Der TFSM-Schaft nach Merbold

His­to­rie

Es gibt zahl­rei­che Ideen und Ver­sor­gungs­kon­zep­te zu trans­fe­mo­ra­len Schaft­for­men. Doch nur eini­ge weni­ge die­ser Schaft­tech­ni­ken haben sich für eine sinn­vol­le Reha­bi­li­ta­ti­on als dau­er­haft geeig­net erwie­sen. Drei Grün­de sind hier maß­geb­lich: Es ist schwie­rig, die ein­zel­nen Tech­ni­ken bzw. Sys­te­me zu repro­du­zie­ren, man muss vie­le Test­schäf­te anfer­ti­gen und der Schaft bzw. der Schaf­trand­ver­lauf ver­ur­sacht Ein­schrän­kun­gen der Hüft­be­weg­lich­keit des Patienten.

Anzei­ge

Vor allem in den 80er und 90er Jah­ren gab es eine hohe Anzahl ver­schie­de­ner Ent­wick­lun­gen. Als Weg­be­rei­ter sind hier Namen wie Sabo­lich, Long, Gluth, Hoyt, Staats und Ortiz zu nennen.

Der Durch­bruch für eine Schaft­form mit inte­grier­tem, umgrif­fe­nem Sitz­bein in Euro­pa war der CAT-CAM-Schaft. Die Vor­tei­le und Nach­tei­le wer­den als bekannt vor­aus­ge­setzt und sol­len an die­ser Stel­le nicht wei­ter erör­tert werden.

Im Jahr 2004 revo­lu­tio­nier­te Mar­lo Ortiz die bis dahin bekann­ten Tech­ni­ken durch sei­ne M.A.S.-Schaftform. Die­ser Schaft basiert auf neu­en Prin­zi­pi­en und Gedan­ken­an­sät­zen und setz­te sich in der Fol­ge durch. Aller­dings stellt die­se Metho­de hohe Anfor­de­run­gen an die Erfah­rung und das Geschick des Ortho­pä­die-Tech­ni­kers. Die Bun­des­fach­schu­le für Ortho­pä­die-Tech­nik hat sich die­ser The­ma­tik eben­falls ange­nom­men und lehrt in die­sem Zusam­men­hang in Semi­na­ren und Meis­ter­lehr­gän­gen eine modi­fi­zier­te Form des M.A.S.-Schaftes.

Die im Fol­gen­den beschrie­be­ne TFSM-Schaft­tech­nik nutzt bekann­tes Wis­sen aus exis­tie­ren­den Ent­wick­lun­gen, soll aber gleich­zei­tig eben­so Blick­win­kel eröff­nen, die sonst weni­ger stark im Fokus stehen.

Der Gips­ab­druck

Der Gips­ab­druck ist nach wie vor die Basis für eine erfolg­rei­che Ver­sor­gung und wird hier unter Ver­wen­dung eines Sili­kon­liners beschrie­ben und doku­men­tiert. Die Nut­zung eines Sili­kon­liners ist aller­dings kei­ne grund­le­gen­de Vor­aus­set­zung zur Umset­zung der TFSM-Technik.

Das pri­mä­re Ziel des Gips­ab­dru­ckes ist es, alle zur Ver­fü­gung ste­hen­den ana­to­mi­schen Merk­ma­le im Nega­tiv zu repro­du­zie­ren. Die sich dar­stel­len­den Maße wer­den nur zur Kon­trol­le genutzt. Den­noch kann die Viel­zahl der Ver­hält­nis­mä­ßig­kei­ten in der Ana­to­mie des mensch­li­chen Kör­pers bei der spä­te­ren Model­lie­rung nütz­lich sein.

Gips­ab­druck-Tech­nik

Der ent­spre­chend aus­ge­wähl­te Sili­kon­li­ner wird in der Län­ge bestimmt, zuge­schnit­ten und am Stumpf mit Folie isoliert.

Im Bereich des Peri­ne­ums ist zu beach­ten, dass kei­ne Über­span­nung auf­tritt, die es dem Tech­ni­ker beim Gip­sen unnö­tig erschwert, die knö­cher­nen Antei­le des Beckens ent­spre­chend zu ertas­ten. Nun wird ein tei­le­las­ti­sches Ban­da­gen­gum­mi an Stumpf und Becken fixiert (Abb. 1). Die­ses dient dazu, die Schaft­ein­tritts­ebe­ne im Umfang bereits zu defi­nie­ren und die knö­cher­nen Area­le (Unter­kan­te des Ramus; obe­res Ende des Tro­chan­ter major) leich­ter ertas­ten zu kön­nen. Sind die ver­schie­de­nen Lagen Gips im Becken posi­tio­niert, ist der Abgriff des Ramus bzw. des Tubers nicht immer ein­fach. Der Gurt erleich­tert gera­de Tech­ni­kern mit weni­ger Erfah­rung hier die Arbeit.

Stel­lung der Hän­de beim Gipsen

Die vor­de­re Hand soll­te in der Intrin­sic-Plus-Stel­lung posi­tio­niert sein. Die­se Hand­stel­lung ver­wen­det der Erfin­der der TSFM-Schaft­tech­nik, Dani­el Mer­bold, bereits bei sei­nem Abdruck für den Unter­schen­kel (TTSM). Die Fin­ger drü­cken als Pelot­te flach im Ver­lauf des Ramus­win­kels auf die Adduk­to­ren, direkt unter­halb des Tuber os ischii. In der Beu­ge­fal­te der Fin­ger­grund­ge­len­ke fin­det die Adduk­to­ren­seh­ne Frei­raum und der Hand­bal­len dient als vor­de­re Anla­ge (Abb. 2). Es ist sehr wich­tig, dass hier kein über­mä­ßi­ger Druck aus­ge­übt wird, um die Funk­ti­on der Gefä­ße nicht zu beein­flus­sen und die Adduk­to­ren­seh­ne nicht zu ver­drän­gen. Der Dau­men wird senk­recht nach oben gehal­ten, um den inne­ren Bereich der vor­de­ren Schaft­wand nicht zu ver­for­men. Die hin­te­re Hand umgreift mit dem Zei­ge- und Mit­tel­fin­ger den Ramus vollflächig.

Im Unter­schied zum M.A.S.-Schaft wird der Ramus bis zum Kreu­zungs­punkt umgrif­fen (ca. 6 cm Anla­ge­flä­che). Der Dau­men unter­greift, wenn es der Umfang zulässt, die que­re Gesäß­fal­te und drückt dabei auf den M. glutaeus maxi­mus. Wenn die Hän­de so fixiert sind, muss der Anwen­der bis zum end­gül­ti­gen Aus­här­ten der Gips­bin­den den Stumpf mit maxi­mal mög­li­cher Kraft addu­zie­ren. Sofern die Adduk­to­ren vor­han­den und funk­tio­nell sind, soll­te die­ses jedem Pati­en­ten mög­lich sein. Der Ampu­tier­te muss das Becken sta­bi­li­sie­ren und darf im Hüft­ge­lenk kei­ne grö­ße­re Fle­xi­on als not­wen­dig aus­üben. Der Ortho­pä­die-Tech­ni­ker darf sei­ne am Becken posi­tio­nier­ten Hän­de bis zum end­gül­ti­gen Aus­här­ten nicht lösen. Die Pelot­te auf den Adduk­to­ren kann mit den zwei wei­te­ren Fin­gern der hin­te­ren Hand unter­stützt wer­den. Somit ver­stärkt sich die mus­ku­lä­re Vor­span­nung im Gips­ab­druck nachhaltig.

Das defi­ni­ti­ve Nega­tiv soll­te fol­gen­de Merk­ma­le auf­wei­sen (Abb. 3):

• voll­flä­chi­ge Ramusanlage,
• Pelot­te unter­halb des Ramus im glei­chen Winkel,
• Frei­raum für die Adduktorensehne,
• vor­de­re fla­che Anla­ge (in der Regel 40 bis 50 °zur LOP),
• Frei­raum für den M. rec­tus femoris,
• Mar­kie­rung der SIAS,
• late­ra­le, pro­xi­ma­le Anla­ge­flä­che ober­halb des Tro­chan­ter major.

Die Modell­tech­nik

Das Gips­mo­dell wird vor dem Aus­gie­ßen zuge­schnit­ten, der Schaf­trand­ver­lauf und die Line of Pro­gres­si­on (LOP) wer­den fest­ge­legt. Maß­geb­lich für die Aus­rich­tung ist der Ramus­win­kel. Er wird nach der Mes­sung als gege­ben vor­aus­ge­setzt und im gesam­ten Pro­zess der Fer­ti­gung nicht geändert.

Das Gips­mo­dell wird in einer struk­tu­rier­ten Vor­ge­hens­wei­se model­liert. Her­vor­zu­he­ben ist, dass die vor­han­de­ne Form nicht mehr ver­än­dert wird. Nur der Schaf­trand­ver­lauf wird final model­liert. Die ein­zi­ge Reduk­ti­on des Volu­mens fin­det dor­sal statt. Der vor­de­re Schaf­trand ver­läuft auf Höhe der ischia­len Ebe­ne, der hin­te­re unter­halb der Gesäß­fal­te. Der ante­rio­re, late­ra­le Rand ver­läuft 1 cm late­ral der SIAS, der dor­so-late­ra­le Rand wird bestimmt durch die Pelot­te auf den M. glutaeus maxi­mus. Die vor­de­re und die hin­te­re Kan­te sind dabei aber immer im Ver­lauf und par­al­lel zur LOP. Dies gilt auch für den media­len Schaf­trand (Peri­neum­be­reich).

In aller Regel muss die Pelot­te auf den Adduk­to­ren ver­stärkt wer­den, da die Fin­ger­kraft wäh­rend des Gips­vor­gangs nicht aus­rei­chend ist bzw. nach­lässt. Hier hat sich eine Reduk­ti­on von 6 bis 12 mm bewährt – in vor­ge­ge­be­ner Form und Grö­ße. Die Varia­ti­on der Tie­fe ist abhän­gig von der Kraft des Tech­ni­kers beim Gip­sen und der des Pati­en­ten. Bei der Bestim­mung des Ilio-Femo­ral­win­kels (25 bei Män­nern oder 28 bei Frau­en) lehnt sich der Erfin­der an die durch Mar­lo Ortiz vor­ge­ge­be­nen Ver­hält­nis­mä­ßig­kei­ten an. Ist der vor­de­re und hin­te­re Ver­lauf der late­ra­len Schaft­wand kor­rekt defi­niert, ergibt sich bei ent­spre­chen­dem Ilio-Femo­ral­win­kel eine Distanz von 2 cm bei Män­nern und 2,5 cm bei Frau­en zwi­schen maxi­ma­ler Wöl­bung der late­ra­len Schaft­wand und gedach­ter Linie zwi­schen Schaf­trand anterior/posterior (Abb. 4). Die knö­cher­ne Umgrei­fung des Ramus ist mit hoher Sen­si­bi­li­tät zu betrach­ten und zu model­lie­ren. Der Win­kel darf zu kei­ner Zeit ver­än­dert wer­den. Die Anla­ge von 6 cm wird auf 5 cm von vorn gekürzt und hat eine Höhe von 2 cm (kräf­ti­ge Mus­ku­la­tur) bis 2,5 cm (schwa­che Muskulatur).

Ver­sor­gungs­bei­spiel 1 – Erst­ver­sor­gung mit dem TFSM

Die Anwen­de­rin ist 18 Jah­re alt, weib­lich und nach einem Ver­kehrs­un­fall im Sep­tem­ber 2012 TF-ampu­tiert. Schon die Inte­rims­ver­sor­gung wur­de nach der TFSM-Schaft­phi­lo­so­phie gefer­tigt. Da die Anwen­de­rin durch nach­hal­tig kom­pli­zier­te Frak­tu­ren an der obe­ren lin­ken Extre­mi­tät in den Bewe­gun­gen eben­so stark ein­ge­schränkt ist, wur­de ein Ein­zug­sys­tem ver­wen­det (Abb. 5 u. 6).

Die Anpro­be des Schaf­tes ist unter Berück­sich­ti­gung der sys­te­ma­ti­schen Vor­ge­hens­wei­se der TFSM-Phi­lo­so­phie ein­fach umzu­set­zen. Das Ziel, der Pati­en­tin das Anle­gen der Pro­the­se mit dem Ein­zugs­sys­tem selbst­stän­dig zu gewäh­ren, ist pro­blem­los gelun­gen. Mit dem TFSM-Schaft ist es ihr jetzt mög­lich, auf dem Home­trai­ner Rad zu fahren.

Gera­de wäh­rend der Inte­rims­pha­se ist es wich­tig, dass die Ampu­tier­ten the­ra­peu­tisch beglei­tet wer­den. Aus die­sem Grund sind regel­mä­ßi­ge Schu­lun­gen für Phy­sio­the­ra­peu­ten u. a. zum The­ma Schaft­tech­nik wich­tig. Nur die inter­dis­zi­pli­nä­re Zusam­men­ar­beit der an der Reha­bi­li­ta­ti­on betei­lig­ten Berufs­grup­pen kann den Erfolg der Pro­the­sen­ver­sor­gung sicherstellen.

Ver­sor­gungs­bei­spiel 2 – Fol­ge­ver­sor­gung mit dem TFSM

Der nach­fol­gen­de Anwen­der ist durch ein Trau­ma TF-ampu­tiert wor­den. Nach der Inte­rims­ver­sor­gung mit einem que­r­ova­len Schaft­sys­tem wur­de bei sei­ner Defi­ni­tiv­ver­sor­gung der TFSM-Schaft ein­ge­setzt. Der Pati­ent hat einen mus­ku­lö­sen Stumpf mit einer sehr guten abzu­grei­fen­den Ramus­an­la­ge. Schon bei der Gips­maß­nah­me konn­te er deut­lich die Form der Umgrei­fung spü­ren und dem Tech­ni­ker ein wert­vol­les Feed­back geben. Der durch das Ban­da­gen­gum­mi gekenn­zeich­ne­te Kreu­zungs­punkt ober­halb des Tro­chan­ters ist auch im spä­te­ren Gips­mo­dell sehr gut repro­du­ziert. Bei die­sem Anwen­der wur­de ein Seal-in-Liner eingesetzt.

Schon die ers­te Anpro­be gestal­te­te sich unkom­pli­ziert. Der Anwen­der zog sich mit einer Anzieh­tü­te in den Schaft ein und konn­te auf die­se Wei­se eben­so sämt­li­che Weich­tei­le plat­zie­ren. Sein Wunsch nach maxi­ma­ler Bewe­gungs­frei­heit konn­te posi­tiv umge­setzt wer­den. Gera­de beim Schu­he­bin­den und beim Sit­zen soll­te der Schaft im Rand­be­reich nicht zu spü­ren sein (Abb. 7). Die Ansteue­rung der Pro­the­se und ihre Posi­tio­nie­rung sind deut­lich ver­bes­sert im Ver­gleich zum vor­he­ri­gen Schaftsystem.

Fazit

Die wesent­li­chen Vor­tei­le des neu­en Schaft­sys­tems lie­gen in der struk­tu­rier­ten Abfol­ge der Arbeits­schrit­te vom Gips­ab­druck bis hin zum Testschaft.

Der Gips­ab­druck kann allein durch­ge­führt wer­den und der gip­sen­de Tech­ni­ker muss nicht zwangs­läu­fig der model­lie­ren­de Tech­ni­ker sein.

In der Regel ist bereits mit dem ers­ten Test­schaft ein sehr gutes Ergeb­nis zu erzie­len (Abb. 8 bis 10). Es ist sehr unge­wöhn­lich, die Reduk­ti­on des Volu­mens aus­schließ­lich auf den dor­sa­len Bereich des Ober­schen­kels zu redu­zie­ren, aber es bringt wesent­li­che Vorteile.

Die Anwen­der äußer­ten, einen sehr hohen Kom­fort beim Sit­zen (Abb. 11 u. 12) und eine sehr gute Füh­rung der Pro­the­se in der Schwung­pha­se zu beobachten.

Die vor­ge­spann­te Mus­ku­la­tur (Adduk­to­ren) und die bereits im Gips­ab­druck vor­han­de­ne late­ra­le Anla­ge hel­fen den Pati­en­ten, sich im Pro­the­sen­schaft zu sta­bi­li­sie­ren (Abb. 13 u. 14). Dies führt zu einer kraft­spa­ren­den Stand­pha­se. Eine siche­re und sta­bi­le Stand­pha­se bil­det die Grund­la­ge einer funk­tio­nel­len Schwung­pha­se. Die Last­über­tra­gung ermög­licht dem Anwen­der, die axia­len und hori­zon­ta­len Kräf­te in der Stand­pha­se adäquat einzuleiten.

In Bezug auf die star­ke mus­ku­lä­re Ver­span­nung und die Ramus­um­grei­fung hat sich bei eini­gen Anwen­dern ein hori­zon­tal fle­xi­bles „Ohr“ bewährt.

Ein nach­tei­lig zu erwäh­nen­des Kri­te­ri­um ist die recht kraft­rau­ben­de Gips­maß­nah­me, da wäh­rend der Aus­här­te­pha­se aktiv gegen die Mus­ku­la­tur (Adduk­to­ren) des Anwen­ders gear­bei­tet wer­den muss. Tech­ni­ker mit gerin­ger Arm- bzw. Fin­ger­kraft soll­ten sich die Unter­stüt­zung durch einen Kol­le­gen sichern, um gera­de am Anfang opti­ma­le Ergeb­nis­se beim Gips­ab­druck zu erzielen.

Der Autor blickt auf eine mitt­ler­wei­le zwei­jäh­ri­ge Erfah­rung mit dem TFSM-Schaft zurück. Er ver­steht die­se Tech­nik als Erwei­te­rung sei­ner Ange­bots­pa­let­te in der Ver­sor­gung trans­fe­mo­ral ampu­tier­ter Men­schen und sieht gute Chan­cen für eine wei­te­re Ver­brei­tung die­ser Versorgungsform.

Der Autor:
Hans-Magnus Holz­fuß
Gesund­heits­zen­trum Greifs­wald GmbH
Fleisch­mann­stra­ße 6
17489 Greifs­wald
h.holzfuss@gesundheitszentrumgreifswald.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper