Einleitung
Bei allen Versorgungen von Menschen mit Amputation der unteren Extremität lautet das Ziel, ihnen weitgehende Selbstständigkeit und ein möglichst normales Leben im Alltag zu ermöglichen 1. Daher verlangen insbesondere spezielle Stumpfformen und Ausgangslagen auch besondere Schaftformen und Schafttechniken 2. Carbon‑, Silikon- und 3D-Druck-Techniken allein ergeben nicht automatisch eine adäquate Prothese, aber sie unterstützen die Orthopädietechnikerinnen und ‑techniker bei einer erfolgreichen Versorgung auch schwieriger Fälle 3 4 5.
Allgemeingültige Gebrauchsanweisungen oder die einschlägige Literatur sind bei atypischen Beinstümpfen, um die es im Folgenden geht, selten hilfreich, denn jeder Fall ist anders und die speziell zu fertigenden Lösungen individuell sehr unterschiedlich. Andererseits ist es in solchen Fällen manchmal zielführend, auf bekannte und bewährte Techniken zurückzugreifen. Auch bei Folgeversorgungen langjähriger Patienten wird oftmals ein Prothesentyp genutzt, der ihnen schon bekannt ist. Denn bei einem Prothesenträger, der seit 50 Jahren den gleichen Prothesentyp trägt, verursacht eine neue Art der Versorgung oft unnötige Mühe für alle Beteiligten und nicht zuletzt hohe Kosten, wenn man nach frustranen Versuchen letztlich doch wieder zum Bewährten zurückkehrt. Bisweilen lässt auch die manifeste Adaption der Muskulatur und Weichteile an den langjährig genutzten Prothesentyp keine Umstellung auf neue Konzepte zu. Insbesondere bei der Versorgung älterer Patienten sollte man darüber hinaus auch die Handhabung berücksichtigen 6; z. B. lassen sich mit Bändern Verlängerungen an den Strümpfen bzw. am Weichwandschaft schaffen oder eventuell das Ventilloch bei einer Oberschenkelprothese einfach auf die andere Seite versetzen.
Die Verfasser haben im Jahr 2020 mehr als 150 Patientinnen und Patienten mit Beinprothesen versorgt. Die verschiedenen Typen teilen sich wie folgt auf:
- 50 % Liner-Prothesen,
- 25 % Prothesen mit Softsocket und
- 25 % sonstige Prothesen, darunter fallen „Hybridprothesen“ (mit Liner und Ausgleichsoftsocket), ISNY-Schäfte (fester Rahmen mit flexiblem Innenschaft für Knie-Ex), Oberschenkel‑, Hüftex- und Fußprothesen.
Im Folgenden wird anhand von sechs Fallbeispielen erläutert, welche Vorgehensweisen bei der Versorgung besonderer Stümpfe sinnvoll sind, um den Patientinnen und Patienten mehr Lebensqualität zu bieten. Die gewählten Beispiele reichen vom angeborenen Unterschenkelstumpf bis zum kurzen Oberschenkelstumpf mit besonderer Herausforderung.
Fallbeispiel 1: Angeborener Unterschenkelstumpf ohne Tibia mit lateraler Kniehyperlaxie (Abb. 1)
Bei der heute 56-jährigen Patientin zeigt sich eine Gliedmaßenfehlbildung in Form eines angeborenen Unterschenkelstumpfs mit fehlender Tibia. Das vorhandene Wadenbein wurde kurz nach der Geburt operativ distal unter dem Femur platziert. Dabei ist die Fibula sehr kurz, sodass sich der Stumpf als sehr weiche, verschiebliche Masse darstellt. Aus der Dysmelie ergibt sich, dass kein Tibiaplateau vorhanden ist und keine Bänder das Knie stabilisieren – Stabilisation und Führung erfolgen einzig über die Muskulatur, was eine sehr große, nicht kontrollierbare Beweglichkeit in der Frontalebene ergibt (Abb. 1a). Die Verfasser entschieden sich zur Lösung dieses Problems für eine klassische Versorgung mit Softsocket, denn mit einem Standardliner oder einem Liner nach Maß wäre das Anziehen sehr schwierig, da der Stumpf beim Versuch, den Liner über den Stumpf zu rollen, immer wieder wegkippen würde. Über den Softsocket wird zunächst eine steife innere Schale gezogen, die die Weichteile des Stumpfes bis oberhalb des lateralen Kondylus stabilisiert (Abb. 1b). Mit dieser inneren Schale steigt die Patientin in den äußeren Schaft, der die Kondylen in gewohnter Weise von medial übergreift und in Verbindung mit der inneren Schale das Knie seitlich stabilisiert. Durch diese Zwei-Schalen-Technik wird das Handling der Prothese erheblich erleichtert (Abb. 1c), da der Stumpf in der Einstiegsrichtung stabilisiert ist. Zudem war dadurch viel weniger Ausgleich am Softsocket nötig, was zu einer schlankeren Kosmetik im Kniebereich führte. Mit dieser gelungenen Kosmetik fühlt sich die Patientin nach eigener Auskunft wieder „richtig wohl“ (Abb. 1d), und die gelungene Fixierung des Knies erlaubt ihr darüber hinaus wieder ein sicheres (und selbstsicheres) Gehen im Alltag.
Fallbeispiel 2: Angeborenes Fehlen des Unterschenkels mit markanten Knochenenden (Abb. 2)
Die heute 52-jährige Patientin mit der Diagnose „Kongenitale Amelie am rechten Unterschenkel und Dysmelie der Hände beidseits“ wird schon seit Jahrzehnten in Biel betreut. In den ersten Jahren bis zum Schulabschluss der Patientin wurde mehrmals versucht, ihre beiden Hände mit Handwurzelprothesen zu versorgen, was aber mehr hinderlich als förderlich war. Bei der Wahl der Versorgungstechnik für die Amelie des Unterschenkels müssen sowohl die Stumpfbeschaffenheit als auch die eingeschränkten Möglichkeiten der Handhabung einer Versorgung berücksichtigt werden. Angesichts der sehr knöchernen Form des Stumpfes mit elliptischem Querschnitt entfallen die meisten Standardprodukte von vornherein (Abb. 2a). Unter Berücksichtigung der markanten, kaum weichteilgedeckten Knochenenden wurde entschieden, einen Softsocket zu verwenden. Damit besteht die Möglichkeit, die auffälligen Druckstellen effektiver zu betten. Aufgrund der Missbildung beider Hände war das An- und Ausziehen bei etlichen Versuchen mit Linern bereits gescheitert. Die Verwendung von Silikonstrümpfen ist ebenfalls nicht möglich, da schon nach kurzer Tragedauer die beiden distalen Knochen den Strumpf durchstechen würden (Abb. 2b). Der Softsocket mit seiner Stabilität hilft der Patientin jetzt beim An- und Ausziehen, zudem kann sie mit den Strümpfen kleinere Volumenschwankungen auffangen. Somit stellt die gewählte Lösung für sie eine adäquate Versorgung dar.
Eine solche Fehlbildung lässt sich erfahrungsgemäß nie standardmäßig versorgen – erst die Flexibilität der Orthopädietechniker sorgte am Ende für eine optimale Versorgung (Abb. 2c). Selbst Skifahren ist damit für die Patientin möglich: Dazu montiert sie eine abnehmbare Oberschenkelhülse auf die Prothese, was ihr mehr Stabilität und Sicherheit im Kniegelenk verleiht. Zudem wurden die Skistöcke an die Dysmelie der beiden Hände angepasst.
Fallbeispiel 3: Traumatische Unterschenkelamputation (Abb. 3)
Eine heute 43-jährige Ärztin erlitt im Jahr 2009 einen Fahrradunfall mit einem Lkw. Daraufhin musste der Unterschenkel notfallmäßig amputiert werden. Die besondere Herausforderung ergibt sich bei dieser Patientin aus der Hautsituation am Stumpf: Fast die gesamte Oberfläche des Stumpfes zeigt sich bis in den Oberschenkelbereich stark vernarbt – nur ganz distal befinden sich belastbare Hautareale, die vom Fuß auf den Stumpf transplantiert worden waren. Zudem fehlt ein großer Teil der Oberschenkelmuskulatur, und die Beweglichkeit des Kniegelenkes ist stark eingeschränkt. Auch ist die Weichteildeckung im Bereich Patella und Tibia minimal (Abb. 3a u. b.). Erste Versorgungsversuche in einem Orthopädiezentrum mit Silikonausgleich, Maßliner, Unterdrucksystem und Kniemanschette schlugen fehl: Die Versorgung verursachte bei der Patientin durch Reibung und Druck zusätzliche Hautdefekte, schränkte die Beweglichkeit des Knies stark ein und war zudem außerordentlich schwer. Da die Haut im Kniebereich der Patientin nur eine sehr eingeschränkte Belastung zulässt, wurde seit dem Jahr 2010 versucht, den ganzen Stumpf zu umfassen und gleichmäßig zu belasten. Um dies zu erreichen, wurden im direkten Hautkontakt die Vorteile des Silikons genutzt, um darüber dann einen Softsocket anzupassen. Der Effekt: Die Narben wurden auf diese Weise durch das angepasste Silikon geschützt, die Gefahr einer Pseudarthrose wurde vermindert, und es ist eine bessere Adhäsion der Prothese gegeben. Die Haut am Stumpf ist allerdings nach wie vor sehr dünn. Die Patientin wird deshalb aktuell mit einem simplen Silikonstrumpf und einem Softsocket (Abb. 3c) versorgt. Wenn sich im Tagesverlauf das Volumen ändert, kann die Patientin dies mit einem Nylonstrumpf kompensieren. Die Haut hat sich in den letzten Jahren aber gut entwickelt. Dank des Softsocket-Systems konnte die Patientin ihr Knie immer mehr beugen, was ihre Mobilität verbessert – ein Liner, evtl. noch mit Kniemanschette, würde diese Kniebeweglichkeit behindern. Nun, nach einigen Jahren, kann die Patientin das Knie wieder so weit beugen, dass sie sich normal hinsetzen kann.
Wie gezeigt werden konnte, ist es möglich, auch derart herausfordernde Stümpfe adäquat zu versorgen. Manchmal, wenn eine suboptimale Stumpfsituation die Lebensqualität zu stark einschränkt, kann es aber sinnvoll sein, über eine Revisionsoperation nachzudenken 7.
Fallbeispiel 4: Unterschenkelamputation mit hohem Weichteilanteil und adipösem Oberschenkel (Abb. 4)
Im kindlichen Alter von 10 Jahren erlitt die Patientin einen Unfall in der Landwirtschaft. Daraufhin musste ihr der rechte Unterschenkel amputiert werden. Als besondere Herausforderung in der Versorgung stellt sich zum einen der distale Weichteilüberhang dar (Abb. 4a), zum anderen die deutliche Umfangszunahme vom Unterschenkel in Richtung Oberschenkel. Bevor die mittlerweile 70-jährige Patientin sich in das Haus der Verfasser begab, versuchten sich mehrere Orthopädietechnikerinnen und ‑techniker an einer Versorgung mit Liner und mit Softsocket-System. Dabei zeigten sich neben Problemen hinsichtlich Halt, Stabilität und Scheuerstellen auch Schwierigkeiten beim Anziehen der Versorgung: Ein starkes Abschnüren im Oberschenkelbereich verursachte eine Art Pseudarthrose, also ein Scheingelenk mit einer Bewegung an der Stelle, an der der Druck bzw. der Halt des Liners in den starken Weichteilen des Oberschenkels am größten war. Zudem übte diese Versorgung einen unerträglichen Druck auf das Tibiaende aus. Aufgrund dieser Probleme konnte die Patientin nur mit zwei Gehhilfen gehen.
Die Lösung stellte sich wie folgt dar: Damit keine Abschnürung auf Höhe des Oberschenkels zustande kommt, wurde von einer Linerversorgung (auch mit einem konischen Liner) Abstand genommen. Also konzentrierte das Team sich auf eine Versorgung mit einem Softsocket. Um ein einfaches Anziehen zu ermöglichen, wurde ein Softsocket verwendet, der distal einen Schlitz aufweist. Durch diesen Schlitz zieht die Patientin ihren Stumpf mit Hilfe eines Strumpfes in den Softsocket hinein. Dadurch verbleibt der Weichteilüberhang am Stumpfende und schiebt sich beim Einstieg nicht nach proximal, was wiederum ein Pumpen verursachen und zudem eine sehr große Spannung am Tibiaende provozieren würde (Abb. 4b). Ein Schlitz hat gegenüber einem Loch den Vorteil, dass er kein Fensterödem verursachen kann. Diese Ausführung erlaubte es der Trägerin sogar, wieder das Alpinskifahren aufzunehmen.
Fallbeispiel 5: Sehr kurzer Oberschenkelstumpf (Abb. 5)
Nach einer Tumorresektion und Bestrahlung als 9‑Jährige entstand ein Ultrakurzstumpf mit nur 4 cm Femurlänge und weitgehender Einsteifung des Hüftgelenkes in Abduktion. Der gesamte Oberschenkelstumpf der heute 49-jährigen Patientin misst 12 cm in der Länge und 25 cm im Umfang. Die Beckenbeinmuskulatur ist völlig atroph. Die Beweglichkeit ist sowohl in Flexion/Extension als auch in Adduktion/Abduktion stark eingeschränkt. Insbesondere im Tuberbereich ist die Haut stark geschädigt und so dünn wie Zigarettenpapier (Abb. 5a). Viele Jahre lang wurde diese Patientin mit einem konventionellen Oberschenkelschaft versorgt. Nach einigen Jahren ertrug die Haut dies jedoch nicht mehr so gut. Die Lösung bestand in einem Maßliner, denn einen konventionellen Liner für solche Maße gibt es nicht. Probleme bestehen allerdings nach wie vor im Bereich des Tubers und im Schritt. Da nun die Probleme der Stabilität und der Haut durch den Maßliner mehr oder weniger gelöst sind, reklamiert die Patientin eine mangelnde Führung durch den kurzen Hebel und damit verbundene Unsicherheiten beim Gehen, die bei der zuvor verwendeten Technik nicht auftraten. Aktuell (Stand: August 2021) scheint es, als sei gemeinsam mit der Patientin ein geeigneter Kompromiss zwischen all diesen Problemen gefunden worden und als sei die Patientin zufrieden mit der jetzigen Lösung (Abb. 5b).
Fallbeispiel 6: Oberschenkelamputation bei angeborener Venenschwäche (Abb. 6)
Die 63-jährige Patientin aus Frankreich leidet seit ihrer Geburt an einer seltenen Gefäßschwäche. Im Kindesalter erfolgte eine Oberschenkelamputation links (Abb. 6a). Das Problem wurde damit aber nicht gelöst: Ohne zirkuläre Kompression, sei es durch Wicklung oder Prothese, schwillt der Stumpf in wenigen Sekunden auf eindrückliche Weise an und nimmt innerhalb von 30 Sekunden ca. 2 cm an Umfang zu. Gleichzeitig kollabiert der Kreislauf, sodass sich die Patientin hinlegen muss, um nicht bewusstlos zu werden und zu stürzen. Ein konventioneller Gipsabdruck des Stumpfes ist daher nicht möglich. Auch mit einem Liner konnte das richtige Volumen nicht erreicht werden. Hier schien deshalb eine klassische Versorgung mit Anfertigung eines Holzschaftes nach per Maßband erhobenen Umfängen am ehesten möglich. Das Maßnehmen mit dem Maßband dauert nur einige Sekunden (Abb. 6b), und Anpassungen am Schaft lassen sich einfach und schnell durchführen. Kombiniert mit einem C‑Leg-Gelenk 8 trägt die Patientin die Prothese so oft wie möglich (Abb. 6c). Dabei nutzt sie ihren Schaft nicht nur als Prothese, sondern auch als Kompressionshilfsmittel, denn sie hat nur die Wahl zwischen Prothese, Kompressionsbandage und Ohnmacht. Sie sucht ein- bis zweimal jährlich das Sanitätshaus in Biel von Frankreich aus für kleine Unterhaltsarbeiten an Schaft, Kosmetik oder für den Gelenk-Service auf. Nach eigener Auskunft empfindet sie ihre aktuelle Versorgung als hervorragend; das Gehen mit der Prothese sei wie eine Therapie.
Fazit
Bei ungewöhnlichen Stumpfformen und ‑größen muss auch ungewöhnlich gehandelt und versorgt werden 9. Dabei helfen Teamarbeit und Teamdenken, und es sollte keine Scheu vor Improvisationen bestehen. Leider sind solche Versorgungen zunächst oftmals nicht kostendeckend, da keine Positionen in den Preiskatalogen für sie existieren – die Folgeversorgungen helfen aber in der Regel, eine solche Lücke nach einigen Jahren auszugleichen.
Die Autoren:
Remy Botta, Clément Schneider
Botta Orthopädie AG
Karl-Neuhaus-Strasse 24
CH-2502 Biel, Schweiz
info@bottaweb.ch
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Botta R, Schneider C. Besondere Schaftgestaltungen und ‑techniken für besondere Stümpfe. Orthopädie Technik, 2021; 72 (8): 26–30
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- Prochaska B, Seyr M, Fuchs F. Technologie und Funktionsweise eines neuen 4‑achsigen mikroprozessorgeregelten Prothesenfußes. Orthopädie Technik, 2017; 68 (6):42–47
- Steil J. Grundzüge der modernen Vorfußprothetik unter Einsatz von Silikon. Orthopädie Technik, 2014; 65 (11): 42–45
- Kienzle C, Schäfer M. Integration additiver Fertigungsverfahren (3D-Druck) in den orthopädietechnischen Versorgungsalltag. Orthopädie Technik, 2018; 69 (5): 48–55
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- Budny T, Hardes J, Wegs V, Gosheger G. Operative Stumpfkorrekturen bei nicht prothesenfähigen Stümpfen an der unteren Extremität. Orthopädie Technik, 2016; 67 (10): 36–39
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- Greitemann B, Brückner L, Schäfer M, Baumgartner R. Amputation und Prothesenversorgung. Indikationsstellung – operative Technik – Nachbehandlung – Funktionstraining. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart/New York: Thieme, 2016