mehr allein in einem kausalen Zusammenhang mit der gesundheitlichen Einschränkung (zum Beispiel einer Diagnose nach ICD-10) eines Menschen gesehen werden. Der Behinderungsbegriff der ICF ist der Oberbegriff für jede Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit eines Menschen 1 3 13. Er ist damit umfassender als der Behinderungsbegriff des SGB IX. Um Missverständnisse zu vermeiden, sollte im Sozialbereich in Deutschland nur der Behinderungsbegriff des SGB IX verwendet werden 14.
Im bio-psycho-sozialen Modell der ICF ist die Rolle der Kontextfaktoren besonders deutlich (siehe Abb. 1). Auch die Bundesregierung wies mit der Kampagne „Behindern ist heilbar” im Nationalen Aktionsplan von 2011 auf die Bedeutung von Umweltfaktoren hin 6. Die Kontextfaktoren stehen in Wechselwirkung mit dem Menschen mit einem Gesundheitsproblem und bestimmen das Ausmaß der Funktionsfähigkeit dieses Menschen. Umweltfaktoren liegen außerhalb des Individuums (z. B. die Einstellungen der Gesellschaft, Charakteristika der Architektur, das Rechtssystem) und sind in der Klassifikation der Umweltfaktoren aufgelistet. Personbezogene Faktoren hingegen sind bislang in der ICF nicht klassifiziert. Zu ihnen gehören Geschlecht, ethnische Herkunft, Alter, Fitness, Lebensstil, Gewohnheiten, Bewältigungsstile und andere derartige Faktoren 1 3. Es wird jedoch (auch in Deutschland) darüber diskutiert, ob eine Kodierung von personbezogenen Faktoren erfolgen kann oder sollte 15.
Gebrauch der ICF
Der Gesundheitszustand und die mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände einer Person werden in der ICF in einer Reihe von Kodes abgebildet, welche die beiden Teile der Klassifikation umfassen. Dabei wird ein alphanumerisches System benutzt, bei dem die Buchstaben „b” für Körperfunktionen („body functions”), „s” für Körperstrukturen („body structures”), „d” für Aktivitäten und Partizipation/Teilhabe („life domains”) sowie „e” für Umweltfaktoren („environmental factors”) verwendet werden. Jedem Buchstaben folgt ein numerischer Kode, der mit der Kapitelnummer (eine Ziffer) beginnt, gefolgt von der zweiten Gliederungsebene (zweiziffrig) sowie der dritten und vierten Ebene (jeweils einziffrig). Diese Kodes können durch Beurteilungsmerkmale ergänzt werden 1 3 13. Das erste Beurteilungsmerkmal soll für alle kodierten Komponenten das Ausmaß von Problemen beschreiben (Tab. 3).
Ein Beispiel für eine solche Kodierung: Schmerz ist in der ICF mit b280 kodiert. Rückenschmerzen werden durch den (weiter differenzierten) alphanumerischen Code b28013 beschrieben (lt. ICF: „Empfinden eines unangenehmen Gefühls, das mögliche oder tatsächliche Schäden einer Körperstruktur anzeigt, im Rücken”). Bei einem Patienten mit Lumbago werden Rückenschmerzen mit erheblicher Ausprägung mit dem ersten Beurteilungsmerkmal („Qualifier”) dann durch b28013.3 kodiert.
Eine exakte und „objektive” Abgrenzung auf der 5‑stufigen Skala (0–4) für die Schweregrade von „Problem nicht vorhanden” bis „Problem voll ausgeprägt” ist nicht immer eindeutig möglich. Der Wunsch nach einer einheitlichen Operationalisierung bedarf möglicherweise einer eindeutigeren Skalierung für eine routinemäßige Anwendung 13 14.
Die maximale Zahl von Kodes ist pro Person auf der einziffrigen Ebene (erste Gliederungsstufe) gleich 34 (jeweils 8 Kodes für Körperfunktionen und für Körperstrukturen, 9 für Leistung und 9 für Leistungsfähigkeit). Auf der dreiziffrigen Ebene (zweite Gliederungsstufe) ist die Gesamtzahl der Kodes gleich 362. Auf den stärker detaillierten Gliederungsstufen kann die Gesamtzahl der Kodes bis auf 1424 anwachsen. Eine vollständige Kodierung mittels ICF ist im Arbeitsalltag nicht angemessen und auch nicht zu leisten. In der praktischen Anwendung der ICF dürfte eine Kodezahl von 3 bis 18 für die Beschreibung eines Falles mit der Genauigkeit der zweiten Gliederungsstufe (dreiziffrig) ausreichend sein. Allgemein ist die stärker detaillierte Vier-Ebenen-Version für spezielle Dienste (z. B. Rehabilitationsergebnisse, Geriatrie) vorgesehen, während die Zwei-Ebenen-Klassifikation für Erhebungen und Ergebnisevaluation im Krankenhausbereich verwendet werden kann. Bei der täglichen Arbeit und insbesondere der Kodierung mit der ICF ist die Alltagstauglichkeit immer im Blick zu behalten, da auch nach Einarbeitung und routinemäßiger Anwendung dieser Klassifikation insbesondere die Dokumentation einen erhöhten Zeitbedarf für die Anwender darstellt 1 3 13 14.
Die Kodierung soll aus der Sicht der Person erfolgen, deren Situation beschrieben wird. Ein wichtiges Ziel der ICF ist es, die Auskunftsperson mit einzubeziehen in die Feststellung der Art und des Ausmaßes ihrer Funktionsfähigkeit im Kontext ihrer Umwelt. Dies ist insbesondere bei der Kodierung von Partizipation wichtig. Bei sehr jungen Kindern und bei Kindern mit eingeschränkter sprachlicher Ausdrucksfähigkeit können primäre Bezugspersonen stellvertretend antworten 2 4 14.
Weitere Kodierungsleitlinien werden im Anhang der ICF ausführlich beschrieben. Für die Anwendung der ICF wird von der WHO eine Schulung empfohlen 1 3 13.
Der Autor:
Prof. Dr. med. Andreas Seidel
Professor für Sozialpädiatrie
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin/Neuropädiatrie
Hochschule Nordhausen
Weinberghof 4
99734 Nordhausen
Seidel@fh-nordhausen.de
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- Rehabilitation aus orthopädietechnischer und physiotherapeutischer Sicht – Osseointegration und Schaftprothesen der unteren Extremität im Vergleich — 5. November 2024
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