Versorgungsstandard bei sensomotorischen Fußorthesen angewandt in der täglichen Praxis – ein Anwendungsbeispiel
Orthopädische Einlagen, besonders Sensomotorische Fußorthesen (SMFO), erfordern eine individuelle und strukturierte Versorgung und hohe fachliche Kompetenz. Bis 2022 fehlte ein einheitlicher Standard in dem Versorgungsbereich. Der neue Standard für die Versorgung mit Einlagen beschreibt u. a. einen dreistufigen Versorgungsprozess: Informationserhebung und Versorgungszieldefinition, Umsetzung der Ziele im Rahmen der Versorgung sowie Auslieferung mit Überprüfung des Erreichens der Ziele. Ein Beispiel aus der Versorgungspraxis mit SMFO zeigt den Mehrwert dieses zielgerichteten Vorgehens.
1 (ts)² analytiX motion lab, (ts)² GmbH Osnabrück
2 Sprekelmeyer Orthopädie-Schuhtechnik GmbH Osnabrück
Einleitung
Orthopädische Einlagen zählen zu den Hilfsmitteln mit hoher Patientenzufriedenheit, deren Wirksamkeit grundsätzlich belegt ist [1]. Sensomotorische Fußorthesen (SMFO) werden, insbesondere zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern, jedoch weiterhin kontrovers diskutiert [2, 3]. Unstrittig ist aber, dass gerade die komplexe und sehr individuelle Versorgung mit SMFO eine große fachliche Expertise und ein strukturiertes, nachvollziehbares und zielorientiertes Vorgehen erfordert [4]. Bis zur Veröffentlichung des Versorgungsstandards für orthopädische Einlagen im Jahr 2022 existierte kein einheitlicher, strukturierter und transparenter Standard für die Versorgung mit diesen Hilfsmitteln. Der Fokus bei der Entwicklung des Standards lag auf der Darstellung eines umsetzbaren, individuellen, ziel- und ergebnisorientierten Prozesses für die Versorgungspraxis, u. a. mit SMFO [5].
Der Versorgungsprozess ist in drei Hauptschritte gegliedert (Abb. 1):
- versorgungsrelevante Informationserhebung und Beratung mit Definition der Versorgungsziele,
- Produktauswahl und ‑gestaltung mit Umsetzung der Versorgungsziele sowie
- Auslieferung und Versorgungskontrolle mit Überprüfung des Erreichens der aufgestellten Versorgungziele [5].
Mit dem vorliegenden Artikel wird anhand eines Beispiels aus der täglichen Versorgungspraxis mit SMFO aufgezeigt, wie die einzelnen Schritte des Prozesses durchlaufen werden und welchen Mehrwert ein strukturiertes und zielorientiertes Vorgehen inklusive Dokumentation aller relevanten Informationen und Ergebnisse für die Patienten und die Leistungserbringer bietet.
Versorgungsstandard Einlagen umgesetzt in der täglichen Versorgungspraxis mit SMFO
Die Versorgung der vorgestellten Patientin erfolgte durch Sprekelmeyer Orthopädieschuhtechnik & Sanitätshaus und die Durchführung der 3D-Ganganalysen erfolgte im (ts)² Analytix Motion Lab.
Eine Patientin (w, 15 Jahre, 47 kg, 1,54 m) stellte sich nach Konsultation eines niedergelassenen Orthopäden mit Kniebeschwerden und einer Verordnung für ein Paar SMFO vor. Die Indikation für die SMFO lautete: Kniebeschwerden beidseits, Morbus Osgood-Schlatter links und Pes valgus beidseits.
Versorgungsrelevante Informationserhebung und Beratung
Die versorgungsrelevante Informationserhebung erfolgte mittels standardisiertem Erfassungsbogen. Nach Erfassung der personenspezifischen Daten (Tab. 1) wurden subjektive Daten im Rahmen der Anamnese, u. a. zum Beschwerdebild, zu Lebensgewohnheiten und individuellen Versorgungszielen, erfasst (Tab. 2). Bei der Angabe zum Beschwerdebild (Stärke, Dauer, Häufigkeit etc. von Schmerzen) erfolgte die Erhebung über valide und reliable Verfahren, z. B. über Visuelle Analoge Skalen (VAS) [6, 7].
Objektive Daten wie Fußmaße, die Orientierung der Fuß- und Beinachsen und sicht- und/oder tastbare Pathologien wurden über 2D-Scans mittels visueller Inspektion und durch eine ausführliche klinische Untersuchung mit Palpation und klinischen Funktionstests erhoben (Abb. 2 und Tab. 3). Auch hier wurden ein standardisierter Ablauf verfolgt und die ermittelten Informationen im Erfassungsbogen dokumentiert. Gerade eine ausführliche klinische Untersuchung ist für die Definition individueller Versorgungsziele und den Erfolg der Versorgung mit SMFO unerlässlich. Selbstverständlich wurden im Rahmen der visuellen Inspektion die Schuhe der Patientin mit dem Fokus auf richtige Schuhgröße, Eignung der Schuhe für die Versorgung mit Einlagen, respektive SMFO, und Abnutzungsgrad der Schuhe begutachtet.
Laut der Publikation des DGOOC Beratungsausschusses für die Orthopädieschuhtechnik ist für die Versorgung mit SMFO bei Beschwerdebildern, die nicht im Artikel gelistet sind, wie z. B. den Beschwerden der hier vorgestellten Patientin eine ausführliche und erweiterte Befunderhebung empfohlen [4]. Auch aus diesem Grund wurde zusätzlich zur dezidierten Anamnese und zielgerichteten klinischen Befunderhebung eine 3D-Ganganalyse durchgeführt. So konnten weitere relevante Informationen über die individuellen Bewegungsmuster und die biomechanische Belastungssituation der Patientin während der Lokomotion ermittelt werden.
3D-Ganganalyse
Mittels 3D-Motion-Capture-System wurden mit 14 Highspeed-Kameras (Miqus Video, Qualisys AB, Schweden) und zwei Kraftmessplatten (4060–07, Bertec Co., USA) während des Gehens das Bewegungsverhalten mit 100 Hz und die auftretenden Belastungen mit 1000 Hz erfasst. Die Patientin ging während der Messungen auf einer Gangstrecke von 10 m Länge barfuß und in den für die Versorgung mit SMFO eingesetzten Schuhen. Aufgezeichnet und ausgewertet wurden 15 Doppelschritte je Seite. Relevante Größen für die Analyse waren u. a. die Kniegelenkwinkel und die Kniegelenkdrehmomentbelastung in der Sagittalebene (Abb. 3). Die Erfassung der Kniegelenkdrehmomentbelastung ist mittels 3D-Kinematik, 3D-Kinetik und invers-dynamischer Modelle möglich [8].
Ergebnis der klinischen Befunderhebung inklusive 3D-Ganganalyse
Bei der Erhebung aller Informationen konnten bei der Patientin belastungsabhängige Kniebeschwerden (links > rechts (VAS 5,6)) belastungsabhängige Beschwerden an beiden Fersen, ein flexibler Pes valgus beidseits mit fehlender Aufrichtung beim Single-Heel-Rise-Test, ein moderates Genu valgum links, eine Verdickung des Ansatzes der Patellasehne links sowie Morbus Osgood-Schlatter links festgestellt werden. Der Silfverskjöld-Test war beidseits positiv.
Die Ergebnisse der 3D-Ganganalyse ergaben in der frühen und mittleren Standphase eine verstärkte und unphysiologische Knieflexion (Abb. 4a) und eine verstärkte und unphysiologische Kniegelenkflexionsbelastung in der mittleren und späten Standphase (Abb. 4 b).
Versorgungsziele
Auf Basis aller erhobenen Informationen wurden der orthopädische Status der 15-jährigen Patientin sowie ihr individueller Versorgungsbedarf definiert. Zudem flossen weitere Informationen, z. B. aus ärztlichen Unterlagen, in die Definition der Versorgungsziele ein. Diese Ziele wurden gemeinsam mit der Patientin und ihren Eltern abgestimmt und die endgültigen Ziele gemeinsam definiert. Dabei wurde darauf geachtet, dass die aufgestellten Versorgungziele nachvollziehbar, umsetzbar und messbar sind.
Die Versorgungsziele im vorgestellten Fall waren:
- Beschwerdereduktion
- Optimierung der Bewegungsmuster, v. a. des linken Kniegelenks
- Belastungsreduktion, v. a. am linken Kniegelenk
- „schöne, nicht orthopädisch aussehende SMFO“
Produktauswahl und ‑gestaltung
Die SMFOs wurden mit einem CAD-Programm individuell konstruiert (Abb. 5). Eingesetzt wurden mediale Rückfußelemente mit einer maximalen Höhe von 15 mm, laterale Rückfußelemente mit einer maximalen Höhe von 12 mm, eine schalige Gestaltung des Fersenbereichs und retrokapitale Elemente von MTP II bis MTP V mit einer maximalen Höhe von 5 mm. Anschließend wurden sie aus EVA mit einer Shore-Härte 35A mittels CAM gefräst.
Auslieferung und Versorgungskontrolle
Bei der Auslieferung wurden die individuell gefertigten SMFO der Patientin in ihre Schuhe eingepasst (dieselben Schuhe wie bei der Informationserhebung) und die Patientin in die richtige Anwendung der Hilfsmittel eingewiesen. Anschließend erfolgte eine erste visuelle qualitative Bewegungsbeurteilung und ein kurzes Feedbackgespräch u. a. über die Passform der SMFO. Diese Informationen wurde ebenfalls im standardisierten Erhebungsbogen dokumentiert. Anschließend wurde erneut eine 3D-Ganganalyse durchgeführt. Der Ablauf der Analyse sowie die Anzahl der erhobenen und ausgewerteten Schritte erfolgten analog zu dem Prozedere der ersten Analyse. Nur über die Durchführung einer vergleichenden 3D-Ganganalyse ließ sich im vorgestellten Fall das Erreichen zwei der aufgestellten Versorgungsziele (Optimierung der Bewegungsmuster (v. a. linkes Kniegelenk) und Belastungsreduktion (v. a. linkes Kniegelenk)) überprüfen.
Die Ergebnisse zeigten, dass es zu einer Verbesserung der Kniegelenkkinematik und ‑kinetik kam, aber sowohl die Bewegungsmuster als auch die Belastungen noch nicht in einem physiologischen Bereich waren (Abb. 6a und b).
Auf Grund dieser Informationen wurden die SMFO optimiert. Die Optimierungen sahen wie folgt aus: Die medialen Rückfußelemente wurden auf eine Höhe von max. 13 mm reduziert, die Höhen der laterale Rückfußelemente auf 14 mm erhöht, die schalige Gestaltung des Fersenbereichs blieb bestehen, die retrokapitalen Elemente wurden in der Breite vergrößert (neu: MTP I bis MTP V) und ihre Höhe auf maximal 3 mm reduziert. Zudem wurden retrokapitale Elemente bei MTP V von 1,5 mm angebracht und Vorfußpronationsleisten mit einer maximalen Höhe von 3 mm und Tieflegungen der Großzehenendglieder hinzugefügt (Abb. 7).
Mit den optimierten SMFO wurde eine weitere 3D-Ganganalyse durchgeführt. Dabei wurde der gleiche Ablauf wie bei den beiden vorangegangen Analysen gewährleistet. Die Ergebnisse dieser Analyse zeigten, dass die durchgeführten Optimierungen der richtige Schritt waren, da sowohl die Kniegelenkkinematik als auch die Kniegelenkbelastung weiter verbessert werden konnten und in einem physiologischen Bereich lagen (Abb. 8a und b).
Die detaillierte Auswertung der Daten zeigt, dass in allen Standphasen, v. a. in der frühen und mittleren Standphase, eine Reduktion der Kniegelenkflexion erreicht werden konnte. So wurde der Knieflexionswinkel am Ende der initialen Standphase (IC) von 17° ohne SMFO auf 9° mit SMFO und Optimierung reduziert. In der mittleren Standphase (MSt) beträgt der Knieflexionswinkel beim Gehen mit den optimierten SMFO 7° (Tab. 4).
Betrachtet man die Veränderungen im Hinblick auf die Kniegelenkdrehmomentbelastung genauer, so zeigt sich, dass sowohl die Extension als auch die Flexionsbelastung reduziert werden. In der mittleren Standphase wird die Flexionsbelastung von 0,86 Nm/kg um 34 % auf 0,57 Nm/kg reduziert. In der Vorschwungphase beträgt die Reduktion 88 % (Tab. 5).
Nach dem Überprüfen und des Erreichens der Versorgungsziele – Optimierung der Bewegungsmuster (v. a. linkes Kniegelenk) und Belastungsreduktion (v. a. am linken Kniegelenk) – wurden die SMFO finalisiert, d. h. mit einer gemusterten Microfaser bezogen (Abb. 9). Laut Angaben der Patientin konnte u. a. so auch das Versorgungsziel „schöne, nicht orthopädisch aussehende SMFO“ erreicht werden.
Um die Einflüsse der SMFO auf die Beschwerden zu ermitteln, wurde ein Nachkontrolltermin vier Wochen nach Abgabe der Einlagen vereinbart. Bei diesem Termin wurden u. a. nochmals die Passform und die aktuellen Beschwerden ermittelt und dokumentiert. Die Auswertung der VAS in Bezug auf die Knieschmerzen ergab eine Reduktion der Beschwerden von 5,6 vor der Versorgung mit SMFO auf 2,7 nach vier Wochen Tragezeit der SMFO (Tab. 6). Somit wurde auch das Versorgungsziel der Beschwerdereduktion erreicht. Auch dies zeigt, dass Nachkontrollen in der Versorgung mit SMFO und deren eventuelle Anpassung notwendig sind.
Zusammenfassung und Fazit
Nur durch die praktische Anwendung des Versorgungsstands Einlagen, dem Aufstellen, Verfolgen und Überprüfen von individuellen Versorgungszielen und dem Einsatz geeigneter Messverfahren konnte bei der vorgestellten Versorgung der Patientin mit SMFO auf ihre individuellen Beschwerden und Bedürfnisse eingegangen werden. Zudem konnte auch nur so objektiv nachgewiesen werden, dass in diesem individuellen Fall die Versorgung mit SMFO wirkt. Das schafft Sicherheit für die Patienten, eine hohe Patientenzufriedenheit, objektive und nachvollziehbare Argumente für die Versorgung mit SMFO sowie Sicherheit für die versorgenden Leistungserbringer.
Nicht jedem Leistungserbringer steht ein hochmodernes Bewegungsanalyselabor zur Verfügung. Dennoch können und sollten Leistungserbringer geeignete Maßnahmen nutzen, um die Versorgung auf Basis überprüfbarer Kriterien zu planen und zu evaluieren. Dazu gehört, sich aktiv über verfügbare Methoden und Messverfahren zu informieren und, sofern notwendig, gezielte Kooperationen mit spezialisierten Einrichtungen einzugehen.
Doch auch ohne Zugang zu komplexer Analysetechnik kann eine zielorientierte Versorgung professionell umgesetzt werden. Validierte Verfahren wie z. B. visuelle Analogskalen (VAS), strukturierte klinische Untersuchungen, standardisierte Dokumentationsbögen sowie zuverlässige 2D-Videoanalyse-Systeme bieten praxistaugliche Mittel, um individuelle Versorgungsziele nachvollziehbar zu definieren, deren Umsetzung zu begleiten und den Erfolg systematisch zu überprüfen.
Für Leistungserbringer bedeutet das die Bereitschaft zu strukturiertem, reflektiertem und patientenorientiertem Handeln. Fachliche Kompetenz, ein klarer methodischer Rahmen und die Fähigkeit, Maßnahmen und Ergebnisse transparent zu dokumentieren, sind zentrale Voraussetzungen für eine nachhaltige und nachvollziehbare Hilfsmittelversorgung – insbesondere bei SMFO.
Begutachteter Beitrag/reviewed paper
Für die Autoren:
Thomas Stief
(ts)² analytiX motion lab
(ts)² GmbH
Martinistraße 79
49080 Osnabrück
t.stief@tshoch2.de
Stief T, Sprekelmeyer T. Versorgungsstandard bei sensomotorischen Fußorthesen angewandt in der täglichen Praxis – ein Anwendungsbeispiel. Orthopädie Technik, 2025; 76 (10): 42–47
Quellenverzeichnis
[1] Chen Het al. Effect of orthopedic insoles on lower limb motion kinematics and kinetics in adults with flat foot: a systematic review. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology, 2024; 12: 1435554
[2] Liebau K‑H et al. Comparison of the influence of supportive and sensorimotor insoles on flat feet in children – a double-blind, prospective, randomized, controlled trial. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2023; 25 (4): 195–206. doi: 10.5604/01.3001.0053.9346
[3] Klein T et al. The immediate effects of sensorimotor foot orthoses on foot kinematics in healthy adults. Gait & Posture, 2021; 84: 93–101. doi: 10.1016/j.gaitpost.2020.11.022
[4] Greitemann B et al. DGOOC-Beratungsausschuss Orthopädieschuhtechnik. Stellungnahme zu sensomotorisch wirkenden Fußorthesen (SMFO). Orthopädie und Unfallchirurgie – Mitteilungen und Nachrichten 2016; 5 (3): 283–286. doi: 10.1055/s‑0042–111222
[5] Kerkhoff A et al. Definition eines Versorgungsstandards in der orthopädischen Einlagenversorgung. Orthopädie Technik, 2022; 73 (11): 53–60
[6] Sindhu BS, Shechtman O, Tuckey L. Validity, reliability, and responsiveness of a digital version of the visual analog scale. Journal of Hand Therapy, 2011; 24 (4): 356–363. doi: 10.1016/j.jht.2011.06.003
[7] Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, 1983; 16 (1): 87–101. doi: 10.1016/0304–3959(83)90088‑X
[8] Alkjaer T, Simonsen EB, Dyhre-Poulsen P. Comparison of inverse dynamics calculated by two- and three-dimensional models during walking. Gait & Posture 2001; 13 (2): 73–77. doi: 10.1016/S0966-6362(00)00099–0
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