Es stellt sich die Frage, in welcher Form Orthesen adäquat in die bestehenden Leitlinien zum Coxarthrosemanagement implementiert werden können. In diesem Zusammenhang haben Experten Empfehlungen zur Versorgung typischer Coxarthrosepatienten erarbeitet und diese in drei Behandlungsstadien (akut, subakut, chronisch) eingeteilt. Zusätzlich wurde ein Programm entwickelt, das eine Integration der Orthese in ein individuelles Behandlungskonzept erlaubt.
Einleitung
Die Inzidenz der Coxarthrose-Diagnosen in Krankenhäusern ist 2017 im Vergleich zum Jahr 2000 um 46,6 % auf 178.325 registrierte Fälle pro Jahr gestiegen. Angesichts der aktuellen soziodemografischen Entwicklung ist eine weitere Progression zu erwarten 1. Im Jahr 2015 wurden 1.146 Rentenzugänge pro 100.000 aktiv Versicherte verzeichnet, die auf eine verminderte Erwerbsfähigkeit durch Coxarthrose zurückgehen, wobei über 80 % der endoprothetisch versorgten Patienten zwischen 55 und 84 Jahre alt sind 23. Doch nicht nur die volkswirtschaftliche Bedeutung der Coxarthrose ist eine gesellschaftliche Belastung, denn Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Funktionseinbußen im Alltag führen zu einem enormen Verlust an Lebensqualität und erheblichen persönlichen Einschränkungen 4.
Sowohl die nationale S3-Leitlinie von DGOOC und BVO als auch internationale Leitlinien (z. B. der American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS) empfehlen zur Behandlung der Coxarthrose einen multimodalen Therapie- und Versorgungsansatz. Dieser verfolgt das Ziel, Schmerzen zu reduzieren, Mobilität und Stabilität zu steigern und den Knorpelstoffwechsel positiv zu beeinflussen 56. Eine Anpassung der internen und externen Belastung an die Belastungsfähigkeit des Knorpelgewebes und eine Verbesserung der muskulären Funktion scheinen besonders zielführend und erfolgversprechend zu sein. Im Fokus des Hüftarthrosemanagements steht die Reduktion der Symptome sowie die Steigerung der Aktivität und der Partizipation, einhergehend mit einer Verbesserung der Lebensqualität. Wesentliche Bausteine sind dabei Patientenaufklärung und medikamentöse Therapie sowie Gewichtsnormalisierung und Anpassung der Aktivität 7.
Im Vergleich zum Kniegelenk haben orthetische Hilfsmittelversorgungen und direkte biomechanische Interventionen am Hüftgelenk einen weitaus geringeren Stellenwert in der leitlinienempfohlenen Behandlung 8. Zudem gehen 82 % aller Studien zur evidenzbasierten Arthrosetherapie auf das Kniegelenk zurück, während sich lediglich 18 % mit der Therapie anderer Gelenke beschäftigen 9.
Zur Behandlung der Coxarthrose sind biomechanische Interventionen wie die Lastumverteilung im Gelenk und eine dadurch bedingte Reduktion der auf die geschädigten Gelenkzonen einwirkenden Kräfte mittels orthetischer Versorgung indiziert. In der klinischen Praxis weisen Patienten bereits bei milder und moderater Coxarthrose Schmerzen, Mobilitätsveränderungen und muskuläre Kraftdefizite auf. Stärker betroffene Patienten zeigen deutliche Gangbildveränderungen mit z. B. dem Trendelenburg-Zeichen 10. Bereits in frühen Coxarthrosestadien zeigen Patienten Abduktionseinschränkungen im betroffenen Hüftgelenk, die auf eine durch die Hüftarthrose verursachte reflektorische Hyperaktivität der Hüftadduktoren zurückzuführen ist 11. Um ein aufrechtes Gangbild gewährleisten zu können, ist der bedingte Kraftaufwand, den Patienten mit Coxarthrose leisten müssen, um ein Vielfaches höher als bei Nichtbetroffenen. Das muskuläre funktionelle Gleichgewicht um das Hüftgelenk ist häufig gestört. Durch die verkürzte Hüftadduktorenmuskulatur und die reflektorisch bedingte Verkürzung des Abduktorenlastarmes kann es zu einem Circulus vitiosus mit erhöhten Gelenkkompressionskräften im Hüftgelenk kommen. Genau hier ist der Einsatz biomechanischer Interventionen in Form entlastender bzw. lastumverteilender und gelenkstabilisierender Orthesen indiziert und wird ausdrücklich empfohlen 12.
Biomechanische Interventionen mittels Orthesen waren lange Zeit aufgrund der Komplexität der zu versorgenden Strukturen nicht verfügbar. Ziel einer dynamischen Lastumverteilung mittels Orthesen ist es, die Schwungphase des betroffenen Beines zur gewünschten entlastenden Positionierung des betroffenen Areals zu nutzen. In den letzten Jahren wurden unterschiedliche Hilfsmittel zur biomechanischen Intervention und Versorgung der Coxarthrose entwickelt. So beschrieben Sato et al. (2012) funktionelle Verbesserungen im Timed-up-and-go-Test durch den Einsatz der „WISH-S-Type“-Hüftorthese 13. Eine weitere Möglichkeit zur stabilisierenden und biomechanisch entlastenden Intervention ist die „Unloader-Hip“-Orthese der Firma Össur. Biomechanische Untersuchungen und erste klinische Ergebnisse unterstützen den Ansatz des Unloader-Hip-Orthesenkonzeptes.
Im Folgenden wird das Wirkprinzip solcher Orthesen bei der Indikation „Coxarthrose“ beschrieben, bevor Empfehlungen zur Implementierung in ein Therapiekonzept zur konservativen Therapie der Coxarthrose gegeben werden.
Basis für die orthopädietechnische Versorgung von Patienten mit milder bis moderater Coxarthrose ist die Entlastung des betroffenen Gelenkareals und die Stabilisation der Hüft-/Beckenregion. Eine bedarfsgerechte Limitierung der ROM in Extension/Flexion sowie von Rotation und Abduktion erlaubt eine veränderte Gelenkpositionierung des Hüftkopfes in der Gelenkpfanne, einhergehend mit einer Reduktion der Druckbelastung der arthrotischen Gelenkzone.
Über einen speziellen Rotationskontrollgurt am Oberschenkel kann eine externe Kraft aufgebaut werden, die eine individuelle Positionierung des Hüftgelenkes in Abduktion und Außenrotation erlaubt. Die Gurtspannung wird bei der Orthese mit einem „SmartDosing“-System reguliert und ermöglicht dem Patienten eine individuelle, situationsgerechte Gelenkentlastung mit der Möglichkeit zur Selbstkontrolle. Zudem ruft das sakral ansetzende Flaschenzugsystem eine deutliche adaptierte Kompression des Beckens hervor und kann als externer Stabilisator durch die Unterstützung der Abduktorenmuskulatur die resultierende Gelenkkraft reduzieren, was für die Patienten mit höherer Stabilität und Sicherheit einhergeht 14. Ergänzend dazu wird eine Verbesserung der Propriozeption diskutiert. Durch einen Orthesenrahmen kann zudem eine Limitierung von Flexion und Extension erfolgen, was in Phasen einer aktivierten Arthrose, Coxitis oder weiteren Erkrankungen, die einer zeitweisen Ruhigstellung in der Sagittalebene bedürfen, von therapeutischem Nutzen sein kann.
Im Rahmen einer biomechanischen Studie konnte bestätigt werden, dass durch den Einsatz einer Orthese (Unloader Hip, Össur hf) das Adduktions- und Innenrotationsausmaß während der Standbeinphase verringert und das interne Abduktionsmoment reduziert ist, wodurch die resultierende Gesamtkraft verringert und der Femurkopf weniger belastet ist. Dies machte sich zusätzlich bei der Mehrheit der Patienten in Form einer Schmerzreduktion bemerkbar 15.
Zusammenfassend stellt sich die Frage, in welcher Form entlastende Orthesen adäquat in ein leitliniengerechtes Coxarthrosemanagement implementiert werden können, wodurch eine effiziente und optimale Patientenversorgung erreicht werden kann. Darüber hinaus ist für einen optimalen Behandlungserfolg und eine uneingeschränkte Patientencompliance eine Integration der Orthese in den individuellen Patientenalltag notwendig. Aus diesem Grunde wurde ein internationales Expertentreffen durchgeführt, um Empfehlungen zum Einsatz von Orthesen bei Patienten (> 55 Jahre) mit milder bis moderater Coxarthrose zur Behandlung von Schmerzen und Instabilität zu erarbeiten und anschließend zu konsentieren.
Material und Methoden
In Vorbereitung auf ein anderthalbtägiges Expertenmeeting wurde ein standardisierter Fragebogen an alle Teilnehmer, Moderatoren und Referenten versendet, um die aktuellen Strategien zu erfassen und zu analysieren. Die Expertenrunde bestand aus Arthrose-Spezialisten aus den USA und Kanada, darunter Mitglieder des OARSI-Guideline-Komitees und des AAOS-Guideline-Teams. Im Anschluss an das Expertenmeeting wurden zwei Delphi-Runden digital durchgeführt und ein Ergebnis konsentiert.
Als übergeordnete Fragestellung wurde über die Implementierung einer hüftgelenkentlastenden Orthese als ergänzende, optionale Intervention zu den aktuell vorliegenden Behandlungsempfehlungen im Hüftarthrosemanagement abgestimmt. Als Diskussionsgrundlage für die Experten und als Konsensus-Ziel diente zunächst die Definition einer Patientenklientel und die Identifizierung eines entsprechenden Therapieplans.
Zusätzlich wurde ein Step-by-Step-Orthesen-Aktivitätsprogramm entwickelt, um eine Integration der Orthese in den individuellen Patientenalltag zu gewährleisten. Für einen hohen Behandlungserfolg ist es bedeutsam, die dynamischen Eigenschaften der Orthese, die eine Lastumverteilung in der Standbeinphase erlauben, auszunutzen und somit geschädigte Gelenkzonen zu entlasten. Die damit einhergehende Schmerzreduktion und Symptomatikverbesserung ermöglicht eine Verbesserung der körperlichen Aktivität und kann eine verbesserte propriozeptive Leistungsfähigkeit der hüftstabilisierenden Muskulatur bewirken. Die stufenweise Integration in den Patientenalltag kann so für eine erhöhte Mobilität sorgen und dem Patienten die Ausführung eingeschränkter oder nicht mehr ausführbarer Aktivitäten erlauben.
Ergebnisse
Coxarthrose führt zu ausgeprägten Mobilitäts- und Funktionseinschränkungen sowie zu Einbußen in der Lebensqualität und der Partizipation. Aktuelle Behandlungsleitlinien empfehlen allgemeine Bausteine wie die Aufklärung des Patienten bezüglich körperlicher Aktivität und Gewichtsmanagement sowie Physiotherapie und eine geeignete medikamentöse Therapie. Im Rahmen der nichtoperativen Behandlung werden in geeigneten Fällen orthetische Hilfsmittel wie Gehhilfen und Schuhzurichtungen wie beispielsweise Pufferabsätze, die eine indirekte Auswirkung auf das Hüftgelenk haben, angeraten.
Die Experten dieser Runde haben nun Empfehlungen zum Einsatz einer direkt auf das Hüftgelenk wirkenden Orthese definiert und einen Therapieplan für verschiedene Patiententypen identifiziert. Optimalen Behandlungserfolg verspricht die Orthese im Stadium einer leichten bis moderaten Coxarthrose. Dennoch sollten geeignete Patienten vor einer Orthesenversorgung beispielsweise über den sogenannten Unloader Hip Brace Test (UHBT) detektiert werden. Diese Untersuchung erlaubt eine Einschätzung der erreichten Schmerzreduktion, der Verbesserung des Stabilitätsempfindens, der Compliance des Patienten und des Vorteils einer Nutzung im Hinblick auf die Partizipation. Der Test ermöglicht eine objektive Einschätzung des Orthesennutzens durch einen direkten Vergleich von Schmerz- und Stabilitätsempfinden mit bzw. ohne Orthese. Zudem wird der selbstständige Umgang mit der Orthese dokumentiert und die Compliance des Patienten abgefragt. Der Orthesennutzen wird deutlich, wenn der Patient wieder in der Lage ist, Aktivitäten auszuführen, die aufgrund von Schmerz oder einer Instabilitätsproblematik eingeschränkt waren bzw. nicht mehr ausgeführt werden konnten.
Die Experten empfehlen das Tragen der Orthese bei den gewohnten schmerzprovozierenden Aktivitäten oder in Situationen, die eine starke Symptomatik auslösen, und schlussfolgerten, dass ein optimaler Nutzen durch die Kombination der bestehenden Leitlinienempfehlungen mit dem Einsatz der innovativen Orthese erreicht werden kann, sofern die ärztliche Voruntersuchung keine Kontraindikationen bestätigen kann. Patienten mit Hauterkrankungen, Neuropathien und vaskulären Störungen bedürfen einer gesonderten ärztlichen Nachuntersuchung und einer speziellen Evaluierung.
Für ein zielorientiertes, adäquates Vorgehen in der konservativen Therapie von Patienten mit milder bis moderater Coxarthrose haben die Experten sich auf Coxarthrosepatienten mit einem Alter von mehr als 55 Jahren und mäßiger bis moderater Coxarthrose konzentriert. Tabelle 1 zeigt den erarbeiteten Konsens zur Behandlung der Coxarthrose bei Patienten mit einem Alter von über 55 Jahren.
Drei Phasen der Behandlung wurden identifiziert und entsprechende Therapieoptionen zugeordnet: die akute Phase (0–6 Wochen), die subakute Phase (7–12 Wochen) sowie andauernde Behandlungsoptionen bei Coxarthrose (13–24 Wochen).
Zur besseren Therapiesteuerung wurden die Therapiemaßnahmen in der subakuten Phase und der kontinuierlichen Phase wie folgt eingeteilt, um den Behandlungsplan individuell gestalten und möglichst viele Patientenprofile abdecken zu können:
- in sogenannte Responder (Kriterien: Verbesserung der Aktivität und Reduktion der Schmerzen gemäß dem individuell definierten Therapieziel, z. B. Reduktion von Schmerz anhand NRS/VAS, Zunahme der schmerzfreien Gehstrecke in Metern, Reduktion der Schmerzmedikation) sowie
- in sogenannte Non-Responder (individuelles Therapieziel nicht erreicht, Anpassung der Therapie bzw. erweiterte Diagnostik erforderlich).
Vorschläge zu medikamentösen Behandlungen bedürfen einer eingehenden Anamnese und Abklärung von Nebenerkrankungen.
Darüber hinaus wurde in Bezug auf den Einsatz entlastender und stabilisierender Orthesen im individuellen Patientenalltag deutscher Orthopäden ein Step-by-Step-Orthesen-Aktivprogramm definiert. Dessen Ziel ist es, eine Schmerzreduktion und eine Symptomverbesserung mit Steigerung der Mobilität und der Lebensqualität zu erreichen (Tab. 2). Das phasenadaptierte Konzept gliedert sich dabei in fünf Aktivitätsphasen, die eine progressive Lastumverteilung und Stabilisierung ermöglichen. Belastungsdauer und ‑intensität ermöglichen in der letzten Phase eine Adaptation der Orthese an den beruflichen und aktivitätsspezifischen Alltag.
Diskussion und Schlussfolgerung
Die Coxarthrose gehört zu den häufigsten degenerativen Gelenkerkrankungen mit einem besonderen medizinischen und gesellschaftlichen Stellenwert. Basis für ein optimales Coxarthrosemanagement ist laut der S3-Leitlinie „Coxarthrose“ der DGOU aus dem Jahr 2011 zunächst eine explizite Diagnosestellung mit adäquater Anamnese, Untersuchung und bildgebenden Verfahren.
In einem multimodalen und interdisziplinären Coxarthrosemanagement setzt die Grundlagenbehandlung einen Fokus auf Patienteninformation und ‑edukation sowie eine Anpassung der Aktivität und des Lebensstils. Neben einer Gewichtsregulierung sollten auch die individuellen Lebensumstände sowie psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden. Die Verwendung oraler Medikamente sollte aufgrund möglicher systemischer Nebenwirkungen zwingend auf Kontraindikationen geprüft und in der Anwendungsdauer limitiert werden. Eine kurzfristige Schmerzlinderung kann zwar über intraartikuläre Injektionen erreicht werden, ist jedoch innerhalb einer langfristigen Behandlung nur eingeschränkt einsetzbar.
Im Vergleich zum Kniegelenk sind biomechanische Interventionen am Hüftgelenk weitaus weniger evaluiert, was die geringere Zahl publizierter Studien und Untersuchungen bestätigt. Dennoch weisen klinische und biomechanische Ergebnisse darauf hin, dass Patienten von einer entlastenden Hüftorthese profitieren: Die Lastumverteilung im Gelenk kann zu einer effizienteren Stabilisierung und Reduktion der Symptomatik während Standaktivitäten und während des Gehens führen. Zunächst wird daher empfohlen, mittels eines standardisierten Testverfahrens den passenden Patienten zu detektieren, um einen Vorteil durch den Einsatz stabilisierender und entlastender Orthesen zu generieren – denn wie auch bei der Gonarthrose handelt es sich bei der Coxarthrose um eine chronische Erkrankung meist älterer Patienten, die aufgrund von Begleiterkrankungen wie KHK, gastrointestinalen oder renalen Erkrankungen nicht dauerhaft mit NSAR und Injektionen behandelt werden können. Somit können die verfügbaren orthopädietechnischen Lösungen eine sinnvolle Ergänzung der Therapieoptionen darstellen.
Im weiteren Verlauf gilt es, die Therapie im Rahmen des Coxarthrosemanagements zu individualisieren, den Patientenbedürfnissen anzupassen und in klinischen Untersuchungen weiter zu validieren.
Für die Autoren:
Dr. med. Axel Schulz
Leiter Global Academy Össur, Eindhoven (Niederlande)
Praxis für Orthopädie Lüdenscheid
Brenscheider Str. 71, 58515 Lüdenscheid
as@arthrosemanagement.de
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Schulz A., Rogoschin J. Biomechanische Intervention im Rahmen des Coxarthrosemanagements: die Rolle entlastender Orthesen. Orthopädie Technik, 2019; 70 (7): 32–36
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- Dynamische CDS-Knieredressionsorthesen bei Kindern und Jugendlichen mit Cerebralparese GMFCS-Level II–III — 3. April 2024
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