Behand­lungs­kon­zep­te aus Sicht der Ortho­pä­die-Tech­nik bei infan­ti­ler Cere­bral­pa­re­se (ICP)

S. Senst
Die ICP stellt einen Sammelbegriff von Symptomen dar, die sich aufgrund eines frühkindlichen Hirnschadens ergeben haben und zu Störungen des neuromuskulären Systems führen. Hieraus resultieren physische und psychische Entwicklungsstörungen, die die Haltung und motorischen Fähigkeiten der Kinder ganz erheblich beeinflussen. Sie können sowohl das Greifen und Abstützen als auch das Stehen und Gehen erschweren oder auch verhindern. Ohne adäquate Therapie zeigen die Symptome einer Cerebralparese eine starke Progredienz. Für die technische Orthopädie ergeben sich daher drei Hauptziele: Funktionsverbesserung/Mobilitätserhöhung, Vermeidung von Schmerzen und Verbesserung des Handlings.

Ein­lei­tung

Eine Cere­bral­pa­re­se wird defi­niert durch eine Stö­rung von Bewe­gung und Hal­tung, bedingt durch einen Defekt oder eine Läsi­on des unrei­fen Gehirns. Die­se Defi­ni­ti­on stammt von Bax 1964 1. Doch bereits 1593 schil­der­te Shake­speare sehr genau, was eine Cere­bral­pa­re­se ist, indem er Richard den III. sagen ließ: „Ich, um das schö­ne Eben­maß ver­kürzt, von der Natur um Bil­dung falsch betro­gen, ent­stellt, ver­wahr­lost, vor der Zeit gesandt, in die Welt des Atmens, halb kaum fer­tig gemacht, und zwar so lahm und unge­zie­mend, dass Hun­de bel­len, hin­ke ich vorbei …“

Anzei­ge

Die­ser Beschrei­bung ist eigent­lich nichts hin­zu­zu­fü­gen. Den­noch ist die Ent­wick­lung wei­ter­ge­gan­gen und in der neu­es­ten Defi­ni­ti­on von Bax, Gold­stein und Rosen­baum von 2005 wird wie folgt zusam­men­ge­fasst: „Der Begriff Cere­bral­pa­re­se beschreibt eine Grup­pe von Ent­wick­lungs­stö­run­gen der Hal­tung und Bewe­gung, die zu Akti­vi­täts­ein­schrän­kun­gen füh­ren. Ursäch­lich liegt eine nicht pro­gre­dien­te Stö­rung der föta­len oder früh­kind­li­chen Hirn­ent­wick­lung vor. Die moto­ri­schen Pro­ble­me wer­den häu­fig durch wei­te­re Stö­run­gen von Sen­so­rik, Auf­fas­sung, Kom­mu­ni­ka­ti­on, Per­zep­ti­on, Ver­hal­ten oder von Epi­lep­sie beglei­tet“ 2.

Her­vor­zu­he­ben ist, dass das nicht pro­gre­dien­te Syn­drom aber zum Teil zu mas­si­ven pro­gre­dien­ten Sym­pto­men führt. Die Sym­pto­me erge­ben sich sowohl aus hypo­to­nen wie auch hyper­to­nen Fehl­steue­run­gen (Spas­tik). Man spricht des­halb auch von soge­nann­ten „Plus-Sym­pto­men“, wie Spas­ti­zi­tät, über­schie­ßen­de Mus­kel­ei­gen­re­fle­xe, Clo­nus, und „Minus-Sym­pto­men“, wie die all­ge­mei­ne Hypo­to­nie, gerin­ge Mus­kel­kraft und Koor­di­na­ti­ons­schwä­che. Viel­fach wird ver­wech­selt, dass Spas­tik nicht mit Mus­kel­kraft gleich­zu­set­zen ist. Zudem wird unter­schätzt, dass die mehr­fach behin­der­ten Pati­en­ten mit Cere­bral­pa­re­se häu­fig sehr schwa­che Mus­keln und damit sehr gerin­ge Chan­cen der Kör­per­ko­or­di­na­ti­on aufweisen.

Teu­fels­kreis­lauf

Hier­aus ergibt sich ein Cir­cu­lus vitio­sus: Durch zuneh­men­den Mus­kel­to­nus ent­steht eine wach­sen­de Mus­kel­steif­heit. Die­se führt zu ver­mehr­ten Kon­trak­tu­ren. Dar­aus erge­ben sich Schmer­zen, die wie­der­um bei feh­len­den Anpas­sungs­vor­gän­gen den Mus­kel­to­nus erhö­hen. Auf der ande­ren Sei­te berei­tet die Hypo­to­nie gro­ße Pro­ble­me, und es kommt sekun­där zu ver­mehr­ter Insta­bi­li­tät, wor­aus sich dann als ter­tiä­res Pro­blem die zuneh­men­de Dekom­pen­sa­ti­on mit feh­len­den Anpas­sungs­me­cha­nis­men bil­det. Hier­aus ent­ste­hen Schmer­zen, die die Koor­di­na­ti­on und Sta­bi­li­tät verschlechtern.

Nicht alle Pati­en­ten sind glei­cher­ma­ßen stark betrof­fen. Eine euro­päi­sche Mul­ti­cen­ter­stu­die (SCPE) konn­te zei­gen, dass ca. 60 % aller CP-Pati­en­ten an einer bila­te­ra­len spas­ti­schen CP lei­den, 30 % an einer uni­la­te­ra­len spas­ti­schen CP, etwa 6 % an einer dys­ki­ne­ti­schen und 4 % an einer atak­ti­schen Cere­bral­pa­re­se 3.

Klas­si­fi­ka­ti­on

Die Anzahl an Pati­en­ten mit Cere­bral­pa­re­se hat sich trotz ver­bes­ser­ter medi­zi­ni­scher Mög­lich­kei­ten nicht wesent­lich ver­än­dert. Immer noch sind es ca. 2 bis 3 Pati­en­ten auf 1.000 Gebur­ten, die an einer Cere­bral­pa­re­se lei­den. Die Klas­si­fi­ka­ti­on der Cere­bral­pa­re­se hat sich jedoch in den letz­ten 20 Jah­ren deut­lich ver­än­dert. Nach­dem pri­mär von Hemi­pa­re­se und Tetrapa­re­se bzw. bein­be­ton­ter Tetrapa­re­se von Michae­lis gespro­chen wur­de, hat sich in den ver­gan­ge­nen 5 Jah­ren eine neue Klas­si­fi­ka­ti­on nach Rosen­baum 4 durch­ge­setzt. Hier­bei wird ledig­lich noch von einer bila­te­ra­len, ehe­mals tetrapa­re­ti­schen, Cere­bral­pa­re­se oder uni­la­te­ra­len Cere­bral­pa­re­se, vor­mals Hemi­pa­re­se, gesprochen.

Um die Schwe­re der Behin­de­rung wei­ter klas­si­fi­zie­ren zu kön­nen und somit auch im Rah­men von Ver­ord­nun­gen den Tech­ni­ker nicht auf die fal­sche Spur zu len­ken, wird der Pati­ent nach dem GMFCS-Sys­tem klassifiziert.

GMFCS steht für Gross Motor Func­tion Clas­si­fi­ca­ti­on Scale:

  • I frei­es Gehen ins­be­son­de­re Treppensteigen
  • II Gehen ohne Hilfsmittel
  • III Gehen mit Unter­arm­geh­stüt­zen oder Stöcken
  • IV Gehen ein­ge­schränkt mög­lich mit Gehwagen/Rollator
  • V kei­ne Geh­fä­hig­keit, Abhän­gig­keit vom Roll­stuhl und Sitzschale

Ortho­pä­die-Tech­nik bei ICP

Die Not­wen­dig­keit zum Ein­satz von ortho­pä­di­schen Hilfs­mit­teln kor­re­liert eng mit dem Schwe­re­grad der Behin­de­rung. Kin­der und spä­ter auch Erwach­se­ne mit einer bila­te­ra­len spas­ti­schen CP GMFCS I haben nur einen gerin­gen Bedarf an Ortho­pä­die-Tech­nik. Pati­en­ten mit der Klas­si­fi­ka­ti­on GMFCS V benö­ti­gen hin­ge­gen in einem hohen Maße eine ortho­pä­die­tech­ni­sche Versorgung.

Da es sich bei der Cere­bral­pa­re­se um eine zen­tra­le Bewe­gungs­stö­rung mit einer Schä­di­gung des Gehirns han­delt, muss immer ein Team von ver­schie­de­nen Spe­zia­lis­ten eng zusam­men­ar­bei­ten. So kann eben auch die Spas­ti­zi­tät oder Hypo­to­nie durch Medi­ka­men­te beein­flusst wer­den, durch intra­the­ca­le Baclo­fen­pum­pen, durch neu­ro­chir­ur­gi­sche ope­ra­ti­ve Maß­nah­men, durch ortho­pä­di­sche chir­ur­gi­sche Maß­nah­men und nicht zuletzt durch Botu­li­num­to­xin und den Ein­satz von Orthe­sen, womit eine rever­si­ble loka­le und effi­zi­en­te The­ra­pie mög­lich ist 5 6. Häu­fig ist es auch erfor­der­lich, nach ope­ra­ti­ven Maß­nah­men ent­spre­chen­de Orthe­sen zur Kon­so­li­die­rung des Erfol­ges oder zur wei­te­ren Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung zu erstellen.

Nicht ganz ein­fach ist es, den bes­ten Weg und das bes­te Pro­dukt für den Pati­en­ten zu fin­den. Ganz zu schwei­gen vom Sozi­al­ge­setz­buch V, in dem nicht die bes­te Vari­an­te, son­dern die wirt­schaft­lichs­te und not­wen­di­ge Vari­an­te der Ortho­pä­die-Tech­nik gefor­dert wird.

Zie­le der Versorgung

Aus dem unter­schied­li­chen Grad der Behin­de­rung der Pati­en­ten erge­ben sich ver­schie­de­ne Haupt­zie­le für die ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung von Pati­en­ten mit Cerebralparese:

  1. Die Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung und Mobi­li­täts­er­hö­hung steht im Vordergrund.
  2. Die Schmer­zen sol­len durch den Ein­satz von ortho­pä­die­tech­ni­schen Maß­nah­men ver­hin­dert werden.
  3. Das Hand­ling (ADL) soll­te im All­tag ver­bes­sert werden.

Pro und Con­tra einer Versorgung

Eine ortho­pä­die­tech­ni­sche Ver­sor­gung weist zugleich Vor- und Nach­tei­le auf. Für einen Behin­der­ten kann eine Orthe­se ein Stig­ma sein, eine Exter­na­li­sie­rung des vor­han­de­nen Defek­tes bedeu­ten und eine Ein­schrän­kung der gesun­den Antei­le dar­stel­len, die gleich­zu­set­zen ist mit einer nega­ti­ven Pro­gno­se. Gleich­zei­tig unter­stützt eine Orthe­se die Funk­tio­na­li­tät, min­dert die Behin­de­rung und ver­grö­ßert die Wahl­frei­heit und ist damit ein ech­ter Motivator.

Die Ortho­pä­die-Tech­nik stellt für den The­ra­peu­ten eine The­ra­pie­un­ter­stüt­zung dar. Für den Ortho­pä­die-Tech­ni­ker dient die Ortho­pä­die-Tech­nik als Aus­gleich eines Ungleich­ge­wich­tes im Sin­ne einer Prä­ven­ti­on oder auch im Sin­ne einer Wahr­neh­mungs­fa­zi­li­ta­ti­on, z. B. durch pro­prio­zep­ti­ve Ein­la­gen oder ein Korsett.

Sinn­vol­le Unterstützung

Im Team ist der indi­vi­du­el­le Bedarf an ortho­pä­die­tech­ni­scher Unter­stüt­zung zu klä­ren. Hier­bei ist es wich­tig, sich nicht nur auf das Gehen zu fokus­sie­ren. Der gan­ze Pati­ent muss betrach­tet wer­den, da die Wir­bel­säu­le eben­so wie die obe­ren Extre­mi­tä­ten, die Hüft­ge­len­ke, Knie­ge­len­ke und Füße von den Fol­gen der Cere­bral­pa­re­se betrof­fen sein kön­nen. So schei­nen Orthe­sen ins­be­son­de­re not­wen­dig zu sein, wenn das Behand­lungs­team von Ope­ra­tio­nen abse­hen will. Dies macht gera­de im Zusam­men­hang mit Phy­sio­the­ra­pie und Botu­li­num­to­xin-The­ra­pie Sinn, um die Mus­ku­la­tur bes­ser deh­nen zu kön­nen, z. B. beim funk­tio­nel­len Spitzfuß.

Umge­kehrt ist die Ortho­pä­die-Tech­nik unver­zicht­bar, um ope­ra­ti­ve Maß­nah­men zu beglei­ten. Bei der Rezen­trie­rung des Hüft­ge­len­kes nach einer neu­ro­mus­ku­lär beding­ten Hüft­lu­xa­ti­on etwa ist eine Hüft­la­ge­rungs- bzw. Hüft­ab­duk­ti­ons­orthe­se post­ope­ra­tiv erfor­der­lich (Abb. 1a – c). Auch bei den Ope­ra­tio­nen, die die Funk­ti­on ver­bes­sern sol­len, sind post­ope­ra­tiv Lage­rungs­orthe­sen oder die funk­ti­ons­un­ter­stüt­zen­den Orthe­sen zur ver­bes­ser­ten Knie­stre­ckung oder Fuß­ab­stüt­zung sehr wichtig.

Wei­ter­hin ist auch zum Erhalt der Funk­ti­on im Jugend­al­ter bei schwe­rer betrof­fe­nen Pati­en­ten eine orthe­ti­sche Ver­sor­gung häu­fig unum­gäng­lich, z. B. durch Ober­schen­kel­orthe­sen mit Feder­ge­len­ken oder hydrau­li­schen Gelen­ken, um die Knie­stre­ckung und Kör­per­auf­rich­tung zu erhal­ten (Abb. 2a u. b).

Vor­aus­set­zun­gen

Bei den gro­ßen Ein­satz­mög­lich­kei­ten der Ortho­pä­die-Tech­nik müs­sen eini­ge Vor­aus­set­zun­gen zur opti­ma­len Ver­sor­gung erfüllt sein. Ers­tens muss an eine hohe Sta­bi­li­tät gedacht wer­den, da die Pati­en­ten auf­grund der Cere­bral­pa­re­se eine gerin­ge Koor­di­na­ti­ons­leis­tung auf­brin­gen, anders als z. B. ein quer­schnitts­ge­lähm­ter Pati­ent, der im Bereich des Ober­kör­pers und des Kop­fes unein­ge­schränkt aktiv sein kann.

Der zwei­te wich­ti­ge Punkt ist das gerin­ge Gewicht. Die Rea­li­sie­rung eines gerin­gen Gewich­tes stellt eine hohe tech­ni­sche Anfor­de­rung an das Mate­ri­al dar, ins­be­son­de­re, wenn neben der Sta­bi­li­sie­rung auch noch kor­ri­gie­ren­de Kräf­te bedacht wer­den sol­len. Durch den Ein­satz von Car­bon­tech­nik oder ein­ge­len­ki­gen Orthe­sen kann eine hohe Sta­bi­li­tät bei gerin­gem Gewicht rea­li­siert wer­den. Kor­ri­gie­ren­de Maß­nah­men wur­den durch die Ver­wen­dung von Feder­ge­len­ken, sich selbst nach­stel­len­den Gelen­ken oder auch hydrau­lisch unter­stütz­ten Gelen­ken wei­ter erhöht (Abb. 3e u. f).

Drit­tens gilt es, die Sta­bi­li­sie­rung und die Pati­en­ten­freund­lich­keit zu beach­ten. Der zuneh­men­de Gebrauch etwa von Sili­kon, z. B. bei Hand­ge­lenks- und Fin­ger­or­the­sen, dient der Com­pli­an­ce (Abb. 4a – d).

Tra­gen­de Rol­le der tech­ni­schen Orthopädie

In den nach­fol­gen­den Berei­chen des All­tags von Fami­li­en mit behin­der­ten Kin­dern, Jugend­li­chen oder auch Erwach­se­nen kommt die tech­ni­sche Ortho­pä­die im wort­wört­lichs­ten Sin­ne zum Tragen.

Unter­stüt­zung der Therapie

Die The­ra­pie der betrof­fe­nen Pati­en­ten kann wesent­lich durch den Ein­satz der tech­ni­schen Ortho­pä­die unter­stützt werden.

So ver­bes­sern Steh­stän­der, Bauch­schrä­g­lie­ge­bret­ter und Rücken­schrä­g­lie­ge­bret­ter die Ver­ti­ka­li­sie­rung und Mobi­li­sie­rung von Pati­en­ten wesent­lich. Bäl­le, Rol­len und Stu­fen kön­nen zusätz­lich zum Trai­ning ein­ge­setzt werden.

Ins­be­son­de­re der Ein­satz moder­ner Gerä­te ver­bes­sert den Stoff­wech­sel, vor allem den Kno­chen­stoff­wech­sel, etwa durch eine Vibra­ti­ons­the­ra­pie. Moder­ne Gerä­te ermög­li­chen zudem die Ver­ti­ka­li­sie­rung und somit Stre­ckung der Gelenke.

Erleich­te­rung des All­tags des Kindes

Die All­tags­er­leich­te­rung des Kin­des beginnt bei­spiels­wei­se mit der Fer­ti­gung einer Hand­ge­lenks­orthe­se, um eine Dau­men­ad­duk­ti­on zu ver­hin­dern und somit das Zugrei­fen von Spiel­zeug, Schreib­werk­zeug oder am Com­pu­ter zu opti­mie­ren (Abb. 4a – d).

Erleich­te­rung des All­tags der Eltern

Einen ganz wich­ti­gen Punkt stellt die Erleich­te­rung des All­tags der Eltern dar. In die­sem Zusam­men­hang sind Steh­stän­der­sys­te­me mit hydrau­li­schen Auf­steh­mög­lich­kei­ten wich­tig, aber auch Toi­let­ten­stüh­le, Lifter‑, ver­stell­ba­re Bet­ten- oder Geh­wa­gen­sys­te­me, sodass die Eltern ihre Kin­der nicht tra­gen oder füh­ren müssen.

Kor­rek­tur der Lagerung

In den glei­chen Bereich gehört die Kor­rek­tur der Lage­rung, wel­che in Zusam­men­ar­beit mit Phy­sio­the­ra­peu­ten und Eltern erfol­gen soll­te. Hier gibt es vor­ge­fer­tig­te Lage­rungs­sys­te­me, aber auch indi­vi­du­ell gefer­tig­te Sys­te­me, um patho­lo­gi­schen Hal­tun­gen und Kon­trak­tu­ren ent­ge­gen zu wirken.

Erlan­gung des kor­rek­ten Sitzens

Das Sit­zen stellt eine ganz wesent­li­che Vor­aus­set­zung zum Ler­nen dar. Hier­zu gehört auch das Erler­nen des Essens und des Spre­chens. Bei­des ist im Lie­gen kaum mög­lich (Abb. 5).

Trans­port von Pati­en­ten mit GMFCS III – V

Der Trans­port eines behin­der­ten Men­schen ist ohne Ortho­pä­die-Tech­nik kaum denk­bar. Hier wur­den immer wie­der moderns­te Roll­stüh­le für ver­schie­dens­te Ansprü­che, sei es Sport‑, Schie­be- oder Elek­troroll­stüh­le mit Auf­steh­funk­ti­on, ent­wi­ckelt und fort­ent­wi­ckelt. Hier­durch konn­te in den letz­ten 10 bis 20 Jah­ren die Inte­gra­ti­on und Selbst­stän­dig­keit von Men­schen mit Behin­de­run­gen ganz wesent­lich ver­bes­sert wer­den (Abb. 6a u. b).

Selbst­stän­di­ge Fortbewegung

Auch die Mög­lich­keit der eigen­stän­di­gen Übungs­be­hand­lung, z. B. durch die Nut­zung von The­ra­pie­rä­dern, Lie­ge­fahr­rä­dern oder Bewe­gungs­trai­nern mit ent­spre­chen­der Elek­tro­nik, ist ein wich­ti­ger Bau­stein der ortho­pä­die­tech­ni­schen Ver­sor­gung. Hier­zu gehö­ren auch die diver­sen Geh­wa­gen­sys­te­me, die über kur­ze und lan­ge Orthe­sen die ansons­ten nicht steh­fä­hi­gen Pati­en­ten soweit abstüt­zen, dass die­se auch erst­mals Bewe­gungs­er­fah­run­gen sam­meln kön­nen (Abb. 7).

Ver­bes­se­rung der Kommunikation

Neue Ent­wick­lun­gen von Steue­rungs­sys­te­men – für einen E‑Rollstuhl oder für den Wohn­be­reich – tra­gen wesent­lich zur ver­bes­ser­ten Kom­mu­ni­ka­ti­on und damit zu erhöh­ter Lebens­qua­li­tät bei.

Seit ihren Anfän­gen, als Ambroi­se Paré im 16. Jahr­hun­dert ein Mie­der wie eine Rit­ter­rüs­tung oder eine star­re Orthe­se zur Klump­fuß­the­ra­pie erbau­te, hat sich die Ortho­pä­die-Tech­nik stark ent­wi­ckelt. Weg von der sta­ti­schen The­ra­pie arbei­ten Ortho­pä­die-Tech­ni­ker und Phy­sio­the­ra­peu­ten heut­zu­ta­ge immer mehr an der Dyna­mik und damit an der Eigen­ak­ti­vi­tät von Menschen.

Die­se Ent­wick­lung wird durch neue Tech­ni­ken, Mate­ria­li­en, Unter­su­chungs­me­tho­den und Tests unter­stützt. Hier­bei sei­en die oben schon erwähn­ten Mate­ria­li­en Car­bon und Sili­kon beson­ders erwähnt. Gro­ße Fort­schrit­te konn­ten aber auch durch die Erfas­sung von Pati­en­ten­da­ten durch Com­pu­ter oder der auto­ma­ti­sier­ten dyna­mi­schen Pedo­ba­ro­gra­phie erzielt wer­den, die dem Pati­en­ten zugu­te kom­men (Abb. 8). Bei kom­ple­xen Pro­ble­men im Sin­ne der Behand­lung von mul­ti­plen Kon­trak­tu­ren kann auch die moder­ne drei­di­men­sio­na­le Gang­ana­ly­se deut­lich in der The­ra­pie­pla­nung wei­ter­hel­fen 7 (Abb. 9).

Fazit

Eine best­mög­li­che The­ra­pie von Pati­en­ten mit infan­ti­ler Cere­bral­pa­re­se gelingt immer dort, wo ein Team von Ortho­pä­die-Tech­ni­kern, Phy­sio­the­ra­peu­ten, Ergo­the­ra­peu­ten, Kin­der­neu­ro­lo­gen und ope­ra­tiv täti­gen Ortho­pä­den gemein­sam wirkt und so ein idea­les The­ra­pie­kon­zept für jeden ein­zel­nen Pati­en­ten indi­vi­du­ell zusam­men­ge­stellt und zwi­schen kon­ser­va­ti­ven und ope­ra­ti­ven Maß­nah­men eine sinn­vol­le Ver­bin­dung gefun­den wird. Ganz im Sin­ne von Bobath: „Das Bobath-Kon­zept fragt nach einer inter­dis­zi­pli­nä­ren pro­fes­sio­nel­len Arbeit und erwar­tet ein kon­ti­nu­ier­li­ches Ler­nen aller am the­ra­peu­ti­schen Kon­zept betei­lig­ten Par­tei­en. ‚Han­deln’ bedeu­tet gleich­zei­tig ‚behan­deln’ und ‚sich bewe­gen’ bedeu­tet gleich­zei­tig ‚etwas bewe­gen’ und dies zum Vor­teil aller uns anver­trau­ter Patienten.“

Der Autor:
Dr. Sebas­ti­an Senst
Chef­arzt der Abtei­lung für Kinderorthopädie
am Mari­en­stift Arnstadt
und Lei­ter des Bobath-Kurszentrums
Wach­sen­bur­g­al­lee 12
99310 Arn­stadt
senst@ms-arn.de

Begut­ach­te­ter Beitrag/Reviewed paper
Zita­ti­on
Senst S. Behand­lungs­kon­zep­te aus Sicht der Ortho­pä­die-Tech­nik bei infan­ti­ler Cere­bral­pa­re­se (ICP). Ortho­pä­die Tech­nik, 2013; 64 (6): S. 40–47
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  1. Bax M, Gold­stein M, Rosen­baum P. Pro­po­sed defi­ni­ti­on and clas­si­fi­ca­ti­on of cere­bral pal­sy. Dev Med Child Neu­rol, 2005; No 47: 571–576
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  3. Krä­ge­loh-Mann I. SCPE (Sur­veil­lan­ce of Cere­bral Pal­sy in Euro­pe), Uni­ver­si­ty Children’s Hos­pi­tal, Depart­ment of Pediatric Neu­ro­lo­gy, Tübingen:New Ger­man Edi­ti­on 9, 2008
  4. Krä­ge­loh-Mann I. SCPE (Sur­veil­lan­ce of Cere­bral Pal­sy in Euro­pe), Uni­ver­si­ty Children’s Hos­pi­tal, Depart­ment of Pediatric Neu­ro­lo­gy, Tübingen:New Ger­man Edi­ti­on 9, 2008
  5. Hei­nen F, Des­loo­ve­re K, Schroe­der S et al. The updated Euro­pean Con­sen­sus 2009 on the use of Botu­li­num­to­xin with cere­bral pal­sy, Eur J Paediatr Neu­rol, 2010;No 10: 215–225
  6. Senst S. Ossä­re und weich­tei­li­ge Ope­ra­tio­nen zur Behand­lung von Gelenk­fehl­stel­lun­gen bei der infan­ti­len Cere­bral­pa­re­se. Ortho­pä­de, 2013; zur Publi­ka­ti­on angenommen
  7. Gages JR, Schwartz MH, Koop SE, Novach­eck TF. The iden­ti­fi­ca­ti­on and tre­at­ment of gait pro­blems in cere­bral pal­sy, 2nd edi­ti­on, Cli­nics in deve­lo­p­men­tal medi­ci­ne. Lon­don: Mac Keith Press, 2009, No 181–181
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