Einleitung
Dem Artikel liegt die Hypothese zugrunde, dass für ein adäquates Behandlungsergebnis bei einer Skoliose nicht nur die Patienten verantwortlich sind. Vielmehr sind alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen angehalten, dem Begriff „Compliance“ gerecht zu werden. Für den Behandlungserfolg bei einer Skoliose ist die Verwendung des entsprechenden Hilfsmittels (Korsett) und damit die Compliance des Patienten unstrittig. Der Umkehrschluss, wonach die Korsettverwendung automatisch zum Therapieerfolg führt, ist aber nicht gegeben. Alle an der Therapie beteiligten Personen bzw. Berufsgruppen müssen sich „compliant“ entsprechend den Anforderungen einer evidenzbasierten Medizin („evidence based medicine“, EBM) verhalten. Dabei besteht ein Wechselverhältnis: Die Compliance der Patienten wird einerseits von den übereinstimmenden Aussagen und der Überzeugungskraft der Behandler (Ärzte, Therapeuten, Orthopädietechniker) und andererseits vom familiären Umfeld geprägt.
In der folgenden Ausarbeitung werden die aktuell gültigen Versorgungsstandards nach wissenschaftlichen Erkenntnissen aufgezeigt und dem klinischen Alltag gegenübergestellt. Damit wird der Beitrag der Patienten einerseits und der Behandler andererseits zum Behandlungsergebnis entsprechend dem Konzept der EBM deutlich.
Aktuelle Versorgungsstandards in der Korsettbehandlung
Indikationsstellung der Skoliose
Das erste wichtige Kriterium für einen Behandlungserfolg bei der idiopathischen Skoliose ist der Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine Sensibilisierung der Ärzteschaft bezüglich des Krankheitsbildes scheint notwendig zu sein, da in Einzelfällen Skoliosen erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Ein entsprechendes Screening-Programm fehlt bisher.
Für die Einschätzung des weiteren Krankheitsverlaufes ist eine Differenzierung der Skoliose-Ursache entscheidend. Entsprechend dem Deutschen Ärzteblatt spricht man dann von einer idiopathischen Skoliose, „[w]enn keine pathognomonischen Faktoren identifiziert werden können“ 1. Ein allgemeingültiger Algorithmus für die Abklärung einer Skoliose existiert bisher nicht. Das Leitlinienvorhaben zum Thema „Adoleszente Idiopathische Skoliose“ unter der Registernummer 151–002 ist für Mitte 2022 angekündigt und bietet diesbezüglich eine Chance zur Verbesserung.
Das aktuelle Therapiekonzept bei idiopathischer Skoliose beruht auf radiologischen Untersuchungen:
- Bei einem noch zu erwartenden Wachstum von mehr als 2 Jahren und einem Cobb-Winkel zwischen 20° und 50° ist für die idiopathische Skoliose eine Korsettindikation allgemein anerkannt.
- Für die Skolioseform gibt es verschiedenste Klassifikationen. Allgemeingültigkeit und eine Übertragung daraus abgeleiteter Prinzipien auf die Korsettversorgung konnten bisher nicht erreicht werden. Es wird eher der umgekehrte Weg beschritten: Den verschiedenen Korsettkonzepten wird eine adäquate Skolioseform zugeordnet, wie im Folgenden genauer ausgeführt wird.
Klinische Behandlungskonzepte
Korsettausführungen und ‑konzepte sind stark von Eigennamen wie Chêneau, Rigo, Boston, Wilmington usw. geprägt; weniger bestimmen Konstruktionsprinzipien oder spezifische Anwendungskriterien die Behandlungsrichtlinien. Daraus ergibt sich, dass vor allem die Erfahrung des Orthopädietechnikers für die Auswahl und Ausführung des geeigneten Korsetts entscheidend ist. Lediglich die Krümmungskorrektur im Korsett stellt ein erstes Qualitätskriterium für die Korsettausführung dar. Das als „Primärkorrektur“ bezeichnete Ergebnis einer Korsettversorgung ist zudem einer der wichtigsten Faktoren und Motivatoren für eine hohe Compliance bei den Patienten.
Das Therapieschema wird im Wesentlichen vom Arzt vorgegeben. Von den Patienten und den weiteren beteiligten Berufsgruppen wie Orthopädietechnikern und Physiotherapeuten wird dieses allerdings häufig sehr individuell interpretiert.
Der Zeitpunkt der Korsettabschulung „mit Wachstumsabschluss“ ist im Vergleich zur Korsettindikation von großer Ungewissheit geprägt: Es gibt kein wissenschaftlich hergeleitetes Kriterium für den Korsettabbau und nach welchem Schema er erfolgen sollte.
Langzeitwirkungen nach einer Korsettbehandlung sind ebenfalls noch wenig erforscht – alle Überlegungen zu Erfolg und Misserfolg gehen vom Messwert des Cobb-Winkels aus. Jedoch kann ein zweidimensionaler Wert zur Beurteilung einer dreidimensionalen Skoliose nur ein Behelf sein.
Die Verbesserung der Körpersymmetrie als mögliches Therapieziel findet bislang noch wenig Beachtung. Auch ein möglicher Zusammenhang zwischen Korsettbehandlung und späteren Beschwerden ist bisher nur wenig erforscht. Verallgemeinert kann festgestellt werden, dass idiopathische thorakale Krümmungen nicht zu vermehrten Wirbelsäulenbeschwerden führen. Dies gilt allerdings nicht für lumbale Krümmungen.
In vielen Beiträgen wird das physiotherapeutische Programm bei einer Skoliosebehandlung lediglich als „Begleitmaßnahme“ bezeichnet, da die wissenschaftliche Beweisführung eines Nutzens der Physiotherapie bei Skoliose erst am Beginn steht. Dies entspricht jedoch nicht der Realität des klinischen Alltages, wo physiotherapeutische Maßnahmen in allen Skoliosebereichen mit Erfolg angewandt werden, auch wenn sich dieser bislang objektiv nur schwer beziffern lässt.
Schließlich wird eine psychologische Betreuung der Patienten und ihrer Familien nur in Ausnahmefällen angeboten. Dies wäre jedoch für eine möglichst hohe Patientencompliance wichtig.
Im Rahmen einer stationären Rehabilitation können die genannten Maßnahmen innerhalb eines gemeinsam erarbeiteten Gesamtkonzepts umgesetzt werden. Die zentrale Frage an alle Beteiligten lautet dabei: Wie „compliant“ werden die wissenschaftlichen Erkenntnisse umgesetzt?“ Mit der Beantwortung dieser Frage beschäftigt sich das folgende Kapitel.
Entwicklung der Forschung zum Thema Compliance – ein Überblick
Im Folgenden wird die Umsetzung wissenschaftlicher Erkenntnisse zum Thema „Korsettbehandlung und Compliance bei der Skoliosetherapie“ im klinischen Alltag aufgezeigt. Die wissenschaftliche Entwicklung dieser Thematik wird in ihrer zeitlichen Abfolge dargestellt und entsprechend der Struktur aus dem vorhergehenden Kapitel diskutiert.
In den in PubMed aufgelisteten Forschungsbeiträgen wird die Korsettversorgung kontinuierlich in einem Verhältnis von etwa 1 zu 10 gegenüber Skolioseoperationen thematisiert. Die dezidierte Ablehnung der Korsettbehandlung im Jahrzehnt zwischen 1990 und 2000 kommt in der entsprechenden Abnahme der Publikationszahlen deutlich zum Ausdruck. Die Veröffentlichungen zu operativen Themen nehmen dagegen kontinuierlich zu, wie Abbildung 1 aufzeigt. Ebenso deutlich zu erkennen ist andererseits, dass mit der Beweisführung der Wirksamkeit der Korsettbehandlung durch Nachemson et al. im Jahr 1997 und später durch Weinstein et al. im Jahr 2013 auch der Korsettbehandlung in der Wissenschaft wieder mehr Beachtung geschenkt wird 2 3. Dies kommt in zunehmenden Veröffentlichungszahlen zum Ausdruck: In den letzten Jahren sind bereits über 100 Einträge pro Jahr in PubMed zur Stichwortkombination „scoliosis brace“ zu finden.
Der Compliance von Patienten gegenüber der Skoliosetherapie wurde in der einschlägigen wissenschaftlichen Literatur jedoch ein sehr unterschiedliches Augenmerk geschenkt, wie eine Auswertung der Publikationen ergibt. Diese zeigt die Entwicklung der Veröffentlichungen zur Stichwortkombination „scoliosis brace compliance“ deutlich auf: Im Jahrzehnt zwischen 1990 und 2000, dem Tiefpunkt der Akzeptanz der Korsettbehandlung, fand auch der Aspekt der Compliance in Bezug auf Skoliosebehandlungen nur wenig Beachtung (Abb. 2a).
Das Thema Physiotherapie innerhalb der Skoliosebehandlung befindet sich hinsichtlich seiner Effektivität noch im Stadium der Beweisführung, sodass Compliance dabei nur einen Nebenaspekt darstellt. Daher gibt es dazu auch nur wenige Publikationen (Abb. 2b).
Bei den chirurgischen Maßnahmen wird dagegen dem Aspekt der Compliance mehr Augenmerk geschenkt (Abb. 2c). Die jährlich ca. 15 Publikationen im Laufe der letzten Jahre sind ein sichtbarer Beweis dafür. Insofern ist die wissenschaftliche Literatur bereits in ihrer Häufigkeitsverteilung ein Spiegelbild der Akzeptanz einer Behandlungsform.
Im Folgenden wird der aktuelle Stand der Wissenschaft bezüglich Compliance bei Korsettbehandlung aufgezeigt.
Aktueller Stand der Wissenschaft zum Thema Korsettbehandlung bei Skoliose mit Schwerpunkt Compliance
Die Ausarbeitung bezieht sich auf die folgenden Aspekte: Indikation, Korsett-Typen, Korrekturergebnis, Therapieschema und Behandlungsergebnisse.
Indikation zur Korsettversorgung
Die Korsettindikation ist für den Bereich zwischen 20° und 50° Cobb-Winkel wissenschaftlich gut abgesichert 4 5 6. Dies betrifft aber nur die idiopathische Skoliose. In einem Delphi-Prozess wurde im Jahr 2006 eine Behandlungsindikation aus wissenschaftlicher Sicht als Guideline von der internationalen Expertengruppe SOSORT (International Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) festgelegt 7. Demzufolge wird bei Risser 0 eine Korsettempfehlung ab einem Cobb-Winkel von 25° als „part-time bracing“ (12 bis 16 Stunden pro Tag) angegeben. In der Gruppe Risser 0–3 mit ersten Pubertätszeichen wird die Progredienzwahrscheinlichkeit als Entscheidungskriterium herangezogen, weniger der Cobb-Winkel. Die Einschätzung des Progredienzrisikos erfolgt nach der modifizierten Formel von Lonstein und Carlson: Cobb-Winkel – (3 × Risserzeichen)/chronologisches Alter 8.
Ab einem Progredienzrisiko von 60 % („low risk“) wird eine Korsettbehandlung als „part-time bracing“ zwischen 16 und 23 Stunden festgelegt. Bei einem Risiko von mehr 80 % („high risk“) wird „full-time bracing“ (23 Stunden täglich) angegeben. Bei Risser 4 wird ein Korsett nur bei Krümmungen über 35° Cobb-Winkel als „part-time bracing“ mit 16 Stunden als suffizient bezeichnet. Ob ein frühzeitiger Behandlungsbeginn mit einem Korsett bei einem Cobb-Winkel von weniger als 20° zu empfehlen ist, wenn eine positive Familienanamnese besteht, kann aus der Literatur nicht abgeleitet werden.
Eine mögliche genetische Ursache der Skoliose wurde vor ca. 10 Jahren intensiv beforscht, bisher jedoch ohne therapeutische Konsequenz. Eine aktuelle Arbeit als Einstieg ins Thema haben Peng et al. im Jahr 2020 verfasst 9. Ergebnisse zur Korsettbehandlung bei genetisch bedingten Ursachen wie Fehlbildungsskoliosen, Neurofibromatose, Marfan-Syndrom, Syringomyelie, Tethered Cord etc. werden als Teilaspekte erwähnt. Daten für die klinische Versorgung stehen noch aus.
Anhand einer Auswertung von Daten aus Behandlungen des Autors zeigt sich, dass mit den verbesserten bildgebenden Möglichkeiten der Anteil nicht-idiopathischer Skoliosen bei Kindern und Jugendlichen steigt. Zu betonen ist an dieser Stelle, dass neuromuskuläre Skoliose-Ursachen in der Wissenschaft immer gesondert betrachtet werden. Im Jahr 2010 konnte bei nur ca. 10 % der vom Autor behandelten Patienten die Skoliose-Ursache „nicht-idiopathisch“ festgestellt werden. Durch die Verbesserung der Anamnese und eine großzügige MRI-Indikation wurde im Jahr 2015 bereits ein Anteil von 19 % erreicht, während im Jahr 2020 bereits mehr als 24 % der Skoliosen einer Ursache zugeordnet werden konnten. Zu differenzieren sind dabei Skoliosen, die ihre Ursache in der Wirbelsäule haben (intraspinal), von jenen, die durch äußeren Einfluss entstehen (extraspinal):
- Bei den intraspinalen Ursachen finden sich Syringomyelie, Fehlbildungen, LSTV (lumbosakrale Übergangsstörung), Tethered Cord, intraspinale Tumoren etc.
- Als extraspinale lokale Ursachen sind Operationen bei Fehlbildungen des Gastrointestinaltraktes oder Herzoperationen in der frühen Kindheit zu nennen, die meist durch Narbenzug oder Bewegungseinschränkung zu einem Fehlwachstum der Wirbelsäule führen.
- Als generalisierte Ursache müssen Syndrome angesehen werden. Zu nennen sind in diesem Zusammenhang Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Trisomie 21 und viele mehr, die mit einer höheren Wahrscheinlichkeit mit Skoliosen einhergehen. Besonders in der genannten Gruppe der Bindegewebserkrankungen ist die Progredienzvorhersage für den Einzelfall nur eingeschränkt möglich.
Die Behandlungsergebnisse weichen bei nicht-idiopathischen Skoliosen zum Teil wesentlich von idiopathischen Versorgungen ab. Das bedeutet nicht, dass dabei keine Korsettindikation besteht; eine individuelle therapeutische Zielsetzung ist jedoch notwendig. An dieser Stelle ist die Bereitschaft der Ärzte im Sinne der Compliance gefordert, die notwendigen Untersuchungen für eine realistische Progredienzbeurteilung zu veranlassen.
Produktentscheidung bei Korsettindikation (Korsett-Typen)
Dominierend ist bei der Korsettindikation nach wie vor das Drei-Punkte-Korrekturprinzip mit derotierender Komponente. Das Chêneau-Korsett wird stellvertretend für diese Gruppe genannt und ist im deutschen Sprachraum führend. Zu unterscheiden ist eine Korsettfertigung durch den Orthopädietechniker vor Ort von einer zentralen Fertigung. Die Korrektur beim Chêneau-Korsett erfolgt durch eine asymmetrische Bauweise, d. h., es wird von der Asymmetrie des Ist-Zustandes zur Symmetrie hin korrigiert. Im Gegensatz dazu erfolgt der Korsettaufbau beim Boston®-Korsett über ein symmetrisches Modul. Für das Gurtsystem „SpineCor®“ gibt es eine randomisierte Studie zum Tragekomfort im Vergleich zu den genannten „starren“ Orthesen, wobei sich kein signifikanter Unterschied für Krümmungen unter 30° Cobb-Winkel zeigt 10. Das „Charleston Bending Brace®“ als Nachtorthese stand am Beginn der Entwicklung vom „full-time“ zum „part-time bracing“. Eine Entscheidung hinsichtlich der Auswahl eines bestimmten Korsetts in Bezug auf den Behandlungserfolg lässt sich aus der Literatur nicht ableiten 11 12.
Für die Art und Weise der Korrektur – ob mit einem Gipsmodell oder per digitaler Bearbeitung bis hin zur Finite-Elemente-Methode (FEM) – gibt es keine Vergleichsstudien 13. Die Gewichtung innerhalb der ermittelten Studien weist bei der Produktentscheidung in Richtung eines Drei-Punkte-Korrekturprinzips mit derotierender Komponente. Grundsätzlich sind für eine adäquate Produktauswahl geeignete Messparameter je nach der Korrigierbarkeit der Skoliose zu definieren.
Korrekturergebnis im Korsett
In einer eigenen Studie aus dem Jahr 2003 konnte die Primärkorrektur als sinnvolles Maß für die handwerkliche Ausführung eines Skoliosekorsetts aufgezeigt werden 14. Eine Krümmungskorrektur von 40 bis 50 % sowie eine langfristige Skoliosekorrektur von mehr als 5° Cobb-Winkel wurden dabei als Erfolgskriterien festgelegt. In nachfolgenden Studien wurden diese Werte von mehreren Autoren bestätigt und erweisen sich auch in einer neueren Arbeit von Tsakanakis et al. aus dem Jahr 2020 weiterhin als aussagekräftig 15. Aus der Erfahrung des Autors heraus ist die Primärkorrektur einer der wichtigsten Motivatoren für eine hohe Patientencompliance.
Therapieschema
Die Korsett-Tragedauer pro Tag darf als das entscheidende Maß für den Behandlungserfolg angesehen werden. Die Tragedauer pro Tag (gemessen mittels Wärme- oder Drucksensoren) gilt gleichzeitig als anerkannter Messparameter für die Compliance.
Nicht endgültig geklärt ist dagegen die zu empfehlende notwendige Korsett-Tragedauer pro Tag: „full-time bracing“, „part-time bracing“ und „night-time bracing“ lauten in diesem Zusammenhang die Varianten. Einen Konsens zu dieser Fragestellung gibt es bisher nicht. Auch zum Argument, dass „full-time bracing“ in der Korrekturphase erreicht werden solle, gefolgt von „part-time bracing“ in der Erhaltungsphase der Korrektur, und dass „night-time bracing“ die Korsettabbauphase bilde, fehlen wissenschaftliche Erkenntnisse. Die Ergebnisse valider Studien zeigen, dass „full-time bracing“ keinen wesentlichen therapeutischen Gewinn gegenüber einem „part-time bracing“ von etwa 16 bis 18 Stunden erbringt. Auch der Hinweis, dass ein „full-time bracing“ für den Patienten gar nicht umsetzbar sei, lässt die Forderung danach unrealistisch erscheinen. Eine genaue Grenze kann nicht gezogen werden – die individuellen Umstände und damit die Streubreite der Ergebnisse sind dafür zu groß 16 17 18 19 20 21 22.
Mit dem Thema Compliance beschäftigte sich im Jahr 2020 eine Vergleichsstudie zwischen einer nordamerikanischen („Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial“, BrAIST) und einer italienischen Patientenkohorte (Italian Scientific Spine Institute, ISICO). Als Therapieversagen wurde dabei eine Krümmungszunahme über 40° Cobb-Winkel bei Erreichen von Risser 4 festgelegt. Dies erfolgte bei vergleichbaren Ausgangswerten, jedoch unterschiedlichem Therapieschema. Die gemessene durchschnittliche Korsett-Tragedauer pro Tag betrug in der BrAIST-Gruppe nur etwa 12 Stunden, in der ISICO-Gruppe dagegen 18 Stunden. Bei 18 Stunden Tragezeit (ISICO) betrug die Versagerquote lediglich 12 %, während sie bei 12 Stunden Tragezeit (BrAIST) 39 % betrug (Cobb-Winkel > 40° bei Wachstumsabschluss). Dieses Ergebnis spricht für die Bedeutung der Korsett-Tragedauer pro Tag und damit für die Compliance. Die Behandlung jedoch nur auf die Korsett-Tragedauer zu reduzieren ist nicht zulässig – Korsettausführung (Primärkorrektur) und begleitende physiotherapeutische Maßnahmen sind dabei ebenfalls zu berücksichtigen und in ihrer Bedeutung zu würdigen 23.
Für die Untergrenze einer sinnvollen Korsett-Tragedauer pro Tag gibt es dagegen keine validen Daten. Wenn „night-time bracing“ als Untergrenze akzeptiert wird, so ist in diesem Zusammenhang eine spezielle Korsettform wie das Charleston Bending Brace® zu diskutieren 24 25. Es ermöglicht eine Überkorrektur, ist aber nur im Liegen verwendbar und damit in der Tragedauer limitiert. Damit ist eine Vergleichbarkeit der Korsett-Tragedauer zwischen einem Chêneau-Korsett und einem Charleston Bending Brace® nicht zielführend.
Insgesamt hat sich die Messung der Korsett-Tragedauer pro Tag als objektives Hilfsmittel zur Beurteilung des Behandlungsverlaufes zwar bewährt 26 27 28 29 30. Als alleinige Ursache für ein mögliches Therapieversagen darf das Ergebnis der Messung aber nicht interpretiert werden. Die verspätete Diagnostik einer Skoliose und damit ein zu später Therapiebeginn bei bereits fortgeschrittenem Krümmungsausmaß und Alter können durch eine hohe Patientencompliance nicht ausglichen werden.
Eine sachliche Beurteilung der Diagnostik, der getätigten Behandlungsempfehlung, der Korrekturergebnisse sowie der Ergebniskontrolle ist für jeden Patienten individuell zu erstellen. Eine Reduktion des Therapieversagens auf mangelnde Compliance der Patienten ist nicht gerechtfertigt – wobei natürlich berücksichtigt werden muss, dass ein nicht verwendetes Korsett auch nicht wirken kann.
Der geeignete Zeitpunkt für den Korsettabbau, d. h., wenn eine weitere Verbesserung des Endergebnisses nicht mehr zu erwarten ist, lässt sich aus der Literatur nicht ableiten. Eine Therapie mit dem Ziel der Wachstumslenkung ist aber nach Wachstumsabschluss nicht mehr begründbar. Die Frage der Therapiekosten im Verhältnis zum Therapiegewinn wurde erstmalig im Jahr 2015 von Williams et al. mittels einer randomisierten Studie diskutiert 31.
Auch physiotherapeutische Maßnahmen im Zusammenhang einer Skoliosebehandlung werden zunehmend einer wissenschaftlichen Beurteilung unterzogen. Dabei sind Therapiekonzepte nach den Richtlinien von Katharina Schroth dominierend. Ein allgemeingültiger Maßstab für Anzahl und Qualität physiotherapeutischer Maßnahmen fehlt zwar bisher. Deren Notwendigkeit im Rahmen der Korsettbehandlung ist jedoch unbestritten 32 33 34 35 36.
Schließlich wird auch der Lebensqualität und der psychischen Belastung durch eine Korsettbehandlung ein vermehrtes Augenmerk geschenkt. In einem validierten Fragebogentest („Patient Outcome Questionnaire“) der Scoliosis Research Society (SRS) wird die Lebensqualität der betroffenen Patienten aufgezeigt. Eine validierte Ausgabe in deutscher Sprache liegt aber bisher nicht vor 37.
Behandlungsergebnisse
Der Cobb-Winkel wird trotz aller Einschränkungen weiterhin als Maß für den Therapieerfolg akzeptiert. Statische Abweichungen wie Rotation oder Lotabweichungen werden in diesem Zusammenhang in der Korsettliteratur selten angeführt. Die Frage, welche Bedeutung die Körpersymmetrie als Maß für das kosmetische Ergebnis einnimmt, ist bisher nicht zu beantworten.
Die Primärkorrektur im Korsett wird allgemein als Maßstab für die Qualität der handwerklichen Ausführung akzeptiert 38. Allerdings ist der Cobb-Winkel als Behandlungsendergebnis nach Korsettabbau erst nach 6 bis 12 Monaten aussagekräftig. Den Langzeitergebnissen nach Jahren der Korsett-Therapie wird mittlerweile ein vermehrtes Augenmerk geschenkt 39 40 41 42 43.
Als klares Ziel jeder Skoliosebehandlung gilt die Verhinderung notwendiger Skolioseoperationen. In der bereits genannten Studie von Dolan et al. wird ein Überschreiten von 40° Cobb-Winkel als Therapieversagen festgelegt 44. Bei einem Cobb-Winkel von über 50° zeigt die natürliche Entwicklung einer Skoliose nach Wachstumsabschluss eine langsame, aber stetige Krümmungszunahme 45. Davon wird in vielen Fällen die Operationsempfehlung abgeleitet. Bei den operativen Maßnahmen stellt sich zunehmend eine weitere Differenzierung ein, besonders in Abhängigkeit von der Skolioseform und vom kosmetischen Aspekt 46.
Diskussion des Aspekts der Compliance bei Korsettbehandlung
Die Diskussion zum Thema Compliance folgt dem Raster des oben aufgezeigten Behandlungsschemas. Damit werden die einzelnen Aspekte im Folgenden speziell aus dem Blickwinkel der Compliance erörtert.
Behandlungsrichtlinien
Die Indikation zur Korsettbehandlung nach den Empfehlungen von SOSORT wurde in einem Delphi-Prozess erarbeitet. Die Delphi-Methode ist ein systematisches, mehrstufiges Befragungsverfahren von Experten mit Rückkopplung und damit eine geeignete Schätzmethode, die dazu dient, zukünftige Ereignisse, Trends sowie Entwicklungen möglichst adäquat einzuschätzen. Jeder Delphi-Prozess wird jedoch von der Auswahl der Experten und deren Interessen beeinflusst 47. Die Behandlungsrichtlinie von SOSORT bezieht sich nur auf die idiopathische Adoleszentenskoliose. Ein Abklärungsalgorithmus ist daher im Vorfeld zu fordern, damit die Vorhersagen an Treffsicherheit gewinnen. Eine Wiederholung des Delphi-Prozesses entsprechend den neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen ist nach 15 Jahren erforderlich.
Genetik
Der Versuch der Beantwortung der Frage nach einer genetischen Ursache der idiopathischen Skoliose war bisher nicht von Erfolg gekrönt 48. Der mögliche Grund dafür ist die im Kapitel zuvor diskutierte mangelhafte Differenzierung der Skoliosen. Langfristig sind jedoch hieraus entscheidende Erkenntnisse für den Behandlungsverlauf zu erwarten. Die Frage nach einer positiven Familienanamnese und deren Behandlungsverlauf darf aber bereits bisher nicht fehlen.
Idiopathische/nicht-idiopathische Skoliose
Dem Problem der jeweiligen Skoliose-Ursache wurde bisher in der Wissenschaft zu wenig Augenmerk geschenkt. Damit kann zum Teil die große Streubreite bei der Progredienzwahrscheinlichkeit des natürlichen Verlaufes erklärt werden. Eine mangelhafte Abklärung führt zwangsläufig zu Fehleinschätzungen. Patienten werden dadurch frustriert, die Compliance sinkt, und wichtiges Behandlungspotenzial geht verloren. Viele „Therapieversager“ haben ihre Ursache nach Auffassung des Autors in einer mangelhaften diagnostischen Abklärung und damit einer Fehleinschätzung des Behandlungspotenzials. Diese schmerzliche Erkenntnis ist von der eigenen Erfahrung als Arzt geprägt, der die Verantwortung für die Diagnose trägt.
Die Forderung nach einem geeigneten Abklärungsalgorithmus wird daher an dieser Stelle wiederholt. Der dafür notwendige Untersuchungsaufwand und die hohen Kosten verhindern bisher ein entsprechendes Konzept – daraus resultiert letztlich die mangelnde Compliance des medizinischen Systems. Wenn Compliance bei Ärzten wissenschaftlich fundiertes Handeln nach dem Prinzip einer EBM (siehe oben) bedeutet, dann besteht hier ein hohes Verbesserungspotenzial.
Korsett-Typen
Das Herstellungsverfahren des jeweiligen Korsetts in Kunststoffausführung (Tiefziehverfahren oder 3D-Druck) beeinflusst das Ergebnis nicht signifikant, da letztlich die handwerkliche Ausführung die größte Wirkung erzeugt. Dies ist allerdings ein heikler Aspekt, da die Frage nach einer Mindestzahl von Versorgungen für das Qualitätsniveau eines Orthopädietechnikers, der Skoliosekorsette erstellt, unabdingbar ist. Einen möglichen Ausweg liefert wiederum die genannte Primärkorrektur für die Qualitätskontrolle. Bei einer mangelhaften Korrektur sind sowohl ein Neuaufbau des Korsetts als auch die Korsettindikation als solche zu prüfen Die Fortführung einer Korsettbehandlung ohne messbaren Erfolg ist nach Auffassung des Autors nicht gerechtfertigt.
Primärkorrektur
Die Primärkorrektur ist derzeit der einzige aussagekräftige Gradmesser für die Qualität der handwerklichen Ausführung und das Korrekturpotenzial des Korsetts. Eine eingeschränkte Korrigierbarkeit bei nicht-idiopathischen Skoliosen wird zu selten erörtert 49. Eine mangelhafte Primärkorrektur verlangt daher auch nach einer Neubeurteilung der Skoliose-Ursache, der Progredienzwahrscheinlichkeit und der Tragedauer des Korsetts durch die Patienten. Damit ist Compliance, d. h. die Bereitschaft zur aktiven Mitwirkung an therapeutischen Maßnahmen, bei allen Beteiligten gefordert.
Tragedauer
Die Diskussion über das Thema Tragedauer hält weiterhin an. Konsens besteht in der aktuellen Literatur lediglich dahingehend, dass „full-time bracing“ unrealistisch ist und daher nicht mehr State of the Art sein kann 50 51. Eine wissenschaftliche Neubewertung ist insofern unumgänglich.
Physiotherapie
Die Relevanz der Physiotherapie und deren Maßnahmen für den Erfolg einer Skoliosebehandlung steht außer Zweifel, obwohl die wissenschaftliche Datenlage bislang mäßig ist. An dieser Stelle besteht Handlungsbedarf, um im Zeitalter von EBM (siehe oben) kein Problem mit der Finanzierung zu bekommen, wie es in einer umfangreichen Studie der britischen Gesundheitsbehörde diskutiert wird 52.
Behandlungsergebnisse
Eine adäquate Beurteilung der Behandlungsergebnisse beruht in erster Linie auf der Verhinderung der Operationsindikation. Die übliche Verwendung des Cobb-Winkels wird der komplexen Problematik jedoch nicht gerecht. Statische und dynamische Messparameter in der Frontal‑, Sagittal- und Axialebene, wie sie für Operationsergebnisse verwendet werden, wären eine geeignete Basis 53. Das operative Ergebnis ist jedoch angesichts der üblichen Fusionsoperation rein statisch und damit einer wissenschaftlichen Beurteilung relativ leicht zugänglich. Bei der Korsettbehandlung dagegen wird die Anatomie der Wirbelsegmente nicht zerstört, und die Beweglichkeit bleibt damit weitgehend erhalten. Somit wäre der nächste wissenschaftliche Schritt, valide und vergleichbare Parameter nach einer Korsettbehandlung einerseits und einer Skoliose-Operation andererseits zu entwickeln und einander gegenüberzustellen. Entsprechende dynamische Parameter für diese Beurteilung müssen aber erst erarbeitet werden.
Langzeitergebnisse
Notwendige Langzeitergebnisse Jahrzehnte nach der Therapie fehlen weitgehend. Eine randomisierte Patientenauswahl gestaltet sich schwierig; ein notwendiges Ethikvotum ist für solche Studien nur schwer zu erlangen. Jene Patienten, die aus eigenem Antrieb die Ambulanzen aufsuchen, sind nicht repräsentativ: Sie kommen meist aufgrund von Beschwerden, während beschwerdefreie Patienten wenig Veranlassung haben, nach Jahrzehnten die Skoliose-Ambulanz wieder aufzusuchen 54. Der Aufwand, die Frage nach der Langzeitwirkung zu klären, ist daher immens, aber vielleicht der Schlüssel zum Nachweis der Effektivität der Korsettbehandlung über lange Zeit.
Fazit
Die Compliance bezüglich der Korsett-Tragedauer bildet durch ihre Messbarkeit die Basis für die Skoliosetherapie. Die Compliance des Patienten wird aber gleichzeitig von vielen weiteren Faktoren beeinflusst. Viele unterschiedliche Empfehlungen zum Thema Korsett-Tragedauer, besonders im Internet, verunsichern die Patienten – oder besser, sie wenden sich ihrer Wunschempfehlung zu.
Compliance betrifft aber auch die Behandler: Hat das medizinische System bei der Erstdiagnose versagt, oder wurde die Skoliose zeitgerecht erkannt? Wurde die Skoliose-Ursache nach dem aktuellen Wissensstand abgeklärt? Erfolgte die Therapie-Empfehlung überzeugend, und wurde sie den Patienten schlüssig erläutert? Wurden die Lebensumstände der Patienten im Behandlungskonzept angemessen berücksichtigt und akzeptiert?
Wenn diese Fragen positiv beantwortet werden können, wird die Patientencompliance zum entscheidenden Faktor. Nur wenn die Aussagen von Ärzten, Physiotherapeuten, Orthopädietechnikern und Eltern im Einklang stehen und überzeugend dargelegt werden, darf auch von den jugendlichen Patienten eine hohe Compliance erwartet werden. Compliance betrifft demzufolge alle Beteiligten innerhalb einer Skoliosetherapie. Das eigene Handeln ist entsprechend neuen Erkenntnissen zu adaptieren und wird damit zum dynamischen Prozess. Insofern bilden Compliance und evidenzbasierte Medizin eine Einheit.
Der Autor:
Dr. med. Franz Landauer, OTM
Facharzt für Orthopädie
Erster Oberarzt
Universitätsklinik für Orthopädie und
Traumatologie
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität (PMU)
Müllner Hauptstr. 48
A‑5020 Salzburg, Österreich
f.landauer@salk.at
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